Skader og sykdommer i en brystvegg, en diafragma og en akutt abdomen - Diagnose av akutt abdomen

SKADER OG SYKDOMMER I BRYSTVEGGEN, MIAFRAGMA OG KROPPER I BRYSTHULLEN

Bruker i brystveggen, brudd i nedre kanter, sår i lunger, pleura og hjerter, interkostal nevralgi, en hemothorax, pheumothorax og en pyothorax, pleuritt og diafragmatitter, lungebetennelse og hjerteinfarkt, en lungebetennelse tuberkulose, trombose av en koronalarterie i hjertet, hennes aneurisme, koronariit, akutte endokarditiser, hjerteproblemer med en kompensasjonsforstyrrelse, perikardita og andre skader og sykdommer kan gi symptomkomplekset som simulerer "akutt abdomen" (ifølge fastlege Kovtunovich).
Hyppigheten av diagnostiske feil er ekstremt foranderlig. Så, Edem og Byodzher hevder at, oo til deres materialer, på 145 tilfeller av lungebetennelse i 17,5% akutt blindtarm ble feil diagnostisert. Tilsynelatende er en slik mengde diagnostiske feil rekord og eksklusive, uansett hvor isolerte tilfeller forekommer, som regel, hos alle mye av den operasjonelle kirurgen. En gang i 38 år med praktiske kirurgiske aktiviteter og jeg fjernet på jenta 12 — 13 den ubetennte skuddet på en høyre lunge feber lagt ned. I løpet av de siste 15 årene med klinikkarbeid (på grunnlag av kirurgisk avdeling ved Lenins sykehus) på 3741 blindtarmsoperasjoner i 1 tilfelle ble det ormeformede skuddet amputert også ved høyre lungefeber. Begge pasientene ble friske.
Tilsynelatende fra de oppgitte dataene er frekvensen av lignende feil ikke så stor som det var mulig å tenke på.
Jeg gir et tilfelle av ganske vanskelig differensialdiagnose av "akutt abdomen" .
Pasienten, 26 år, kom til klinikken 23 timer 10/V 1937 g med diagnosen pyelitt og paranefritt.
Fra anamnesen ble det klart at i 1934 — 1935 ble pasienten behandlet for en pyelitt.
5/V var feber, deretter ryggsmerter og i øvre halvdel av magen. Smerte forsterkes gradvis. 6/V ble tvunget til å bli syk. Smerte var konstant, uten bestråling. 9 og 10/V var oppkast bitterhet. Tarmene fungerte normalt. Urinerte normalt, men urinen var gjørmete. Ved mottak klaget over konstante smerter i venstre hypokondrium.
Objektivt sett. Den generelle alvorlige tilstanden, ligger på spinn. På kinnene en feberrød rødme. Språket tørt, legges over. Huden er normal, ikke tørr. Magen er blåst litt opp i en øvre halvdel. Den intestinale vermikulære bevegelsen er ikke synlig. Den fremre bukveggen deltar ikke i pusten. Ingen støy i et bukhule lyttes. I den øvre halvdelen av magen er de klare tympanittene definert. Mageveggen er stiv, spesielt i øvre halvdel av magen. Slagverk av en fremre bukvegg på Razdolskys vei gir en hyperestesi sone i venstre hypokondrium størrelse om en håndflate. På samme sted merkes sykelighet ved palpasjon. Shchetkins symptom — Blyumberg ikke klart.
Antall dykhaniye — 28 — 30. Puls 96. Roentgenoskopi:lunger og hjerte er normale; venstre kuppel på en diafragma er stukket ut på bekostning av tykktarmene strukket av gasser. Klinisk hjerte og lunger uten unnvikelse fra norm (?). I urinen avsløres det 0,066% av et ekorn, enkelt erytrocytter, 15 - 20 leukocytter. Temperatur i en aksillær hulning 38,2 °. Diagnosen før operasjon — bukhinnebetennelse med den obskure kilden.
Kl. 1 11/V — en akutt laparotomi under lokalbedøvelse gjennom en liten auditeringsseksjon (på gjennomsnittslinjen, i øvre halvdel av bukhulen). Eksudat avsløres ikke. Under eterisering utvides seksjonen.
På samme tid fant operatøren korset tarmen oppblåst av gasser pakket inn som for ham det virket, på 240 ° i retur til bevegelsen av en timeviser retningen. Torsjon er rettet opp. Magehulen er sydd tett opp.
I den postoperative perioden var det en vedvarende meteorisme. Sifonklyster, klyster med hypertonisk saltløsning av kloridnatrium er utnevnt; intravenøs administrering av 200 ml av 10% løsning av kloridnatrium.
13/V i lys av den pågående meteorismen pålegges ileostomi og en cekostomi. Ytterligere intravenøse injeksjoner av normal saltoppløsning og hjerteinjeksjoner ble påført.
14/V pasienten døde.
Ved åpning er det funnet abscesser i den nedre delen av venstre lunge etter lungebetennelse; skarpt uttrykt fibrinopurulent venstreside pleuritt og samme mindre uttrykt til høyre; skarpt uttrykt eksudativ, fibrinopurulent perikardis; flere abscesser av nyrene (hovedsakelig til venstre); bilateral pyelitt; hyperplasi av follikler og masse av en milt; degenerasjon av en hjertemuskel, lever, nyrer.
Kirurgen som aksepterte og opererte pasienten, antok at spenningen i en bukvegg og dens sykelighet ikke kan forklares av en sykdom i en bukhule, og noen endringer i kroppen i brysthulen. Vaktterapeuten, på grunnlag av rent klinisk utprøving av hjerte og lunger, nektet tvert imot patologi i hjerte og lunger, og så det i et bukhule. Til hjelp var radiodiagnostikk involvert. Dessverre løste ikke denne diagnosemetoden i dette tilfellet tvisten. Da bestemte kirurgen seg for å ty til den siste diagnostiske utveien — laget en prøve chrevosecheniye. Fant torsjon av et kors tykktarm på 240 °, tok det på grunn av et klinisk bilde og tok igjen feil. Under denne operasjonsdiagnosen fortsatte den postoperative perioden, og ingen før ved slutten av livet til pasienten mistenkte den faktiske årsaken til en sykdom som ga et pseudo-peritonealt symptomkompleks.
Ved en retrospektiv vurdering av denne saken virker det klart. og tydelig:feber i begynnelsen av sykdommen, gradvis utvikling (pasienten ble syk den tredje dagen av en sykdom), feberrøde, på kinnene, hyppig pust og ubetydelig økning av pulsen, en uvanlig sone av en hyperestesi og så videre viste tydelig at årsaken til sykdom ikke var i magen og i et brysthule, og operasjonsfunnet i form av kolontorsjon på 240 ° forklarte ikke alt klinisk bilde; 5/V pasienten ble syk med lungebetennelse, den kroniske pyelitten førte til metastaserende multiple abscesser; når perikardis sluttet seg til alt dette - forblir litt klart.

Ved bruk av referanser og enkeltovervåking fra klinikkens arkiv ville det være mulig å fortsette den triste, men lærerike listen over diagnostiske feil ved en akutt operasjon av en bukhule ved sykdommer i kropper i et brysthule; men ikke i ett eksempel hovedpoenget, er også interessant en patogeni av dannelsen av et pseudo-peritonealt syndrom i lignende tilfeller og skjemaet for differensialdiagnosen.
Opprinnelsen til dette symptomkomplekset dekkes sannsynligvis under to omstendigheter.

1. "Bukevegger fra hud til en pristenochny peritoneum innerveres av de siste seks interkostale nervene og den første lumbalen som i tillegg forsyner med sensitive fibre en pristenochny pleura og en diafragma. Derfor irritasjon av en interkostal nerve på ethvert sted av dens vei kan vises både ved smerter og spenninger i musklene på det tilsvarende stedet. Denne irritasjonen kan ikke bare være inflammatorisk karakter, men også mekanisk. Dermed er det klart eksistensen av abdominale fenomener ved et bryst blåmerke, et brudd på kanter, en leddbetennelse mellom et korsskudd av en ryggvirvel og en kant, ved en pleurasykdom etc." (G. P. Kovtunovich).

Tilsynelatende forklarer den beskrevne mekanismen fremveksten av et pseudo-peritonealt symptomkompleks ved alle de skader og sykdommer i kroppen av en thorax og dens vegg der perifere pulpynerver til en viss grad er involvert i sykdomsprosessen. Mekanismen er enkel og klar.
Opprinnelsen til et pseudo-peritonealt syndrom ved sykdommene som ikke direkte påvirker perifere nerver er ikke så enkelt. For dette formålet kreves annen forklaring.

1. I avdeling "Generell diagnose" ble mekanismen for smerter i en bukhule og spenningsmekanismen i en bukvegg beskrevet;

ved denne beskrivelsen ble oppmerksomheten rettet mot læren om vistsero-kutanny smertereflekser og om visceromotorisk motiv, som førte til spenning i en bukvegg. På samme sted ble Koups lære om pariyeto-motoriske reflekser som kilder til stivhet i en bukvegg gitt. Fra betraktning av disse teoretiske antakelsene fra synspunktet om en patogeni av et pseudo-peritonealt syndrom ved sykdommer og skader på kropper i et brysthule, er det synlig at synspunktet til Koup bare delvis er rettferdig - først og fremst verdi har vistsero- kutanny smertereflekser og visceromotorisk (PP Goncharov), som fører til stivhet. En rekke forfattere legger ganske godt merke til at det anatomisk er et stort antall bindinger mellom en innervering av hjerte og lunger og en innervering av en bukvegg. På grunn av disse anatomiske bindingene er det alltid refleksbuer for dannelse av både smertefulle og motiverende reflekser. Hvorfor disse refleksene ikke virker i det hele tatt hjerte- og lungesykdommer, hvorfor de oftere vises hos barn og sjelden (snarere) hos voksne — det er fortsatt litt klart.
Dermed oppsummerer resultatet av teoretiske ideer om en patogeni pseudo-peritoneal et symptomkompleks ved skader og sykdommer i kropper av en thorax, er det nødvendig å erkjenne at i hjertet av et pseudo-peritonealt symptomkompleks er det to rader med reflekser:pariyeto-senzorny og pariyeto-motor, på på den ene siden, både vistsero-senzorny og visceromotorisk — med en annen.
Symptomer. I lys av et stort antall forskjellige former for sykdommer og skader på en brystvegg og kropper i et brysthule som kan simulere "akutt abdomen", ville det være ekstremt vanskelig å beskrive i dette kapittelet symptomkomplekser for hver sykdom separat; ja neppe finnes det også spesifikke karakterer for hvert av disse pseudo-peritoneale syndromene separat; derfor nesten akseptable er ordninger som integrerer lungesykdommer og en pleura og en hjertesykdom. Slike opplegg i litteraturen er allerede beskrevet litt (G.P. Kovtunovich, etc.). Bekvemmeligheten av disse ordningene er at i samme rad sammenlignes tre syndromer:abdominal (sann), pleuropulmonal og hjertelig. Oppsettet nedenfor er laget på grunnlag av litterære data og etter eget tilsyn.
Tegnene som bestemmes ved lytting, perkusjon, undersøkelse, röntgenoskopi og andre metoder ved undersøkelse av kropper av en thorax eller den mest brystvegg er ikke oppført i denne ordningen. Overføring av disse symptomene, helt klart, er ikke inkludert i grensene for det virkelige utsagnet, men ignorering av lignende undersøkelser eller undervurdering av alle symptomer hos pasienten, unødvendig å si, kan være en kilde til store problemer.

Abdominalt
syndrom

Pleuropulmonært syndrom

Hjertesyndrom

Avstemning av pasienten

Fordøyelsesforstyrrelser, smerter, låsing eller diaré

Feber, mulighet for infeksjon, forkjølelse

Lang anamnese av den hjertevarme pasienten. Ofte klager til bestråling av smerter i venstre hånd

Begynnelsen av en sykdom

Akutt, er hyppig uten feber

Akutt, feber nesten alltid. Smerter forsterkes ved pust

Sjelden plutselig, er oftere gradvis. Oppkast sjelden. Bestråling i venstre hånd

Objektiv forskning

Personen kan være normal, eller tvert imot, med alle linjer som er iboende til ansiktet til pasienten med bukhinnebetennelse

Lys rødme på kinnene. Noen ganger herpes labialis. Bevegelsen av nesevinger ved hvert åndedrag. Øyeglans

Uttrykk av frykt i et ansikt. Cyanose

Huden er kald, litt våt eller normal

Huden er tørr, varm

Puls og pust; forholdet mellom antall dykhaniye og antall pulsslag tilsvarer 1:4 eller 1:4,5

Forholdet mellom antall dykhaniye og antall pulsslag er lik 1:2 eller 1:3

Puls veldig hyppig" noen ganger pulsering av vener

Pasienten lyver, er oftere på spinn med de gitte hoftene

Stilling av pasienten stillesittende eller semi-sittende; noen ganger på den ene siden

Stilling av pasienten stillesittende eller semi-sittende

Muskelspenningen i en mage er skarpt uttrykt, forsvinner ikke ved en palpasjon

Muskelspenningen i en mage kommer tydelig til uttrykk, men forsvinner ved en palpasjon

Spenningen uttrykkes skarpt, forsterkes ved en palpasjon (?)

Sykelighet ved palpasjon forsterkes av trykk på stedet for primærsenteret

Fra trykk kan smerte avta. Smerter forsterkes ved hoste og ved pressing i mellomrom

Fra trykk endres ikke smerte

Hudhyperestesi kommer tydelig til uttrykk. Noen ganger hyperestesi over kragebenet

Hudhyperestesi skjer sjelden og skjer aldri under navlen

Hudhyperestesi skjer noen ganger under venstre krageben

Ved rektalforskning merkes noen ganger smerte i duglasovy-rom

Forskning uten alvorlige konsekvenser

Noen ganger er det positive tegn fra lumbale eller låsende muskler (deres spenninger) eller smerter i et lite egg

Disse tegnene er fraværende

Diagnosen av et pseudo-peritonealt syndrom ved skader og sykdommer i kropper i en brysthule og en brystvegg kan settes som unntak av et ekte peritonealt symptomkompleks, men diagnosen en pseudo- peritonealt syndrom kan også etableres ved adopsjon av eksistensen av et såkalt thoraxsyndrom. Begge måter er gode, da begge oppfører seg til samme formål. En måte - terapeuten, en annen - kirurgen. Det er bra når to spesialister er samstemte og stiller de riktige diagnosene, men kirurgen bør tross alt avgjøre en sak oftere:om prøvelaparotomi er nødvendig her, og så må kirurgen undersøke pasienten grundig og velge fra et stort antall symptomledere.

• Sykdommer og skader som kan simulere en akutt abdomen - Diagnose av akutt abdomen
• Blødninger i tykkelsen av en fremre bukvegg og en akutt abdomen - Diagnose av akutt abdomen