Las contusiones de la pared torácica, las fracturas de los bordes inferiores, las heridas de los pulmones, la pleura y el corazón, la neuralgia intercostal, el hemotórax, el neumotórax y el piotórax, la pleuresía y los diafragmas, la neumonía y los infartos, la neumonía La tuberculosis, la trombosis de la arteria coronaria del corazón, su aneurisma, la coronariitis, las endocarditis agudas, las enfermedades del corazón con la infracción de la compensación, la pericarditis y otras derrotas y enfermedades pueden dar el complejo sintomático que simula "el abdomen agudo" (según GPKovtunovich).
La frecuencia de los errores de diagnóstico es extremadamente cambiante. Así, Edem y Byodzher afirman que, oo a sus materiales, a 145 casos de la neumonía en 17,5 % de la apendicitis aguda eran incorrectamente diagnosticados. Aparentemente, tal cantidad de las faltas diagnósticas es anotada y exclusiva, sin embargo los casos singulares se encuentran, como regla, a cada uno mucho del cirujano que opera. Una vez en 38 años de actividades prácticas quirúrgicas y saqué a la muchacha 12—13 se ha puesto el vástago no inflamado a la fiebre derecha fácil. En los últimos 15 años del trabajo de la clínica (en base a la sección quirúrgica del hospital de Lenin) por 3741 apendicectomías en 1 caso el vástago vermiforme era amputado también a la fiebre derecha fácil. Ambos pacientes se recuperaron.
Aparentemente, a partir de los datos proporcionados, la frecuencia de errores similares no es tan grande como era posible pensar.
Doy un caso de diagnóstico diferencial bastante difícil de "abdomen agudo". .
El paciente, de 26 años, acudió a la consulta a las 23 horas 10/V 1937 g con el diagnóstico de una pielitis y una paranefritis.
De la anamnesis se hizo evidente que en 1934-1935 el paciente fue tratado por una pielitis.
5/V fue fiebre, luego dolor en la espalda y en la mitad superior del estómago. El dolor se amplificó gradualmente. 6/V se vio obligado a enfermarse. El dolor era una constante, sin irradiación. 9 y 10/V estaba vomitando amargura. Los intestinos funcionaban normalmente. Orinaba normalmente, pero la orina estaba turbia. Al recibirlo se quejó de dolores constantes en el hipocondrio izquierdo.
Objetivamente. El estado general grave, está sobre la espalda. En las mejillas un rubor febril. Lengua seca, se pone encima. La piel es normal, no seca. El estómago se infla un poco en la mitad superior. El movimiento vermicular intestinal no es visible. La pared delantera celiaca no participa en la respiración. No se escuchan ruidos en la cavidad abdominal. En la mitad superior del estómago está determinado claro timpanitom. La pared celiaca duro, especialmente en la mitad superior del vientre. La percusión de la pared delantera celiaca a la vía de Razdolsky da la zona de la hiperestesia en la zona subcostal izquierda del tamaño sobre la palma de la mano. En el mismo lugar se siente el estado enfermizo a la palpación. El síntoma de Shchetkina — Blyumberg no claro.
El número dihaniya — 28 — 30. El pulso 96. La radiografía:fácil y el corazón son normales; la cúpula izquierda del diafragma sobresale a expensas del intestino gordo estirado por los gases. Clínicamente corazón y pulmones sin evasión de la norma (?). En la orina es revelado 0,066 %o la ardilla, los eritrocitos solitarios, 15—20 leucocitos. La temperatura en el hueco de la axila 38,2 °. El diagnóstico ante la operación — la peritonitis con la fuente oscura.
A las 1 11/V — la laparotomía urgente bajo la anestesia local a través de la sección pequeña auditiva (por la línea media, en la mitad superior de la cavidad abdominal). El exudado no se revela. Bajo eterización la sección se expande.
Al mismo tiempo, el operador encontró la tripa cruzada inflada por los gases envueltos como le parecía, en 240 ° en el regreso al movimiento de una aguja de la dirección. La torsión se endereza. La cavidad abdominal está bien cosida.
En el postoperatorio hubo un meteorismo persistente. Se prescriben enemas de sifón, enemas con solución salina hipertónica de cloruro de sodio; administración intravenosa de 200 ml de solución al 10% de cloruro de sodio.
13/V ante el meteorismo procedente se impone la ileostomía y cecostomía. Se aplicaron más inyecciones intravenosas de solución salina normal y cardiacas.
14/V el paciente falleció.
Sobre la apertura son descubiertos los abscesos de la parte inferior izquierdo fácil después de la neumonía; la pleuresía bruscamente expresada fibrinopurulenta de la parte izquierda y misma menos expresada a la derecha; pericarditis agudamente expresada exudativa, fibrinopurulenta; los abscesos plurales de los riñones (principalmente a la izquierda); pielitis bilateral; la hiperplasia de los folículos y la pulpa del bazo; degeneración de un músculo cardíaco, hígado, riñones.
El cirujano que aceptaba y operaba al enfermo suponía que la tensión de la pared celiaca y su estado enfermizo se explican no por la enfermedad en la cavidad abdominal, y algunos cambios en los órganos de la cavidad torácica. El terapeuta de turno, en razon de la prueba puramente clínica del corazón y fácil, al contrario, negaba la patología en el corazón y fácil, y lo veía en la cavidad abdominal. En la ayuda intervino el radiodiagnóstico. Desafortunadamente, este método de diagnóstico en este caso no resolvió la disputa. Luego el cirujano ha decidido recurrir al último recurso diagnóstico — ha hecho de prueba chrevosechenie. Ha descubierto la torsión del colón transversal en 240 °, lo ha tomado por la causa del cuadro clínico y de nuevo se ha equivocado. Bajo este diagnóstico operativo transcurrió el período postoperatorio, y nadie hasta el final de la vida del paciente sospechó la causa real de la enfermedad que dio un complejo de síntomas pseudoperitoneales.
En una evaluación retrospectiva de este caso, todo parece claro y claro:fiebre en el comienzo de la enfermedad, gradualidad en su desarrollo (el paciente se enfermó para el 3 día de la enfermedad), rubor febril, en las mejillas, respiración frecuente y aumento insignificante del pulso, una zona inusual de un la hiperestesia etc. demostraba, claro, que la causa de la enfermedad no se encontraba en el vientre, y en la cavidad torácica, y el hallazgo de operaciones en forma de la torsión del colon en 240 ° no explicaba todo el cuadro clínico; 5/V el paciente enfermó de neumonía, la pielitis crónica condujo a abscesos múltiples metastásicos; cuando la pericardia se ha incluido en todo esto — se queda un poco claro.
Usando las referencias y las observaciones solitarias del archivo de la clínica, se podría continuar la triste, pero instructiva lista de las faltas diagnósticas en la cirugía urgente de la cavidad abdominal a las enfermedades de los órganos de la cavidad torácica; pero no en unos ejemplos el punto principal, son interesantes también la patogenía de la formación del síndrome pseudoperitoneal en los casos semejantes y el esquema del diagnóstico diferencial.
Los orígenes de este complejo sintomático son cubiertos probablemente en dos circunstancias.
Aparentemente, el mecanismo descrito explica la aparición del complejo seudoperitoneal sintomático a todas aquellas lesiones y enfermedades de los órganos del tórax y su pared, cerca de que en el proceso patológico son atraídos en cierta medida los nervios pulposos periféricos. El mecanismo es simple y claro.
Los orígenes del síndrome pseudoperitoneal en las enfermedades que no afectan directamente a los nervios periféricos no son tan simples. Para este propósito se requiere otra explicación.
a esta descripción era prestada la atención a la doctrina sobre vistsero-kutannyh de los reflejos dolorosos y sobre visceromotor — el motivo, que lleva a la tensión de la pared celiaca. En el mismo lugar era presentada la doctrina de Koup sobre los reflejos parieto-motores como las fuentes de la dureza de la pared celiaca. Del examen de estas suposiciones teóricas desde el punto de vista de la patogenía del síndrome seudoperitoneal a las enfermedades y las derrotas de los órganos de la caja torácica, se ve que el punto de vista de Koup es justo sólo en parte — el valor principal tienen vistero- reflejos de dolor kutanny y visceromotor (PP Goncharov), lo que lleva a la rigidez. Una serie de los autores presta justamente la atención que anatómicamente hay una gran cantidad de los enlaces entre la inervación del corazón y fácil y la inervación de la pared celiaca. A consecuencia de estos enlaces anatómicos siempre surgen los arcos reflejos para la formación de los reflejos dolorosos, así como motores. Por qué estos reflejos no entran en acción en absoluto por las enfermedades del corazón y neumónicas, por qué se manifiestan más a menudo a los niños y rara vez (más bien) a los adultos — todavía está un poco claro.
Así, resumiendo el resultado de las ideas teóricas de la patogenía psevdoperitonealnogo del complejo sintomático a las derrotas y las enfermedades de los órganos del tórax, debe reconocer que en el fondo psevdoperitonealnyy del complejo sintomático hay dos filas de los reflejos:parieto-senzornyy y parieto-motor, por por un lado, vistsero-senzorny y visceromotornyy — por otro.
Los síntomas. En vista de la gran cantidad de las formas distintas de las enfermedades y las derrotas de la pared torácica y los órganos de la caja torácica, que pueden simular "el abdomen agudo", en este capítulo sería extraordinariamente difícil describir los complejos sintomáticos para cada enfermedad separadamente; sí difícilmente también hay caracteres específicos para cada uno de estos síndromes pseudoperitoneales por separado; por eso casi aceptable son los esquemas que integran las enfermedades fácil y la pleura y la enfermedad del corazón. Tales esquemas en la literatura ya se describen un poco (G. P. Kovtunovich, etc.). La comodidad de estos esquemas es que en la misma fila son comparados tres síndromes:abdominal (verdadero), pleuropulmonar y cordial. El esquema llevado más abajo es compuesto en razon de los datos literarios y según propia observación.
Los indicios determinados por la escucha, la percusión, el examen, la radiografía y otros métodos a la investigación de los órganos del tórax o la pared torácica máxima no son enumerados en este esquema. La transmisión de estos síntomas, claro, no entra en los límites de la exposición real, pero el desconocimiento de las investigaciones semejantes o la subestimación de todos los síntomas al paciente, por supuesto, puede ser la fuente de los disgustos grandes.
Síndrome pleuropulmonar
Síndrome cordial
Encuesta del paciente
Alteraciones digestivas, dolores, bloqueo o diarrea
Fiebre, posibilidad de infección, resfriado
La anamnesia larga del paciente afectuoso. A menudo quejas de irradiación de dolores en la mano izquierda
Comienzo de una enfermedad
Aguda, es frecuente sin fiebre
Agudo, casi siempre con fiebre. El dolor se refuerza a la respiración
Rara vez repentino, es más a menudo gradual. Vómitos raramente. Irradiación en la mano izquierda
Investigación objetiva
La persona puede ser o normal, o, al contrario, con todas las líneas propias de la persona del enfermo de peritonitis
Rubor brillante en las mejillas. A veces, herpes labial. El movimiento de las alas de la nariz a cada respiración. Brillo de ojos
Expresión de miedo en una cara. cianosis
La piel está fría, ligeramente húmeda o normal
La piel está seca, caliente
Pulso y aliento; la relación de la cantidad dihanie a la cantidad de los golpes corresponde 1:4 o 1:4,5
La relación de la cantidad de dyhanie a la cantidad de golpes de pulso es igual a 1:2 o 1:3
Pulso muy frecuente" a veces pulsación de venas
El paciente miente, más a menudo gira con las caderas dadas
Posición del paciente sedentario o semisedentario; a veces de un lado
Posición del paciente sedentario o semisedentario
La tensión de los músculos del vientre es bruscamente expresada, no desaparece a la palpación
La tensión de los músculos del vientre es claramente expresada, pero desaparece a la palpación
La tensión es bruscamente expresada, se refuerza a la palpación (?)
La morbilidad a la palpación aumenta por la presión sobre el lugar del centro primario
De la presión el dolor puede disminuir. El dolor se refuerza a la tos ya la presión en los espacios intercostales
De la presión el dolor no cambia
La hiperestesia de la piel se expresa claramente. A veces una hiperestesia sobre una clavícula
La hiperestesia de la piel pasa raramente y nunca pasa por debajo del ombligo
La hiperestesia de la piel ocurre a veces debajo de la clavícula izquierda
A la investigación rectal a veces se siente el dolor en el espacio duglasovy
Investigación sin consecuencias graves
A veces hay signos positivos de músculos lumbares o bloqueados (su tensión) o dolor en un huevo pequeño
Estos signos están ausentes
El diagnóstico del síndrome seudoperitoneal a las derrotas y las enfermedades de los órganos de la cavidad torácica y la pared torácica se puede poner por la excepción del complejo verdadero peritoneal sintomático, pero el diagnóstico seudo- El síndrome peritoneal puede ser establecido también por la adopción de la existencia de un llamado síndrome torácico. Ambos caminos son buenos ya que ambos conducen al mismo propósito. Por un lado — el terapeuta, por otro — el cirujano. Es bueno cuando dos especialistas están de acuerdo y hacen los diagnósticos correctos, pero el cirujano, después de todo, debe resolver un problema más a menudo:si la laparotomía de prueba es necesaria aquí, y luego el cirujano tiene que investigar exhaustivamente al paciente y elegir. de un gran número de líderes de síntomas.
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