Rintakehän seinämän, pallean ja akuutin vatsan vauriot ja sairaudet - Akuutin vatsan diagnoosi

RINTAN SEINÄN, PALVON SEKÄ RINTAONTELON RUNOJEN VAURIOT JA SAIRAUDET

Rintakehän mustelmat, alareunojen murtumat, keuhkojen, keuhkopussin ja sydämen haavat, kylkiluiden välinen neuralgia, hemothorax, pheumothorax ja pyothorax, keuhkopussintulehdus ja palleatulehdukset, keuhkokuume ja sydänkohtaukset, keuhkoahtauma tuberkuloosi, sydämen sepelvaltimotukos, sen aneurysma, koronariitti, akuutit endokardiitit, sydänvaivoja kompensaatiohäiriöineen, perikardiita ja muut vauriot ja sairaudet voivat antaa "akuuttia vatsaa" simuloivan oirekompleksin (GP Kovtunovichin mukaan).
Diagnostisten virheiden taajuus on erittäin vaihteleva. Joten Edem ja Byodzher väittävät, että heidän materiaalinsa mukaan 145 keuhkokuumetapauksessa 17,5 prosentissa akuutista umpilisäkkeestä diagnosoitiin väärin. Ilmeisesti tällainen diagnostisten virheiden määrä on ennätyksellistä ja eksklusiivista, mutta yksittäistapauksia esiintyy pääsääntöisesti kaikilla leikkauskirurgilla. Kerran 38 vuodessa käytännön leikkaustoimintaa ja poistin tytöltä 12-13 tulehtumattoman verson oikeanpuoleisessa keuhkokuumeessa. Klinikan viimeisten 15 vuoden työskentelyn aikana (Leninin sairaalan kirurgisen osaston perusteella) 3741 umpilisäkkeenpoistoleikkauksessa yhdessä tapauksessa madon muotoinen verso amputoitiin myös oikeanpuoleisessa keuhkokuumeessa. Molemmat potilaat toipuivat.
Ilmeisesti annetuista tiedoista vastaavien virheiden esiintymistiheys ei ole niin suuri kuin olisi voinut kuvitella.
Annan tapauksen melko vaikeasta erotusdiagnoosista "akuutti vatsa" .
Potilas, 26 vuotta, tuli klinikalle klo 23 tuntia 10/V 1937 g ja hänellä todettiin pyeliitti ja paranefriitti.
Anamneesista kävi selväksi, että potilas oli vuosina 1934–1935 hoidossa pyeliittiin.
5/V oli kuumetta, sitten selkäkipua ja mahalaukun yläosassa. Kipu voimistuu vähitellen. 6/V joutui sairastumaan. Kipu oli jatkuvaa, ilman säteilytystä. 9 ja 10/V oli oksentelua katkeruutta. Suolet toimi normaalisti. Virtsasi normaalisti, mutta virtsa oli mutaista. Vastaanotossa valitti jatkuvista kivuista vasemmassa hypokondriumissa.
Objektiivisesti. Yleinen vakava tila, pyörähdys. Poskilla kuumeinen punoitus. Kieli kuiva, on peitetty. Iho on normaali, ei kuiva. Vatsa on puhallettu hieman yläosassa. Suoliston vermikulaarinen liike ei ole näkyvissä. Vatsan etuseinämä ei osallistu hengitykseen. Vatsaontelossa ei kuunnella melua. Vatsan yläosassa määritellään kirkkaat tympaniitit. Vatsan seinämä on jäykkä, etenkin mahalaukun yläosassa. Razdolskyn tapaan etumaisen vatsan seinämän lyöminen antaa hyperestesiavyöhykkeen vasemman hypokondriumin kokoon noin kämmenen. Samassa paikassa tunnetaan sairastuvuus tunnustelussa. Shchetkinin oire – Blyumberg ei ole selvä.
Dykhaniye-luku — 28 — 30. Pulssi 96. Rentgenoskopia:keuhkot ja sydän normaalit; pallean vasen kupu on juuttunut ulos kaasujen venyttämien paksusuolen kustannuksella. Kliinisesti sydän ja keuhkot ilman normin kiertämistä (?). Virtsasta löytyy 0,066 % oravasta, yksittäisiä punasoluja, 15-20 leukosyyttiä. Lämpötila kainaloontelossa 38,2 °. Diagnoosi ennen leikkausta – vatsakalvontulehdus, jonka lähde on epäselvä.
Klo 11/V — kiireellinen laparotomia paikallispuudutuksessa pienen auditointiosan kautta (keskimääräisellä linjalla, vatsaontelon yläosassa). Eksudaattia ei paljasteta. Eetteröinnissä osio laajenee.
Samaan aikaan käyttäjä löysi poikittaissuolen kaasujen paisuneena, kuten hänestä näytti, 240°:ssa palaten tuntiosuuden liikkeen suuntaan. Vääntö suoristetaan. Vatsaontelo on ommeltu tiukasti.
Leikkauksen jälkeisenä aikana esiintyi jatkuvaa meteorismia. Nimetään sifoniperäruiskeet, peräruiskeet natriumkloridin hypertonisella suolaliuoksella; 200 ml:n 10-prosenttista natriumkloridiliuosta suonensisäisesti.
13/V Meneillään olevan meteorismin vuoksi määrätään ileostomia ja cecostomia. Lisäksi annettiin suonensisäisiä injektioita normaalia suolaliuosta ja sydänsairauksia.
14/V potilas kuoli.
Vasemman keuhkon alemman osan avautuessa keuhkokuumeen jälkeen löydetään paiseet; jyrkästi ilmentynyt fibrinopurulentti vasemman puolen keuhkopussin tulehdus ja sama vähemmän ilmeinen oikealla; voimakkaasti ilmennyt eksudatiivinen, fibrinopurulentti sydänpussi; useita munuaisten paiseita (pääasiassa vasemmalla); kahdenvälinen pyeliitti; follikkelien ja pernan pulpan hyperplasia; sydänlihaksen, maksan ja munuaisten rappeutuminen.
Potilasta vastaanottava ja leikkauskirurgi oletti, että vatsan seinämän jännitys ja sen sairastuvuus eivät selity vatsaontelon sairaudella, vaan tietyillä muutoksilla rintaontelon ruumiissa. Päivystävä terapeutti, puhtaasti kliinisen sydämen ja keuhkojen tutkimuksen perusteella, päinvastoin kielsi sydämen ja keuhkojen patologian ja näki sen vatsaontelossa. Apuna oli radiodiagnoosi. Valitettavasti tämä diagnostinen menetelmä tässä tapauksessa ei ratkaissut kiistaa. Sitten kirurgi päätti turvautua viimeiseen diagnostiseen keinoon - suoritti kokeen chrevosecheniye. Havaittiin ristisuolen vääntö 240°, otettiin se kliinisen kuvan vuoksi ja erehtyi taas. Tämän leikkausdiagnoosin alla leikkauksen jälkeinen ajanjakso eteni, eikä kukaan ennen potilaan elämän loppua epäillyt pseudoperitoneaalisen oirekompleksin aiheuttaneen sairauden todellista syytä.
Tämän tapauksen jälkikäteen arvioituna kaikki näyttää selvältä. ja selkeä:kuume taudin alkaessa, sen kehittymisen asteittainen (potilas sairastui sairauden 3. päivänä), kuumeinen punoitus poskilla, tiheä hengitys ja merkityksetön pulssin nousu, epätavallinen vyöhyke hyperestesia ja niin edelleen osoittivat selvästi, että sairauden syy ei ollut vatsassa eikä rintaontelossa, ja operatiivinen löytö paksusuolen kiertymisen muodossa 240° ei selittänyt kaikkea kliinistä kuvaa; 5/V potilas sairastui keuhkokuumeeseen, krooninen pyeliitti johti etäpesäkkeisiin moninkertaisiin paiseisiin; kun sydänpussi liittyi tähän kaikkeen – jää hieman selväksi.

Klinikkan arkistosta saatuja referenssejä ja yksittäistä valvontaa käyttämällä olisi mahdollista jatkaa surullista, mutta opettavaista diagnostisten virheiden listaa kiireellisessä vatsaontelon leikkauksessa rintaontelon kehon sairauksissa; mutta ei yhdessäkään esimerkissä pääasia, ovat mielenkiintoisia myös pseudoperitoneaalisen oireyhtymän muodostumisen patogeeni vastaavissa tapauksissa ja erotusdiagnoosin kaavio.
Tämän oirekompleksin alkuperää käsitellään luultavasti kahdessa tilanteessa.

1. "Vatsan seinämiä ihosta pristenochny-vatsakalvoon hermottavat kuusi viimeistä kylkiluiden välistä hermoa ja ensimmäinen lannealue, jotka lisäksi tarjoavat herkillä kuiduilla keuhkopussin ja pallean. Siksi kylkiluidenvälisen hermon ärsytys missä tahansa sen kulku voi näkyä sekä kivuilla että vastaavan kohdan lihasten jännityksillä.Tämä ärsytys voi olla paitsi tulehduksellista myös mekaanista.Tämä on siis selvää vatsan ilmiöiden olemassaoloa rintojen mustelman, reunojen murtuman, niveltulehdus nikaman ristin verson ja reunan välillä, keuhkopussin sairaus jne." (G. P. Kovtunovich).

Ilmeisesti kuvattu mekanismi selittää pseudoperitoneaalisen oireyhtymän syntymisen kaikissa niissä rintakehän ja sen seinämän kehon vammoissa ja sairauksissa, joissa perifeeriset pulpyhermot ovat jossain määrin mukana sairausprosessissa. Mekanismi on yksinkertainen ja selkeä.
Pseudoperitoneaalisen oireyhtymän alkuperä sairauksissa, jotka eivät vaikuta suoraan ääreishermoihin, eivät ole niin yksinkertaisia. Tätä tarkoitusta varten tarvitaan toinen selitys.

1. Yleisdiagnoosin osastolla kuvattiin vatsaontelon kivun mekanismia ja vatsan seinämän jännitysmekanismia;

tässä kuvauksessa kiinnitettiin huomiota vissero-kutanny-kipureflekseihin ja visceromotorisiin motiiveihin, jotka johtavat vatsan seinämän jännitykseen. Samassa paikassa esitettiin Koupin oppi pariyeto-motorisista reflekseistä vatsan seinämän jäykkyyden lähteinä. Tarkasteltaessa näitä teoreettisia oletuksia pseudoperitoneaalisen oireyhtymän patogeneesin näkökulmasta rintaontelon sairauksien ja kehon vaurioiden kohdalla on nähtävissä, että Koupin näkemys on oikeudenmukainen vain osittain – tärkein arvo on vissero- kutanny kipurefleksit ja visceromotor (PP Goncharov), mikä johtaa jäykkyyteen. Useat kirjoittajat kiinnittävät melkoisesti huomiota siihen, että anatomisesti sydämen ja keuhkojen hermotuksen ja vatsan seinämän hermotuksen välillä on suuri määrä sidoksia. Näiden anatomisten sidosten ansiosta on aina olemassa refleksikaaria sekä tuskallisten että motiivirefleksien muodostumista varten. Miksi nämä refleksit eivät vaikuta lainkaan sydän- ja keuhkosairaudet, miksi niitä esiintyy useammin lapsilla ja harvemmin (melko) aikuisilla - se on vielä hieman selvää.
Näin ollen yhteenvetona teoreettisten ajatusten tuloksista patogeneesi pseudoperitoneaalinen oireyhtymä rintakehän kehon vaurioissa ja sairauksissa, on välttämätöntä tunnistaa, että pseudoperitoneaalisen oirekompleksin ytimessä on kaksi riviä refleksejä:pariyeto-senzorny ja pariyeto-motor, on toisaalta sekä vistsero-senzorny että visceromotor - toisella.
Oireet. Ottaen huomioon suuren määrän erilaisia ​​sairauksia ja rintakehän seinämän ja rintaontelon ruumiiden vaurioita, jotka voivat simuloida "akuuttia vatsaa", olisi erittäin vaikeaa kuvata tässä luvussa kunkin sairauden oireyhtymiä erikseen; kyllä ​​tuskin on olemassa myös erityisiä merkkejä jokaiselle näistä pseudo-peritoneaalisista oireyhtymistä erikseen; siksi lähes hyväksyttäviä ovat keuhkojen ja keuhkopussin sairauksia ja sydänsairauksia yhdistävät järjestelmät. Tällaisia ​​​​järjestelmiä kirjallisuudessa on jo kuvattu hieman (G. P. Kovtunovich jne.). Näiden järjestelmien mukavuus on, että samassa rivissä verrataan kolmea oireyhtymää:vatsa- (tosi), pleuropulmonaalinen ja sydämellinen. Alla oleva kaavio on tehty kirjallisen tiedon perusteella ja oman valvonnan mukaan.
Kuuntelulla, lyömäsoitolla, kyselyllä, röntgentutkimuksella ja muilla menetelmillä määritetyt merkit rintakehän tai rintakehän ruumiiden tutkimuksessa eivät ole lueteltu tässä kaaviossa. Näiden oireiden siirtyminen ei selvästikään sisälly todellisen lausunnon rajoihin, mutta samankaltaisten tutkimusten huomiotta jättäminen tai kaikkien potilaan oireiden aliarvioiminen voi tietysti aiheuttaa suuria ongelmia.

Vatsan
oireyhtymä

Pleuropulmonaalinen oireyhtymä

Sydämen oireyhtymä

Potilaskysely

Ruoansulatushäiriöt, kivut, lukko tai ripuli

Kuume, infektion mahdollisuus, vilustuminen

Pitkä anamneesi lämminsydämisestä potilaan. Usein valituksia vasemman käden kipujen säteilytyksestä

Sairauden alku

Akuutti, esiintyy usein ilman kuumetta

Akuutti, kuume lähes aina. Kipu voimistuu hengitettäessä

Harvoin äkillinen, useammin asteittainen. Oksentaa harvoin. Säteilytys vasemmassa kädessä

Objektiivinen tutkimus

Henkilö voi olla tai normaali, tai päinvastoin, hänellä voi olla kaikki vatsakalvontulehdusta sairastavan potilaan kasvoille ominaiset linjat

Kirkas punoitus poskilla. Joskus herpes labialis. Nenän siipien liike jokaisella hengityksellä. Silmäkiilto

Pelon ilmaus kasvoilla. Syanoosi

Iho on kylmä, hieman märkä tai normaali

Iho on kuiva, kuuma

Pulssi ja hengitys; dykhanien lukumäärän suhde pulssiiskujen määrään vastaa 1:4 tai 1:4,5

Dykhaniye-luvun suhde pulssiiskujen määrään on 1:2 tai 1:3

Pulssi erittäin usein" joskus suonten pulsaatio

Potilas valehtelee, on useammin pyörimässä annetuilla lantioilla

Potilaan asento istuva tai puoliistuva; joskus toisella puolella

Potilaan istuma- tai puoliistuva asento

Vatsan lihasjännitys ilmenee jyrkästi, ei katoa tunnustelussa

Vatsan lihasjännitys näkyy selvästi, mutta katoaa tunnustelussa

Jännitys ilmaistaan ​​jyrkästi, vahvistuu tunnustelussa (?)

Sairastavuus tunnustelussa voimistuu primaarisen keskuksen paikkaan kohdistuvasta paineesta

Paineesta kipu voi vähentyä. Kipu voimistuu yskiessä ja puristaessa kylkiluidenvälissä

Paineesta kipu ei muutu

Ihon hyperestesia ilmenee selvästi. Joskus hyperestesia solisluun yli

Ihon hyperestesiaa tapahtuu harvoin eikä koskaan napan alapuolella

Ihon hyperestesiaa esiintyy joskus vasemman solisluun alla

Peräsuolen tutkimuksessa kipu duglasovy-avaruudessa tuntuu joskus

Tutkimus ilman vakavia seurauksia

Joskus on positiivisia merkkejä lannelihaksista tai lukkiutuvista lihaksista (niiden jännityksestä) tai kivusta pienessä munassa

Nämä merkit puuttuvat

Pseudoperitoneaalisen oireyhtymän diagnoosi rintaontelon ja rintakehän kehon vaurioissa ja sairauksissa voidaan asettaa poikkeukseksi todellisesta peritoneaalisesta oireyhtymästä, mutta diagnoosi pseudo- Peritoneaalinen oireyhtymä voidaan todeta myös hyväksymällä ns. rintakehän oireyhtymä. Molemmat tavat ovat hyviä, koska molemmat toimivat samaan tarkoitukseen. Toisella tavalla - terapeutti, toisella - kirurgi. On hyvä, kun kaksi erikoislääkäriä ovat sopusoinnussa ja tekevät oikean diagnoosin, mutta kirurgin pitäisi kuitenkin ratkaista useammin yksi asia:onko koelaparotomia tässä tarpeen, ja sitten kirurgin on tutkittava potilas kokonaisvaltaisesti ja valittava useilta oireiden johtajilta.