Poškodenia a ochorenia hrudnej steny, bránice a akútneho brucha - Diagnóza akútneho brucha

POŠKODENIA A CHOROBY HRUDNEJ STENY, BRÁNICE A TELÁ HRUDNÍKOV

modriny hrudnej steny, zlomeniny dolných okrajov, rany pľúc, pohrudnice a srdca, medzirebrové neuralgie, hemotorax, feumotorax a pyothorax, zápal pohrudnice a bránice, zápal pľúc a infarkty, pľúca tuberkulóza, trombóza koronálnej artérie srdca, jej aneuryzma, koronariit, akútne endokarditídy, srdcové ťažkosti s poruchou kompenzácie, perikardita a iné poškodenia a ochorenia môžu poskytnúť komplex symptómov simulujúci "akútne brucho" (podľa praktického lekára Kovtunovicha).
Frekvencia diagnostických chýb je extrémne premenlivá. Edem a Byodzher teda tvrdia, že k ich materiálom bolo nesprávne diagnostikovaných 145 prípadov zápalu pľúc v 17,5% akútnej apenditsity. Takéto množstvo diagnostických omylov je zrejme rekordné a exkluzívne, avšak ojedinelé prípady sa vyskytujú spravidla u každého operujúceho chirurga. Raz za 38 rokov praktickej chirurgickej činnosti som u dievčaťa 12 — 13 odstránil nezapálený výhonok pri pravostrannej pľúcnej horúčke. Za posledných 15 rokov práce kliniky (na chirurgickom oddelení nemocnice Lenina) na 3741 apendektómiách v 1 prípade bol amputovaný aj červovitý výhonok pri pravostrannej pľúcnej horúčke. Obaja pacienti sa uzdravili.
Z poskytnutých údajov zrejme frekvencia podobných chýb nie je taká veľká, ako by sa dalo myslieť.
Uvádzam prípad dosť náročnej diferenciálnej diagnostiky "akútneho brucha" .
Pacient, 26 rokov, prišiel na kliniku o 23. hodine 10/V 1937 g s diagnózou pyelitída a paranefritída.
Z anamnézy vyplynulo, že v rokoch 1934 — 1935 bol pacient liečený na pyelitídu.
5/V bola horúčka, potom bolesť chrbta a v hornej polovici žalúdka. Bolesť sa postupne zosilňuje. 6/V bol nútený ochorieť. Bolesť bola neustála, bez ožarovania. 9 a 10/V bolo vracanie horkosti. Črevá fungovali normálne. Normálne sa vymočil, ale moč bol kalný. Pri príjme sa sťažoval na neustále bolesti v ľavom hypochondriu.
Objektívne. Celkový vážny stav, leží na spine. Na lícach horúčkovitý nával. Jazyk suchý, je položený. Pleť je normálna, nie suchá. V hornej polovici je žalúdok trochu nafúknutý. Črevný vermikulárny pohyb nie je viditeľný. Predná brušná stena sa nezúčastňuje dýchania. Nepočúvajú sa žiadne zvuky v brušnej dutine. V hornej polovici žalúdka sú definované číre tympanity. Brušná stena je tuhá, najmä v hornej polovici žalúdka. Perkusia prednej brušnej steny na Razdolského spôsobe vytvára hyperestéznu zónu v ľavom hypochondriu o veľkosti dlane. Na tom istom mieste je pociťovaná morbidita pri palpácii. Shchetkinov príznak — Blyumberg nie je jasný.
Počet dykhaniye — 28 — 30. Pulz 96. Röntgenoskopia:pľúca a srdce sú normálne; ľavá kupola bránice je vystrčená na úkor hrubého čreva natiahnutého plynmi. Klinicky srdce a pľúca bez vybočenia z normy (?). V moči sa zistí 0,066% zvierača, jednotlivé erytrocyty, 15-20 leukocytov. Teplota v axilárnej dutine 38,2 °. Diagnóza pred operáciou — zápal pobrušnice s nejasným zdrojom.
O 11:00 hod. — urgentná laparotómia v lokálnej anestézii cez malý revízny úsek (na priemernej línii, v hornej polovici brušnej dutiny). Exsudát nie je odhalený. Pri éterizácii sa sekcia rozširuje.
V tom istom čase operátor našiel priečne črevo nafúknuté plynmi obalenými tak, ako sa mu zdalo, o 240° pri návrate k pohybu hodinovej ručičky smerom. Krútenie je narovnané. Brušná dutina je pevne zošitá.
V pooperačnom období pretrvával meteorizmus. Sú vymenované sifónové klystíry, klystíry s hypertonickým soľným roztokom chloridu sodného; intravenózne podanie 200 ml 10% roztoku chloridu sodného.
13/V vzhľadom na postupujúci meteorizmus sa zavádza ileostómia a cekostómia. Boli aplikované ďalšie intravenózne injekcie normálneho fyziologického roztoku a kardiakov.
14/V pacient zomrel.
Pri otvorení abscesov dolnej časti ľavých pľúc po pneumónii; ostro vyjadrená fibrinopurulentná ľavostranná pleuristika a rovnako menej vyjadrená vpravo; ostro exsudatívna, fibrinopurulentná perikardis; mnohopočetné abscesy obličiek (hlavne vľavo); bilaterálna pyelitída; hyperplázia folikulov a pulpy sleziny; degenerácia srdcového svalu, pečene, obličiek.
Chirurg prijímajúci a operujúci pacienta predpokladal, že napätie brušnej steny a jeho chorobnosť nie sú vysvetlené chorobou v dutine brušnej a niektorými zmenami na telesách dutiny hrudnej. Služobný terapeut na základe čisto klinického skúšania srdca a pľúc naopak patológiu srdca a pľúc poprel a videl ju v brušnej dutine. Na pomoc bola zapojená rádiodiagnostika. Žiaľ, táto diagnostická metóda v tomto prípade spor nevyriešila. Potom sa chirurg rozhodol uchýliť sa k poslednému diagnostickému prostriedku - urobil skúšobnú chrevosecheniye. Našiel torzu prekríženého hrubého čreva na 240°, zobral to z dôvodu klinického obrazu a opäť sa mýlil. Pri tejto operačnej diagnóze prebiehalo pooperačné obdobie a nikto až do konca života pacienta nemal podozrenie na skutočnú príčinu ochorenia, ktoré dávalo pseudoperitoneálny symptómový komplex.
Pri retrospektívnom hodnotení tohto prípadu je všetko jasné. a jasné:horúčka pri nástupe choroby, postupný vývoj (pacient ochorel na 3. deň choroby), návaly horúčavy, na lícach, časté dýchanie a nevýrazné zvýšenie pulzu, nezvyčajná zóna hyperestézia a tak ďalej jasne preukázali, že príčina ochorenia nebola v bruchu a v hrudnej dutine a operačný nález v podobe torzie hrubého čreva na 240° nevysvetľoval celý klinický obraz; 5/V pacient ochorel na zápal pľúc, chronická pyelitída viedla k metastázujúcim mnohopočetným abscesom; keď sa k tomu všetkému pripojil osrdcovník — zostáva trochu jasné.

Pomocou referencií a jediného dohľadu z archívu kliniky by sa dalo pokračovať v smutnom, no poučnom zozname diagnostických omylov pri urgentnej operácii dutiny brušnej pri ochoreniach tiel dutiny hrudnej; ale nie v jednom príklade ide o hlavný bod, zaujímavá je aj patogenéza vzniku pseudoperitoneálneho syndrómu v podobných prípadoch a schéma diferenciálnej diagnózy.
Pôvod tohto komplexu symptómov je pokrytý pravdepodobne za dvoch okolností.

1. "Brušné steny od kože po pristenočné pobrušnice sú inervované poslednými šiestimi medzirebrovými nervami a prvým lumbálnym nervom, ktorý okrem toho zásobuje citlivými vláknami pristenochnú pohrudnicu a bránicu. Preto podráždenie medzirebrového nervu v ktoromkoľvek mieste jeho cesta sa môže prejaviť ako bolesťami, tak napätím svalov príslušného miesta. Toto podráždenie môže mať nielen zápalový charakter, ale aj mechanické. Je teda zrejmé, že existujú brušné fenomény pri pomliaždenine prsníka, zlomenine okrajov, zápal kĺbu medzi krížovým výhonkom stavca a okrajom, pri chorobe pohrudnice atď. (G. P. Kovtunovič).

Popísaný mechanizmus zjavne vysvetľuje vznik pseudoperitoneálneho symptómového komplexu pri všetkých tých poraneniach a ochoreniach tiel hrudníka a jeho steny, na ktorých sa do určitej miery podieľajú na chorobnom procese periférne pulpy nervy. Mechanizmus je jednoduchý a jasný.
Pôvod pseudoperitoneálneho syndrómu pri ochoreniach, ktoré nepostihujú priamo periférne nervy, nie je taký jednoduchý. Na tento účel je potrebné iné vysvetlenie.

1. Na oddelení „Všeobecná diagnostika“ bol popísaný mechanizmus bolestí v dutine brušnej a mechanizmus napätia brušnej steny;

pri tomto popise bola venovaná pozornosť náuke o reflexoch bolesti vistsero-kutanny a o visceromotorickom motíve, ktorý vedie k napätiu brušnej steny. Na tom istom mieste bola poskytnutá Koupova doktrína o pariyeto-motorických reflexoch ako zdrojoch rigidity brušnej steny. Z posúdenia týchto teoretických predpokladov z hľadiska patogenézy pseudoperitoneálneho syndrómu pri ochoreniach a poškodeniach tiel hrudnej dutiny je zrejmé, že Koupov pohľad je spravodlivý len čiastočne — predovšetkým hodnotu majú vistsero- kutanny reflexy bolesti a visceromotorické (PP Goncharov), čo vedie k rigidite. Viacerí autori poctivo dbajú na to, že anatomicky existuje veľké množstvo väzieb medzi inerváciou srdca a pľúc a inerváciou brušnej steny. Vďaka týmto anatomickým väzbám sú vždy reflexné oblúky pre vznik bolestivých aj hybných reflexov. Prečo sa tieto reflexy vôbec neuplatňujú pri ochoreniach srdca a pľúc, prečo sa častejšie prejavujú u detí a zriedkavo (skôr) u dospelých, je stále trochu jasné.
Zhrnutie výsledkov teoretických myšlienok patogenetický pseudoperitoneálny komplex symptómov pri poškodeniach a ochoreniach tiel hrudníka je potrebné si uvedomiť, že v srdci pseudoperitoneálneho a symptómového komplexu sú dva rady reflexov:pariyeto-senzorný a pariyetomotorický, na na jednej strane, vistsero-senzorný aj visceromotorický — na druhej.
Symptómy. Vzhľadom na veľké množstvo rôznych foriem ochorení a poškodení hrudnej steny a teliesok hrudnej dutiny, ktoré môžu simulovať „akútne brucho“, by bolo mimoriadne ťažké opísať v tejto kapitole komplexy symptómov pre každé ochorenie zvlášť; áno, sotva existujú špecifické znaky pre každý z týchto pseudoperitoneálnych syndrómov samostatne; preto sú takmer prijateľné schémy integrujúce choroby pľúc a pohrudnice a choroby srdca. Takéto schémy v literatúre sú už trochu opísané (G. P. Kovtunovich atď.). Výhodou týchto schém je, že v rovnakom rade sú porovnávané tri syndrómy:brušný (pravý), pleuropulmonálny a srdcový. Nižšie uvedená schéma je vyhotovená na základe literárnych údajov a podľa vlastného dozoru.
Znaky určené počúvaním, perkusiou, prieskumom, roentgenoskopiou a inými metódami pri výskume tiel hrudníka alebo najväčšej hrudnej steny nie sú uvedené v tejto schéme. Prenos týchto symptómov, jasné, nie je zahrnutý do hraníc skutočného tvrdenia, ale ignorovanie podobných výskumov alebo podceňovanie všetkých symptómov u pacienta, samozrejme, môže byť zdrojom veľkých problémov.

Abdominálny
syndróm

Pleuropulmonálny syndróm

Srdcový syndróm

Anketa pacienta

Poruchy trávenia, bolesti, zablokovanie alebo hnačka

Horúčka, možnosť infekcie, prechladnutie

Dlhá anamnéza srdečného pacienta. Často sťažnosti na ožarovanie bolesti v ľavej ruke

Začiatok choroby

Akútna, je častá bez horúčky

Akútne, horúčka takmer vždy. Bolesť sa pri dychu zosilňuje

Zriedkavo náhle, častejšie postupne. Zvracanie zriedka. Ožarovanie v ľavej ruke

Objektívny výskum

Osoba môže byť normálna, alebo naopak, so všetkými líniami, ktoré sú vlastné tvári pacienta s peritonitídou

Svetlé sčervenanie na lícach. Niekedy herpes labialis. Pohyb krídel nosa pri každom nádychu. Lesk očí

Vyjadrenie strachu na tvári. Cyanóza

Pokožka je studená, mierne mokrá alebo normálna

Koža je suchá, horúca

Pulz a dych; pomer počtu dykhaniye k počtu úderov impulzu zodpovedá 1:4 alebo 1:4,5

Pomer počtu dykhaniye k počtu impulzov sa rovná 1:2 alebo 1:3

Pulz veľmi častý“ niekedy pulzovanie žíl

Pacient leží, je častejšie na spine s danými bokmi

Sedavá alebo polosedavá poloha pacienta; niekedy na jednej strane

Poloha pacienta sedavá alebo polosedavá

Svalové napätie žalúdka je ostro vyjadrené, nezmizne pri palpácii

Svalové napätie žalúdka je jasne vyjadrené, ale zmizne pri palpácii

Napätie je ostro vyjadrené, zosilňuje sa pri palpácii (?)

Chorobnosť pri palpácii sa zosilňuje tlakom na miesto primárneho centra

Z tlaku sa bolesť môže znížiť. Bolesť sa zosilňuje pri kašli a pri stlačení v medzirebrových priestoroch

Z tlakovej bolesti sa nemení

Hyperestézia kože je jasne vyjadrená. Niekedy hyperestézia nad kľúčnou kosťou

Hyperestézia kože sa vyskytuje zriedkavo a nikdy sa nevyskytuje pod pupkom

Kožná hyperestézia sa niekedy vyskytuje pod ľavou kľúčnou kosťou

Pri rektálnom výskume je niekedy cítiť bolesť v duglasovom priestore

Výskum bez vážnych následkov

Niekedy sa objavia pozitívne príznaky z bedrových alebo blokujúcich svalov (ich napätie) alebo bolesť v malom vajíčku

Tieto znaky chýbajú

Diagnózu pseudoperitoneálneho syndrómu pri poškodeniach a ochoreniach tiel hrudnej dutiny a hrudnej steny možno klásť na výnimku skutočného komplexu peritoneálnych symptómov, ale diagnózu pseudo- peritoneálny syndróm môže vzniknúť aj prijatím existencie takzvaného hrudného syndrómu. Oba spôsoby sú dobré, pretože oba vedú k rovnakému účelu. Jedna cesta — terapeut, druhá — chirurg. Je dobré, keď sa dvaja špecialisti zhodnú a stanovia správne diagnózy, ale chirurg by predsa mal častejšie riešiť jednu otázku:či je tu potrebná skúšobná laparotómia, a potom musí chirurg pacienta komplexne vyšetriť a vybrať si z veľkého počtu lídrov symptómov.

• Choroby a poškodenia, ktoré môžu simulovať akútne brucho - Diagnóza akútneho brucha
• Hromágie v hrúbke prednej brušnej steny a akútne brucho - Diagnóza akútneho brucha