Raziskava želodca - Diagnoza akutnega trebuha

Pri pregledu je treba opazovati naslednje dve, očitno:nepomembni pogoji:1) dobro je razgaliti trebuh, dvigniti srajco do bradavic in spodnje perilo do spodnje meje zgornjih tretjin obeh bokov; 2) skrbeti za dobro osvetlitev. Neupoštevanje teh osnovnih pogojev lahko privede do opazovanja osnovnih simptomov bolezni, na primer omejene femoralne kile, paralizirane ali peristaltirujoče napihnjene črevesne zanke, ki se pojavijo na koži želodca itd. Pacient za raziskavo je naložen na hrbtu. .
Poleg pregleda kože na želodcu (glej zgoraj) in tudi hernialnih izrastkov, če so na voljo, bodite pozorni na gibljivost trebušne stene (trebušni dih), pogostost in značaj zadnjega.
/> Trebušni dih je lahko odsoten tako pri togosti prizadetega ali normalno lociranega lobija trebušne stene kot pri napihnjenem želodcu. Prvo opazimo na začetku draženja peritoneja, na primer v prvih fazah perforacije želodca ali črevesja, ko bolniki sploh ne morejo "dihati želodca", drugo - pri ostrem meteorizmu in vnetnem eksudatu v peritoneju. votlina. Dihalne ekskurzije diafragme, sodeč po podatkih rentgenoskopije, se v nekaterih primerih nadaljujejo tudi v zgodnjih fazah perforacije.
Ko opazite vrsto dihanja in sodelovanje trebušnih sten v njem, razmislite o dihalnih ekskurzijah. Povečanje dihalnih ekskurzij dvakrat sumi na obstoj pljučne bolezni.
Pri napihnjenosti trebuha bodite pozorni na njegovo obliko; včasih se pri izoliranem napihovanju tankega črevesja zgodi, da je vidno, da je le središče sprednje trebušne stene izbočeno, obalni loki pa ostanejo le upodobljeni, saj so padli, ne napihnjeni s plini, debelo črevo ne dvigne trebušne stene. Pri enakomerno napihnjenem želodcu (zaradi napenjanja želodca, tankega in debelega črevesa) se obrisi obalnih lokov umaknejo v ozadje, umik trebušne stene okoli njih pa ni viden.
Precej značilno obliko zavzame želodec. pri dolgi ischuriji. Na splošnem ozadju včasih vpletenega preddverja trebušne stene, med popkom in pubisom, na povprečni črti je polkrožna oblika, ki daje neumen zvok pri tolkanju. Uriniranje ali pogosteje kateterizacija mehurja takoj razreši vse dvome.

Izjemno dragocene diagnostične podatke pri pregledu želodca je mogoče pridobiti v primerih črevesne neprehodnosti, v fazi tako imenovanih "poskusov kompenzacije". ". V tej fazi je pogosto mogoče videti napihnjene zanke črevesja, ki se nahajajo ena blizu druge in dvigajo sprednjo trebušno steno v obliki gredi. Te gredi se pojavijo strojno na enem mestu, na drugem, nato za nekaj časa izginejo in se znova prikažejo v večjem ali manjšem številu. Ta znak je specifičen za črevesno neprehodnost in ga v ustreznih razmerah (pri ljudeh s slabo razvitim podkožnim maščobnim tkivom) ni težko najti.
V dvomljivih primerih za identifikacijo tega znaka je mehanski ali toplotni način vzbujanja črevesa. gibanje se lahko uporablja. V prvem primeru poskusite povzročiti premike v črevesju z božanjem in luženjem sprednje trebušne stene in črevesnih zank, ki ležijo pod njo. V drugem primeru se zatečejo k draženju s hlajenjem trebušne stene z razprševanjem kapljic etra.
Včasih so pri pregledu ločene zadržane napihnjene zanke črevesja pritrjene na enem mestu, ločene ukrivljenosti, ki ustrezajo premaknjenemu, so se povečale ali patološko spremenjenih teles, katerih definicija pa ena raziskava, brez drugih načinov raziskovanja, daje zelo malo za diagnozo, je mogoče najti.
Po zaključku pregleda preddverja in stranskih trebušnih sten pregledamo bolnika zadaj, pri čemer ga previdno obrnemo. na tej ali oni strani.

Tolkala.

Pri tej metodi raziskovanja opredelimo želodčna mesta s polno ali relativno otopelostjo, pa tudi mesta z visokim ali najnižjim tonom bobniča. Pri meteorizmu se timpanite določijo po vsem želodcu, vendar pri sistematičnem tolkanju vseh lobijev in stranskih sten trebušne votline najdemo mesta z nizkim in bolj visokim bobničnim tonom. Povečanje bobničnega tonusa je odvisno od stopnje raztezanja črevesne stene in stopnje vnosa njene tekoče ali plinaste vsebine. Hkrati je jasno, da bo črevesje, ki je močno napihnjeno le z enim plinom, dalo bobnični ton visokega tona, ki se precej pojavlja v zategnjenih črevesnih zankah; manj napihnjeno črevo običajno daje nižji ton tolkal. Takšno razlikovanje tona pri tolkanju trebušne stene pri črevesnih motnjah pa je mogoče opaziti šele na začetku bolezni; v poznih terminih pri napihovanju črevesnih zank, ki ležijo nad oviro, razlikovanje v tonih skoraj izgine.
Zanimivi so poskusi ločevanja s udarnim plinom v prosti trebušni votlini od plina v črevesnih zankah. AA Kadyan meni, da se "najbolj oster, najvišji ton bobniča izkaže, ko je zrak v prosti trebušni votlini (pri perforacijah). Lokalni meteorizem zaradi kršitve katere koli ločene črevesne zanke je mogoče ugotoviti s posebno metodo tolkal . S udarcem s kladivom po plessimetru hkrati poslušajte črevesje stetoskop, hkrati pa se na mestih, ki jih raztegne zrak, zasliši zvok jasnega kovinskega odtenka.
Na Vortmanni se sliši kovinski zvok samo nad napihnjenim debelim črevesjem; nad zankami tankega črevesa se običajno sliši samo bobnični ton.
Lokalizacija zadušnega tona se lahko popolnoma ali relativno spreminja glede na spremembo položaja bolnika v postelji ali ostane precej fiksirana na Prvega opazimo v prisotnosti proste tekočine v trebušni votlini, drugega - pri kopičenju eksudata, ki ga tvorijo spojine, pri novotvorbah, črevesnih intususceptumih, fekalnih akumulacijah v debelem črevesu. ine pri trajnih zaklepah, premaknjenih ali povečanih parenhimatoznih telesih, prenatrpanem mehurju itd.
Poslušanje pri različnih peritonitisih, ki potekajo z eksudati in zapleteni zaradi razširjene paralitične neprehodnosti, ne daje nobenih podatkov. Pozitivni učinki pri poslušanju se izkažejo pri umetnem priklicu tako imenovanega kapotementa in pri transfuziji tekoče črevesne vsebine skozi črevesne strikture. Poslušajte kapotement na daljavo ali stetoskop pri vznemirjenju tekoče vsebine v razširjeni atonični črevesni zanki. Pretresanje črevesne vsebine se izvaja s potiskanjem roke ali stetoskopa. Pri prehajanju tekočine skozi črevesne strikture poslušajte (najbolje stetoskop) ropotanje, klokotanje, pljuskanje:p itd. Podobnega hrupa pa sploh ne moremo šteti za absolutno patognomoničnega za stenoze, saj ga je mogoče poslušati tako po jemanju odvajal kot po jemanju odvajal. pri živčnih osebah je (tormina intestinorum nervosum).
Palpacija, tolkala, ugotavljanje boleče občutljivosti in mišične napetosti. Precej redko je mogoče najti s palpacijo trebušne votline v zgodnjih fazah akutnih kirurških bolezni tumorja, intususceptuma, atonskih črevesnih zank in drugih predmetov raziskav. To je razloženo predvsem z dejstvom, da se invaginacije in novotvorbe črevesja na splošno ne pojavljajo pogosto. V poznih obdobjih bolezni je mogoče pogosteje opredeliti vnetne infiltrate v trebušni votlini. Vse podobne najdbe so zelo dragocene, saj je pri večini raziskav običajno mogoče najti le mišično togost in bolečino pri palpaciji tistega ali drugega mesta trebušne stene. Glede na to, da so mišice, togost in obolevnost pogosto glavni palpatorni simptomi, je jasno, kako pomembno je, da palpacijo opravimo tehnično pravilno, ne da bi povzročili raziskavo prekomerne bolečine in mišične napetosti, ki ni dokazana z obolelim stanjem. V ta namen pri palpaciji sprednje trebušne stene pri bolnikih z akutno boleznijo trebušne votline je priporočljivo strogo izpolnjevati naslednje pogoje, ki jih je določil V.P. Obrazcov:

1. nikdar ne začnite palpacije s hladnimi rokami;
2. nikdar ne začnite palpacije s tistim mestom, v katerem se bolnik pritožuje; nasprotno, najprej je treba sondirati neboleča ali rahlo boleča mesta na želodcu, na teh mestih bolnika navaditi na raziskovanje in se nato postopoma približati najbolj zdravemu mestu;
3. želodca ne palpirati z rokami, ki se nahajajo pod pravim kotom na površino trebušne stene, približno z vsemi prsti pritiskati v globino.

Pri vsaki palpaciji je treba naložiti roko ravno, zelo nežno upogniti nohtne falange in jih palpirati na najbolj občutljivih mestih. Le takšne raziskave lahko prinesejo koristi, ne da bi povečale in ne zmanjšale te osi v resnici.
Ker pazljivo poskusite palpirati, kljub temu dotik s prsti skozi trebušno steno do vnetega telesa povzroči ali okrepi bolečino.
Lahko povzroči zelo huda bolečina hitro otnyaty preiskovalna roka mehko stiska trebušno steno. Takšna dekompresija verjetno povzroči pretres bolnega telesa in ustrezen občutek bolečine. Ta simptom se najpogosteje kaže pri akutnem apendicitisu, vendar ga lahko opazimo tudi pri drugih akutnih vnetnih procesih v trebušni votlini (Shchetkinov simptom - Blyumberg).
Na nastalo bolečino in njeno lokalizacijo v povezavi z drugimi simptomi vpliva diagnoza o porazu tega ali onega telesa.
Proti takšni aktualni diagnozi pa so lahko ugovori in precej bistveni. Če na podlagi občutka bolečine in njene lokalizacije sklepamo o porazu tega ali onega telesa, se lahko zmotimo, saj projektivna polja notranjih organov na koži niso konstantna, ker se telesa, prvič, razlikujejo glede na situacijo, drugič, ali povečati ali zmanjšati, in tretjič, projektivna polja se lahko medsebojno blokirajo. Glede na te pomanjkljivosti palpatorne lokalne diagnoze občutka bolečine, I. Ya. Razdolsky priporoča, da se v diagnostične namene uporabi udarna obolevnost, ki se pojavi zaradi udarca trebušne stene s udarnim kladivom. Mendel je tolkalno obolevnost pojasnil "s prenosom pretresa možganov od udarca kladiva ali prsta v globino trebušne votline in draženja živcev najbolj bolnega telesa". I. Ya. Razdolsky, ki je pošteno oporekal temu stališču, je navedel, da:1) "pri nekaterih telesih je obolevnost zaradi udarcev lokalizirana daleč od njihove razporeditve v trebušni votlini", 2) "bolnost zaradi udarcev v prisotnosti celo težkega centra v notranjem telesu izgine, če segmenti, ki mu ustrezajo z injekcijo novokaina v kožo in mišice ali odseki medrebrnega živca izgubijo inervacijo", 3) "pasivnemu gibanju kože in mišic sledi gibanje v ustrezni smeri in obolevnost udarcev" in 4) "sila udarci, uporabljeni pri raziskavi obolevnosti pri tolkah, so tako nepomembni, da se pretresi, ki jih povzroča, težko prenesejo v globino trebušne votline."
Neposredno v prizadetem telesu so tudi projektivne bolečine (viscero-kutani refleks ), v kliniki je treba računati tako z bolečinami pri palpaciji telesa kot z bolečinami zaradi kožne in mišične projektivne hiperalgezije. Praktično odkrivanje hiperalgezije je mogoče opraviti z raziskovanjem boleče občutljivosti z iglo ali udarnim kladivom (po I. Ya. Razdolsky).
1 Ta simptom je Blyumberg objavil leta 1907 v nemškem tisku. Leta 1908 je e in t to in N na znanstveni konferenci zdravnikov občinske bolnišnice Penza nastopil kot D. S. Shch z izjavo, ki je bila navzoča na sestanku, da uporablja ta znak iz 80. let prejšnjega stoletja. Žal je šele leta 1915 D. S. Shchetkin objavil delo, posvečeno diagnostični vrednosti "tresenja trebuha". Po predlogu V. S. Levitta se je opisani znak začel imenovati "Shchetkinov simptom — Blyumberg" (po M. A. Buchmannu).

Tehnično je obolevnost zaradi tolkal naslednja. Na začetku pokolachivat na kožo trebuha udarno kladivo na tistih mestih, v katerih se bolnik ne pritožuje zaradi bolečin, nato pa se postopoma približa zdravemu mestu. Ob nastanku bolečine zaradi udarca je meja boleče udarilne občutljivosti začrtana z neizbrisnim svinčnikom ali pa se samo spomni. Nato postopoma določite celotno polje tolkalne boleče hiperalgezije in ga zasenčite z neizbrisnim svinčnikom.

Slika 2. Območja udarne boleče občutljivosti pri različnih akutnih boleznih trebušnih organov (po I. Ya. Razdolsky).
1 — holecistis; 2 - slepo črevo; 3 — ledvice; 4 — priloga; 5 — jajčnik.

Ker je segmentirana inervacija kože in mišic želodca precej stalna, mesta udarne boleče občutljivosti pa so konstantna. Ta okoliščina je omogočila I. Ya. Razdolsky narediti na podlagi kliničnega nadzora kot "splošno kartico trebušnih organov".
Na tem "splošnem zemljevidu" so območja obolevnosti zaradi udarcev z oznako skladnosti s tem ali onim telesom (slika 2). so označeni.
Očitno je prepoznavanje opisanih simptomov povezano z bolečino proučenih bolnikov.
Vendar pa nekateri bolniki zamenjujejo meje boleče občutljivosti in s tem zavajajo zdravnika, zato te raziskave hiperalgezije niso vedno precej natančno.
Nemogoče je zaupati zagotovo in različnim bolečim točkam, opisanim pri nekaterih akutnih boleznih, predvsem pri akutnem slepiču. Zato se je tako kot je opazil Yu. Yu. Dzhanelidze, sploh ne na tistem mestu, kjer bi moralo biti po opisih avtorja.
Pritožbe na spontane bolečine in bolečine, ki so nastale pri raziskavi, so bile in do zdaj ostajajo v simptomatološkem arzenalu, vendar ti simptomi navsezadnje ne moremo obravnavati kot voditelje.

V smislu objektivnosti je zelo dragocen drug palpatorni simptom, in sicer simptom mišične napetosti. Znano je, da pri raziskavi trebušne stene palpirajoča roka opredeljuje gosto, napeto mišico, ki se ne prepušča raztezanju od "pritiska s prsti ali dlanmi".
Vnetni proces v katerem koli trebušnem telesu je v peritonej in iz nje je vir refleksa, ki se prenese na eni od polovice refleksnega loka v hrbtenjačo.Tam ustrezen impulz draži centre ne samo senzorične živce, ampak tudi motorične, zato je opisan simptom mišična napetost.
Opisana patogeneza mišične napetosti pa povzroča nekaj osnovnih ugovorov, tako da na začetku bolezni pri mnogih akutnih retrocekalnih in medeničnih akutnih apendicitah mišična napetost ni absolutno izražena kljub temu, da obstajajo vsi pogoji za nastanek visceromotornega refleksa Pri kroničnih boleznih in pri vnetju telesa brez vpletenosti v proces parietalne peritoneje (na primer ledvice) opazimo mišično napetost ve redko.

Tako je očitno pomanjkanje mišične togosti na sprednji trebušni steni pri medenici in pri retrocekalnem slepiču, ki poteka brez draženja peritoneja. Pri upravljanju "Zgodnja diagnoza akutnega trebuha" Koup poudarja potrebo po uporabi v diagnostični namen ne le mišične napetosti sprednje trebušne stene, temveč tudi togost mišic, kot je m. obturator internus itd. Pri globokem položaju vnetega črvičastega poganjka v mali medenici se lahko njegov konec, na primer, spajka s fascijo, ki pokriva notranjo zaklepno mišico, pri težkem procesu v poganjku pa povzroči sčasoma togost predmetna mišica, ki jo je mogoče ujeti po poskusu raztezanja zmanjšane mišice z ustreznimi gibi kolka.
Ti zapiski so nedvomno pomembni za prepoznavanje akutnega slepiča pri razporeditvi poganjkov v kotlini, vendar v podobnih primerih , očitno iz Koupovega sklepanja, mišično napetost povzroča ne toliko refleks, koliko neposredna vpletenost zaklepne mišice v vnetni proces.
Leta 1939. Ya. V. L in v približno h do in N objavila pilotno študijo o mehanizmu mišične napetosti pri različnih oblikah "akutnega trebuha". Postalo je jasno, da tonotropni učinek na hrbtenične živce izvaja simpatični
živec. Zato je predhodna enostranska simpatektomija (simpatična veriga se je odmaknila od diafragme do križnice) vplivala na nastanek na operirani strani "doskoobrazne" mišične napetosti trebušne stene zaradi delovanja ustreznega dražilnega sredstva.
Poleg tega je isti avtor je opazil vzporednost med silo mišične napetosti trebušne stene in stopnjo manifestacije trebušnih refleksov ("oblikovan simptom").
Leta 1945 PP Gončarov je poglavje monografije o visceralnih refleksih iz črevesja posvetil mehanizmu mišične napetosti. Pokazalo se je, da se mišična napetost lahko 1juznikat kot odgovor na raztezanje (napihovanje) črevesne zanke in s tem eksperimentalno potrjena možnost mišične napetosti kot visceromotornega refleksa. Vendar se avtor ni ustavil pri starih položajih M e do e N z in, omejevanju tega refleks s hrbtenjačo. P. P. Goncharov je poudaril, da refleksno aktivnost človeka nadzoruje možganska skorja, od katere je odvisen obseg reaktivnosti manifestacije mišične zaščite. At the same time the author graphically showed that when inflating intestines the breath type sharply changes:the respiratory movements of an abdominal wall weaken substantially.
In recent years in works of employees of K. M. Bykov, and V. N. Chernigovsky and O. S detail of m about r to at l about in about y, data on reflex increase of a tone of skeletal muscles of extremities at irritation of interoretseptor are provided. Authors did not study specially muscular tension of a prelum abdominale, but suggested that it is carried out by a reflex from gut interoretseptor on muscles of an abdominal wall.
The provided reasons about a pathogeny of muscular tension give the grounds for an explanation of clinical supervision of a log of a symptom.
It is clear, that muscular tension has to be most sharply expressed at typical perforated peritonitises, for example at perforated gastric peritonitises or at perforations of ulcers of a duodenum in a free abdominal cavity when "on a healthy peritoneum a significant amount of the liquid irritating sensory nerves with both mechanical, and chemical agents streams at once. To a lesser extent rigidity has to be expressed at peritonitises from transuding
toxins, it is even less — at septic peritonitises. Disputable value of muscular rigidity at bleedings seems "in a free abdominal cavity because, on one authors, rigidity at accumulation of blood in a perito neal cavity is observed, on others — no. Most likely, that the irritating moment at bleedings is the mechanical irritation of a peritoneum owing to hemorrhage. Therefore slow accumulation of blood gives, obviously, smaller reaction from muscles; fast accumulation of blood in rather large numbers causes, perhaps, big reaction.
Muscular rigidity in initial stages of intestinal obturatsionny impassability is not observed, however it can be it is available at the retroperitoneal processes which are followed by irritation of neuroplexes and trunks, located zabryushinno.
Muscular rigidity can be absent at heavy septic patients, at persons with flabby muscles of abdominal walls, at contused, at patients and wounded in a state of shock. On the contrary, muscular rigidity of a front abdominal wall can be and when there are no bases for its emergence; neuropaths can have it artificial, for example. False rigidity occurs at small children during the crying and a natuzhivaniye. Rough, inept research causes the conscious tension of an abdominal wall for fear of an exacerbation of pains.
Muscular rigidity can be observed at mentioned already repeatedly thoracic, a syndrome. Muscular rigidity is not a universal objective sign "acute a stomach at all" as a number of its forms proceeds without this symptom. Despite it, this sign is extremely valuable and when it is possible to exclude its dependence on a so-called thoracic syndrome, muscular rigidity has to be referred, of course, to number of the leading diagnostic symptoms. It is clear, that as in chronic cases the diagnosis is solved not a separate symptom, but the whole symptom complex, and in urgent diagnosis of "acute abdomen" the symptom complex is the most meaning, but when it is not enough signs, already one muscle tension is very valuable indicator.
Except determination of muscular intensity, by a palpation, however, of a little peculiar, distinguish still presence of exudate at an abdominal cavity. Finishing a palpation, it is always necessary to examine places of usual hernial protrusions to exclude a possibility of viewing of infringement of hernial contents.

• Objektivna raziskava – Diagnoza akutnega trebuha
• Raziskava bazena in raziskava skozi rektum - Diagnoza akutnega trebuha