Recherche d'un estomac - Diagnostic d'abdomen aigu

En examinant, il faut observer les deux suivants, apparemment, conditions insignifiantes :1) il est bon de mettre à nu le ventre, ayant levé la chemise jusqu'aux mamelons et sous le linge jusqu'à la limite inférieure des tiers supérieurs des deux hanches; 2) prendre soin d'un bon éclairage. Le non-respect de ces conditions élémentaires peut amener à la visualisation des symptômes élémentaires de la maladie, par exemple la hernie fémorale retenue, les anses intestinales gonflées paralysées ou péristaltiroujuchtche apparaissant sur la peau de l'estomac etc. Le patient pour l'étude est empilé sur le dos .
En plus de la visite de la peau de l'estomac (voir ci-dessus), ainsi que les saillies herniaires, si elles se trouvent, faites l'attention à la mobilité du mur abdominal (respiration abdominale), la fréquence et le caractère du dernier.
La respiration ventrale peut manquer comme à la raideur du vestibule impliqué ou normalement disposé du mur abdominal, et au ventre gonflé. Le premier est observé au début de l'irritation de la péritoine, par exemple dans les premiers stades des perforations de l'estomac ou kichki, quand les malades ne peuvent pas du tout "respirer l'estomac", deuxième — au météorisme aigu et l'exsudat inflammatoire à la péritoine cavité. Les excursions respiratoires du diaphragme, à en juger par les données de la radioscopie, se prolongent dans nombre de cas même dans les stades précoces des perforations.
Ayant noté le type de la respiration et la participation à celle-ci des murs abdominaux, trouvez les excursions respiratoires. L'augmentation des excursions respiratoires oblige à suspecter deux fois la présence de la maladie pulmonaire.
À la distension abdominale font l'attention à sa forme; parfois au gonflement isolé de l'intestin grêle se produit on voit que seul le centre du mur de devant abdominal est collé, et les arcs costaux restent seulement représentés, comme tombé, non gonflé par les gaz, le côlon ne soulève pas le mur abdominal. À l'estomac uniformément gonflé (en conséquence des flatulences gastriques, l'intestin grêle et le gros intestin) les contours des arcs costaux se retirent au fond, et les rétractions du mur abdominal autour d'eux n'est pas visible.
La forme tout à fait caractéristique est prise par l'estomac à une longue ischurie. Sur le fond total parfois du vestibule impliqué du mur abdominal, entre le nombril et le pubis, sur une moyenne ligne, on voit la saillie donnant le son stupide à la percussion la forme semi-circulaire. L'urination ou plus souvent le cathétérisme de la vessie résolvent à la fois tous les doutes.

Dans les cas de l'impraticabilité intertinale on peut obtenir les données extrêmement précieuses diagnostiques à l'examen de l'estomac, dans le stade des soi-disant "tentatives de compensation ". À ce stade on peut voir assez souvent les noeuds gonflés kichki disposés l'un à côté de l'autre et soulevant le mur de devant abdominal en forme de la gaine. Ces arbres apparaissent le matériel à un endroit, à un autre, puis disparaissent pendant un certain temps et sont à nouveau affichés en plus ou moins grand nombre. Ce signe est spécifique à l'impraticabilité intestinale et il n'est pas difficile de le trouver dans les conditions correspondantes (chez les personnes avec un tissu adipeux hypodermique peu développé).
Dans les cas douteux pour l'identification de ce signe, la voie mécanique ou thermique de l'excitation d'un vermiculaire mouvement peut être utilisé. Dans le premier cas tentez de provoquer les mouvements dans l'intestin en caressant et en flaquant le mur de devant abdominal et les anses intestinales se trouvant sous lui. Dans le deuxième cas s'adresser à l'irritation par voie du refroidissement de la paroi abdominale avec l'aide de la pulvérisation des gouttes de l'éther.
Parfois à la visite les anses séparées gonflées retenues de kichki fixées à une place, les cambrures séparées correspondantes déplacées augmentées ou pathologiquement jusqu'à on peut découvrir les organismes changés, la définition de qui, cependant, une visite, sans autres moyens de l'étude, donne très peu pour le diagnostic.
À la fin de la visite du vestibule et les murs latéraux abdominaux examinent le malade par derrière, l'ayant soigneusement tourné de tel ou tel côté.

Percussions.

À cette méthode d'étude, définissez les sites de l'estomac avec une matité complète ou relative, ainsi que les sites avec un tonus tympanique aigu ou le plus bas. Au météorisme les tympanites sont déterminées par tout l'estomac, mais à la percussion systématique de tout le vestibule et les parois latérales de la cavité abdominale trouvent les terrains avec le tonus tympanique bas et plus aigu. L'augmentation du tonus tympanique dépend du degré de l'étirement du mur intestinal et le degré de l'admission de son contenu liquide ou gazeux. Il est clair de plus que kichki rudement gonflé seulement par un gaz donnera le tonus aigu du tympan qu'il se passe considérablement dans les anses intestinales retenues; un intestin moins gonflé donne généralement un ton de percussion plus faible. Une telle distinction du tonus à la percussion du mur abdominal aux violations intertinales réussit cependant à être remarquée seulement au début de la maladie; aux délais tardifs au gonflement des anses intestinales se trouvant au-dessus de l'obstacle, la distinction des tons disparaît presque.
Les tentatives de distinguer au moyen de la percussion du gaz dans la cavité abdominale libre du gaz dans les anses intestinales sont intéressantes. AAKadyan trouve que «le tonus tympanique le plus aigu, le plus aigu se révèle quand l'air se trouve dans la cavité abdominale libre (aux perforations). Le météorisme local de la violation de n'importe quelle anse séparée intestinale peut être découvert avec l'aide de la méthode spéciale de la percussion En percutant un marteau sur un plessimètre, écoutez en même temps les intestins avec un stéthoscope ; en même temps, dans les endroits étirés par l'air, le son d'un abat-jour en métal clair se fait entendre.
Sur Vortmanna, le son du métal se fait entendre seulement sur le gros intestin gonflé ; sur les noeuds de l'intestin grêle on entend d'habitude seulement le tonus tympanique.
La localisation du tonus terne absolument ou relativement peut changer en fonction du changement de la position du malade dans le lit ou rester plutôt fixé sur la première place est observée en présence du liquide libre dans la cavité abdominale, deuxième — à l'accumulation de l'exsudat sacculé par les unions, aux néoplasmes, les invaginations intertinales, les accumulations fécales dans le gros intestin les ines aux fermetures obstinées déplacées ou les corps augmentés parenchymateux, la vessie bondée etc. Les résultats positifs de l'écoute aboutissent à l'appel artificiel soi-disant capotement et à la transfusion du contenu liquide intestinal dans les rétrécissements intestinaux. Écoutez le capotement à distance ou le stéthoscope à l'agitation du contenu liquide dans l'anse élargie atonitchnykh de l'intestin. L'agitation du contenu intestinal est produite au moyen d'une poussée de la main ou d'un stéthoscope. Lors du passage de liquide à travers des rétrécissements intestinaux, écoutez (le mieux avec un stéthoscope) un grondement, un gargouillement, une éclaboussure:p etc. Un bruit similaire, cependant, ne peut pas du tout être considéré comme absolument pathognomonique pour les sténoses car ils peuvent être écoutés à la fois après la réception de laxatifs et chez les sujets nerveux est (tormina intestinorum nervosum).
Palpation, percussion, détermination de la sensibilité douloureuse et de la tension musculaire. On réussit à découvrir assez rarement par la palpation de la cavité abdominale dans les stades précoces des maladies aiguës chirurgicales de la tumeur, les intussusceptums, les anses intestinales atoniques et d'autres objets de l'étude. Cela s'exprime, principalement, par ce que les invaginations et les néoplasmes kichki sont observés en général non souvent. On peut définir plus souvent dans la cavité abdominale les infiltrats inflammatoires aux délais tardifs de la maladie. Toutes les découvertes semblables sont très précieuses, puisque dans la plupart des études on peut découvrir d'habitude seulement la raideur musculaire et la douleur à la palpation de n'importe quel terrain du mur abdominal. En raison de ce que musculaire, la raideur et la maladiveté sont souvent les principaux symptômes palpatoires, il est clair Comme il est important techniquement de produire correctement la palpation, sans provoquer l'étude de la douleur excessive et l'effort musculaire non prouvé par l'état morbide. Pour cela à la palpation du mur de devant abdominal chez les malades avec la maladie aiguë de la cavité abdominale il est recommandé strictement de respecter les conditions suivantes établies par V.P. Obraztsov :

1. ne jamais commencer les palpations avec les mains froides ;
2. ne jamais commencer les palpations à l'endroit où se plaint le patient ; au contraire, il faut d'abord tâter les terrains indolores ou peu douloureux de l'estomac, sur ces terrains habituer le malade à la recherche et ensuite s'approcher graduellement de la place la plus saine;
3. ne pas palper le ventre par les mains disposées perpendiculairement à la surface du mur abdominal grossièrement, en appuyant du tout les doigts dans la profondeur.

À n'importe quelle palpation il faut imposer la main à plat, en pliant très doucement les phalanges des ongles et en palpant les sites les plus sensibles. Seule une telle recherche peut apporter un bénéfice, sans augmenter et sans réduire réellement une arête.
Aussi soigneusement viser à palper, néanmoins toucher avec les doigts à travers une paroi abdominale au corps enflammé provoque ou renforce la douleur.
Peut provoquer une très forte douleur rapide otnyaty par la main investigateur en serrant mollement le mur abdominal. Une telle décompression provoque probablement une commotion cérébrale du corps malade et la sensation de douleur correspondante. Ce symptôme se manifeste le plus souvent à l'appenditite aiguë, cependant on peut l'observer aussi à d'autres procès aigus inflammatoires dans la cavité abdominale (le symptôme de Chchetkin — Blyumberg).
Selon la douleur apparaissant et selon sa localisation en rapport avec d'autres symptômes font le diagnostic sur la défaite de n'importe quel corps.
Contre un tel diagnostic actuel, cependant, il peut y avoir des objections et tout à fait essentiel. En faisant selon la sensation de douleur et selon sa localisation la conclusion sur la défaite de n'importe quel organisme, on peut tomber dans l'erreur, puisque les champs projectifs des organes internes sur la peau ne sont pas constants, car les organismes, premièrement, varient dans la situation, deuxièmement, ils ou augmenter ou diminuer, et, troisièmement, les champs projectifs peuvent se bloquer. En prenant en considération ces manques du diagnostic topique palpatoire sur la sensation de douleur, I. Ya. Razdolsky recommande d'utiliser la maladiveté de percussion résultant de l'effleurage du mur abdominal par le marteau percutant dans les buts diagnostiques. Mendel a expliqué la morbidité percutante "avec la transmission de la commotion cérébrale du coup du marteau ou le doigt dans la profondeur de la cavité abdominale et l'irritation des nerfs du corps le plus malade". Je. Ouais. Razdolsky, contestant assez ce point de vue, a précisé que :1) "pour certains corps la morbidité de la percussion est localisée loin de leur disposition dans la cavité abdominale", 2) "la morbidité de la percussion en présence même du foyer lourd dans le corps interne disparaît si le les segments qui lui correspondent par une injection de novocaïne dans la peau et les muscles ou les sections d'un nerf intercostal perdent l'innervation", 3) "le mouvement passif de la peau et du muscle est suivi d'un mouvement dans la direction correspondante et la morbidité de percussion" et 4) "force de les coups appliqués à l'étude de la morbidité de percussion est tellement insignifiant que les commotions provoquées par cela peuvent être transmises à peine à la profondeur de la cavité abdominale".
Directement dans le corps frappé, il y a aussi des douleurs projectives (réflexe vistsero-kutanny ), dans la clinique il faut compter avec les douleurs de la palpation des corps, ainsi qu'avec les douleurs de l'étude de l'hyperalgésie cutanée et musculaire projective. Pratiquement on peut passer la détection de l'hyperalgésie, en étudiant la sensibilité douloureuse par l'aiguille ou le marteau percutant (selon I. Ya. Razdolsky).
1 Ce symptôme était publié par Blyumberg en 1907 dans la presse allemande. En 1908 e in t à et le N a prononcé un discours en tant que D. S. Shch à la conférence scientifique des médecins de l'hôpital municipal de Penza avec la déclaration a confirmé être présent à une réunion qu'il utilise ce signe des années 80 du siècle dernier. Malheureusement, ce n'est qu'en 1915 que D. S. Shchetkin a publié le travail consacré à la valeur diagnostique du "tremblement du ventre". Selon la proposition de V. S. Levitte, le signe décrit a commencé à s'appeler "Symptôme de Shchetkin - Blyumberg" (selon M. A. Buchmann).

Techniquement, la morbidité par percussion est causée comme suit. Au départ pokolachivat sur la peau du ventre par le marteau percutant dans ces places, dans qui des douleurs le malade ne se plaint pas, et puis s'approchent graduellement de la place saine. À l'apparition de la douleur de l'effleurage la limite de la sensibilité douloureuse à la percussion est esquissée par le crayon indélébile ou simplement rappelée. Définissez ensuite progressivement tout le champ d'une hyperalgésie douloureuse à la percussion, en l'estompant avec un crayon indélébile.

Fig. 2. Zones de sensibilité douloureuse à la percussion à différentes maladies aiguës des organes abdominaux (selon I. Ya. Razdolsky).
1 — cholécyste ; 2 — le caecum; 3 — rénal; 4 — appendiculaire; 5 - ovaire.

Comme l'innervation segmentée de la peau et les muscles de l'estomac est assez constante, et les places de la sensibilité douloureuse à la percussion sont constantes. Cette circonstance a permis à I. Ya. Razdolsky faire en vertu de l'observation clinique comme si "la carte totale des organes de la cavité abdominale".
Sur cette "carte totale" les zones de la morbidité de percussion avec la désignation de la conformité à n'importe quel organe (fig. 2) sont marqués.
Apparemment, l'identification des symptômes décrits est liée à la douleur des patients étudiés.
Cependant certains patients confondent les limites de la sensibilité douloureuse, en trompant ainsi le médecin, c'est pourquoi ces recherches de l'hyperalgésie ne sont pas toujours plutôt exact.
Il est impossible de se fier avec certitude et aux différents points douloureux décrits pour certaines maladies aiguës, en premier lieu pour une appendicite aiguë. C'est pourquoi le point bien connu de Mack-Byorni, qui était considéré depuis de nombreuses années comme le symptôme sûr de l'appendicite aiguë, est apparu, comme l'a remarqué Yu. Yu. Dzhanelidze, pas du tout à cette place, où il fallait se trouver selon les descriptions de l'auteur.
Les plaintes contre les douleurs spontanées et les douleurs apparaissant à l'étude étaient et jusqu'ici restent dans l'arsenal simptomatologique, mais ces symptômes quand même ne peuvent pas être considérés comme les leaders.

Au sens de l'objectivité, un autre symptôme palpatoire, à savoir un symptôme de tension musculaire est très précieux. On sait que c'est qu'à l'étude de la paroi abdominale la main palpant définit le muscle dense serré, qui ne cède pas à l'étirement de "la pression des doigts ou des paumes.
Le procès inflammatoire dans tout le corps du ventre comme étant dans la péritoine, et en dehors de lui, est la source du réflexe transmis selon un de la moitié de l'arc réflexe à la moelle épinière Là l'impulsion correspondante irrite les foyers non seulement les nerfs sensitifs, mais aussi moteur, c'est pourquoi il y a un symptôme décrit de tension musculaire.
La pathogénie décrite de la tension musculaire provoque cependant quelques objections fondamentales.Ainsi, au début d'une maladie à de nombreux appenditsita aigu rétrocæcal et pelvien, la tension musculaire ne s'exprime absolument pas malgré le fait que il y a toutes les conditions pour l'apparition du réflexe viscéromoteur Aux maladies chroniques et à l'inflammation des organismes sans entraînement au procès pariétal de la péritoine (par exemple les reins) on observe l'effort musculaire ve ry rarement.

Ainsi, il y a un manque évident de rigidité musculaire sur le mur de devant abdominal à pelvien et à l'appendicite rétrocecale passant sans irritation de la péritoine. Dans la direction "le diagnostic Précoce de l'abdomen aigu" Koup souligne la nécessité d'utiliser dans le but diagnostique non seulement l'effort musculaire du mur de devant abdominal, mais aussi la raideur de tels muscles, comme m. obturateur interne, etc. À la disposition profonde de la pousse vermiforme enflammée dans un petit bassin, sa fin, par exemple, peut être soudée au fascia recouvrant un muscle de blocage interne, et à un processus lourd dans une pousse pour provoquer éventuellement une rigidité de le muscle sujet, qui et peut être attrapé après la tentative d'étirer le muscle réduit les mouvements correspondants de la hanche.
Ces notes ont, sans aucun doute, une importance pour la reconnaissance de l'appendicite aiguë à la disposition du pousse dans la bassine, cependant dans les cas semblables , apparemment d'après le raisonnement de Koup, l'effort musculaire est conditionné non tant par le réflexe, combien d'implication directe du muscle bloquant dans le procès inflammatoire.
En 1939. Ya. V. L et vers h à et N ont publié l'étude pilote concernant le mécanisme de l'effort musculaire à de diverses formes de «l'abdomen aigu». Il est devenu clair que l'impact tonotropny sur les nerfs rachidiens est exercé par le nerf sympathique
. C'est pourquoi la sympathectomie préalable unilatérale (la chaîne sympathique s'éloignait du diaphragme vers le sacrum) empêchait la formation sur la partie opérée de l'effort musculaire "doskoobraznye" du mur abdominal à l'action de l'irritant correspondant.
En outre le le même auteur marquait le parallélisme entre la force de l'effort musculaire du mur abdominal et le degré de la manifestation des réflexes abdominaux ("le symptôme façonné").
En 1945 PP Gontcharov a consacré le chapitre de la monographie sur les réflexes viscéraux de l'intestin au mécanisme de l'effort musculaire. Cela a montré que l'effort musculaire peut 1juznikat en réponse à l'étirement (gonflement) de la anse de l'intestin et par cela expérimentalement confirmé la possibilité de l'effort musculaire comme le réflexe viscéromoteur Cependant l'auteur ne s'est pas arrêté sur les anciennes positions M e jusqu'à e N z et, en limitant celui-ci réflexe avec une moelle épinière. P. P. Goncharov a souligné que chez la personne l'activité réflexe est contrôlée par l'écorce cérébrale, de qui dépend le degré de réactivité de la manifestation de la protection musculaire. At the same time the author graphically showed that when inflating intestines the breath type sharply changes:the respiratory movements of an abdominal wall weaken substantially.
In recent years in works of employees of K. M. Bykov, and V. N. Chernigovsky and O. S detail of m about r to at l about in about y, data on reflex increase of a tone of skeletal muscles of extremities at irritation of interoretseptor are provided. Authors did not study specially muscular tension of a prelum abdominale, but suggested that it is carried out by a reflex from gut interoretseptor on muscles of an abdominal wall.
The provided reasons about a pathogeny of muscular tension give the grounds for an explanation of clinical supervision of a log of a symptom.
It is clear, that muscular tension has to be most sharply expressed at typical perforated peritonitises, for example at perforated gastric peritonitises or at perforations of ulcers of a duodenum in a free abdominal cavity when "on a healthy peritoneum a significant amount of the liquid irritating sensory nerves with both mechanical, and chemical agents streams at once. To a lesser extent rigidity has to be expressed at peritonitises from transuding
toxins, it is even less — at septic peritonitises. Disputable value of muscular rigidity at bleedings seems "in a free abdominal cavity because, on one authors, rigidity at accumulation of blood in a perito neal cavity is observed, on others — no. Most likely, that the irritating moment at bleedings is the mechanical irritation of a peritoneum owing to hemorrhage. Therefore slow accumulation of blood gives, obviously, smaller reaction from muscles; fast accumulation of blood in rather large numbers causes, perhaps, big reaction.
Muscular rigidity in initial stages of intestinal obturatsionny impassability is not observed, however it can be it is available at the retroperitoneal processes which are followed by irritation of neuroplexes and trunks, located zabryushinno.
Muscular rigidity can be absent at heavy septic patients, at persons with flabby muscles of abdominal walls, at contused, at patients and wounded in a state of shock. On the contrary, muscular rigidity of a front abdominal wall can be and when there are no bases for its emergence; neuropaths can have it artificial, for example. False rigidity occurs at small children during the crying and a natuzhivaniye. Rough, inept research causes the conscious tension of an abdominal wall for fear of an exacerbation of pains.
Muscular rigidity can be observed at mentioned already repeatedly thoracic, a syndrome. Muscular rigidity is not a universal objective sign "acute a stomach at all" as a number of its forms proceeds without this symptom. Despite it, this sign is extremely valuable and when it is possible to exclude its dependence on a so-called thoracic syndrome, muscular rigidity has to be referred, of course, to number of the leading diagnostic symptoms. It is clear, that as in chronic cases the diagnosis is solved not a separate symptom, but the whole symptom complex, and in urgent diagnosis of "acute abdomen" the symptom complex is the most meaning, but when it is not enough signs, already one muscle tension is very valuable indicator.
Except determination of muscular intensity, by a palpation, however, of a little peculiar, distinguish still presence of exudate at an abdominal cavity. Finishing a palpation, it is always necessary to examine places of usual hernial protrusions to exclude a possibility of viewing of infringement of hernial contents.

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