Výskum žalúdka - Diagnóza akútneho brucha

Pri vyšetrení je potrebné dodržať nasledujúce dva, zrejme, nedôležité podmienky:1) je dobré obnažiť brucho s vytiahnutou košeľou k bradavkám a pod bielizňou k spodnému okraju horných tretín oboch bokov; 2) starať sa o dobré osvetlenie. Nedodržanie týchto základných podmienok môže viesť k pozorovaniu elementárnych symptómov ochorenia, ako je napríklad obmedzená stehenná kýla, paralyzované alebo peristaltiruyushchy nafúknuté črevné kľučky objavujúce sa na koži žalúdka atď. Pacient na výskum je uložený na chrbte .
Okrem prieskumu kože žalúdka (pozri vyššie) a tiež herniálnych výbežkov, ak sú k dispozícii, venujte pozornosť pohyblivosti brušnej steny (brušný dych), frekvencii a charakteru posledného.
Brušný dych môže chýbať pri stuhnutosti postihnutej alebo normálne umiestnenej predsiene brušnej steny a pri nafúknutom žalúdku. Prvý sa pozoruje na začiatku podráždenia pobrušnice, napríklad v prvých štádiách perforácie žalúdka alebo čriev, keď pacienti nemôžu „vôbec dýchať žalúdok“, druhý – pri prudkom meteorizme a zápalovom exsudáte v pobrušnici. dutina. Respiračné exkurzie bránice, súdiac podľa údajov röntgenoskopie, pokračujú v niektorých prípadoch aj v skorých štádiách perforácií.
Po zistení typu dychu a účasti na ňom brušných stien zvážte respiračné exkurzie. Zvýšenie respiračných exkurzií núti k podozreniu na existenciu pľúcneho ochorenia dvakrát.
Pri brušnej distenzii venujte pozornosť jej forme; niekedy pri izolovanom nafúknutí tenkého čreva je viditeľné, že vyčnieva len stred prednej brušnej steny a rebrové oblúky ostávajú len znázornené, ako spadnuté, nenafúknuté plynmi, hrubé črevo nezdvíha brušnú stenu. Pri rovnomerne nafúknutom žalúdku (v dôsledku plynatosti žalúdka, tenkého a hrubého čreva) ustupujú obrysy rebrových oblúkov do pozadia a stiahnutia brušnej steny okolo nich nie sú viditeľné.
Celkom charakteristickú podobu má žalúdok pri dlhej ischúrii. Na všeobecnom pozadí niekedy zainteresovanej predsiene brušnej steny, medzi pupkom a ohanbím, na priemernej línii je vidieť výčnelok vydávajúci hlúpy zvuk pri údere v polkruhovom tvare. Močenie alebo častejšie katetrizácia močového mechúra naraz vyrieši všetky pochybnosti.

Mimoriadne cenné diagnostické údaje pri prehliadke žalúdka možno získať v prípadoch nepriechodnosti čriev, v štádiu tzv. „kompenzačných pokusov“ ". V tomto štádiu je pomerne často možné vidieť nafúknuté slučky čriev umiestnené vedľa seba a zdvíhajúce prednú brušnú stenu vo forme drieku. Tieto šachty sa objavia na jednom mieste, na inom mieste, potom na nejaký čas zmiznú a opäť sa zobrazia vo väčšom alebo menšom počte. Tento znak je špecifický pre nepriechodnosť čriev a nájsť ho za zodpovedajúcich podmienok (u ľudí so slabo vyvinutým podkožným tukovým tkanivom) nie je ťažké.
V pochybných prípadoch identifikácie tohto znaku mechanický alebo tepelný spôsob vzrušenia vermikuláru možno použiť pohyb. V prvom prípade sa snažte vyvolať pohyby v črevách hladením a zatláčaním prednej brušnej steny a črevných kľučiek pod ňou. V druhom prípade sa uchýlite k podráždeniu ochladzovaním brušnej steny striekaním kvapiek éteru.
Niekedy sa pri prieskume samostatné obmedzené nafúknuté slučky čriev upevnené na jednom mieste, oddelené vačky zodpovedajúce posunutiu zvýšili alebo patologicky zmenené telá, ktoré definujú, však jeden prieskum, bez iných spôsobov výskumu, poskytuje veľmi málo na diagnostiku, možno nájsť.
Po ukončení prieskumu predsiene a bočných brušných stien vyšetríte pacienta zozadu a opatrne ho otočíte na tej či onej strane.

Perkusie.

Pri tejto metóde výskumu definujte miesta žalúdka s plnou alebo relatívnou tuposťou a tiež miesta s vysokým alebo najnižším tónom bubienka. Pri meteorizme sú tympanity určované celým žalúdkom, ale pri systematickom poklepaní na všetky predsiene a bočné steny brušnej dutiny nájdete miesta s nízkym a vyšším tónom bubienka. Zvýšenie tonusu bubienka závisí od stupňa natiahnutia črevnej steny a stupňa prijatia jej tekutého alebo plynného obsahu. Zároveň je jasné, že črevo, ktoré je ostro nafúknuté iba jedným plynom, bude dávať vysoký tón bubienka, ktorý sa značne deje v obmedzených črevných slučkách; menej nafúknuté črevo zvyčajne dáva nižší tón bicích. Takéto rozlíšenie tonusu pri poklepaní brušnej steny pri črevných poruchách je však možné zaznamenať len na začiatku ochorenia; v neskoršom období pri nafukovaní črevných kľučiek ležiacich nad prekážkou rozlišovanie v tónoch takmer mizne.
Zaujímavé sú pokusy odlíšiť pomocou perkusného plynu vo voľnej brušnej dutine od plynu v črevných kľučkách. AA Kadyan sa domnieva, že "najostrejší, najvýraznejší bubienkový tón sa objaví, keď je vzduch vo voľnej brušnej dutine (pri perforáciách). Miestny meteorizmus z narušenia akejkoľvek samostatnej črevnej slučky možno nájsť pomocou špeciálnej metódy perkusie Búchanie kladivom na plessimetri, zároveň počúvanie čriev fonendoskopom, zároveň sa v miestach natiahnutých vzduchom ozýva zvuk číreho kovového tienidla.
Na Vortmanne je počuť kovový zvuk len nad nafúknutým hrubým črevom, cez slučky tenkého čreva je počuť zvyčajne len bubienkový tón.
Lokalizácia tlmeného tónu sa môže absolútne alebo relatívne meniť v závislosti od zmeny polohy pacienta na lôžku alebo zostať skôr fixovaná Prvý sa pozoruje v prítomnosti voľnej tekutiny v brušnej dutine, druhý - pri akumulácii exsudátu vačkovitého zrastom, pri novotvaroch, črevných intususceptoch, nahromadení stolice v hrubom čreve pri pretrvávajúcich blokádach posunutých alebo zvýšených parenchymatóznych telieskach, preplnenom mechúre atď.
Počúvanie rôznych peritonitíd prebiehajúcich s exsudátmi a komplikovaných rozšírenou paralytickou nepriechodnosťou neposkytuje žiadne údaje. Pozitívne zábery z počúvania sa prejavujú pri umelom volaní tzv. capotementu a pri transfúzii tekutého črevného obsahu cez črevné zúženiny. Počúvajte capotement na diaľku alebo stetoskop pri miešaní kvapalného obsahu v rozšírenej atonichny črevnej slučky. Premiešanie črevného obsahu sa vykonáva pomocou zatlačenia ruky alebo stetoskopu. Pri prechode tekutiny cez črevné zúženiny počúvajte (najlepšie fonendoskopom) dunenie, grganie, špliechanie:p atď. Podobný hluk však nemožno vôbec považovať za absolútne patognomický pre stenózy, pretože ich možno počúvať tak po užití laxatív, ako aj u nervových subjektov je (tormina intestinorum nervosum).
Palpácia, poklep, stanovenie bolestivej citlivosti a svalového napätia. Len málokedy je možné nájsť palpáciou brušnej dutiny v počiatočných štádiách akútnych chirurgických ochorení nádor, intususceptum, atonické črevné kľučky a iné objekty výskumu. Vysvetľuje sa to najmä skutočnosťou, že invaginácie a novotvary čriev sa vo všeobecnosti pozorujú nie často. V brušnej dutine je možné častejšie definovať zápalové infiltráty v neskorom štádiu ochorenia. Všetky podobné nálezy sú veľmi cenné, keďže vo väčšine výskumov je zvyčajne možné nájsť len svalovú stuhnutosť a bolesť pri palpácii toho či onoho miesta brušnej steny. Vzhľadom na to, že svaly, stuhnutosť a chorobnosť sú často hlavnými palpačnými príznakmi, je jasné, ako je dôležité urobiť palpáciu technicky správne, bez skúmania nadmernej bolesti a svalového napätia, ktoré nie je preukázané chorobným stavom. Na tento účel sa pri palpácii prednej brušnej steny u pacientov s akútnym ochorením brušnej dutiny odporúča prísne dodržiavať nasledujúce podmienky stanovené V.P. Obrazcov:

1. nikdy nezačínať palpácie studenými rukami;
2. nikdy nezačínať palpácie tým miestom, na ktoré sa pacient sťažuje; naopak, najprv je potrebné nasondovať nebolestivé alebo málo bolestivé miesta žalúdka, na týchto miestach zvyknúť pacienta na prieskum a potom postupne pristupovať k najzdravšiemu miestu;
3. neprehmatávať žalúdok rukami, ktoré sú umiestnené v pravom uhle k povrchu brušnej steny, a to zhruba pri žiadnom stlačení prstov do hĺbky.

Pri každej palpácii je potrebné priložiť ruku naplocho, veľmi jemne ohnúť falangy nechtov a prehmatať ich najcitlivejšie miesta. Iba takýto výskum môže priniesť úžitok bez toho, aby sa zvyšoval a neznižoval ten kýč v skutočnosti.
Pri pozornom cieli na palpáciu, no dotyk prstov cez brušnú stenu na zapálené telo spôsobuje alebo posilňuje bolesť.
Môže spôsobiť veľmi silná bolesť rýchla otnyaty vyšetrujúca ruka jemne stláča brušnú stenu. Takáto dekompresia pravdepodobne spôsobí otras chorého tela a zodpovedajúci pocit bolesti. Tento príznak sa najčastejšie prejavuje pri akútnom apenditíde, možno ho však pozorovať aj pri iných akútnych zápalových procesoch v dutine brušnej (Shchetkinov príznak — Blyumberg).
Na vzniknutú bolesť a na jej lokalizáciu v súvislosti s inými príznakmi diagnóza o porážke toho či onoho tela.
Proti takejto aktuálnej diagnóze však môžu byť námietky a to dosť zásadné. Ak na základe pocitu bolesti a jej lokalizácie dospejeme k záveru o porážke toho či onoho tela, je možné upadnúť do omylu, pretože projektívne polia vnútorností na koži nie sú konštantné, pretože telá sa po prvé menia v situácii, po druhé alebo zvýšiť alebo znížiť, a po tretie, projektívne polia sa môžu navzájom blokovať. Berúc do úvahy tieto nedostatky palpatornej lokálnej diagnostiky na pocit bolesti, I. Ya. Razdolskij odporúča na diagnostické účely využiť perkusnú chorobnosť, ktorá sa prejavuje effleuráciou brušnej steny perkusným kladivom. Mendel vysvetlil perkusnú chorobnosť "prenosom otrasu z úderu kladivom alebo prstom do hĺbky brušnej dutiny a podráždením nervov najviac chorého tela". I. Áno. Razdolskij, spravodlivo spochybňujúc tento názor, spresnil, že:1) "u niektorých tiel je perkusná morbidita lokalizovaná ďaleko od ich usporiadania v brušnej dutine", 2) "perkusná chorobnosť v prítomnosti aj ťažkého centra vo vnútornom tele zmizne, ak segmenty, ktoré mu zodpovedajú injekciou novokainu do kože a svalov alebo úsekov medzirebrového nervu, strácajú inerváciu“, 3) „pasívny pohyb kože a svalu je nasledovaný pohybom v zodpovedajúcom smere a morbidita poklepu“ a 4) „sila údery aplikované pri výskume perkusnej morbidity sú také nepatrné, že nimi spôsobené otrasy sa ťažko prenesú do hĺbky brušnej dutiny."
Priamo v zasiahnutom tele sa vyskytujú aj projektívne bolesti (vissero-kutanny reflex ), na klinike treba rátať tak s bolesťami z prehmatania tiel, ako aj s bolesťami z výskumu kožnej a svalovej projektívnej hyperalgézie. Prakticky sa dá zistiť hyperalgézia vyšetrovaním bolestivej citlivosti ihlou alebo perkusným kladivom (podľa I. Ya. Razdolského).
1 Tento príznak publikoval Blyumberg v roku 1907 v nemeckej tlači. V roku 1908 e in t to and the N vystúpili ako D. S. Shch na vedeckej konferencii lekárov mestskej nemocnice v Penze s vyhlásením potvrdeným prítomným na stretnutí, že používa tento znak z 80. rokov minulého storočia. Bohužiaľ až v roku 1915 D. S. Shchetkin publikoval prácu venovanú diagnostickej hodnote „chvenia brucha“. Podľa návrhu V. S. Levitteho sa opísaný znak začal nazývať „Shchetkinov symptóm — Blyumberg“ (podľa M. A. Buchmanna).

Technicky morbidita perkusií je spôsobená nasledovne. Na začiatku pokolachivat na kožu žalúdka bicím kladivom v tých miestach, v ktorých sa pacient nesťažuje na bolesti, a potom sa postupne priblížiť k zdravému miestu. Pri vzniku bolesti z výronu je hranica bolestivej citlivosti perkusií načrtnutá nezmazateľnou ceruzkou alebo len zapamätaná. Potom postupne definujte celé pole perkusnej bolestivej hyperalgézie a vytieňujte ho nezmazateľnou ceruzkou.

Obr. 2. Zóny bolestivej citlivosti poklepu pri rôznych akútnych ochoreniach brušných orgánov (podľa I. Ya. Razdolsky).
1 — cholecystis; 2 — slepé črevo; 3 — obličkové; 4 — apendikulum; 5 — vaječník.

Keďže segmentovaná inervácia kože a svalov žalúdka je pomerne konštantná a bolestivá citlivosť v miestach poklepu je konštantná. Táto okolnosť umožnila I. Ya. Razdolského urobiť na základe klinického dozoru akoby „všeobecnú kartu brušných orgánov“.
Na tejto „všeobecnej mape“ zóny morbidity poklepov s vyznačením poddajnosti toho či onoho tela (obr. 2) sú označené.
Identifikácia opísaných symptómov je zjavne spojená s bolesťou skúmaných pacientov.
Niektorí pacienti si však mýlia hranice bolestivej citlivosti, čím zavádzajú lekára, preto tieto výskumy hyperalgézie nie sú vždy skôr Presné.
Pri niektorých akútnych ochoreniach, predovšetkým pri akútnom zápale slepého čreva, sa nedá s istotou dôverovať a rôznym bolestivým bodom popísaným. Preto sa objavil všeobecne známy bod Mack-Byorni, ktorý bol dlhé roky považovaný za spoľahlivý príznak akútnej apendicitídy, ako si všimol Yu. Yu. Dzhanelidze, vôbec nie na tom mieste, kde to malo byť podľa opisov autora.
Sťažnosti na spontánne bolesti a bolesti vznikajúce pri výskume boli a zatiaľ zostávajú v simptomatologicheskom arzenáli, ale tieto symptómy predsa len nemožno považovať za vodcov.

V zmysle objektivity je veľmi cenný ďalší palpatorný symptóm, a to symptóm svalového napätia. Je známe, že pri výskume brušnej steny palpujúca ruka definuje hustý, napätý sval, ktorý nepodlieha naťahovaniu z „tlaku prstami alebo dlaňami“.
Zápalový proces v akomkoľvek brušnom tele ako v pobrušnica a z nej je zdrojom reflexu preneseného na jednej z polovice reflexného oblúka do miechy, kde príslušný impulz dráždi centrá nielen zmyslových nervov, ale aj motorických, preto je popísaný príznak svalové napätie.
Opísaná patogenéza svalového napätia však spôsobuje niekoľko základných námietok.Takže na začiatku ochorenia pri mnohých akútnych retrocekálnych a panvových akútnych apenditsita svalové napätie nie je absolútne vyjadrené napriek tomu, že sú všetky podmienky pre vznik visceromotorického reflexu.Pri chronických ochoreniach a zápaloch tiel bez zapojenia do procesu parietálneho pobrušnice (napr. obličiek) sa pozoruje svalové napätie v ry zriedka.

Je teda zjavný nedostatok svalovej stuhnutosti na prednej brušnej stene v panve a pri retrocekálnej apendicitíde prebiehajúcej bez podráždenia pobrušnice. V manažmente „Včasná diagnostika akútneho brucha“ Koup zdôrazňuje potrebu využívať na diagnostický účel nielen svalové napätie prednej brušnej steny, ale aj rigiditu takých svalov ako m. obturator internus, atď. Pri hlbokom poskytovaní zapáleného červovitého výhonku v malej panve je možné jeho koniec napríklad prispájkovať k fascii pokrývajúcej vnútorný uzamykací sval a pri ťažkom výbežku výhonku spôsobiť prípadne stuhnutosť predmetný sval, ktorý a môže byť zachytený po pokuse natiahnuť redukovaný sval zodpovedajúcimi pohybmi bedra.
Tieto poznámky sú nepochybne dôležité pre rozpoznanie akútnej apendicitídy pri usporiadaní výhonkov v povodí, avšak v podobných prípadoch , zrejme z Koupovej úvahy, svalové napätie nie je spôsobené ani tak reflexom, koľko priamym zapojením blokujúceho svalu do zápalového procesu.
V roku 1939. Ya. V. L a asi v h to a N publikovali pilotnú štúdiu týkajúcu sa mechanizmu svalového napätia pri rôznych formách „akútneho brucha“. Ukázalo sa, že tonotropný vplyv na miechové nervy má sympatický
nerv. Preto predbežná jednostranná sympatektómia (sympatetický reťazec sa vzdialil od bránice k krížovej kosti) narušila edukáciu na operovanej strane "doskoobrazného" svalového napätia brušnej steny pri pôsobení zodpovedajúceho dráždidla.
Okrem toho, ten istý autor zaznamenal paralelnosť medzi silou svalového napätia brušnej steny a stupňom prejavu brušných reflexov ("tvarovaný symptóm").
V roku 1945 PP Gončarov venoval kapitolu monografie o viscerálnych reflexoch z čriev mechanizmu svalového napätia. Ukázalo sa, že svalové napätie môže 1yuznikat v reakcii na natiahnutie (nafúknutie) slučky čriev a tým experimentálne potvrdená možnosť svalového napätia ako visceromotorického reflexu Autor sa však nezastavil na starých pozíciách M e až e N z a obmedzil to reflex s miechou. P. P. Gončarov zdôraznil, že reflexnú aktivitu človeka riadi mozgová kôra, od ktorej závisí rozsah reaktivity prejavu svalovej ochrany. At the same time the author graphically showed that when inflating intestines the breath type sharply changes:the respiratory movements of an abdominal wall weaken substantially.
In recent years in works of employees of K. M. Bykov, and V. N. Chernigovsky and O. S detail of m about r to at l about in about y, data on reflex increase of a tone of skeletal muscles of extremities at irritation of interoretseptor are provided. Authors did not study specially muscular tension of a prelum abdominale, but suggested that it is carried out by a reflex from gut interoretseptor on muscles of an abdominal wall.
The provided reasons about a pathogeny of muscular tension give the grounds for an explanation of clinical supervision of a log of a symptom.
It is clear, that muscular tension has to be most sharply expressed at typical perforated peritonitises, for example at perforated gastric peritonitises or at perforations of ulcers of a duodenum in a free abdominal cavity when "on a healthy peritoneum a significant amount of the liquid irritating sensory nerves with both mechanical, and chemical agents streams at once. To a lesser extent rigidity has to be expressed at peritonitises from transuding
toxins, it is even less — at septic peritonitises. Disputable value of muscular rigidity at bleedings seems "in a free abdominal cavity because, on one authors, rigidity at accumulation of blood in a perito neal cavity is observed, on others — no. Most likely, that the irritating moment at bleedings is the mechanical irritation of a peritoneum owing to hemorrhage. Therefore slow accumulation of blood gives, obviously, smaller reaction from muscles; fast accumulation of blood in rather large numbers causes, perhaps, big reaction.
Muscular rigidity in initial stages of intestinal obturatsionny impassability is not observed, however it can be it is available at the retroperitoneal processes which are followed by irritation of neuroplexes and trunks, located zabryushinno.
Muscular rigidity can be absent at heavy septic patients, at persons with flabby muscles of abdominal walls, at contused, at patients and wounded in a state of shock. On the contrary, muscular rigidity of a front abdominal wall can be and when there are no bases for its emergence; neuropaths can have it artificial, for example. False rigidity occurs at small children during the crying and a natuzhivaniye. Rough, inept research causes the conscious tension of an abdominal wall for fear of an exacerbation of pains.
Muscular rigidity can be observed at mentioned already repeatedly thoracic, a syndrome. Muscular rigidity is not a universal objective sign "acute a stomach at all" as a number of its forms proceeds without this symptom. Despite it, this sign is extremely valuable and when it is possible to exclude its dependence on a so-called thoracic syndrome, muscular rigidity has to be referred, of course, to number of the leading diagnostic symptoms. It is clear, that as in chronic cases the diagnosis is solved not a separate symptom, but the whole symptom complex, and in urgent diagnosis of "acute abdomen" the symptom complex is the most meaning, but when it is not enough signs, already one muscle tension is very valuable indicator.
Except determination of muscular intensity, by a palpation, however, of a little peculiar, distinguish still presence of exudate at an abdominal cavity. Finishing a palpation, it is always necessary to examine places of usual hernial protrusions to exclude a possibility of viewing of infringement of hernial contents.

• Objektívny výskum – Diagnóza akútneho brucha
• Výskum panvy a výskum cez konečník - Diagnóza akútneho brucha