Ricerca di uno stomaco - Diagnosi di addome acuto

Esaminando, è necessario osservare i seguenti due, a quanto pare, condizioni non importanti:1) è bene scoprire uno stomaco, avendo sollevato una camicia ai capezzoli e sotto la biancheria al limite inferiore dei terzi superiori di entrambi i fianchi; 2) prendersi cura di una buona illuminazione. L'inosservanza di queste condizioni elementari può condurre a visione dei sintomi elementari di una malattia, per esempio l'ernia femorale trattenuta, i cappi intestinali gonfiati paralizzati o peristaltiruyushchy che appaiono su pelle di uno stomaco ecc. Il paziente per ricerca è accatastato su un dorso .
Oltre a indagine di pelle di uno stomaco (vedi sopra), e anche hernial sporgenze se sono disponibili, faccia l'attenzione a mobilità di una parete di pancia (respiro di pancia), frequenza e carattere dell'ultimo.
/> Il respiro di pancia può essere assente come a rigidità della lobby coinvolta o normalmente situata di una parete di pancia, e allo stomaco su gonfiato. Il primo è osservato all'inizio d'irritazione di un peritoneo, per esempio nei primi stadi di perforazioni dello stomaco o intestini quando i pazienti non possono «respirare affatto uno stomaco», il secondo — a un meteorizm affilato ed exudate incendiario in un peritonealny cavità. Le escursioni respiratorie di un diaframma, a giudicare da dati di roentgenoscopy, continuano in alcuni casi perfino in prime fasi di perforazioni.
Avendo annotato il tipo di respiro e la partecipazione a esso di pareti di pancia, consideri le escursioni respiratorie. L'aumento di escursioni respiratorie costringe a sospettare l'esistenza di una malattia polmonare due volte.
A un gonfiamento addominale faccia l'attenzione alla sua forma; qualche volta all'atto dell'insufflazione isolata di intestini tenui è visibile che solo il centro di una parete di pancia in avanti è sporgente, e gli archi costali rimangono solo raffigurati, siccome caduto, non gonfiato da gas, il colon non solleva una parete di pancia. A stomaco uniformemente fatto saltare in aria (a causa di flatulenza gastrica, intestino tenue e folto) i contorni di archi costali si ritirano sullo sfondo, e le ritrazioni di una parete di pancia su loro non sono visibili.
La forma abbastanza caratteristica è presa da uno stomaco ad una lunga ischuria. Sullo sfondo generale qualche volta dell'atrio coinvolto di una parete di pancia, tra un ombelico e un pube, sulla linea media, la sporgenza che dà un suono stupido a percussione è vista una forma semicircolare. La minzione o è più spesso il cateterismo vescicale subito risolvono tutti i dubbi.

I dati diagnostici estremamente preziosi all'atto di indagine di uno stomaco possono esser ottenuti in casi di impassability intestinale, in uno stadio di «tentativi di compenso cosiddetti ". In questo stadio abbastanza spesso è possibile vedere cappi gonfiati di intestini situati uno vicino all'altro e alzare una parete di pancia in avanti nella forma di un albero. Questi alberi appaiono l'hardware in un posto, in un altro, poi scompaiono per qualche tempo e di nuovo vengono mostrati in numero maggiore o minore. Questo segno è specifico per impassability intestinale e trovarlo nelle condizioni corrispondenti (nella gente con cellulosa grassa ipodermica male sviluppata) non è difficile.
In casi dubbi per identificazione di questo segno la strada meccanica o termica di agitazione di un vermicular è possibile utilizzare il movimento. Nel primo caso provi a causare i movimenti in intestini accarezzando e schiacciando una parete di pancia in avanti ei cappi intestinali che si trovano sotto esso. Nel secondo caso ricorrono a irritazione da raffreddamento di una parete di pancia per mezzo di spruzzatura di gocce di etere.
Qualche volta a indagine i cappi gonfiati trattenuti separati di intestini fissati in un posto, le curve separate corrispondenti spostate sono aumentate o patologicamente a i corpi cambiati quale definizione, comunque, un'indagine, senza altre strade di ricerca, dà molto poco per diagnostics possono esser trovati.
Al termine di indagine di una lobby e pareti di pancia laterali esaminano il paziente dietro, avendolo accuratamente girato da questa o quella parte.

Percussioni.

Con questo metodo di ricerca definire i siti dello stomaco con ottusità completa o relativa, e anche i siti con tono timpanico acuto o più basso. A un meteorizm il timpanita è determinato da tutto lo stomaco, ma all'atto di percussione sistematica di tutta la lobby e le pareti laterali di una cavità addominale trovano siti con tono timpanico più basso e più acuto. L'aumento di tono timpanico dipende da grado di allungamento di una parete intestinale e un grado di ammissione i suoi contenuti liquidi o gassosi. Nello stesso momento è chiaro che l'intestino che è bruscamente gonfiato da un gas darà il tono timpanico acuto che avviene considerevolmente nei cappi intestinali trattenuti; l'intestino meno gonfiato di solito dà un tono di percussione più basso. Una tale distinzione di tono all'atto di percussione di una parete di pancia a violazioni intestinali, comunque, riesce a esser notata solo all'inizio di una malattia; in termini tardi all'atto di gonfiaggio dei cappi intestinali che si trovano sopra un ostacolo, la distinzione in toni quasi scompare.
I tentativi di distinguere per mezzo di gas di percussione in una cavità addominale libera da gas in cappi intestinali sono interessanti. AA Kadyan ritiene che "il tono timpanico più acuto, più acuto risulta quando l'aria è in una cavità addominale libera (a perforazioni). Il meteorismo locale da violazione di qualsiasi cappio intestinale separato può esser trovato per mezzo di un metodo speciale di percussione Percussione di un martello su una plessimetra, allo stesso tempo ascoltare uno stetoscopio negli intestini, allo stesso tempo nei luoghi tesi dall'aria si sente il suono di un chiaro paralume di metallo.
Su Vortmanna si sente il suono del metallo solo sopra l'intestino folto gonfiato; sopra cappi di un intestino tenue di solito si sente solo il tono timpanico.
La localizzazione del tono sordo assolutamente o relativamente può cambiare a seconda del cambiamento di posizione del paziente in un letto o rimanere piuttosto fissa su un posto certo Il primo è osservato alla presenza di liquido libero in una cavità addominale, il secondo — all'atto di accumulazione dell'essudato sacculato da unioni, a nuove crescite, intussusceptums intestinali, accumuli fecali nell'intestino grosso ines a serrature persistenti spostate oi corpi parenchymatous aumentati, la vescica affollata eccetera.
L'ascolto delle peritonitis diverse che procedono con exudates e complicato da impassability paralitico diffuso non dà nessun dato. I risultati positivi da ascolto risultano a capotement cosiddetto chiamato artificiale e all'atto di trasfusione di contenuti intestinali liquidi attraverso restrittivi intestinali. Ascolti capotement a distanza o uno stetoscopio all'atto di agitazione di contenuti liquidi in un cappio intestinale atonichny espanso. L'agitazione di contenuti intestinali è fatta per mezzo di una spinta a mano o uno stetoscopio. Facendo passare il liquido attraverso stenosi intestinali ascolta (meglio di tutto uno stetoscopio) brontolare, un gorgoglio, schizzare:p eccetera. Il rumore simile, comunque, non può esser considerato assolutamente patognomonico per stenoses perché possono esser ascoltati sia dopo ricevimento di lassativi sia a soggetti nervosi è (tormina intestinorum nervosum).
Palpazione, percussione, determinazione di sensibilità dolorosa e tensione muscolare. Piuttosto di rado è possibile trovare da palpazione di una cavità addominale in prime fasi di malattie chirurgiche affilate di un tumore, intussusceptums, cappi intestinali atonici e altri oggetti di ricerca. È spiegato, principalmente, dal fatto che invagination e nuove crescite di intestini sono osservati in generale non spesso. È possibile definire in una cavità addominale infiltrati incendiari in termini tardi di una malattia più spesso. Tutti i reperti simili sono molto preziosi siccome nella maggioranza di ricerche di solito è possibile trovare solo rigidità muscolare e dolore all'atto di una palpazione di quello o dell'altro di un sito di una parete di pancia. In considerazione di quella muscolare, rigidità e morbilità sono spesso i sintomi principali della palpazione, è chiaro come sia importante effettuare la palpazione tecnicamente correttamente, senza provocare la ricerca del dolore eccessivo e della tensione muscolare che non è provata dalla condizione morbosa. Con questo scopo all'atto di palpazione di una parete di pancia in avanti a pazienti con una malattia affilata di una cavità addominale è consigliato soddisfare rigorosamente le condizioni seguenti istituite da V.P. Obraztsov:

1. non iniziare mai le palpazioni con le mani fredde;
2. non iniziare mai le palpazioni con quel luogo in cui si lamenta il paziente; anzi, all'inizio è necessario sondare siti indolori o poco dolorosi di uno stomaco, su questi siti per abituare il paziente a ricercare e poi avvicinarsi gradualmente al posto più sano;
3. non palpare uno stomaco le mani che si calmano ad angolo retto a una superficie di una parete di pancia all'incirca affatto premendo le dita in profondità.

Ad ogni palpazione è necessario imporre una mano in modo piatto, piegando molto delicatamente le falangi ungueali e palpandole nei siti più sensibili. Solo una tale ricerca può portare beneficio, senza aumentare e senza ridurre che un tendine effettivamente.
Poiché accuratamente mira a palpare, tuttavia il tocco delle dita attraverso una parete addominale al corpo infiammato provoca o rafforza il dolore.
Può causare dolore molto severo veloce otnyaty la mano investigativa che stringe dolcemente una parete di pancia. Tale decompressione probabilmente provoca la commozione cerebrale del corpo malato e la corrispondente sensazione di dolore. Questo sintomo è il più spesso mostrato ad appenditsita affilata, comunque può esser osservato anche ad altri processi incendiari affilati in una cavità addominale (il sintomo di Shchetkin — Blyumberg).
Sul dolore alzato e sulla sua localizzazione in connessione con altri sintomi fanno la diagnosi su sconfitta di questo o quel corpo.
Contro una tale diagnosi locale, comunque, ci possono essere obiezioni e abbastanza essenziali. Facendo su sentimento di dolore e sulla sua localizzazione la conclusione su sconfitta di questo o quel corpo, è possibile cadere in un errore siccome i campi proiettivi di interni su pelle non sono costanti perché i corpi, in primo luogo, variano nella situazione, in secondo luogo, essi o aumentare o diminuire e, in terzo luogo, i campi proiettivi possono bloccarsi a vicenda. Considerando queste mancanze di diagnosi locale palpatorny su sentimento di dolore, I. Ya. Razdolsky consiglia di usare la morbilità di percussione che risulta da effleurage di una parete di pancia un martello di percussione negli scopi diagnostici. Mendel ha spiegato la morbilità di percussione «con trasferimento di commozione cerebrale da colpo un martello o un dito in profondità di una cavità addominale e un'irritazione di nervi del corpo più malato». Io. Ya. Razdolsky, abbastanza contestando questo punto di vista, ha precisato che:1) «per alcuni corpi la morbilità di percussione è localizzata lontano dal loro accordo in una cavità addominale», 2) «la morbilità di percussione alla presenza perfino il centro pesante in corpo interno scompare se il segmenti corrispondenti a esso da un'iniezione di novocaine in pelle e muscoli o sezioni di un nervo intercostale perdono l'innervazione", 3) "il movimento passivo di pelle e muscolo è seguito da movimento nella direzione corrispondente e morbilità da percussione" e 4) "forza di i colpi applicati all'atto di ricerca di morbilità di percussione sono così insignificanti che le commozioni cerebrali causate da esso possono esser appena trasmesse a profondità di una cavità addominale".
Direttamente nel corpo colpito, ci sono anche dolori proiettivi (un riflesso vistsero-kutanny ), in clinica è necessario fare i conti sia con dolori da una palpazione di corpi, sia con dolori da ricerca di una pelle e hyperalgesia proiettivo muscolare. Praticamente la scoperta di un giperalgesia può esser effettuata, investigando la sensibilità dolorosa un ago o un martello di percussione (secondo I. Ya. Razdolsky).
1 Questo sintomo fu pubblicato da Blyumberg nel 1907 in una stampa tedesca. Nel 1908 e in t a e la N fecero un discorso come D. S. Shch al convegno scientifico dei medici dell'ospedale municipale di Penza con la dichiarazione confermata di essere presente a una riunione che usa questo segno degli anni 80 del secolo scorso. Sfortunatamente, solo nel 1915 D. S. Shchetkin pubblicò il lavoro dedicato a valore diagnostico di "tremito di pancia". Secondo la proposta di V. S. Levette, il segno descritto iniziò a chiamare "il sintomo di Shchetkin — Blyumberg" (secondo M. A. Buchmann).

Tecnicamente la morbilità da percussione è causata come segue. All'inizio pokolachivat su pelle di stomaco un martello a percussione in quei posti in cui di dolori il paziente non si lamenta, e poi gradualmente si avvicina a un posto sano. All'apparizione di dolore da effleurage il limite di sensibilità alla percussione dolorosa è delineato una matita indelebile o appena ricordato. Allora gradualmente definisca tutto il campo di una percussione iperalgesia dolorosa, ombreggiandolo con una matita indelebile.

Fico. 2. Zone di sensibilità dolorosa a percussione a malattie affilate diverse di organi addominali (secondo I. Ya. Razdolsky).
1 — cholecystis; 2 — un cieco; 3 — renale; 4 — appendicolare; 5 — ovarico.

Come l'innervazione segmentary di pelle e muscoli di uno stomaco è piuttosto costante, ei posti di sensibilità dolorosa di percussione sono costanti. Questa circostanza ha permesso a I. Ya. Razdolsky per fare sulla base della supervisione clinica come se «la carta generale di organi addominali».
Su questo «la mappa generale» zone di morbilità di percussione con designazione di conformità a questo o quel corpo (il fico. 2) sono segnati.
Evidentemente, l'identificazione dei sintomi descritti è collegata a dolore dei pazienti studiati.
Comunque alcuni pazienti confondono limiti di sensibilità dolorosa, sviando con ciò il dottore perciò queste ricerche di un hyperalgesia non sono sempre piuttosto esatto.
È impossibile fidarsi certamente ea vari punti dolorosi descritti per alcune malattie affilate, prima di tutto per un'appendicite acuta. Ecco perché il punto largamente conosciuto Mack-Byorni che è stato considerato per molti anni come un sintomo affidabile di un'appendicite acuta è apparso come ha notato Yu. Yu. Dzhanelidze, affatto non in quel posto dove doveva essere secondo descrizioni dell'autore.
I reclami a dolori spontanei e ai dolori che si alzano all'atto di ricerca erano e finora rimangono in un arsenale simptomatologichesky, ma questi sintomi dopotutto non può essere considerato come leader.

In senso di obiettività altro sintomo palpatorny, vale a dire un sintomo di tensione muscolare è molto prezioso. Si sa che è che all'atto di ricerca di una parete di pancia la mano palpante definisce il muscolo denso, teso che non cede ad allungamento da "premere da dita o palmi". un peritoneo, e da esso, è una fonte del riflesso trasferito su una di metà di un arco riflesso a un midollo spinale Là l'impulso corrispondente irrita i centri non solo i nervi sensoriali, ma anche il motore perciò c'è un sintomo descritto di tensione muscolare.
La pathogenesis descritta di tensione muscolare provoca, comunque, alcune obiezioni fondamentali. Dunque, all'inizio di una malattia a molti retrotsekalny affilato e la tensione muscolare di appenditsita affilata pelvica non è esser espresso assolutamente nonostante il fatto che ci sono tutte le condizioni per l'apparizione di un riflesso visceromotore.A malattie croniche ea un'infiammazione di corpi senza coinvolgimento nel processo di un peritoneo parietale (per esempio reni) la tensione muscolare è osservata ve molto raramente.

Così, c'è una mancanza chiara di rigidità muscolare su una parete di pancia in avanti a pelvica e all'atto dell'appendicite retrotsekalny che procede senza irritazione di un peritoneo. Nella direzione «La diagnosi precoce di uno stomaco affilato» Koup sottolinea la necessità di usare con lo scopo diagnostico non solo la tensione muscolare di una parete di pancia in avanti, ma anche la rigidità di tali muscoli come m. obturator internus, ecc. Alla condizione profonda della partita di caccia infiammata a forma di verme in una piccola pelvi la sua fine, per esempio, può esser saldata alla fascia che copre un muscolo bloccante interno, e all'atto di un processo pesante in una partita di caccia per causare alla fine rigidità di il muscolo soggetto che e può esser preso dopo tentativo di allungare il muscolo ridotto i movimenti corrispondenti di un fianco.
Queste note, indubbiamente, contano per il riconoscimento di un'appendicite acuta all'atto di un accordo di caccia in una vasca, comunque in casi simili , evidentemente dal ragionamento di Koup, la tensione muscolare è causata non tanto da un riflesso, quanto coinvolgimento diretto di un muscolo bloccante in processo incendiario.
Nel 1939. Ya. V. L e in circa h a e N hanno pubblicato lo studio pilota riguardante il meccanismo di tensione muscolare a varie forme di «addome affilato». È diventato chiaro che l'impatto di tonotropny sui nervi spinali è esercitato dal nervo simpatico
. Perciò simpatectomia unilaterale preliminare (la catena compassionevole si è allontanata da un diaframma a un osso sacro) ha toccato con istruzione sul partito operato di una tensione muscolare «doskoobrazny» di una parete di pancia ad azione dell'irritante corrispondente.
Inoltre, il lo stesso autore ha annotato il parallelismo tra forza di una tensione muscolare di una parete di pancia e grado di espressivi di riflessi di pancia («un sintomo a forma»).
Nel 1945 PP Goncharov ha dedicato il capitolo della monografia sui riflessi viscerali da intestini al meccanismo di tensione muscolare. Ha mostrato che la tensione muscolare può 1yuznikat in risposta all'allungamento (gonfiaggio) di un cappio di intestini e da quella possibilità sperimentalmente confermata di tensione muscolare come riflesso visceromotore Tuttavia l'autore non si è fermato su vecchie posizioni Me a e N z e, limitando questo riflesso con un midollo spinale. P. P. Goncharov ha accentuato che alla persona l'attività riflessa è controllata da una corteccia cerebrale da cui dipende la dimensione di reattività di manifestazione di protezione muscolare. At the same time the author graphically showed that when inflating intestines the breath type sharply changes:the respiratory movements of an abdominal wall weaken substantially.
In recent years in works of employees of K. M. Bykov, and V. N. Chernigovsky and O. S detail of m about r to at l about in about y, data on reflex increase of a tone of skeletal muscles of extremities at irritation of interoretseptor are provided. Authors did not study specially muscular tension of a prelum abdominale, but suggested that it is carried out by a reflex from gut interoretseptor on muscles of an abdominal wall.
The provided reasons about a pathogeny of muscular tension give the grounds for an explanation of clinical supervision of a log of a symptom.
It is clear, that muscular tension has to be most sharply expressed at typical perforated peritonitises, for example at perforated gastric peritonitises or at perforations of ulcers of a duodenum in a free abdominal cavity when "on a healthy peritoneum a significant amount of the liquid irritating sensory nerves with both mechanical, and chemical agents streams at once. To a lesser extent rigidity has to be expressed at peritonitises from transuding
toxins, it is even less — at septic peritonitises. Disputable value of muscular rigidity at bleedings seems "in a free abdominal cavity because, on one authors, rigidity at accumulation of blood in a perito neal cavity is observed, on others — no. Most likely, that the irritating moment at bleedings is the mechanical irritation of a peritoneum owing to hemorrhage. Therefore slow accumulation of blood gives, obviously, smaller reaction from muscles; fast accumulation of blood in rather large numbers causes, perhaps, big reaction.
Muscular rigidity in initial stages of intestinal obturatsionny impassability is not observed, however it can be it is available at the retroperitoneal processes which are followed by irritation of neuroplexes and trunks, located zabryushinno.
Muscular rigidity can be absent at heavy septic patients, at persons with flabby muscles of abdominal walls, at contused, at patients and wounded in a state of shock. On the contrary, muscular rigidity of a front abdominal wall can be and when there are no bases for its emergence; neuropaths can have it artificial, for example. False rigidity occurs at small children during the crying and a natuzhivaniye. Rough, inept research causes the conscious tension of an abdominal wall for fear of an exacerbation of pains.
Muscular rigidity can be observed at mentioned already repeatedly thoracic, a syndrome. Muscular rigidity is not a universal objective sign "acute a stomach at all" as a number of its forms proceeds without this symptom. Despite it, this sign is extremely valuable and when it is possible to exclude its dependence on a so-called thoracic syndrome, muscular rigidity has to be referred, of course, to number of the leading diagnostic symptoms. It is clear, that as in chronic cases the diagnosis is solved not a separate symptom, but the whole symptom complex, and in urgent diagnosis of "acute abdomen" the symptom complex is the most meaning, but when it is not enough signs, already one muscle tension is very valuable indicator.
Except determination of muscular intensity, by a palpation, however, of a little peculiar, distinguish still presence of exudate at an abdominal cavity. Finishing a palpation, it is always necessary to examine places of usual hernial protrusions to exclude a possibility of viewing of infringement of hernial contents.

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