Forskning av en mage - Diagnose av akutt abdomen

Undersøkelse er det nødvendig å observere følgende to, tilsynelatende, uviktige forhold:1) det er godt å bare en mage, ha hevet en skjorte til brystvortene og under lin til den nedre grensen av øvre tredjedeler av begge hofter; 2) å ta vare på god belysning. Manglende etterlevelse av disse elementære forholdene kan føre til visning av de elementære symptomene på en sykdom, for eksempel behersket lårbensbrokk, lammede eller peristaltiruyushchy oppblåste tarmslynger som vises på huden på en mage osv. Pasienten for forskning er stablet på en rygg .
I tillegg til undersøkelse av hud på magen (se ovenfor), og også brokkfremspring hvis de er tilgjengelige, vær oppmerksom på mobiliteten til en bukvegg (bukpusten), hyppigheten og karakteren til den siste.
/> Magepust kan være fraværende som ved stivhet i den involverte eller normalt plasserte lobbyen til en bukvegg, og ved den oppblåste magen. Den første observeres i begynnelsen av irritasjon av en peritoneum, for eksempel i de første stadiene av perforeringer av magen eller tarmene når pasienter ikke kan "puste en mage i det hele tatt", den andre - ved en skarp meteorisme og inflammatorisk ekssudat i en peritoneal hulrom. Respiratoriske ekskursjoner av en diafragma, bedømt av data fra röntgenoskopi, fortsetter i noen tilfeller selv i tidlige stadier av perforeringer.
Etter å ha notert type pust og deltakelse i den av bukvegger, vurder respiratoriske ekskursjoner. Økning av respiratoriske ekskursjoner tvinger til å mistenke eksistensen av en lungesykdom to ganger.
Ved abdominal oppblåsthet vær oppmerksom på dens form; noen ganger ved isolert oppblåsning av tynntarmen skjer det er synlig at bare midten av en fremre bukvegg er stukket ut, og kystbuer forblir bare avbildet, som falt ned, ikke oppblåst av gasser, tykktarmen hever ikke en bukvegg. Ved jevnt oppblåst mage (på grunn av gastrisk flatulens, tynn- og tykktarm) trekker konturene av kystbuer seg tilbake til bakgrunnen, og tilbaketrekking av en bukvegg rundt dem er ikke synlig.
Ganske karakteristisk form er tatt av en mage ved en lang ischuria. På den generelle bakgrunnen noen ganger av den involverte lobbyen til en bukvegg, mellom en navle og en pubis, på gjennomsnittslinjen, ses fremspringet som gir en dum lyd ved perkusjon en halvsirkelformet form. Vannlatingen eller er oftere blærekateterisering på en gang løser all tvil.

Ekstremt verdifulle diagnostiske data ved undersøkelse av en mage kan innhentes i tilfeller av intestinal ufremkommelighet, i et stadium med såkalte "kompensasjonsforsøk" ". I dette stadiet er det ganske ofte mulig å se de oppblåste løkkene av tarmene som ligger nær hverandre og hever en fremre bukvegg i form av skaft. Disse skaftet vises maskinvaren på ett sted, på et annet, for deretter å forsvinne for en stund og igjen vises i større eller mindre antall. Dette tegnet er spesifikt for intestinal ufremkommelighet og for å finne det under tilsvarende forhold (hos personer med dårlig utviklet hypodermisk fettvev) ikke vanskelig.
I tvilsomme tilfeller for identifisering av dette tegnet, den mekaniske eller termiske måten for opphisselse av en vermicular bevegelse kan brukes. I det første tilfellet, prøv å forårsake bevegelsene i tarmene ved å stryke og puddling av en fremre bukvegg og tarmløkkene som ligger under den. I det andre tilfellet ty til irritasjon ved avkjøling av en bukvegg ved hjelp av spraying av eterdråper.
Noen ganger ved undersøkelsen har de separate fastholdte oppblåste løkkene av tarmene festet på ett sted, de separate cambers tilsvarende forskjøvet økt eller patolologisk til de endrede organene som definisjon imidlertid en undersøkelse, uten andre måter å forske på, gir svært lite for diagnose.
Ved avslutning av undersøkelse av en lobby og laterale bukvegger undersøk pasienten bak, etter å ha snudd den forsiktig. på denne eller den siden.

Slagverk.

Ved denne metoden for forskning definerer magesteder med full eller relativ matthet, og også steder med høy tonehøyde eller laveste trommetone. Ved en meteorisme bestemmes tympanittene av all mage, men ved systematisk perkusjon av alle lobbyer og sidevegger i et bukhule finner du steder med lav og mer høy trommetone. Økning av trommehinnen avhenger av graden av strekking av en tarmvegg og graden av innrømmelse av dets flytende eller gassformige innhold. Samtidig er det klart at tarmen som bare blåses kraftig opp av én gass vil gi høy trommetone som skjer betydelig i de tilbakeholdne tarmslynger; mindre oppblåst tarm gir vanligvis lavere perkusjonstone. En slik forskjell i tone ved perkusjon av en bukvegg ved tarmbrudd, klarer imidlertid å bli lagt merke til bare i begynnelsen av en sykdom; i sene termer ved oppblåsing av tarmslynger som ligger over en hindring, forsvinner nesten forskjell i toner.
Forsøk på å skille ved hjelp av perkusjonsgass i et fritt bukhule fra gass i tarmslynger er interessante. AA Kadyan anser at "den skarpeste, mest høye trommetonen viser seg når luft er i et fritt bukhule (ved perforeringer). Den lokale meteorismen fra brudd på en separat tarmsløyfe kan finnes ved hjelp av en spesiell perkusjonsmetode Slag en hammer på en plessimetra, lytt samtidig til tarmen et stetoskop, samtidig høres lyden av en klar metallskjerm på steder som er strukket med luft.
På Vortmanna høres metalllyden bare over de oppblåste tykktarmene; over tynntarmens løkker høres vanligvis bare trommetonen.
Lokalisering av den sløve tonen kan absolutt eller relativt endres avhengig av endring av posisjonen til pasienten i en seng eller forbli ganske fiksert på Den første er observert i nærvær av fri væske i bukhulen, den andre - ved akkumulering av ekssudatet som er sackulert av foreninger, ved nye vekster, intestinale intussusceptum, fekale ansamlinger i tykktarmen ines ved vedvarende låser forskjøvet eller de økte parenkymatøse legemer, den overfylte blæren osv.
Å lytte til de forskjellige peritonittene som fortsetter med ekssudater og komplisert av utbredt paralytisk ufremkommelighet gir ingen data. Positivt utbytte fra lytting viser seg ved kunstig kalling av såkalt capotement og ved transfusjon av flytende tarminnhold gjennom tarmforsnævringer. Lytt til capotement på avstand eller et stetoskop ved omrøring av væskeinnhold i en utvidet atonichny tarmslynge. Agitasjon av tarminnholdet gjøres ved hjelp av et trykk på en hånd eller et stetoskop. Når væske passerer gjennom tarmforsnævringer, lytt (best av alt et stetoskop) til rumling, en gurgling, sprut:p osv. Lignende støy kan imidlertid ikke anses som absolutt patognomonisk for stenoser fordi de kan lyttes både etter mottak av avføringsmidler og hos nervøse forsøkspersoner er (tormina intestinorum nervosum).
Palpasjon, perkusjon, bestemmelse av smertefølsomhet og muskelspenninger. Snarere sjelden er det mulig å finne ved palpasjon av et bukhule i tidlige stadier av akutte kirurgiske sykdommer i en svulst, intussusceptum, atoniske tarmslynger og andre forskningsobjekter. Det forklares hovedsakelig av det faktum at invaginasjoner og nye vekster av tarm generelt ikke observeres ofte. Det er mulig å definere inflammatoriske infiltrater i en bukhule i sene termer av en sykdom oftere. Alle lignende funn er svært verdifulle, da det i de fleste undersøkelser vanligvis bare er mulig å finne muskelstivhet og smerte ved en palpasjon av det eller andre av et sted i en bukvegg. I lys av at muskulær, stivhet og sykelighet ofte er de viktigste palpatoriske symptomene, er det klart hvordan det er viktig å gjøre palpasjon teknisk riktig, uten å forårsake forskning på overflødig smerte og muskelspenninger som ikke er bevist ved sykelig tilstand. For dette formålet ved palpasjon av en fremre bukvegg hos pasienter med en akutt sykdom i bukhulen anbefales det å oppfylle strengt følgende betingelser fastsatt av V.P. Obraztsov:

1. aldri å begynne palpasjoner med kalde hender;
2. aldri å begynne palpasjoner med det stedet hvor av smerter pasienten klager; tvert imot, først er det nødvendig å undersøke smertefrie eller lite smertefulle steder i magen, på disse stedene for å venne pasienten til forskning og deretter gradvis nærme seg det sunneste stedet;
3. ikke palpere en mage, hendene som er plassert i rett vinkel på overflaten av en bukvegg omtrent på alle trykker fingrene i dybden.

Ved enhver palpasjon er det nødvendig å legge en hånd flatt, veldig forsiktig bøye neglefalanger og palpere de mest sensitive stedene dem. Bare slik forskning kan gi nytte, uten å øke og uten å redusere at en markise faktisk.
Som nøye mål å palpere, likevel berøring med fingrene gjennom en bukvegg til den betente kroppen forårsaker eller styrker smerte.
Kan forårsake svært sterke smerter raskt otnyaty den undersøkende hånden mykt klemme en bukvegg. En slik dekompresjon forårsaker sannsynligvis hjernerystelse av syk kropp og den tilsvarende smertefølelsen. Dette symptomet vises oftest ved akutt blindtarmbetennelse, men det kan også observeres ved andre akutte inflammatoriske prosesser i en bukhule (Shchetkins symptom — Blyumberg).
På oppstått smerte og lokalisering i forbindelse med andre symptomer gjøres diagnosen om nederlag for denne eller den kroppen.
Mot en slik aktuell diagnose kan det imidlertid være innvendinger og ganske vesentlige. Ved å gjøre på følelsen av smerte og på dens lokalisering konklusjonen om nederlag av denne eller den kroppen, er det mulig å falle inn i en feil, da projektive felt av indre deler på huden ikke er konstante fordi kroppen for det første varierer i situasjonen, for det andre eller øke eller redusere, og for det tredje kan projektive felt blokkere hverandre. Tatt i betraktning disse manglene ved palpatorisk topisk diagnose på følelse av smerte, I. Ya. Razdolsky anbefaler å bruke perkusjonssykdommen som viser seg fra effleurage av en bukvegg en slaghammer i diagnostiske formål. Mendel forklarte perkusjonssykelighet "med overføring av hjernerystelse fra slag med en hammer eller en finger i dybden av en bukhule og irritasjon av nerver i den mest syke kroppen". Jeg. Ja. Razdolsky, som ganske bestridte dette synspunktet, spesifiserte at:1) "for noen kropper er perkusjonssykelighet lokalisert langt fra deres plassering i en bukhule", 2) "perkusjonssykelighet i nærvær selv det tunge senteret i indre kropp forsvinner hvis segmenter som tilsvarer det ved en novokaininjeksjon i hud og muskler eller deler av en interkostal nerve mister innervasjonen", 3) "passiv bevegelse av hud og muskler etterfølges av bevegelse i tilsvarende retning og perkusjonssykelighet" og 4) "kraft av slagene som brukes ved forskning på perkusjonssykelighet er så ubetydelige at hjernerystelsene forårsaket av det knapt kan overføres til dybden av en bukhule".
Direkte i den truffede kroppen er det også projektive smerter (en vistsero-kutanny refleks). ), i klinikken er det nødvendig å regne både med smerter fra en palpasjon av kropper, og med smerter fra forskning av en hud- og muskulær projektiv hyperalgesi. Praktisk påvisning av hyperalgesi kan utføres ved å undersøke smertefull følsomhet en nål eller en perkusjonshammer (ifølge I. Ya. Razdolsky).
1 Dette symptomet ble publisert av Blyumberg i 1907 i en tysk presse. I 1908 holdt e in t til og N en tale som D. S. Shch på en vitenskapelig konferanse for leger ved Penza kommunale sykehus med uttalelsen bekreftet å være til stede på et møte at den bruker dette tegnet fra 80. år av forrige århundre. Dessverre publiserte D. S. Shchetkin først i 1915 arbeidet viet til diagnostisk verdi av "mageskjelving". I følge V. S. Levittes forslag begynte det beskrevne skiltet å kalle "Shchetkins symptom — Blyumberg" (ifølge M. A. Buchmann).

Teknisk er perkusjonssykelighet forårsaket som følger. I begynnelsen pokolachivat på magen hud en perkusjon hammer på de stedene hvor av smerter pasienten ikke klager, og deretter gradvis nærmer seg et sunt sted. Ved fremveksten av smerte fra effleurage er grensen for smertefull perkusjonsfølsomhet skissert en uutslettelig blyant eller bare husket. Definer deretter gradvis alle felt av en perkusjons smertefull hyperalgesi, skyggelegg det med en uutslettelig blyant.

Fig. 2. Soner med perkusjon smertefull følsomhet ved ulike akutte sykdommer i bukorganer (iht. I. Ya. Razdolsky).
1 — cholecystis; 2 — en blindtarm; 3 - nyre; 4 — appendikulær; 5 — eggstokk.

Fordi den segmenterte innerveringen av hud og muskler i magen er ganske konstant, og steder med perkusjon er smertefølsomhet konstant. Denne omstendigheten tillot I. Ya. Razdolsky å gjøre på grunnlag av klinisk tilsyn som om "det generelle kortet av abdominale organer".
På dette "det generelle kartet" soner av perkusjonssykelighet med betegnelse på samsvar til denne eller den kroppen (fig. 2) er merket.
Tilsynelatende er identifisering av de beskrevne symptomene forbundet med smerte hos de undersøkte pasientene.
Noen pasienter forvirrer imidlertid grensene for smertefølsomhet, og vilderer derved legen, derfor er disse undersøkelsene av en hyperalgesi ikke alltid snarere nøyaktig.
Det er umulig å stole på sikkert og til ulike smertefulle punkter beskrevet for noen akutte sykdommer, først og fremst for en akutt blindtarmbetennelse. Det er grunnen til at det allment kjente punktet Mack-Byorni, som i mange år ble ansett som et pålitelig symptom på en akutt blindtarmbetennelse, dukket opp hvor bemerket Yu. Yu. Dzhanelidze, i det hele tatt ikke på det stedet der det måtte være i henhold til forfatterens beskrivelser.
Klager på spontane smerter og smertene som oppstår ved forskning var og forblir så langt i et simptomatologisk arsenal, men disse symptomene tross alt kan ikke betraktes som ledere.

I følelse av objektivitet er andre palpatoriske symptomer, nemlig et symptom på muskelspenninger, svært verdifulle. Det er kjent at ved forskning på en bukvegg definerer den palperende hånden den tette, stramme muskelen som ikke gir etter for å strekke seg fra å "trykke med fingre eller håndflater".
Inflammatorisk prosess gjennom enhver bukkropp som å være i en peritoneum, og ut av den, er en kilde til refleksen overført på en av halvparten av en refleksbue til en ryggmarg.Der irriterer den tilsvarende impulsen sentrene ikke bare sensoriske nerver, men også motoriske derfor er det et beskrevet symptom på muskulær spenning.
Den beskrevne patogeni av muskelspenning forårsaker imidlertid noen grunnleggende innvendinger. Så i begynnelsen av en sykdom ved mange akutte retrocecal og bekken akutte appenditsita er muskelspenninger ikke uttrykt absolutt til tross for det faktum at det er alle forhold for fremvekst av en visceromotorisk refleks Ved kroniske sykdommer og ved en betennelse i kroppen uten involvering i prosessen med en parietal peritoneum (for eksempel nyrer) observeres muskelspenninger ve ry sjelden.

Dermed er det tydelig mangel på muskelstivhet på en fremre bukvegg ved bekken og ved retrocecal blindtarmbetennelse uten irritasjon av en peritoneum. I ledelsen "Tidlig diagnose av en akutt abdomen" understreker Koup behovet for å bruke med det diagnostiske formål ikke bare muskelspenning av en fremre bukvegg, men også stivhet av slike muskler som m. obturator internus, etc. Ved den dype anbringelsen av det betente ormeformede skuddet i et lite bekken, kan enden for eksempel loddes til fascien som dekker en indre låsemuskel, og ved tung prosess i et skudd for å forårsake til slutt stivhet av den aktuelle muskelen som og kan fanges etter forsøk på å strekke den reduserte muskelen de tilsvarende bevegelsene til en hofte.
Disse notatene har utvilsomt betydning for gjenkjennelse av en akutt blindtarmbetennelse ved et skuddarrangement i et basseng, men i lignende tilfeller , tilsynelatende fra Koups resonnement, er muskelspenninger forårsaket ikke så mye av en refleks, hvor mange direkte involvering av en låsemuskel i inflammatorisk prosess.
I 1939. Ya. V. L og i ca. h til og N publiserte pilotstudien om mekanismen for muskelspenninger ved ulike former for "akutt abdomen". Det ble klart at tonotropny effekt på spinalnerver utøves av sympatisk
nerve. Derfor forstyrret den foreløpige unilaterale sympatektomien (den sympatiske kjeden flyttet fra en diafragma til et korsbenet) opplæringen hos den opererte parten av en "doskoobrazny" muskelspenning i en bukvegg ved virkningen av det tilsvarende irriterende middelet.
Dessuten samme forfatter bemerket parallellitet mellom kraften til en muskelspenning i en bukvegg og graden av manifestasjon av magereflekser ("et formet symptom").
I 1945 PP Goncharov viet kapittel av monografien om viscerale reflekser fra tarmen til mekanismen for muskelspenning. Den viste at muskelspenning kan 1yuznikat som svar på strekking (oppblåsing) av en sløyfe av tarm og ved det eksperimentelt bekreftet muligheten for muskelspenning som visceromotorisk refleks Men forfatteren stoppet ikke på gamle posisjoner M e til e N z og begrenset refleks med en ryggmarg. P. P. Goncharov understreket at ved personen styres refleksaktivitet av en hjernebark som reaktivitetsgraden av manifestasjonen av muskelbeskyttelse avhenger av. At the same time the author graphically showed that when inflating intestines the breath type sharply changes:the respiratory movements of an abdominal wall weaken substantially.
In recent years in works of employees of K. M. Bykov, and V. N. Chernigovsky and O. S detail of m about r to at l about in about y, data on reflex increase of a tone of skeletal muscles of extremities at irritation of interoretseptor are provided. Authors did not study specially muscular tension of a prelum abdominale, but suggested that it is carried out by a reflex from gut interoretseptor on muscles of an abdominal wall.
The provided reasons about a pathogeny of muscular tension give the grounds for an explanation of clinical supervision of a log of a symptom.
It is clear, that muscular tension has to be most sharply expressed at typical perforated peritonitises, for example at perforated gastric peritonitises or at perforations of ulcers of a duodenum in a free abdominal cavity when "on a healthy peritoneum a significant amount of the liquid irritating sensory nerves with both mechanical, and chemical agents streams at once. To a lesser extent rigidity has to be expressed at peritonitises from transuding
toxins, it is even less — at septic peritonitises. Disputable value of muscular rigidity at bleedings seems "in a free abdominal cavity because, on one authors, rigidity at accumulation of blood in a perito neal cavity is observed, on others — no. Most likely, that the irritating moment at bleedings is the mechanical irritation of a peritoneum owing to hemorrhage. Therefore slow accumulation of blood gives, obviously, smaller reaction from muscles; fast accumulation of blood in rather large numbers causes, perhaps, big reaction.
Muscular rigidity in initial stages of intestinal obturatsionny impassability is not observed, however it can be it is available at the retroperitoneal processes which are followed by irritation of neuroplexes and trunks, located zabryushinno.
Muscular rigidity can be absent at heavy septic patients, at persons with flabby muscles of abdominal walls, at contused, at patients and wounded in a state of shock. On the contrary, muscular rigidity of a front abdominal wall can be and when there are no bases for its emergence; neuropaths can have it artificial, for example. False rigidity occurs at small children during the crying and a natuzhivaniye. Rough, inept research causes the conscious tension of an abdominal wall for fear of an exacerbation of pains.
Muscular rigidity can be observed at mentioned already repeatedly thoracic, a syndrome. Muscular rigidity is not a universal objective sign "acute a stomach at all" as a number of its forms proceeds without this symptom. Despite it, this sign is extremely valuable and when it is possible to exclude its dependence on a so-called thoracic syndrome, muscular rigidity has to be referred, of course, to number of the leading diagnostic symptoms. It is clear, that as in chronic cases the diagnosis is solved not a separate symptom, but the whole symptom complex, and in urgent diagnosis of "acute abdomen" the symptom complex is the most meaning, but when it is not enough signs, already one muscle tension is very valuable indicator.
Except determination of muscular intensity, by a palpation, however, of a little peculiar, distinguish still presence of exudate at an abdominal cavity. Finishing a palpation, it is always necessary to examine places of usual hernial protrusions to exclude a possibility of viewing of infringement of hernial contents.

• Objektiv forskning – Diagnose av akutt abdomen
• Forskning av et basseng og forskning gjennom en rektum - Diagnose av akutt abdomen