Skrandžio tyrimas – ūminio pilvo diagnozė

Tiriant būtina stebėti šiuos du, matyt, nesvarbios sąlygos:1) gerai apnuoginti pilvą, pakėlus marškinius iki spenelių, o žemiau skalbinių - iki abiejų klubų viršutinių trečdalių apatinės ribos; 2) pasirūpinti geru apšvietimu. Nesilaikant šių elementarių sąlygų, gali atsirasti elementarių ligos simptomų, pavyzdžiui, suvaržyta šlaunikaulio išvarža, paralyžiuotos ar peristaltiruojančios išpūstos žarnyno kilpos, atsirandančios ant skrandžio odos ir pan. Tyrimui pacientas guldomas ant nugaros. .
Be skrandžio odos tyrimo (žr. aukščiau), taip pat išvaržų išsikišimų, jei yra, atkreipkite dėmesį į pilvo sienos mobilumą (pilvo kvėpavimą), paskutinio dažnumą ir pobūdį.
Pilvo kvėpavimo gali nebūti dėl sustingusios ar normaliai esančios pilvo sienelės vestibiulio ir išpūsto skrandžio. Pirmasis stebimas pilvaplėvės dirginimo pradžioje, pavyzdžiui, pirmosiose skrandžio ar žarnų perforacijos stadijose, kai pacientai negali „visiškai kvėpuoti skrandžiu“, antrasis – esant staigiam meteorizmui ir uždegiminiam eksudatui pilvaplėvėje. ertmė. Diafragmos kvėpavimo ekskursai, sprendžiant iš rentgenoskopijos duomenų, kai kuriais atvejais tęsiasi net ankstyvose perforacijos stadijose.
Pastebėjus pilvo sienelių kvėpavimo tipą ir dalyvavimą jame, apsvarstykite kvėpavimo ekskursus. Kvėpavimo takų padidėjimas verčia du kartus įtarti plaučių ligą.
Esant pilvo pūtimui, atkreipkite dėmesį į jos formą; kartais, esant izoliuotam plonųjų žarnų išsipūtimui, matyti, kad išlindęs tik priekinės pilvo sienos centras, o šonkaulių lankai lieka tik pavaizduoti, nukritę, nepripūsti dujų, dvitaškis nekelia pilvo sienos. Esant tolygiai išpūstam skrandžiui (dėl skrandžio pūtimo, plonųjų ir storųjų žarnų) šonkaulių lankų kontūrai atsitraukia į foną, o pilvo sienelės atsitraukimai apie juos nesimato.
Gana būdingą formą įgauna skrandis. prie ilgos ischurijos. Bendrame pilvo sienelės fojė, tarp bambos ir gaktos, bendrame fone, vidutinėje linijoje, iškyša, suteikianti kvailą garsą perkusijoje, matoma pusapvalės formos. Šlapinimasis ar dažniau šlapimo pūslės kateterizavimas iš karto išsprendžia visas abejones.

Itin vertingų diagnostinių duomenų galima gauti tiriant skrandį esant žarnyno nepraeinamumui, vadinamųjų „kompensacinių bandymų“ stadijoje. “. Šiame etape gana dažnai galima pamatyti išsipūtusias žarnų kilpas, išsidėsčiusias viena šalia kitos ir pakeliančias priekinę pilvo sieną koto pavidalu. Šie velenai apkaustai atsiranda vienur, kitur, po to kuriam laikui išnyksta ir vėl rodomi didesniu ar mažesniu skaičiumi. Šis požymis būdingas žarnyno nepraeinamumui ir jį rasti atitinkamomis sąlygomis (žmonėms su silpnai išsivysčiusiais poodiniais riebaliniais audiniais) nesunku.
Abejotinais atvejais šio požymio identifikavimas yra mechaninis ar terminis vermikulio sužadinimo būdas. judėjimas gali būti naudojamas. Pirmuoju atveju stenkitės sukelti žarnyno judesius glostydami ir daužydami priekinę pilvo sieną ir po ja gulinčias žarnyno kilpas. Antruoju atveju kreipiamasi į dirginimą pilvo sienelės vėsinimu purškiant eterio lašus.
Kartais apžiūros metu atskiros suvaržytos pripūstos žarnų kilpos fiksuojamos vienoje vietoje, atskiri kamščiai, atitinkamai pasislinkę, padidėjo arba patologiškai į pakitusius kūnus, kurių apibrėžimas, tačiau viena apklausa be kitų tyrimo būdų diagnozei duoda labai mažai.
Nutraukus vestibiulio ir šoninių pilvo sienelių apžiūrą apžiūrėti pacientą už nugaros, jį atsargiai pasukus. vienoje ar kitoje pusėje.

Perkusija.

Naudodami šį tyrimo metodą, apibrėžkite skrandžio vietas, kuriose yra visiškas arba santykinis nuobodulys, taip pat vietas su aukštu ar žemiausiu būgnelio tonu. Meteorizmo metu timpanitus nustato visas skrandis, tačiau sistemingai perkusuojant visą pilvo ertmės vestibiulį ir šonines sieneles randamos vietos su žemu ir aukštesniu būgnelio tonu. Būgno tonuso padidėjimas priklauso nuo žarnyno sienelės ištempimo laipsnio ir skysčio ar dujinio turinio įsisavinimo laipsnio. Tuo pačiu metu aišku, kad žarnynas, smarkiai pripūstas tik vienos dujos, suteiks aukšto tono būgnelio tonusą, kuris labai pasireiškia suvaržytose žarnyno kilpose; mažiau išpūstas žarnynas paprastai suteikia žemesnį perkusijos toną. Tokį tonuso skirtumą mušant į pilvo sieną esant žarnyno pažeidimams, tačiau pavyksta pastebėti tik ligos pradžioje; vėlyvuoju laikotarpiu, išpūtus žarnyno kilpas, esančias virš kliūties, tonų skirtumas beveik išnyksta.
Įdomūs bandymai atskirti dujas laisvoje pilvo ertmėje nuo dujų žarnų kilpose. AA Kadyan mano, kad „aštriausias, aukščiausias būgnelio tonas pasigirsta, kai oras yra laisvoje pilvo ertmėje (prie perforacijų). Vietinį meteorizmą dėl bet kurios atskiros žarnyno kilpos pažeidimo galima nustatyti specialiu perkusijos būdu. . Mušant plaktuką ant plessimetro, tuo pačiu metu klausantis žarnų stetoskopo, tuo pačiu metu oro ištemptose vietose girdimas skaidraus metalo atspalvio garsas.
Ant Vortmanno girdisi metalo garsas. tik per išsipūtusias storąsias žarnas, virš plonosios žarnos kilpų dažniausiai girdimas tik būgninis tonas.
Priblėsusio tono lokalizacija gali absoliučiai arba santykinai keistis priklausomai nuo paciento padėties pasikeitimo lovoje arba išlikti gana fiksuota tam tikroje vietoje.Pirmasis stebimas esant laisvam skysčiui pilvo ertmėje, antrasis – susikaupus jungčių susimaišiusiam eksudatui, esant naujiems ataugams, žarnyno invaginams, išmatų sankaupoms storojoje žarnoje ines prie nuolatinių pasislinkusių spynų ar padidėjusiems parenchiminiams kūnams, perpildytai šlapimo pūslei ir pan.
Klausantis apie skirtingus peritonitus, vykstančius eksudatais ir komplikuotus išplitusio paralyžinio nepraeinamumo, duomenų neduoda. Teigiami pomėgiai iš klausymo pasireiškia dirbtiniu vadinamuoju capotementu ir skysto žarnyno turinio perpylimu per žarnyno susiaurėjimus. Klausykitės kapotencijos per atstumą arba stetoskopu, maišydami skystą turinį išsiplėtusioje atoninėje žarnyno kilpoje. Žarnyno turinys maišomas stumiant ranką arba stetoskopu. Leisdami skystį per žarnyno susiaurėjimus, klausykite (geriausia stetoskopu) ūžesio, čiurlenimo, purslų:p ir pan. Tačiau panašus triukšmas apskritai negali būti laikomas absoliučiai patognominiu stenozėms, nes jo galima klausytis tiek pavartojus vidurius laisvinančius vaistus, tiek nervingiems asmenims yra (tormina intestinorum nervosum).
Palpacija, perkusija, skausmingo jautrumo ir raumenų įtampos nustatymas. Gana retai galima apčiuopti pilvo ertmę ūminių chirurginių naviko, inussusceptumo, atoninių žarnyno kilpų ir kitų tyrimo objektų stadijose. Tai daugiausia paaiškinama tuo, kad žarnyno invaginacijos ir nauji augimai apskritai pastebimi nedažnai. Vėlyvuoju ligos laikotarpiu pilvo ertmėje galima dažniau nustatyti uždegiminius infiltratus. Visi panašūs radiniai yra labai vertingi, nes daugumoje tyrimų dažniausiai apčiuopiant vieną ar kitą pilvo sienos vietą galima nustatyti tik raumenų rigidiškumą ir skausmą. Atsižvelgiant į tai, kad raumenys, rigidiškumas ir sergamumas dažnai yra pagrindiniai palpatoriniai simptomai, aišku, kaip svarbu techniškai taisyklingai atlikti palpaciją, netiriant per didelio skausmo ir raumenų įtampos, kurios neįrodo liguista būklė. Tuo tikslu palpuojant priekinę pilvo sieną pacientams, sergantiems ūmine pilvo ertmės liga, rekomenduojama griežtai laikytis šių V.P. nustatytų sąlygų. Obrazcovas:

1. niekada nepradėkite palpacijų šaltomis rankomis;
2. niekada nepradėti palpacijų toje vietoje, kurios skausmais pacientas skundžiasi; priešingai, iš pradžių reikia zonduoti neskausmingas ar mažai skausmingas skrandžio vietas, šiose vietose pratinti pacientą prie tyrimo, o po to palaipsniui artėti prie sveikiausios vietos;
3. neapčiuopti skrandžio rankų, kurios yra stačiu kampu pilvo sienelės paviršiui, apytiksliai spaudžiant pirštus į gylį.

Bet kokio palpavimo metu reikia plokštiai primesti ranką, labai švelniai sulenkiant nagų pirštakaulius ir apčiuopiant jautriausias jų vietas. Tik tokie tyrimai gali duoti naudos, nepadidindami ir nesumažindami iš tikrųjų.
Atsargiai palpuojant, vis dėlto pirštais per pilvo sieną prisilietimas prie uždegusio kūno sukelia arba sustiprina skausmą.
Gali sukelti skausmą.
labai stiprus skausmas greitai otnyaty tiriamoji ranka švelniai suspaudžia pilvo sieną. Tokia dekompresija greičiausiai sukelia sergančio kūno sukrėtimą ir atitinkamą skausmo pojūtį. Šis simptomas dažniausiai pasireiškia ūminiu apendicitu, tačiau gali būti stebimas ir esant kitiems ūminiams uždegiminiams pilvo ertmės procesams (Ščetkino simptomas – Blyumberg).
Atsižvelgdami į atsiradusį skausmą ir jo lokalizaciją kartu su kitais simptomais diagnozė apie vieno ar kito kūno pralaimėjimą.
Tačiau prieš tokią aktualią diagnozę gali kilti prieštaravimų ir gana esminių. Dėl skausmo pojūčio ir jo lokalizacijos padarius išvadą apie vieno ar kito kūno pralaimėjimą, galima suklysti, nes projekciniai vidinės odos laukai ant odos nėra pastovūs, nes kūnai, pirma, skiriasi priklausomai nuo situacijos, antra, jie arba didėti arba mažėti, ir, trečia, projekciniai laukai gali blokuoti vienas kitą. Atsižvelgiant į šiuos palpatorinės lokalios skausmo pojūčio diagnostikos trūkumus, I. Ya. Razdolskis rekomenduoja diagnostikos tikslais naudoti mušamąjį plaktuką, atsirandantį dėl pilvo sienos išbėrimo. Mendelis paaiškino susirgimą mušamųjų instrumentų pagalba „smegenų sukrėtimo perkėlimu plaktuku ar pirštu į pilvo ertmę ir labiausiai sergančio kūno nervų sudirginimu“. Aš. Razdolskis, gana ginčydamas šį požiūrį, patikslino, kad:1) „kai kuriems kūnams perkusijos sergamumas yra lokalizuotas toli nuo jų išsidėstymo pilvo ertmėje“, 2) „sergamumas perkusijomis, kai yra net sunkusis kūno centras, išnyksta, jei jį atitinkantys segmentai novokaino injekcija į odą ir raumenis arba tarpšonkaulinio nervo atkarpos praranda inervaciją“, 3) „pasyvus odos ir raumenų judėjimas seka judėjimas atitinkama kryptimi ir sergamumas perkusijomis“ ir 4) „jėga perkusijos sergamumo tyrimuose taikomi smūgiai yra tokie nežymūs, kad jų sukelti sutrenkimai sunkiai persiduoda į pilvo ertmės gylį.
Tiesiogiai nukentenčiame kūne atsiranda ir projekciniai skausmai (vistsero-kutanny refleksas). ), klinikoje reikia atsižvelgti ir su skausmais dėl kūno apčiuopos, ir su skausmais dėl odos ir raumenų projekcinės hiperalgezijos tyrimo. Praktiškai galima nustatyti hiperalgeziją, tiriant skausmingą adatos ar smogiamojo plaktuko jautrumą (pagal I. Ya. Razdolsky).
1 Šį simptomą Blyumberg paskelbė 1907 m. Vokietijos spaudoje. 1908 m. e in t to ir N pasakė kalbą kaip D. S. Shch Penzos savivaldybės ligoninės gydytojų mokslinėje konferencijoje ir patvirtino dalyvavimą posėdyje, kad naudoja šį ženklą nuo praėjusio amžiaus 80 metų. Deja, tik 1915 m. D. S. Shchetkinas paskelbė darbą, skirtą „pilvo drebėjimo“ diagnozei. V. S. Levitte pasiūlymu aprašytas ženklas pradėtas vadinti „Ščetkino simptomu — Bliumbergu“ (pagal M. A. Buchmanną).

Techninis sergamumas perkusijomis sukeliamas taip. Pradžioje ant pilvo odos plaktuku plaktukas tose vietose, kuriose pacientas nesiskundžia skausmais, o po to palaipsniui artėja prie sveikos vietos. Atsiradus skausmui dėl pūtimo, skausmingo perkusijos jautrumo riba nubrėžiama neištrinamu pieštuku arba tiesiog prisimenama. Tada palaipsniui apibrėžkite visą skausmingos hiperalgezijos sritį, nuspalvindami ją nenutrinamu pieštuku.

2 pav. Perkusijos skausmingo jautrumo zonos sergant įvairiomis ūminėmis pilvo organų ligomis (pagal I. Ya. Razdolsky).
1 — cholecistitas; 2 — akloji žarna; 3 — inkstų; 4 — appendikulinis; 5 – kiaušidės.

Kadangi segmentuota skrandžio odos ir raumenų inervacija yra gana pastovi, o perkusijos vietų skausmingas jautrumas – pastovus. Ši aplinkybė leido I. Ya. Razdolskis, remdamasis klinikine priežiūra, padaryti tarsi „bendrą pilvo organų kortelę“.
Šiame „bendrame žemėlapyje“ sergamumo perkusijomis zonas, nurodant atitiktį tam ar kitam kūnui (2 pav.) yra pažymėti.
Akivaizdu, kad aprašytų simptomų identifikavimas yra susijęs su tirtų pacientų skausmu.
Tačiau kai kurie pacientai painioja skausmingo jautrumo ribas, tuo klaidindami gydytoją, todėl šie hiperalgezijos tyrimai ne visada yra labiau tinkami. Tikslus.
Neįmanoma pasitikėti tikrai ir įvairiais skausmingais punktais, aprašytais dėl kai kurių ūmių ligų, pirmiausia dėl ūminio apendicito. Štai kodėl plačiai žinomas Mack-Byorni taškas, kuris daugelį metų buvo laikomas patikimu ūminio apendicito simptomu, pasirodė kaip pastebėtas Yu. Yu. Džanelidzė, visai ne toje vietoje, kur reikėjo pagal autoriaus aprašymus.
Skundai dėl spontaniškų skausmų ir skausmų, kylančių atliekant tyrimus, buvo ir iki šiol tebėra simptomatologiniame arsenale, bet šie simptomai visgi negali būti laikomi lyderiais.

Objektyvumo prasme labai vertingas kitas palpatorinis simptomas, būtent raumenų įtampos simptomas. Yra žinoma, kad tiriant pilvo sieną apčiuopiama ranka apibrėžia tankų, įtemptą raumenį, kuris nepasiduoda tempimui nuo „spaudimo pirštais ar delnais.
Uždegiminis procesas bet kuriame pilvo kūne kaip yra. pilvaplėvė, o iš jos yra reflekso, perkeliamo viena iš reflekso lanko į nugaros smegenis šaltinis, ten atitinkamas impulsas dirgina centrus ne tik jutimo nervus, bet ir motorinius, todėl yra aprašytas simptomas:raumenų įtampa.
Tačiau aprašyta raumenų įtampos patogenezė kelia esminių prieštaravimų.Taigi, ligos pradžioje esant daugeliui ūminės retrocekalinės ir dubens ūminės apendicitos raumenų įtampa nėra visiškai išreikšta, nepaisant to, kad yra visos sąlygos atsirasti visceromotoriniam refleksui Sergant lėtinėmis ligomis ir kūno uždegimais, nedalyvaujant parietalinės pilvaplėvės procese (pavyzdžiui, inkstų), pastebima raumenų įtampa ve ry retai.

Taigi akivaizdžiai trūksta raumenų standumo priekinėje pilvo sienelėje ties dubens ir retrocekalinio apendicito atveju, vykstant nedirginant pilvaplėvės. Valdyme „Ankstyva ūminio pilvo diagnostika“ Koup pabrėžia, kad diagnostikos tikslais reikia naudoti ne tik priekinės pilvo sienos raumenų įtampą, bet ir tokių raumenų, kaip m. obturator internus ir tt Giliai patekus į mažame dubenyje esantį uždegiminį kirmėlės formos ūglį, jo galas, pavyzdžiui, gali būti prilituotas prie fascijos, dengiančios vidinį fiksuojamąjį raumenį, o esant sunkiam ūglio procesui, galiausiai sukeliamas ūglio standumas. tiriamasis raumuo, kuris ir gali būti sučiuptas pabandžius ištempti sumažintą raumenį atitinkamus klubo judesius.
Šios pastabos neabejotinai turi reikšmės atpažįstant ūminį apendicitą ūglio išdėstymo baseine, tačiau panašiais atvejais , matyt, pagal Koupo samprotavimus, raumenų įtampą sukelia ne tiek refleksas, kiek tiesioginis fiksuojančio raumens įsitraukimas į uždegiminį procesą.
1939 m. V. L ir maždaug nuo h iki ir N paskelbė bandomąjį tyrimą dėl raumenų įtampos mechanizmo esant įvairioms „ūmaus pilvo“ formoms. Paaiškėjo, kad tonotropinį poveikį stuburo nervams daro simpatinis
nervas. Todėl preliminari vienpusė simpatektomija (simpatinė grandinė nutolusi nuo diafragmos iki kryžkaulio) trukdė operuotajai pusei išlavinti pilvo sienelės raumenų įtampą „doskoobrazny“, veikiant atitinkamam dirgikliui.
Be to, tas pats autorius pažymėjo lygiagretumą tarp pilvo sienos raumenų įtempimo jėgos ir pilvo refleksų pasireiškimo laipsnio („forminis simptomas“).
1945 m. PP. Gončarovas skyrė monografijos skyrių apie visceralinius refleksus iš žarnyno raumenų įtampos mechanizmui. Tai parodė, kad raumenų įtampa gali 1yuznikat, reaguodama į žarnyno kilpos tempimą (išpūtimą), ir tuo eksperimentiškai patvirtinta raumenų įtempimo kaip visceromotorinio reflekso galimybė. refleksas su nugaros smegenimis. P. P. Gončarovas pabrėžė, kad žmogaus refleksinį aktyvumą kontroliuoja smegenų žievė, nuo kurios reaktyvumo priklauso raumenų apsaugos pasireiškimo mastas. At the same time the author graphically showed that when inflating intestines the breath type sharply changes:the respiratory movements of an abdominal wall weaken substantially.
In recent years in works of employees of K. M. Bykov, and V. N. Chernigovsky and O. S detail of m about r to at l about in about y, data on reflex increase of a tone of skeletal muscles of extremities at irritation of interoretseptor are provided. Authors did not study specially muscular tension of a prelum abdominale, but suggested that it is carried out by a reflex from gut interoretseptor on muscles of an abdominal wall.
The provided reasons about a pathogeny of muscular tension give the grounds for an explanation of clinical supervision of a log of a symptom.
It is clear, that muscular tension has to be most sharply expressed at typical perforated peritonitises, for example at perforated gastric peritonitises or at perforations of ulcers of a duodenum in a free abdominal cavity when "on a healthy peritoneum a significant amount of the liquid irritating sensory nerves with both mechanical, and chemical agents streams at once. To a lesser extent rigidity has to be expressed at peritonitises from transuding
toxins, it is even less — at septic peritonitises. Disputable value of muscular rigidity at bleedings seems "in a free abdominal cavity because, on one authors, rigidity at accumulation of blood in a perito neal cavity is observed, on others — no. Most likely, that the irritating moment at bleedings is the mechanical irritation of a peritoneum owing to hemorrhage. Therefore slow accumulation of blood gives, obviously, smaller reaction from muscles; fast accumulation of blood in rather large numbers causes, perhaps, big reaction.
Muscular rigidity in initial stages of intestinal obturatsionny impassability is not observed, however it can be it is available at the retroperitoneal processes which are followed by irritation of neuroplexes and trunks, located zabryushinno.
Muscular rigidity can be absent at heavy septic patients, at persons with flabby muscles of abdominal walls, at contused, at patients and wounded in a state of shock. On the contrary, muscular rigidity of a front abdominal wall can be and when there are no bases for its emergence; neuropaths can have it artificial, for example. False rigidity occurs at small children during the crying and a natuzhivaniye. Rough, inept research causes the conscious tension of an abdominal wall for fear of an exacerbation of pains.
Muscular rigidity can be observed at mentioned already repeatedly thoracic, a syndrome. Muscular rigidity is not a universal objective sign "acute a stomach at all" as a number of its forms proceeds without this symptom. Despite it, this sign is extremely valuable and when it is possible to exclude its dependence on a so-called thoracic syndrome, muscular rigidity has to be referred, of course, to number of the leading diagnostic symptoms. It is clear, that as in chronic cases the diagnosis is solved not a separate symptom, but the whole symptom complex, and in urgent diagnosis of "acute abdomen" the symptom complex is the most meaning, but when it is not enough signs, already one muscle tension is very valuable indicator.
Except determination of muscular intensity, by a palpation, however, of a little peculiar, distinguish still presence of exudate at an abdominal cavity. Finishing a palpation, it is always necessary to examine places of usual hernial protrusions to exclude a possibility of viewing of infringement of hernial contents.

• Objektyvus tyrimas – ūminio pilvo diagnozė
• Baseno ir tiesiosios žarnos tyrimai – ūminio pilvo diagnozė