Investigación del estómago - Diagnóstico del abdomen agudo

Examinando, es necesario observar dos siguientes, aparentemente, las condiciones sin importancia:1) es bueno desnudar el vientre, habiendo levantado la camisa hasta los pezones y debajo la ropa blanca hasta el borde inferior de los tercios superiores de ambas caderas; 2) cuidar una buena iluminación. La inobservancia de estas condiciones elementales puede llevar a la aparición de los síntomas elementales de la enfermedad, por ejemplo, la hernia femoral restringida, los nudos intestinales paralizados o peristaltiruyuschie hinchados que aparecen en la piel del estómago etc. .
Además del examen de la piel del estómago (cm. Más arriba), también herniario vypyachivanie, si hay, prestan la atención a la movilidad de la pared celiaca (respiración abdominal), la frecuencia y el carácter último.
La respiración del vientre puede faltar como a la rigidez de la antesala involucrada o normalmente situada de la pared celiaca, ya la hinchazón del vientre. Primero se observa a principios de la irritación del peritoneo, por ejemplo en las primeras etapas de las perforaciones del estómago o los intestinos, cuando los enfermos no pueden "respirar el estómago", segundo — al meteorismo agudo y la exudación inflamatoria en el peritoneo cavidad. Las excursiones respiratorias del diafragma, a juzgar por los datos de la radiografía, continúan en algunos casos hasta en las fases tempranas de las perforaciones.
Habiendo notado el tipo de la respiración y la participación en ella de las paredes celiacas, toman en consideración las excursiones respiratorias. El aumento de las excursiones respiratorias hace dos veces sospechar la presencia de la enfermedad neumónica.
A su forma a la inflamación del vientre prestan la atención; a veces a la hinchazón aislada del intestino delgado pasa se ve que solamente el centro de la pared delantera celiaca se asoma, y ​​los arcos costales se quedan solamente representados, como caído, no hinchado por los gases, el colón no levanta la pared celiaca. Al estómago uniformemente hinchado (a consecuencia de la flatulencia gástrica, el intestino delgado y gordo) los contornos de los arcos costales se retiran al fondo, y las retracciones de la pared abdominal alrededor de ellos no es visible.
La forma completamente característica adopta el estómago en una larga ischuria. En el fondo general a veces de la antesala involucrada de la pared celiaca, entre el ombligo y el pubis, por la línea media, se ve vybuhan que da el sonido torpe a la percusión por la forma semicircular. La evacuación urinaria o más a menudo el sondaje de la vejiga en seguida resuelven todas las dudas.

Se pueden recibir los datos extraordinariamente valiosos diagnósticos al examen del estómago en los casos de la impracticabilidad intestinal, en la fase de las "intentas de compensación así llamadas ". En esta fase es posible ver con frecuencia los nudos hinchados de los intestinos situados uno cerca de otro y que levantan la pared delantera celiaca en forma del rabo. Estos ejes aparecen por el hardware en un lugar, en otro, luego desaparecen por algún tiempo y nuevamente se muestran en mayor o menor número. Este indicio es específico de la impracticabilidad intestinal y descubrirlo en las condiciones correspondientes (en las personas con el tejido adiposo hipodérmico mal desarrollado) no es difícil.
En los casos dudosos para la revelación de este indicio la vía mecánica o térmica de la excitación vermicular Se puede usar el movimiento. En el primer caso, traten de llamar los movimientos en el intestino frotando y encharcando la pared delantera celiaca y los nudos intestinales que están debajo de ella. En el segundo caso recurren a la irritación por el enfriamiento de la pared celiaca por medio de la pulverización de las gotas de éter.
A veces al examen se fijan en un lugar los nudos separados inflados y restringidos de los intestinos, las combaduras separadas correspondientes desplazadas aumentadas o patalógicamente a pueden encontrarse los órganos cambiados, que definición, sin embargo, un examen, sin otros modos de la investigación, da muy poco para la diagnosis.
Después de la terminación del examen de la antesala y las paredes laterales celiacas examinen al enfermo detrás, habiéndolo vuelto escrupulosamente de este o de aquel lado.

Percusión.

Con este método de investigación determinan las partes del estómago con la torpeza total o relativa, también las partes con el tono alto o más bajo del tímpano. Al meteorismo los timpanitos están determinados por todo el estómago, pero a la percusión sistemática de toda la antesala y las paredes laterales de la cavidad abdominal encuentran las partes con un tono bajo y más agudo del tímpano. El aumento del tono timpánico depende del grado de la distensión de la pared intestinal y el grado de la admisión de su contenido líquido o gaseoso. Está claro además que el intestino bruscamente hinchado solamente por unos gases dará un alto tono timpánico que pasa considerablemente en los nudos restringidos intestinales; la tripa menos inflada suele dar un tono de percusión más bajo. Tal distinción del tono a la percusión de la pared celiaca a las infracciones intestinales consigue notar, sin embargo, solamente a principios de la enfermedad; en los plazos avanzados a la inflacin de los nudos intestinales que estn sobre el obstculo, la distincin en los tonos desaparece prcticamente.
Son interesantes las tentativas de distinguir por medio de la percusin el gas en la cavidad abdominal libre del gas en los nudos intestinales. AAKadyan cuenta que «el tono timpánico más agudo, más alto resulta, cuando el aire se encuentra en la cavidad abdominal libre (a las perforaciones). Se puede descubrir el meteorismo local de la infracción de cualquier nudo intestinal separado por medio del método especial de la percusión . Percutiendo un martillo en un plessimetra, al mismo tiempo escuchan los intestinos un estetoscopio, al mismo tiempo en los lugares estirados por el aire se escucha el sonido de una sombra clara de metal.
En Vortmanna, se escucha el sonido de metal solamente sobre el intestino gordo inflado, sobre los nudos del intestino delgado se oye habitualmente solamente el tono timpánico.
La localización del tono sordo absolutamente o relativamente puede cambiarse depende del cambio de la posición del enfermo en la cama o quedarse relativamente fijo en un cierto lugar El primero se observa en presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, el segundo — en la acumulación del exudado sacculado por las uniones, en los neoplasmas, invaginaciones intestinales, acumulaciones fecales en el intestino grueso las ines a las cerraduras persistentes desplazadas o los órganos aumentados parenquimatosos, la vejiga apretada etc.
La escucha a las peritonitis diferentes que pasan con los exudados y complicado por la impracticabilidad paralítica difundida no da ningún dato. Las tomas positivas de la escucha resultan en la llamada capote artificial llamada y en la transfusión del contenido intestinal líquido a través de las constricciones intestinales. Escuchan capotement a la distancia o el estetoscopio a la agitación del contenido líquido en extendido atonichnoy el nudo intestinal. La agitación del contenido intestinal se realiza mediante un empujón con la mano o un estetoscopio. Al paso del líquido a través de las estenosis intestinales, escuchen (lo mejor de todo el estetoscopio) los ruidos sordos, el gorgoteo, el chapoteo:p etc. El ruido similar, sin embargo, no puede considerarse absolutamente patognomónico para las estenosis, porque se puede escucharlos después de la recepción de los laxantes y en sujetos nerviosos es (tormina intestinorum nervosum).
Palpación, percusión, determinación de sensibilidad dolorosa y tensión muscular. Es posible descubrir relativamente raramente por medio de la palpación de la cavidad abdominal en las etapas tempranas de las enfermedades agudas quirúrgicas del hinchazón, la invaginación intestinal, los nudos intestinales atónicos y otros objetos de la investigación. Esto se explica, principalmente, que las invaginaciones y los neoplasmas de los intestinos se observan en general rara vez. En la cavidad abdominal es posible más a menudo determinar los infiltrados inflamatorios en los plazos avanzados de la enfermedad. Todos los hallazgos semejantes son muy de valor, puesto que en la mayoría de las investigaciones es posible descubrir habitualmente solamente la rigidez muscular y el dolor a la palpación de aquella u otra parte de la pared celiaca. En vista de que muscular, la rigidez y el estado enfermizo son a menudo los síntomas básicos palpatorios, está claro Cómo es importante hacer la palpación técnicamente correctamente, sin llamar la investigación del dolor excesivo y la tensión muscular que no se demuestra por el estado mórbido. Para esto a la palpación de la pared delantera celiaca a los enfermos con la enfermedad aguda de la cavidad abdominal, se recomienda estrictamente cumplir las condiciones siguientes establecidas por V.P. Obraztsov:

1. nunca comenzar las palpaciones con las manos frías;
2. nunca comenzar las palpaciones por aquel lugar en que de los dolores se queja el enfermo; al contrario, es necesario palpar primero las partes indoloras o poco dolorosas del vientre, en estas partes acostumbrar al enfermo a la investigación y luego acercarse poco a poco al lugar más sano;
3. no palpar el vientre por las manos que están situadas en ángulo recto con la superficie de la pared abdominal aproximadamente con los dedos que presionan en profundidad.

A cualquier palpación debe imponer la mano planamente, doblando muy suavemente las falanges de las uñas y palpando sus partes más sensibles. Solamente tal investigación puede traer el beneficio, sin aumentar y sin reducir que el arista en realidad.
Como el objetivo escrupulosamente palpar, sin embargo tocar con los dedos a través de la pared abdominal al cuerpo inflamado causa o refuerza el dolor.
Puede causar el dolor muy fuerte rápido otnyatom la mano que investiga es suave que aprieta la pared celiaca. Tal descompresión probablemente causa la conmoción cerebral del cuerpo enfermo y la correspondiente sensación de dolor. Este síntoma más a menudo se manifiesta a la apendicitis aguda, sin embargo se puede observarlo ya otros procesos agudos inflamatorios en la cavidad abdominal (el síntoma de Shchetkina — Blyumberga).
Por el dolor que ha surgido y por su localización en relación a otros síntomas hacen el diagnóstico sobre la derrota de uno u otro órgano.
Contra tal diagnóstico tópico, sin embargo, pueden surgir objeciones y completamente esencial. Haciendo por el sentimiento del dolor y por su localización la conclusión sobre la derrota de uno u otro órgano, se puede caer en la falta, puesto que los campos proyectivos de los órganos interiores sobre la piel no son constantes, porque los órganos, primero, varían en la posición, segundo, ellos o aumentar o disminuir, y, en tercer lugar, los campos proyectivos pueden bloquearse entre sí. Tomando en consideración estas faltas palpatornaya la diagnosis local por el sentimiento del dolor, I. Ya. Razdolsky recomienda usar en los objetivos diagnósticos el estado enfermizo de percusión que resulta del effleurage de la pared celiaca por el martillo de percusión. Mendel explicaba el estado enfermizo de percusión «con la transmisión de la conmoción cerebral del golpe del martillo o el dedo en la profundidad de la cavidad abdominal y la irritación de los nervios del cuerpo más enfermo». Yo. Ya. Razdolsky, discutiendo justamente este punto de vista, indicaba que:1) "para algunos órganos el estado enfermizo de percusión se localiza lejos de su disposición en la cavidad abdominal", 2) "el estado enfermizo de percusión en presencia hasta del centro pesado en el cuerpo interior desaparece, si el los segmentos que le corresponden por una inyección de novocaína en la piel y los músculos o secciones de un nervio intercostal pierden la inervación", 3) "el movimiento pasivo de la piel y el músculo es seguido por el movimiento en la dirección correspondiente y morbilidad por percusión" y 4) "fuerza de los golpes aplicados a la investigación del estado enfermizo de percusión es tan insignificante que las conmociones cerebrales llamadas por esto, pueden transmitirse con trabajo a la profundidad de la cavidad abdominal". ), en la clínica es necesario contar con los dolores de la palpación de los órganos, así como con los dolores de la investigación de la hiperalgesia de proyección de la piel y muscular. Se puede realizar prácticamente el descubrimiento de la hiperalgesia, investigando la sensibilidad dolorosa por la aguja o el martillo percutor (por I. Ya. Razdolsky).
1 Este síntoma era publicado por Blyumberg en 1907 en la prensa alemana. En 1908 e in t to y N pronunció un discurso como D. S. Shch en la conferencia científica de médicos del hospital municipal de Penza con la declaración confirmada asistiendo a una reunión que usa este signo de los años 80 del siglo pasado. Por desgracia, sólo en 1915 D. S. Shchetkin ha publicado el trabajo dedicado al valor diagnóstico "vientre tembloroso". Según la propuesta de V. S. Levitte, el indicio descrito empezaba a llamarse «el síntoma de Shchetkina — Blyumberg» (según M. A. Buchmann).

Técnicamente, la morbilidad por percusión se produce de la siguiente manera. Al principio pokolachivat sobre la piel del vientre por el martillo de percusión en aquellos lugares, en que de los dolores el enfermo no se queja, y luego se acercan poco a poco al lugar sano. A la aparición del dolor del effleurage el límite de la sensibilidad dolorosa a la percusión se perfila por el lápiz indeleble o simplemente se recuerda. Luego determinen poco a poco todo el campo de la hiperalgesia dolorosa a la percusión, sombreándola con un lápiz indeleble.

Fig. 2. Zonas de sensibilidad dolorosa a la percusión en diferentes enfermedades agudas de los órganos abdominales (según I. Ya. Razdolsky).
1 — colecistis; 2 — el intestino ciego; 3 — renal; 4 — apendicular; 5 — ovario.

Puesto que la inervación segmentada de la piel y los músculos del estómago es bastante constante, y los lugares de la percusión son constantes la sensibilidad dolorosa. Esta circunstancia permitió I. Ya. Razdolsky componer en razon de la observación clínica como si "la tarjeta general de los órganos de la cavidad abdominal".
En este "el mapa general" las zonas del estado enfermizo de percusión con designación de la conformidad a uno u otro órgano (fig. 2) son marcados.
Aparentemente, la identificación de los síntomas descritos es vinculada al dolor de los pacientes investigados.
Sin embargo algunos pacientes confunden los límites de la sensibilidad dolorosa, engañando de ese modo al médico, por eso estas investigaciones de la hiperalgesia no siempre son bastante exacto.
Es imposible confiar ciertamente ya los puntos distintos dolorosos descritos para algunas enfermedades agudas, ante todo para la apendicitis aguda. Es por eso que el punto Mack-Byorni ampliamente conocido, que durante muchos años se consideraba el síntoma seguro de la apendicitis aguda, apareció como notó Yu. Yu. Dzhanelidze, en absoluto en aquel lugar, donde tenía que ser según las descripciones del autor.
Las quejas de los dolores espontáneos y los dolores que surgen a la investigación eran y hasta ahora se quedan en simptomatologichesky el arsenal, pero estos síntomas ya que no pueden ser considerados como los líderes.

En el sentido de la objetividad es muy valioso otro síntoma palpatorio, a saber, el síntoma de la tensión muscular. Se sabe que es que a la investigación de la pared abdominal la mano que palpa determina el músculo denso, tenso, que no se somete a la distensión de "presionar con los dedos o las palmas". el peritoneo, y fuera de l, se encuentra la fuente del reflejo entregado por una de las mitades del arco reflejo a la mdula espinal All, el impulso correspondiente irrita los centros no slo los nervios sensoriales, sino tambin motor, por eso hay un sntoma descrito de tensión muscular.
La patogenia descrita de la tensión muscular provoca, sin embargo, algunas objeciones básicas. Así, al comienzo de una enfermedad en muchas apendicitis aguda retrocecal y pélvica aguda, la tensión muscular no se expresa absolutamente a pesar del hecho de que hay todas las condiciones para la aparición vistseromotorreflekt A las enfermedades crónicas ya la inflamación de los órganos sin incorporación en el proceso del peritoneo parietal (por ejemplo los riñones) se observa la tensión muscular ve rara vez.

Así, hay una falta clara de la rigidez muscular en la pared delantera celiaca a la pelvis ya la apendicitis retrocecal que pasa sin irritación del peritoneo. En la dirección «la diagnosis Temprana del abdomen agudo» Koup subraya la necesidad de usar con el objetivo diagnóstico no sólo la tensión de los músculos de la pared delantera celiaca, sino también la rigidez de tales músculos como m. obturador interno, etc. En la disposición profunda del brote inflamado en forma de gusano en una pelvis pequeña, su extremo, por ejemplo, puede soldarse a la fascia que cubre un músculo de bloqueo interno, y en el proceso pesado en un brote para causar eventualmente rigidez de el músculo sujeto, que y puede ser captado después de la tentativa de estirar el músculo reducido por los movimientos correspondientes de la cadera.
Estas notas, indudablemente, tienen la importancia para el reconocimiento de la apendicitis aguda a la disposición del vástago en el perol, sin embargo en los casos semejantes , al parecer del razonamiento de Koup, la tensión muscular es condicionada no tanto por el reflejo, es cuanto la participación directa del músculo que bloquea en el proceso inflamatorio.
En 1939. Ya. V. L y en h a y N han publicado el estudio piloto acerca del mecanismo de la tensión muscular a las formas distintas del "abdomen agudo". Quedó claro que el impacto de la tonotropía en los nervios espinales es ejercido por el nervio simpático
. Por eso preliminar unilateral simpatektomii (la cadena simpática se alejaba del diafragma al sacro) obstaculizaba la formación a la parte operada "doskoobraznoy" de la tensión de los músculos de la pared celiaca a la acción del irritante correspondiente.
Además, el el mismo autor notaba el paralelismo entre la fuerza de la tensión de los músculos de la pared celiaca y el grado de la manifestación de los reflejos celiacos ("el síntoma formado").
En 1945 PP Goncharov dedicó el capítulo de la monografía sobre los reflejos viscerales de los intestinos al mecanismo de la tensión muscular. Mostró que la tensión muscular puede 1yuznikat en respuesta a la distensión (inflación) del nudo del intestino y por lo tanto la posibilidad experimentalmente confirmada de la tensión muscular como reflejo visceromotor Sin embargo, el autor no se detuvo en las posiciones antiguas M e a e N z y, limitando esto reflejo con una médula espinal. P.P.Goncharov subrayaba que a la persona la actividad refleja es controlada por la corteza del cerebro, de que depende el grado de la reactividad de la manifestación de la defensa muscular. At the same time the author graphically showed that when inflating intestines the breath type sharply changes:the respiratory movements of an abdominal wall weaken substantially.
In recent years in works of employees of K. M. Bykov, and V. N. Chernigovsky and O. S detail of m about r to at l about in about y, data on reflex increase of a tone of skeletal muscles of extremities at irritation of interoretseptor are provided. Authors did not study specially muscular tension of a prelum abdominale, but suggested that it is carried out by a reflex from gut interoretseptor on muscles of an abdominal wall.
The provided reasons about a pathogeny of muscular tension give the grounds for an explanation of clinical supervision of a log of a symptom.
It is clear, that muscular tension has to be most sharply expressed at typical perforated peritonitises, for example at perforated gastric peritonitises or at perforations of ulcers of a duodenum in a free abdominal cavity when "on a healthy peritoneum a significant amount of the liquid irritating sensory nerves with both mechanical, and chemical agents streams at once. To a lesser extent rigidity has to be expressed at peritonitises from transuding
toxins, it is even less — at septic peritonitises. Disputable value of muscular rigidity at bleedings seems "in a free abdominal cavity because, on one authors, rigidity at accumulation of blood in a perito neal cavity is observed, on others — no. Most likely, that the irritating moment at bleedings is the mechanical irritation of a peritoneum owing to hemorrhage. Therefore slow accumulation of blood gives, obviously, smaller reaction from muscles; fast accumulation of blood in rather large numbers causes, perhaps, big reaction.
Muscular rigidity in initial stages of intestinal obturatsionny impassability is not observed, however it can be it is available at the retroperitoneal processes which are followed by irritation of neuroplexes and trunks, located zabryushinno.
Muscular rigidity can be absent at heavy septic patients, at persons with flabby muscles of abdominal walls, at contused, at patients and wounded in a state of shock. On the contrary, muscular rigidity of a front abdominal wall can be and when there are no bases for its emergence; neuropaths can have it artificial, for example. False rigidity occurs at small children during the crying and a natuzhivaniye. Rough, inept research causes the conscious tension of an abdominal wall for fear of an exacerbation of pains.
Muscular rigidity can be observed at mentioned already repeatedly thoracic, a syndrome. Muscular rigidity is not a universal objective sign "acute a stomach at all" as a number of its forms proceeds without this symptom. Despite it, this sign is extremely valuable and when it is possible to exclude its dependence on a so-called thoracic syndrome, muscular rigidity has to be referred, of course, to number of the leading diagnostic symptoms. It is clear, that as in chronic cases the diagnosis is solved not a separate symptom, but the whole symptom complex, and in urgent diagnosis of "acute abdomen" the symptom complex is the most meaning, but when it is not enough signs, already one muscle tension is very valuable indicator.
Except determination of muscular intensity, by a palpation, however, of a little peculiar, distinguish still presence of exudate at an abdominal cavity. Finishing a palpation, it is always necessary to examine places of usual hernial protrusions to exclude a possibility of viewing of infringement of hernial contents.

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