Pesquisa de um estômago - Diagnóstico de abdômen agudo

Examinando, é necessário observar dois, aparentemente, condições sem importância:1) é bom descobrir um estômago, tendo levantado uma camisa a mamilos e abaixo do linho ao limite mais baixo dos terços superiores de ambos os quadris; 2) cuidar de uma boa iluminação. A não complacência com estas condições elementares pode levar à observação dos sintomas elementares de uma doença, por exemplo a hérnia femoral contida, os laços intestinais inflados peristáltiruyushchy que aparecem na pele de um estômago etc. O paciente da pesquisa empilha-se em umas costas .
Além da pesquisa da pele de um estômago (veja em cima), e também protrusões hernial se estiverem disponíveis, preste atenção à mobilidade de uma parede de barriga (respiração de barriga), frequência e caráter do último.
/> A respiração de barriga pode ausentar-se como no rigidnost do vestíbulo envolvido ou normalmente localizado de uma parede de barriga, e no estômago levado. O primeiro observa-se no início da irritação de um peritônio, por exemplo nas primeiras etapas de perfurações do estômago ou tripas quando os pacientes não podem "respirar um estômago em absoluto", o segundo — em um meteorizm agudo e exudate inflamatório em um peritoneal cavidade. As excursões respiratórias de um diafragma, julgando por dados de roentgenoscopy, continuam em alguns casos até em primeiras etapas de perfurações.
Tendo observado o tipo de respiração e participação nele de paredes de barriga, considere excursões respiratórias. O aumento de forças de excursões respiratórias suspeitar a existência de uma doença pulmonar duas vezes.
Na distensão abdominal prestam atenção à sua forma; às vezes no momento da inflação isolada de pequenos intestinos acontece é visível que só o centro de uma parede de barriga avançada se destaca, e os arcos costais permanecem só representados, como caído, não inflado por gases, dois pontos não levantam uma parede de barriga. No estômago exatamente dinamitado (devido a flatulência gástrica, intestinos pequenos e grossos) os contornos de arcos costais retiram-se ao fundo, e as retrações de uma parede de barriga sobre eles não é visível.
A forma bastante característica toma-se por um estômago em um ischuria longo. No contexto geral às vezes do vestíbulo envolvido de uma parede de barriga, entre um umbigo e um púbis, na linha média, a protrusão que dá um som estúpido na percussão vê-se uma forma semicircular. A urinação ou mais muitas vezes é um cateterismo de bexiga ao mesmo tempo resolve todas as dúvidas.

Os dados diagnósticos extremamente valiosos na pesquisa de um estômago podem obter-se em casos de impassability intestinal, em uma etapa das assim chamadas "tentativas de compensação ". Nesta etapa bastante muitas vezes é possível ver os laços inflados de tripas localizadas um perto do outro e levantando uma parede de barriga avançada na forma do cabo. Esses eixos aparecem o hardware em um lugar, em outro, depois desaparecem por algum tempo e novamente são mostrados em maior ou menor número. Este sinal é específico para impassability intestinal e encontrá-lo abaixo das condições correspondentes (em pessoas com tecido gorduroso hipodérmico pobremente desenvolvido) não é difícil.
Em casos duvidosos da identificação deste sinal o caminho mecânico ou termal de excitação de um vermicular movimento pode ser usado. No primeiro caso tente causar os movimentos em intestinos acariciando e empoçando de uma parede de barriga avançada e os laços intestinais que estão abaixo dele. No segundo caso recorrem à irritação esfriando de uma parede de barriga por meio de borrifar de baixas de éter. Às vezes na pesquisa os laços inflados contidos separados de tripas fixadas em um lugar, as curvaturas separadas correspondentes deslocadas aumentadas ou patologicamente a os corpos modificados que definição, contudo, uma pesquisa, sem outros caminhos da pesquisa, dá muito pouco para a diagnóstica podem encontrar-se.
Na terminação da pesquisa de um vestíbulo e paredes de barriga laterais examinam o paciente atrás, tendo-o cuidadosamente virado deste ou daquele lado.

Percussão.

Neste método da pesquisa defina sítios de estômago com embotamento cheio ou relativo, e também sítios com tom timpânico de tom alto ou mais baixo. Em um meteorizm o timpanita determina-se por todo o estômago, mas no momento da percussão sistemática de todo o vestíbulo e paredes laterais de uma cavidade abdominal encontram sítios com o tom de tímpano baixo e mais agudo. O aumento do tom de tímpano depende do grau do estiramento de uma parede intestinal e um grau da admissão os seus conteúdos líquidos ou gasosos. Ao mesmo tempo é claro que a tripa que se infla agudamente só por gases dará o tom timpânico de alto tom que acontece consideravelmente nos laços intestinais contidos; intestino menos inflado geralmente dá menor tom de percussão. Tal distinção do tom na percussão de uma parede de barriga em infrações intestinais, contudo, consegue só notar-se no início de uma doença; em últimos termos no momento da inflação dos laços intestinais que estão acima de um obstáculo, a distinção em tons quase desaparece. As tentativas de distinguir por meio do gás de percussão em uma cavidade abdominal livre do gás em laços intestinais são interessantes. AA Kadyan considera que "o tom timpânico mais agudo, mais agudo resulta quando o ar está em uma cavidade abdominal livre (em perfurações). O meteorizm local da violação de qualquer laço intestinal separado pode encontrar-se por meio de um método especial da percussão . Percutindo um martelo em uma plessimetra, ao mesmo tempo ouça os intestinos de um estetoscópio; ao mesmo tempo, nos lugares esticados pelo ar, ouve-se o som de uma clara sombra de metal.
Em Vortmanna, o som de metal é ouvido só sobre os grandes intestinos inflados; sobre laços de um intestino delgado só o tom timpânico se ouve normalmente.
A localização do tom embotado absolutamente ou relativamente pode modificar-se dependendo da mudança de posição do paciente em uma cama ou permanecer bastante O primeiro observa-se na presença de líquido livre em uma cavidade abdominal, o segundo — no momento de uma congestão do exudate sacculated por uniões, em novos crescimentos, intussusceptum intestinais, congestões kalovy no intestino grosso ines em fechaduras persistentes deslocadas ou os corpos parenchymatous aumentados, a bexiga apinhada etc. Escutar nas peritonites diferentes que prosseguem com exudates e complicadas por impassability paralítico comum não dá nenhum dado. Os resultados positivos da escuta resultam na chamada artificial assim chamada capotement e na transfusão de conteúdos intestinais líquidos por strikturas intestinais. Escute capotement na distância ou um estetoscópio no momento da agitação de conteúdos líquidos em um laço intestinal atonichny estendido. A agitação de conteúdos intestinais faz-se por meio de um empurrão uma mão ou um estetoscópio. Quando passar o líquido por strikturas intestinais escuta (o melhor de tudo um estetoscópio) estrondo, um borbulhante, respingo:p etc. O barulho semelhante, contudo, não pode considerar-se absolutamente patognomônico em absoluto para stenoses porque podem escutar-se tanto depois da recepção de laxantes como em sujeitos nervosos é (tormina intestinorum nervosum).
Palpação, percussão, determinação da sensibilidade dolorosa e tensão muscular. Um tanto raramente é possível encontrar pela palpação de uma cavidade abdominal em primeiras etapas de doenças cirúrgicas agudas de um tumor, invaginações, atonichesky laços intestinais e outros objetos da pesquisa. Explica-se, principalmente, pelo fato que invaginations e novos crescimentos de tripas se observam em geral não muitas vezes. É possível definir em umas infiltrações inflamatórias de cavidade abdominal em últimos termos de uma doença mais muitas vezes. Todos os achados semelhantes são muito valiosos como na maioria de pesquisas normalmente é possível encontrar só um rigidnost muscular e dor em uma palpação disto ou outro de um sítio de uma parede de barriga. Em vista de que muscular, rigidnost e morbidez muitas vezes são sintomas palpatorny principais, é claro Como é importante fazer a palpação tecnicamente corretamente, sem causar a pesquisa da dor excessiva e a tensão muscular que não se comprova pelo estado patológico. Com esta finalidade na palpação de uma parede de barriga avançada em pacientes com uma doença aguda de uma cavidade abdominal recomenda-se encontrar estritamente as seguintes condições estabelecidas por V.P. Obraztsov:

1. nunca começar a palpação com as mãos frias;
2. nunca iniciar as palpações naquele local em que de dores o paciente se queixa; ao contrário, no início é necessário tentar sítios indolores ou pouco dolorosos de um estômago, nestes sítios para acostumar o paciente a pesquisar e logo aproximar gradualmente o lugar mais são;
3. não apalpar um estômago as mãos que se instalam no ângulo direito a uma superfície de uma parede de barriga aproximadamente no momento de todos os dedos de pressão na profundidade.

Em qualquer palpação é necessário impor uma mão plana, muito suavemente dobrando as falanges de pregos e palpando os sítios mais sensíveis deles. Somente tal pesquisa pode trazer benefícios, sem aumentar e sem reduzir que um awn na verdade.
Como cuidadosamente visar a palpação, no entanto, o toque com os dedos através de uma parede abdominal ao corpo inflamado causa ou fortalece a dor.
Pode causar dor muito grave rápido otnyaty a mão investigando suavemente apertando uma parede de barriga. A tal descompressão provavelmente causa uma concussão do corpo doente e a correspondente sensação de dor. Este sintoma mostra-se muitas vezes em appenditsita agudo, contudo pode observar-se também no momento de outros processos inflamatórios agudos em uma cavidade abdominal (o sintoma de Shchetkin — Blyumberg).
Na dor surgida e na sua localização com relação a outros sintomas fazem o diagnóstico sobre a derrota disto ou aquele corpo.
Contra tal diagnóstico local, contudo, pode haver objeções e bastante essencial. Fazendo na sensação da dor e na sua localização a conclusão sobre a derrota disto ou aquele corpo, é possível cair em um erro como os campos projetivos de internals na pele não são constantes porque os corpos, em primeiro lugar, variam na situação, em segundo lugar, eles ou aumentar ou diminuir e, em terceiro lugar, os campos projetivos podem bloquear uns aos outros. Considerando estas faltas da diagnóstica local palpatorny em sensação de dor, eu. Ya. Razdolsky recomenda usar a morbidez de percussão que resulta de effleurage de uma parede de barriga um martelo de percussão nos objetivos diagnósticos. Mendel explicou a morbidez de percussão "com a transferência da concussão de soco um martelo ou um dedo a fundo de uma cavidade abdominal e irritação de nervos do corpo mais doente". Eu. Sim. Razdolsky, bastante contestando este ponto de vista, especificou que:1) "para alguns corpos a morbidez de percussão localiza-se longe do seu acordo em uma cavidade abdominal", 2) "a morbidez de percussão na presença até o centro pesado no corpo interno desaparece se o segmentos correspondentes a ele por uma injeção de novocaína na pele e músculos ou seções de um nervo intercostal perdem a inervação", 3) "o movimento passivo da pele e do músculo é seguido por movimento na direção correspondente e morbidade de percussão" e 4) "força de os golpes aplicados no momento da pesquisa da morbidez de percussão são tão insignificantes que as concussões causadas por ele podem transmitir-se apenas à profundidade de uma cavidade abdominal".
Diretamente no corpo batido, também há dores projetivas (um reflexo vistsero-kutanny ), na clínica é necessário contar tanto com dores de uma palpação de corpos, como com dores da pesquisa de uma pele e hiperalgesia projetiva muscular. Praticamente a detecção de uma hiperalgesia pode executar-se, investigando a sensibilidade dolorosa uma agulha ou um martelo de percussão (segundo eu. Ya. Razdolsky).
1 Este sintoma publicou-se por Blyumberg em 1907 em uma prensa alemã. Em 1908 e em t to e o N fez um discurso como D. S. Shch em conferência científica de médicos do hospital municipal de Penza com a afirmação confirmada de estar presente em uma reunião que usa este sinal dos anos 80 do século passado. Infelizmente, só em 1915 D. S. Shchetkin publicou o trabalho dedicado ao valor diagnóstico de "tremor de barriga". Segundo a proposta de V. S. Levitte, o sinal descrito começou a chamar "o sintoma de Shchetkin — Blyumberg" (segundo M. A. Buchmann).

Tecnicamente, a morbidade por percussão é causada da seguinte forma. No começo pokolachivat na pele de estômago um martelo de percussão naqueles lugares em que de dores o paciente não se queixa, e logo gradualmente aproximam um lugar são. No momento da emergência da dor do effleurage o limite da sensibilidade de percussão dolorosa delineia-se um lápis indelével ou apenas lembrado. Então gradualmente defina todo o campo de uma hiperalgesia dolorosa de percussão, sombreando-o com um lápis indelével.

Fig. 2. Zonas de sensibilidade dolorosa à percussão em diferentes doenças agudas de órgãos abdominais (de acordo com I. Ya. Razdolsky).
1 — cholecystis; 2 — uma tripa cega; 3 — renal; 4 — apendicular; 5 — ovariano.

Como o segmentary innervation de pele e músculos de um estômago é bastante constante, e os lugares da sensibilidade dolorosa de percussão são constantes. Esta circunstância permitiu I. Ya. Razdolsky para fazer com base na supervisão clínica como se "o cartão geral de órgãos abdominais".
Neste "o mapa geral" zonas de morbidez de percussão com designação de complacência para este ou aquele corpo (figo. 2) marcam-se.
Ao que parece, a identificação dos sintomas descritos une-se com a dor dos pacientes estudados.
Contudo alguns pacientes confundem limites da sensibilidade dolorosa, enganando por meio disso o doutor, por isso, estas pesquisas de uma hiperalgesia não sempre são um tanto exato.
É impossível confiar certamente e a vários pontos dolorosos descritos para algumas doenças agudas, em primeiro lugar para um apendicite agudo. É por isso que o ponto amplamente conhecido Mack-Byorni que se considerou por muitos anos como um sintoma fiável de um apendicite agudo apareceu como Yu notado. Yu. Dzhanelidze, em absoluto não naquele lugar onde teve de estar segundo as descrições do autor.
As reclamações a dores espontâneas e às dores que surgem no momento da pesquisa foram e por enquanto permanecem em um arsenal simptomatologichesky, mas estes sintomas afinal não podem ser considerados como líderes.

No sentido de objetividade outro sintoma palpatorny, ou seja, um sintoma de tensão muscular é muito valioso. Conhece-se que é que no momento da pesquisa de uma parede de barriga a mão palpating define o músculo denso, apertado que não cede ao estiramento de "apertar por dedos ou palmas.
Processo inflamatório em todas as partes de qualquer corpo de barriga como estando em um peritônio, e fora dele, é uma fonte do reflexo transferido em um de metade de um arco reflexivo a uma corda espinal. Lá o impulso correspondente irrita os centros não só nervos sensoriais, mas também motor, por isso, há um sintoma descrito de tensão muscular.
O pathogenesis descrito da tensão muscular causa, contudo, algumas objeções básicas. Deste modo, no início de uma doença em muitos retrotsekalny e apendititsita agudo pélvico a tensão muscular não se exprime absolutamente apesar de que há todas as condições da emergência de um reflexo visceromotor.Em doenças crônicas e em uma inflamação de corpos sem envolvimento no processo de um peritônio parietal (por exemplo rins) a tensão muscular observa-se ve ri raramente.

Assim, há uma falta clara de um rigidnost muscular em uma parede de barriga avançada em pélvico e no apendicite retrotsekalny que prossegue sem irritação de um peritônio. Na gestão "Primeiro diagnóstico de um estômago agudo" Koup acentua a necessidade de usar com o objetivo diagnóstico não a tensão só de músculos de uma parede de barriga avançada, mas também um rigidnost de tais músculos como m. obturador interno, etc. Na provisão profunda da caça da forma de verme inflamada em uma pequena pelve o seu fim, por exemplo, pode soldar-se à fascia que cobre um músculo de bloqueio interno, e no momento do processo pesado em uma caça para causar consequentemente a rigidez de o músculo sujeito que e pode pegar-se depois da tentativa de esticar o músculo reduzido os movimentos correspondentes de um quadril.
Estas notas, indubitavelmente, importam para o reconhecimento de um apendicite agudo em um acordo de caça em uma bacia, contudo em casos semelhantes , ao que parece do raciocínio de Koup, a tensão muscular causa-se não tanto por um reflexo, quanto envolvimento direto de um músculo de bloqueio no processo inflamatório.
Em 1939. Ya. V. L e sobre oh ae N publicaram o estudo prévio acerca do mecanismo da tensão muscular em várias formas de "um abdômen agudo". Ficou claro que o impacto de tonotropny em nervos espinais se exerce pelo nervo compreensivo
. Por isso, a simpatectomia unilateral preliminar (a cadeia compreensiva afastou-se de um diafragma a um sacro) mexeu na educação no partido feito funcionar de uma tensão de músculos "doskoobrazny" de uma parede de barriga no momento da ação da substância irritante correspondente.
Além disso, o mesmo autor observou o paralelismo entre a força de uma tensão muscular de uma parede de barriga e o grau da manifestação de reflexos de barriga ("um sintoma em forma").
Em 1945 PP Goncharov dedicou o capítulo da monografia sobre os reflexos viscerais dos intestinos ao mecanismo da tensão muscular. Mostrou que a tensão muscular pode 1yuznikat em resposta ao estiramento (inflar) de uma alça de intestinos e por essa possibilidade experimentalmente confirmada da tensão muscular como reflexo visceromotor. reflexo com uma medula espinhal. P. P. Goncharov acentuou que na pessoa a atividade reflexiva se controla por um córtex cerebral do qual o ponto de reatividade da manifestação da proteção muscular depende. At the same time the author graphically showed that when inflating intestines the breath type sharply changes:the respiratory movements of an abdominal wall weaken substantially.
In recent years in works of employees of K. M. Bykov, and V. N. Chernigovsky and O. S detail of m about r to at l about in about y, data on reflex increase of a tone of skeletal muscles of extremities at irritation of interoretseptor are provided. Authors did not study specially muscular tension of a prelum abdominale, but suggested that it is carried out by a reflex from gut interoretseptor on muscles of an abdominal wall.
The provided reasons about a pathogeny of muscular tension give the grounds for an explanation of clinical supervision of a log of a symptom.
It is clear, that muscular tension has to be most sharply expressed at typical perforated peritonitises, for example at perforated gastric peritonitises or at perforations of ulcers of a duodenum in a free abdominal cavity when "on a healthy peritoneum a significant amount of the liquid irritating sensory nerves with both mechanical, and chemical agents streams at once. To a lesser extent rigidity has to be expressed at peritonitises from transuding
toxins, it is even less — at septic peritonitises. Disputable value of muscular rigidity at bleedings seems "in a free abdominal cavity because, on one authors, rigidity at accumulation of blood in a perito neal cavity is observed, on others — no. Most likely, that the irritating moment at bleedings is the mechanical irritation of a peritoneum owing to hemorrhage. Therefore slow accumulation of blood gives, obviously, smaller reaction from muscles; fast accumulation of blood in rather large numbers causes, perhaps, big reaction.
Muscular rigidity in initial stages of intestinal obturatsionny impassability is not observed, however it can be it is available at the retroperitoneal processes which are followed by irritation of neuroplexes and trunks, located zabryushinno.
Muscular rigidity can be absent at heavy septic patients, at persons with flabby muscles of abdominal walls, at contused, at patients and wounded in a state of shock. On the contrary, muscular rigidity of a front abdominal wall can be and when there are no bases for its emergence; neuropaths can have it artificial, for example. False rigidity occurs at small children during the crying and a natuzhivaniye. Rough, inept research causes the conscious tension of an abdominal wall for fear of an exacerbation of pains.
Muscular rigidity can be observed at mentioned already repeatedly thoracic, a syndrome. Muscular rigidity is not a universal objective sign "acute a stomach at all" as a number of its forms proceeds without this symptom. Despite it, this sign is extremely valuable and when it is possible to exclude its dependence on a so-called thoracic syndrome, muscular rigidity has to be referred, of course, to number of the leading diagnostic symptoms. It is clear, that as in chronic cases the diagnosis is solved not a separate symptom, but the whole symptom complex, and in urgent diagnosis of "acute abdomen" the symptom complex is the most meaning, but when it is not enough signs, already one muscle tension is very valuable indicator.
Except determination of muscular intensity, by a palpation, however, of a little peculiar, distinguish still presence of exudate at an abdominal cavity. Finishing a palpation, it is always necessary to examine places of usual hernial protrusions to exclude a possibility of viewing of infringement of hernial contents.

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