Istraživanje želuca - Dijagnoza akutnog abdomena

Pregledom, potrebno je uočiti sljedeće dvije, po svemu sudeći, nevažni uvjeti:1) dobro je goli trbuh, podižući košulju do bradavica i ispod platna do donje granice gornjih trećina oba boka; 2) voditi računa o dobroj rasvjeti. Nepoštivanje ovih elementarnih uvjeta može dovesti do uočavanja elementarnih simptoma bolesti, na primjer stegnute femoralne kile, paraliziranih ili peristaltirujućih napuhanih crijevnih petlji koje se pojavljuju na koži želuca itd. Pacijent za istraživanje je složen na leđima. .
Uz pregled kože želuca (vidi gore), kao i hernijalne izbočine ako su dostupne, obratite pozornost na pokretljivost trbušne stijenke (trbušni dah), učestalost i karakter posljednjih.
/> Trbušni dah može izostati kako kod ukočenosti zahvaćenog ili normalno smještenog predvorja trbušne stijenke, tako i kod napuhanog trbuha. Prvi se opaža na početku iritacije peritoneuma, na primjer u prvim fazama perforacije želuca ili crijeva kada bolesnici uopće ne mogu "disati želudac", drugi - kod oštrog meteorizma i upalnog eksudata u peritoneumu. šupljina. Respiratorni izleti dijafragme, sudeći prema podacima rendgenoskopije, nastavljaju se u nekim slučajevima čak iu ranim fazama perforacija.
Nakon što ste primijetili vrstu daha i sudjelovanje trbušnih stijenki u njemu, razmislite o respiratornim izletima. Povećanje dišnih ekskurzija tjera na sumnju na postojanje plućne bolesti dvaput.
Kod nadutosti trbuha obratite pozornost na njegov oblik; ponekad se kod izolirane inflacije tankog crijeva događa vidljivo da je samo središte prednje trbušne stijenke stršeno, a obalni lukovi ostaju samo prikazani, kao spušteni, nenapuhani plinovima, debelo crijevo ne podiže trbušni zid. Kod ravnomjerno napuhanog želuca (zbog nadutosti želuca, tankog i debelog crijeva) konture obalnih lukova povlače se u pozadinu, a povlačenja trbušne stijenke oko njih se ne vide.
Sasvim karakterističan oblik poprima želudac na dugoj ischuriji. Na općoj pozadini ponekad zahvaćenog predvorja trbušne stijenke, između pupka i pubisa, na prosječnoj liniji, izbočina koja daje glup zvuk pri perkusijama vidi se polukružnog oblika. Mokrenje ili češće kateterizacija mokraćnog mjehura odmah rješavaju sve sumnje.

Iznimno vrijedni dijagnostički podaci pri pregledu želuca mogu se dobiti u slučajevima crijevne neprohodnosti, u fazi tzv. "pokušaja kompenzacije". ". U ovoj fazi vrlo je često moguće vidjeti napuhane petlje crijeva koje se nalaze jedna blizu druge i podižu prednji trbušni zid u obliku osovine. Ove osovine se pojavljuju u hardveru na jednom mjestu, na drugom, zatim nestaju na neko vrijeme i opet se prikazuju u većem ili manjem broju. Ovaj znak je specifičan za crijevnu neprohodnost i nije teško pronaći ga u odgovarajućim uvjetima (kod osoba sa slabo razvijenim potkožnim masnim tkivom).
U sumnjivim slučajevima za identifikaciju ovog znaka, mehanički ili toplinski način uzbuđenja vermikule pokret se može koristiti. U prvom slučaju pokušajte izazvati kretnje u crijevima milovanjem i lupanjem prednje trbušne stijenke i crijevnih petlji koje leže ispod nje. U drugom slučaju pribjegava se iritaciji hlađenjem trbušne stijenke raspršivanjem kapljica etera.
Ponekad se prilikom pregleda odvojene sputane napuhane petlje crijeva fiksiraju na jednom mjestu, odvojeni nabori koji odgovaraju pomaknutim povećavaju ili patološki mogu se pronaći promijenjena tijela čija se definicija, međutim, jednim pregledom, bez drugih načina istraživanja, daje vrlo malo za dijagnozu.
Po završetku pregleda predvorja i bočnih trbušnih stijenki pregledajte pacijenta iza, pažljivo ga okrenuvši s ove ili one strane.

Udaraljke.

Ovom metodom istraživanja definirajte mjesta želuca s punom ili relativnom tupošću, kao i mjesta s visokim ili najnižim tonom timpanije. Kod meteorizma timpaniti se određuju po cijelom želucu, ali pri sustavnoj perkusiji svih predvorja i bočnih stijenki trbušne šupljine pronaći mjesta s niskim i više visokim tonom timpanije. Povećanje tonusa bubnjića ovisi o stupnju rastezanja crijevne stijenke i stupnju ulaska u tekući ili plinoviti sadržaj. Istodobno je jasno da će crijevo koje je oštro napuhano samo jednim plinovima dati visoki ton bubnjića koji se znatno događa u stegnutim crijevnim petljama; manje napuhano crijevo obično daje niži ton udaraljki. Takva razlika tonusa pri perkusiji trbušne stijenke kod crijevnih povreda, međutim, uspijeva se primijetiti samo na početku bolesti; u kasnim terminima kod napuhavanja crijevnih petlji koje leže iznad prepreke, razlika u tonovima gotovo nestaje.
Zanimljivi su pokušaji razlikovanja plina udaraljkom u slobodnoj trbušnoj šupljini od plina u crijevnim petljama. AA Kadyan smatra da "najoštriji, najvisokiji ton timpanije ispada kada je zrak u slobodnoj trbušnoj šupljini (na perforacijama). Lokalni meteorizam zbog povrede bilo koje odvojene crijevne petlje može se pronaći posebnom metodom udaraljki . Udarajući čekićem po plessimetru, istovremeno slušajte crijeva stetoskopom; u isto vrijeme na mjestima koja se protežu zrakom čuje se zvuk jasne metalne nijanse.
Na Vortmanni se čuje metalni zvuk samo preko napuhanog debelog crijeva; preko petlji tankog crijeva obično se čuje samo timpanični ton.
Lokalizacija prigušenog tonusa može se apsolutno ili relativno mijenjati ovisno o promjeni položaja bolesnika u krevetu ili ostati prilično fiksirana na na određenom mjestu. Prvi se opaža u prisutnosti slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, drugi - kod nakupljanja eksudata sakuliranog spojevima, kod novotvorina, crijevnih intususceptuma, fekalnih nakupina u debelom crijevu ines kod upornih pramenova pomaknutih ili povećanih parenhimatoznih tijela, prepunog mjehura itd.
Slušanje različitih peritonitisa koji se odvijaju s eksudatom i kompliciraju raširenom paralitičkom neprohodnošću ne daje nikakve podatke. Pozitivni rezultati slušanja pokazuju se kod umjetnog pozivanja tzv. capotementa i kod transfuzije tekućeg crijevnog sadržaja kroz crijevne strikture. Slušajte capotement na daljinu ili stetoskop uz miješanje tekućeg sadržaja u proširenoj atoničnoj crijevnoj petlji. Protresanje crijevnog sadržaja vrši se guranjem ruke ili stetoskopom. Prilikom prolaska tekućine kroz crijevne strikture osluškujte (najbolje stetoskopom) šum, grkljanje, prskanje:p itd. Sličnu buku se, međutim, uopće ne može smatrati apsolutno patognomoničnom za stenoze jer se može slušati i nakon uzimanja laksativa i kod živčanih subjekata je (tormina intestinorum nervosum).
Palpacija, perkusija, određivanje bolne osjetljivosti i mišićne napetosti. Vrlo rijetko je moguće pronaći palpacijom trbušne šupljine u ranim fazama akutnih kirurških bolesti tumora, intususceptuma, atonskih crijevnih petlji i drugih predmeta istraživanja. To se uglavnom objašnjava činjenicom da se invaginacije i novi izrasline crijeva općenito ne opažaju često. Moguće je češće odrediti upalne infiltrate u trbušnoj šupljini u kasnim terminima bolesti. Svi slični nalazi su vrlo vrijedni jer je u većini istraživanja obično moguće pronaći samo mišićnu ukočenost i bol pri palpaciji tog ili drugog mjesta trbušne stijenke. S obzirom na to da su mišići, ukočenost i morbiditet često glavni palpatorni simptomi, jasno je kako je važno napraviti palpaciju tehnički ispravno, bez izazivanja istraživanja prekomjerne boli i napetosti mišića što nije dokazano morbidnim stanjem. U tu svrhu kod palpacije prednje trbušne stijenke u bolesnika s akutnom bolešću trbušne šupljine preporuča se strogo ispunjavati sljedeće uvjete koje je utvrdio V.P. Obrazcov:

1. nikada ne počinjati palpacije hladnim rukama;
2. nikada ne započinjati palpaciju s onim mjestom na koje bolove pacijent žali; naprotiv, najprije je potrebno sondirati bezbolna ili slabobolna mjesta želuca, na tim mjestima naviknuti pacijenta na istraživanje, a zatim se postupno približiti najzdravijem mjestu;
3. ne palpirati želudac rukama koje se nalaze pod pravim kutom na površinu trbušne stjenke grubo svim prstima pritiskati u dubinu.

Prilikom svake palpacije potrebno je nametnuti ruku ravno, vrlo nježno savijajući falange nokta i palpirajući ih na najosjetljivija mjesta. Samo takva istraživanja mogu donijeti korist, bez povećanja i bez smanjenja te osi zapravo.
Kako pažljivo palpirati, ipak dodir prstima kroz trbušni zid na upaljeno tijelo uzrokuje ili pojačava bol.
Može uzrokovati vrlo jaka bol brzo otnyaty istražna ruka nježno stišće trbušni zid. Takva dekompresija vjerojatno uzrokuje potres bolesnog tijela i odgovarajući osjećaj boli. Ovaj se simptom najčešće manifestira kod akutnog upala slijepog crijeva, ali se može primijetiti i kod drugih akutnih upalnih procesa u trbušnoj šupljini (Shchetkinov simptom — Blyumberg).
O nastaloj boli i njenoj lokalizaciji u vezi s drugim simptomima čine dijagnoza o porazu ovog ili onog tijela.
Protiv takve aktualne dijagnoze, međutim, mogu biti prigovori i vrlo bitni. Dovodeći na temelju osjećaja boli i njezine lokalizacije zaključak o porazu ovog ili onog tijela, moguće je upasti u pogrešku jer projektivna polja unutarnjih organa na koži nisu konstantna jer tijela, prvo, variraju u situaciji, drugo, ili povećati ili smanjiti, i, treće, projektivna polja mogu blokirati jedno drugo. Uzimajući u obzir ove nedostatke palpatorne topikalne dijagnoze na osjećaj boli, I. Ya. Razdolsky preporuča da se u dijagnostičke svrhe koristi udarni morbiditet koji se javlja od udaranja trbušne stijenke udarnim čekićem. Mendel je perkusioni morbiditet objasnio "prenošenjem potresa od udarca čekićem ili prstom u dubinu trbušne šupljine i iritacijom živaca najbolesnijeg tijela". I. Ya. Razdolsky je, pošteno osporavajući ovo stajalište, precizirao da:1) "za neka tijela perkusioni morbiditet je lokaliziran daleko od njihovog rasporeda u trbušnoj šupljini", 2) "perkusijski morbiditet u prisutnosti čak i teškog centra u unutarnjem tijelu nestaje ako segmenti koji mu odgovaraju injekcijom novokaina u kožu i mišiće ili dijelovi interkostalnog živca gube inervaciju", 3) "pasivno kretanje kože i mišića praćeno je kretanjem u odgovarajućem smjeru i perkusijskim morbiditetom" i 4) "sila udarci koji se primjenjuju u istraživanju perkusionog morbiditeta toliko su neznatni da se potresi koji su time nastali teško mogu prenijeti u dubinu trbušne šupljine".
Neposredno u pogođenom tijelu postoje i projektivni bolovi (vissero-kutani refleks ), u klinici je potrebno računati kako s bolovima zbog palpacije tijela, tako i s bolovima od istraživanja kože i mišićne projektivne hiperalgezije. Praktično otkrivanje hiperalgezije može se provesti, istražujući bolnu osjetljivost igle ili udarnog čekića (prema I. Ya. Razdolsky).
1 Ovaj simptom objavio je Blyumberg 1907. godine u njemačkom tisku. Godine 1908. e in t to and the N održao je govor kao D. S. Shch na znanstvenoj konferenciji liječnika općinske bolnice u Penzi s izjavom koja je potvrdila prisustvo na sastanku da koristi ovaj znak iz 80. godina prošlog stoljeća. Nažalost, tek 1915. D. S. Shchetkin je objavio rad posvećen dijagnostičkoj vrijednosti "drhtanja trbuha". Prema prijedlogu V. S. Levittea, opisani znak počeo je zvati "Shchetkinov simptom — Blyumberg" (prema M. A. Buchmannu).

Tehnički morbiditet od udaraljki nastaje na sljedeći način. U početku pokolachivat na kožu trbuha udarnim čekićem na onim mjestima na koja se pacijent ne žali, a zatim se postupno približava zdravom mjestu. Pri nastanku boli od udaranja, granica bolne perkusijske osjetljivosti ocrtava se neizbrisivom olovkom ili se samo pamti. Zatim postupno definirajte cijelo polje perkusione bolne hiperalgezije, zasjenivši ga neizbrisivom olovkom.

Slika 2. Zone perkusione bolne osjetljivosti kod različitih akutnih bolesti trbušnih organa (prem. I. Ya. Razdolsky).
1 — kolecist; 2 — slijepo crijevo; 3 — bubrežni; 4 — dodatak; 5 — jajnik.

Kako je segmentirana inervacija kože i mišića trbuha prilično konstantna, a mjesta perkusione bolne osjetljivosti su stalna. Ova je okolnost omogućila I. Ya. Razdolsky napraviti na temelju kliničkog nadzora kao da je "opća karta trbušnih organa".
Na ovoj "općoj karti" zone perkusijskog morbiditeta s oznakom usklađenosti s ovim ili onim tijelom (sl. 2) su označeni.
Očigledno je identifikacija opisanih simptoma povezana s bolom proučavanih pacijenata.
Međutim, neki pacijenti brkaju granice bolne osjetljivosti, dovodeći pritom liječnika u zabludu, stoga ova istraživanja hiperalgezije nisu uvijek prilično Točno.
Nemoguće je sigurno vjerovati i raznim bolnim točkama opisanim za neke akutne bolesti, prije svega za akutni upalu slijepog crijeva. Zato se nadaleko poznata točka Mack-Byorni, koja se godinama smatrala pouzdanim simptomom akutnog upala slijepog crijeva, pojavila kako je primijetio Yu. Yu. Dzhanelidze, uopće ne na onom mjestu gdje je trebalo biti prema opisima autora.
Pritužbe na spontane bolove i bolove koji su nastali tijekom istraživanja bili su i do sada ostaju u simptomatološkom arsenalu, ali ti simptomi ipak ne mogu se smatrati liderima.

U smislu objektivnosti vrlo je vrijedan drugi palpatorni simptom, odnosno simptom mišićne napetosti. Poznato je da pri istraživanju trbušne stijenke palpirajuća ruka definira gust, zategnut mišić koji ne podliježe istezanju od "pritiska prstima ili dlanovima".
Upalni proces u cijelom trbušnom tijelu kao da je u peritoneum, a iz njega je izvor refleksa koji se prenosi na jednoj od polovice refleksnog luka u leđnu moždinu.Tamo odgovarajući impuls iritira centre ne samo osjetilne živce, već i motoričke pa se javlja opisani simptom mišićna napetost.
Opisana patogeneza mišićne napetosti izaziva, međutim, neke osnovne zamjerke.Dakle, na početku bolesti kod mnogih akutnih retrocekalnih i zdjeličnih akutnih apendicita mišićna napetost nije apsolutno izražena unatoč činjenici da postoje svi uvjeti za nastanak visceromotornog refleksa Kod kroničnih bolesti i kod upale tijela bez zahvaćanja parijetalnog peritoneuma (npr. bubrega) uočava se mišićna napetost rijetko.

Tako je jasan nedostatak mišićne rigidnosti na prednjoj trbušnoj stijenci u zdjelici i kod retrocekalnog upala slijepog crijeva koji se odvija bez iritacije peritoneuma. U liječenju "Rana dijagnoza akutnog abdomena" Koup naglašava potrebu da se u dijagnostičke svrhe koristi ne samo napetost mišića prednje trbušne stijenke, već i rigidnost mišića kao što je m. obturator internus, itd. Kod dubokog držanja upaljene crvolike izbojke u maloj zdjelici, njegov se kraj, na primjer, može zalemiti na fasciju koja pokriva unutarnji zaporni mišić, a kod teškog procesa u izbojku uzrokovati eventualnu rigidnost predmetni mišić koji se može uhvatiti nakon pokušaja istezanja smanjenog mišića odgovarajućim pokretima kuka.
Ove bilješke su, nesumnjivo, važne za prepoznavanje akutnog upala slijepog crijeva pri rasporedu izbojka u bazenu, međutim u sličnim slučajevima , očito iz Koupovog razmišljanja, mišićnu napetost uzrokuje ne toliko refleks, koliko izravna uključenost mišića zaključavanja u upalni proces.
Godine 1939. Ya. V. L i oko h do i N objavio je pilot studiju o mehanizmu mišićne napetosti kod različitih oblika "akutnog abdomena". Postalo je jasno da tonotropni utjecaj na kralježnične živce vrši simpatički
živac. Stoga je preliminarna unilateralna simpatektomija (simpatički lanac odmaknuo se od dijafragme do sakruma) ometao obrazovanje na operiranoj strani "doskoobrazne" napetosti mišića trbušne stijenke pod djelovanjem odgovarajućeg iritansa.
Osim toga, isti autor je primijetio paralelizam između snage mišićne napetosti trbušne stijenke i stupnja manifestacije trbušnih refleksa ("oblikovani simptom").
1945. PP. Gončarov je poglavlje monografije o visceralnim refleksima iz crijeva posvetio mehanizmu mišićne napetosti. Pokazalo se da se mišićna napetost može 1juznikat kao odgovor na istezanje (napuhavanje) crijevne petlje i time je eksperimentalno potvrđena mogućnost mišićne napetosti kao visceromotornog refleksa. Međutim, autor se nije zaustavio na starim pozicijama M e do e N z i, ograničavajući to refleks s leđnom moždinom. P. P. Goncharov je naglasio da refleksnu aktivnost osobe kontrolira moždana kora o kojoj reaktivnosti ovisi stupanj manifestacije mišićne zaštite. At the same time the author graphically showed that when inflating intestines the breath type sharply changes:the respiratory movements of an abdominal wall weaken substantially.
In recent years in works of employees of K. M. Bykov, and V. N. Chernigovsky and O. S detail of m about r to at l about in about y, data on reflex increase of a tone of skeletal muscles of extremities at irritation of interoretseptor are provided. Authors did not study specially muscular tension of a prelum abdominale, but suggested that it is carried out by a reflex from gut interoretseptor on muscles of an abdominal wall.
The provided reasons about a pathogeny of muscular tension give the grounds for an explanation of clinical supervision of a log of a symptom.
It is clear, that muscular tension has to be most sharply expressed at typical perforated peritonitises, for example at perforated gastric peritonitises or at perforations of ulcers of a duodenum in a free abdominal cavity when "on a healthy peritoneum a significant amount of the liquid irritating sensory nerves with both mechanical, and chemical agents streams at once. To a lesser extent rigidity has to be expressed at peritonitises from transuding
toxins, it is even less — at septic peritonitises. Disputable value of muscular rigidity at bleedings seems "in a free abdominal cavity because, on one authors, rigidity at accumulation of blood in a perito neal cavity is observed, on others — no. Most likely, that the irritating moment at bleedings is the mechanical irritation of a peritoneum owing to hemorrhage. Therefore slow accumulation of blood gives, obviously, smaller reaction from muscles; fast accumulation of blood in rather large numbers causes, perhaps, big reaction.
Muscular rigidity in initial stages of intestinal obturatsionny impassability is not observed, however it can be it is available at the retroperitoneal processes which are followed by irritation of neuroplexes and trunks, located zabryushinno.
Muscular rigidity can be absent at heavy septic patients, at persons with flabby muscles of abdominal walls, at contused, at patients and wounded in a state of shock. On the contrary, muscular rigidity of a front abdominal wall can be and when there are no bases for its emergence; neuropaths can have it artificial, for example. False rigidity occurs at small children during the crying and a natuzhivaniye. Rough, inept research causes the conscious tension of an abdominal wall for fear of an exacerbation of pains.
Muscular rigidity can be observed at mentioned already repeatedly thoracic, a syndrome. Muscular rigidity is not a universal objective sign "acute a stomach at all" as a number of its forms proceeds without this symptom. Despite it, this sign is extremely valuable and when it is possible to exclude its dependence on a so-called thoracic syndrome, muscular rigidity has to be referred, of course, to number of the leading diagnostic symptoms. It is clear, that as in chronic cases the diagnosis is solved not a separate symptom, but the whole symptom complex, and in urgent diagnosis of "acute abdomen" the symptom complex is the most meaning, but when it is not enough signs, already one muscle tension is very valuable indicator.
Except determination of muscular intensity, by a palpation, however, of a little peculiar, distinguish still presence of exudate at an abdominal cavity. Finishing a palpation, it is always necessary to examine places of usual hernial protrusions to exclude a possibility of viewing of infringement of hernial contents.

• Objektivno istraživanje - Dijagnoza akutnog abdomena
• Istraživanje bazena i istraživanje kroz rektum - Dijagnoza akutnog abdomena