Predoperativno kemoradioterapija za lokalno napredovalega raka želodca

Predoperativno kemoradioterapija za lokalno napredovalega raka želodca
Abstract
Ozadje
Za pregled toksičnosti in rezultatov pri bolnikih, zdravljenih s predoperativno kemoradioterapija (CRT) za raka želodca.
Metode
bolnikov z gastroezofagealno (GE) junction (Siewert tipa II in III) ali želodca adenokarcinom, ki je doživel novi dopolnilni CRT, sledi načrtovani kirurški odstranitvi na Univerzi Duke med letoma 1987 in 2009 so bili pregledani. Celokupno preživetje (OS), lokalni nadzor (LC) in preživetje brez bolezni (DFS) so bile ocenjene po metodi Kaplan-Meier. so bili vključeni toksičnost je sortirani po Merila pogostih toksičnosti zaradi neželenih učinkov 4.0.
Rezultati
oseminštirideset bolnikov. Večina (73%) je imela proksimalni (GE junction, Cardia in fundus) tumorje. Mediani odmerek obsevanja je bilo 45 Gy. Vsi bolniki so prejeli sočasno kemoterapijo. Šestintrideset bolnikov (75%) operiranih. Patološki popoln odziv in stopnje resekcijske R0 bilo 19% in 86%, v tem zaporedju. Trideset dni kirurška umrljivost pa za 6%. Na 42 mesecev mediano spremljanje, 3-letno aktuarsko OS je bila 40%. Pri bolnikih, ki so bili operirani, 3-letno OS, so bili LC in DFS 50%, 73% in 41%, v tem zaporedju.
Sklepi
predoperativno CRT za raka želodca dobro prenašajo s sprejemljivimi stopnjami perioperativne obolevnosti in umrljivosti. V tej kohorti bolnikov s primarno napredovale bolezni, OS, LC in DFS stopnje v reseciranih bolnikov so primerljivi s podobno postopne, adjuvantly zdravljenih bolnikov v randomiziranih preskušanjih. Nadaljnje študije primerjali novi dopolnilni CRT do standardnih pristopov zdravljenja raka želodca je indicirano.
Ključne besede
Rak želodca kemoterapijo neoadjuvantni Uvod
Pooperativna kemoradioterapija (CRT), perioperativne kemoterapija (CHT) ali pooperativna CHT so veljavni standardi varstva za odstranljivega raka želodca, ki temelji na rezultatih faze III naključno poskusov [1-4]. Medtem ko so se pokazale te strategije za izboljšanje rezultatov v zvezi z boleznijo v primerjavi s samo operacijo, so povezane z višjimi stopnjami umrljivosti, povezane z zdravljenjem. Ponazarja to dejstvo, je bilo le 64% bolnikov v medskupine-0116 sojenja in 42% v Medical Research Council adjuvantno želodca infundiranimi kemoterapijo (MAGIC) sojenja mogli dokončati predpisane programe zdravljenja [1, 2].
Predoperativna CRT je bila ustanovljena kot primarni način zdravljenja v drugih gastrointestinalnih malignih bolezni, vključno požiralnika [5-8] in raka danke [9]. Predoperativno CRT ima več potencialnih bioloških in tehnične prednosti. Prisotnost neokrnjene tumorja žilje in oksigenacijo lahko poveča dovzetnost za radioterapijo (RT) in sistemsko terapijo. Ta pristop zdravljenja lahko sterilizira tudi kirurško polje, lahko zmanjša tveganje za lokalno širjenje tumorja na resekcijo. Predoperativno CRT lahko dovolijo tudi oblikovanje manjših in bolj natančne področjih zdravljenja sevanje, ki lahko izboljšajo toleranco zdravljenja, kot tudi identifikacijo bolnikov z biološko agresivne bolezni, pri katerih se je treba izogibati kirurgija. Poleg tega lahko pooperativno obolevnost po vnaprej želodca je pomembno, kar je povzročilo zamude ali omittance adjuvantne uprave terapije [1, 2, 10]. Končno, lahko pred operacijo CRT povzroči tumorja downstaging, olajša zdravilne resekcijo stopnje (R0), medtem ko zmanjšuje nevarnost lokalne tumorja ponovitve.
Obstaja Pičla bodoči podatki o kliničnih izidov z uporabo preoperativno RT za raka želodca. Preizkusi neoadjuvantno RT ali CRT primerjavi z operacijo so sami pokazali celotno preživetje (OS), prednost z predoperativnega zdravljenja pri bolnikih z požiralnika in želodca Cardia adenokarcinome [5, 11]. Poleg tega, poskusi več manjših faze II, ki obravnava vloge indukcije CHT, ki mu sledi predoperativno CRT za rakom želodca je pokazala spodbudne stopnje patološko popoln odziv (PCR) in r0 resekcije, s sprejemljivimi stopnje akutne in poznega toksičnosti [12-14]. Enotni izkušnje institucije obravnavo novi dopolnilni pristop za rakom želodca, so bila objavljena tudi [15-17], vendar podatki, ki iščejo na predoperativno CRT brez indukcije CHT so omejene. Namen te študije je preučiti svojo institucionalno izkušnje z neoadjuvantno CRT za potencialno odstranljivega adenokarcinomom želodca, ocenjevanje, povezane z zdravljenjem toksičnosti, stopnje resekcijo R0, PCR cene in zaključke, povezane z boleznijo.
Metode
to Institutional Review Board -approved študijo je bilo vključenih bolnikov, ki so preoperativno CRT za non-metastatskega gastroezofagealno (GE) križišča in adenokarcinomom želodca na Duke University Medical Center med letoma 1987 in 2009 zdravstvenih kartotek ustrezne radiografijo in RT polja so bili pregledani za pridobitev demografskih podatkov bolnikov, operativne ugotovitve, patologija , strupenost, ter za določitev lokalnih, regionalnih in oddaljenih vzorcev ponovitve. Tumor epicenter, GE vključevanje in stičišče tumorja (T) in vozlišča (N) uprizoritev je bila določena z zgornjo endoskopijo, rentgensko slikanje in /ali endoskopski ultrazvok (EUZ).
Institucionalne politike je neposredno nadaljuje z resekcijo v zgodnji fazi želodčni rak pri večini bolnikov. Na splošno bolniki z lokalno napredovalo boleznijo, ki vključuje tiste z velikimi primarnimi tumorji (≥ T3 tumorji), obsežno lokalno-regionalni vozlišča vpletenosti ali če je R0 kirurška resekcija morda ne bo mogoče na začetku, se navadno imenuje za predoperativno CRT po ocenjevanja, ki ga multidisciplinarna ekipa.
so samo tip Siewert II /III GE junction in želodca adenokarcinomov vključeni v to analizo [18]. so bili vključeni bolniki z neposrednega tumorja v sosednje organe, ki so še vedno mislili, da so kandidati za resekcijo. Bolniki so bili izključeni, če je bil prvotni načrt zdravljenja za dokončno ali paliativno CRT, ali če je bilo ugotovljeno, da imajo metastatsko bolezen v obdelavi pred začetkom zdravljenja.
Smernice za predoperativno načrtovanje RT za raka želodca so bile že objavljene in lahko služi kot okvir za naš splošni pristop k oblikovanju polja zdravljenje [19]. Zajelo RT je bila dostavljena prek linearnih pospeševalnikov visoke energije z uporabo 6 MV ali 15 MV fotone. Multi-poljske načrte RT zunanja pramen so običajno zasnovani tako, da pokrivajo primarni tumor in lokalno-regionalnih bezgavk bazenov. V zadnjih letih je bil globoko vdihavanja vdih tehnika pri sobni temperaturi v uporabi pri bolnikih s pomembno tumorja gibanja. Indukcija je sočasno in adjuvans izbor CHT po presoji lečečega Medical onkologa. Kirurška resekcija običajno prišlo 4-6 tednov po zaključku CRT. Vrsta kirurškega posega odvisna od želje lečeči kirurg, primarna lokacija tumorja in obseg bolezni.
Vsak pacient je bila uprizorjena z Skupni odbor ameriškega raka smernicah želodčni rak na počivališčih, 6. izdaja. Tumor downstaging je definirano kot zmanjšanje koli fazi T in /ali stopnjo N ob resekcijo. Vzorci odpovedi smo določili s študijami slikanje in /ali z ugotovitvami, dobljenih iz diagnostične postopke, kot laparoskopsko, laparotomijo ali računalniška tomografija (CT) -guided biopsijah. Lokalni ponovitve je bil opredeljen kot ponovitve bolezni v preostalih želodec, operativni posteljo ali lokalno-regionalni (spodnji paraesophageal, gastrohepatic, celiakija, vrhunsko mezenterićnih, porta hepatis in vranice) bezgavk bazenih. Rentgenografski bezgavkah ponovitve so bile opredeljene kot bezgavk ≥ 1 cm na CT, ki je po velikosti in povišal na serijsko slikanje in /ali so bile hypermetabolic na pozitronska emisijska tomografija (PET). Distant ponovitve je bil opredeljen kot vsako ponovitev izven omenjenih mest. Soglasje mnenje je bilo doseženo z dvema avtorjev (JP in BC) na vseh sumom na lokalnih in oddaljenih ponovitev kot sredstvo za izboljšanje natančnosti.
Metodi Kaplan-Meier je bila uporabljena za oceno 3-letno OS, preživetje brez bolezni (DFS) in lokalni nadzor (LC) verjetnosti z 95% intervali zaupanja (95% CI). Vse končne točke, povezane z boleznijo so bili izračunani iz predoperativno datuma začetka zdravljenja. Testiranje za čas do razlik dogodkov med skupinami je bila narejena z log-rang (Mantel-Cox) testa. Analiza je bila izvedena s pomočjo SPSS 19.0.0 (IBM Corporation, Somers, NY).
Toksičnost je bila dodeljena z uporabo kriterijev National Cancer Institute Skupna toksičnosti zaradi neželenih učinkov, različica 4.0 (CTCAE v4.0). Akutna toksičnost je opredeljena kot vsako toksičnosti od začetka predoperativnega zdravljenja do kirurgije. Pozno toksičnost je opredeljena kot toksičnosti več kot 90 dni po operaciji.
Rezultati
oseminštirideset bolniki so bili vključeni v analizo. Triintrideset so bili zdravljeni od leta 2000 dalje. Mediano spremljanje bila 42 mesecev (razpon 17-144). Devetindvajset bolnikov (61%) je bila klinična faza III, in pet bolnikov (10%) so bili klinično T4 na predstavitvi. Trideset-on (65%) so se klinično vozlišče pozitivna. Uprizoritev PET skeniranja je bila uporabljena pri 19 bolnikih (40%) in CT je bil uporabljen za 28 (59%). En bolnik v fazi IB bolezni niso prejeli rentgensko uprizoritev zaradi nosečnosti v času diagnoze. Šestintrideset bolnikov (75%) doživela izhodiščno EUZ pred CRT. Štirinajst bolnikov doživela predobdelavo laparoskopijo ali laparotomijo.
Petintrideset bolnikov (73%) je imela proksimalni tumorje, ki vključujejo GE križišča, Cardia in Fundus tumorjev. Osem bolnikov (17%) je imelo distalni tumorje, ki vključujejo lezij v antruma in pilorus. Pet bolnikov (10%) je imelo linitis plastica. Večina tumorjev (n = 25) je imela slabo diferencirano histologijo. Bolnikov in tumor lastnosti so navedene v tabeli 1.Table 1 bolniku in tumorskih lastnosti, za bolnike, ki preoperativno kemoradioterapijo za adenokarcinomom želodca (n = 48)
karakterističen
št
Vrednost

%
starost,
srednjo
60
Območje
28-79
Spol
Moški
38
79
ženski
10
21
Race
kavkaški
35
73
African-American
11
23
Asian
2
4
primarne lokacije stran *
proksimalnem
35
73
Distalno
8
17
Linitis plastica
5
10
Stage pri predstavitvi (AJCC 6)
IB
1
2
II
9
19
IIIA
26
54
IIIB
3
6
IV
4
8
neznanega T /N
5
10
histološki razlikovanje
No
2
4
Zmerno
15
31
Poor †
25
52
Ni določeno
6
13
* proksimalnem tumorji vključuje lezije GE križišča, Cardia ali fundus. Distalne tumorji vključujejo lezije antruma in pilorus; † Vključuje pečatni prstan 6 (n = 17) in mucinozni (n = 1) histologijo.
Mediana RT odmerek je 45 Gy (območje 21,6-50,4). Vsi bolniki so prejeli sočasno CHT in 40 bolnikov (83%), prejetih na osnovi fluoropirimidina CHT (tabela 2). Štirje bolniki so prejeli en cikel temelji fluoropirimidinski indukcijski CHT pred začetkom RT. Šest bolnikov (13%) je zahteval prekinitev zdravljenja po mediani 4 dni (razpon 2-23). Pri dveh bolnikih (4%), niso mogli izpolniti predpisane potek zdravljenja CRT; en bolnik želodčni perforacijo med CRT in druge razvite febrilno nevtropenijo in neuspeh uspevajo proti koncu svojih CRT course.Table značilnosti 2 zdravljenje za bolnike, ki preoperativno kemoradioterapijo za adenokarcinomom želodca (n = 48)
Tipičen

Ne
%
Sočasna kemoterapija
5-FU ali Capecitabine
19
40
5-FU/Carboplatin/Paclitaxel
11
23
5-FU/Cisplatin
6
13
5-FU/Mitomycin C
3
6
5-FU/Methotrexate
1
2
Cisplatin/Paclitaxel
6
13
Carboplatin/Paclitaxel
2
4
Surgical Postopek
celotnega želodca
13
27
po delni odstranitvi želodca
9
19 Druga
Esophagogastrectomy
Transhiatal
5
10
Ivor-Lewis
4
8
Sweet
3
6
MCKEOWN
1
2
Ni določeno
1
2
št kirurško resekcijo
12
25
Šestintrideset bolnikov (75%) operiranih. Odstranitev celotnega želodca je bila opravljena pri 13 bolnikih, po delni odstranitvi želodca pri 9 bolnikih in esophagogastrectomy pri 14 bolnikih (tabela 2). Mediana število bezgavk vzorčijo bilo 6 (razpon 0-34). Stopnja resekcijo R0 je bilo 86% (n = 31). Na splošno tumor downstaging so opazili pri 18 od 28 bolnikov (64%), ki so imeli EUZ pred začetkom preoperativno terapijo. T faza downstaging so opazili pri 19 bolnikih (68%). Od 36 bolnikov, ki so bili operirani, 13 22 (59%), ki so bili klinično vozlišče je bilo pozitivnih na prvotno oceno patološko vozlišča negativna. PCR so opazili pri 7 od 36 bolnikov (19%). Devet (25%) je prejelo adjuvantno KT po R0 resekcijo. Od tistih, sedem bolnikov je dobivalo po operaciji, ki temelji na fluoropirimidina CHT. Bolniki ni prišlo do dokončne kirurško resekcijo zaradi oddaljenih zasevkov najdemo na restaging skenira ali raziskovalnega laparotomijo (n = 9), zavrnitev bolnik (n = 2) ali slabim naslednjih predoperativno CRT (n = 1). En bolnik, ki je doživel želodca je bilo ugotovljeno, da imajo peritonealno karcinomatozo na končno patologije kljub negativnim intraoperativnih zaledenelih rezinah.
Za celotno kohorto, je bilo prvo mesto okvare lokalno-regionalni le pri 3 bolnikih, sinhronski lokalno-regionalni in daleč v 5 bolniki in oddaljeni le pri 19 bolnikih. Ena lokalne ponovitve prišlo pri bolniku, ki je zavrnil operacijo po zaključku CRT in razvila želodčne ponovitev 26 mesecev kasneje. Najpogostejši območja, oddaljene ponovitve bili peritonealna votlina (n = 10) in jeter (n = 8). Triletno aktuarske LC in DFS stopnje za celotno kohorto v 3 letih je bilo 72% (95% interval zaupanja 55-90) in 30% (95% interval zaupanja 17-44), oz. Mediana OS je bila 20 mesecev (razpon 3-146) in 3-letno OS za celotno kohorto je bila 40% (95% interval zaupanja 25-54) (slika 1). Slika 1. Kaplan-Meier ocene za celotno preživetje, preživetje brez bolezni in lokalno kontrolo, vseh bolnikih.
Pri 36 bolnikih, ki so operacijo, je bilo prvo mesto okvare lokalno-regionalni le pri 2 bolnikih, sinhronski lokalno-regionalni in daljni pri 5 bolnikih, in oddaljeno le 10 bolnikov. Za 7 bolnikov, ki so dosegli PCR, ni bilo lokalnih ponovitev in tri oddaljene ponovitve (jeter (n = 2) in možganov (n = 1)). Triletno aktuarske LC in DFS stopnje pri bolnikih, ki so operacijo je bilo 73% (95% interval zaupanja 55-91) in 41% (95% interval zaupanja 24-57), oz. 3-letna stopnja OS za bolnike, ki so bili operirani je bil 50% (95% interval zaupanja 33-68) (slika 2). Mediana OS za bolnike, ki so zaključili kombinirano Modality terapijo po kirurški odstranitvi je bila 37 mesecev. Tisti, ki so zaključili CRT, vendar niso operacijo, je bila mediana OS 6 mesecev. Ni bilo nobene razlike v OS na 3 leta za bolnike, ki so dosegli PCR v primerjavi s tistimi, ki niso (57% proti 43%, p = 0,60). Vendar pa je pri bolnikih, ki so dosegli kurativna R0 resekcijo (v primerjavi z R1 resekcijo), ni bilo statistično pomembne izboljšave na 3 leta v OS (54% v primerjavi z 0%, p = 0,045) in DFS (42% v primerjavi z 0%, p = 0,002 ). Slika 2 Kaplan-Meier ocene za celotno preživetje, preživetje brez bolezni in lokalno kontrolo pri bolnikih po operaciji. toksičnosti, povezane z CRT
Akutna razred 3-4 je naveden v tabeli 3. Pri dveh bolnikih (6%) je umrl v 30 dneh po operaciji. Eden je umrl zaradi gastrointestinalne krvavitve in druga umrla zaradi pooperacijskih sepso. Štirje bolniki (11%) doživela pooperacijskih anastomozni puščanje, da je potrebna intervencija; dodatnih 3 bolniki (8%) je imelo asimptomatski anastomozni puščanje, ki so bile upravljajo konzervativno. Preglednica 4 našteva toksičnosti vsaj 3 mesece po operaciji. Vse pozno 3. stopnje toksičnosti prebavil je zaradi dolgotrajne odvisnosti hranjenje cevi, ki izhaja iz geografsko zmanjšano motiliteto (n = 4) ali disfagija zahteva esophageal dilatacijo (n = 9). Aktuarsko kronične (≥ 3 mesece) disfagija zahteva esophageal dilatacija je 21% na 1 leto (mediana časa do dilatacija 5,7 meseca). Tam je bila ena pozno stopnjo 5 dogodek, ki izhajajo iz zapletov po operaciji želodca perforacijo, ki se pojavljajo v CRT.Table 3 Grade 3-4-kemoterapijo, povezane akutne toksičnosti (n = 48)
toksičnost
Grade 3-4

n
%
hematološke toksičnosti pri
Najnižja hematološke toksičnosti pri
18
38
Slabokrvnost
1
2
levkopenija
15
31
trombocitopenija
3
6
Non-hematološke toksičnosti pri
najhujših Non-hematološke Toxicity
5
10
Nausea
3
6
Dehydration
3
6
Diarrhea
0
0
Dysphagia
1
2
Perforacija
1
2
Tabela 4 Dolgoročno (≥ 3 mesec) strupenost pri bolnikih, ki so bili operirani (n = 36)
toksičnost
Grade 2
stopnje 3
stopnja 4
grade 5
Najnižja splošno
3 (8%)
12 (33%)
0
1 (2%)
želodca /črevesa
3 (8%)
4 (11%)
0
1 (2%)
Ezofagus
1 (3%)
9 (25%)
0
0
mišično-skeletnega sistema
1 (3%)
0
0
0
Drugo
1 (3 %)
0
0
0
Odstotki so podani v oklepaju.
Razprava
primarni način zdravljenja za bolnike z lokaliziranim rakom želodca je kirurški poseg. Vendar pa stopnje tako lokalne in oddaljene ponovitve ostajajo visoke naslednji sam kurativno namena resekcijo [20-23]. Več manjših prihodnje študije so raziskovali uporabo indukcijskega CHT pred predoperativno CRT za potencialno odstranljivega rakom želodca [12-14]. Enotni izkušnje institucij, ki uporabljajo bodisi preoperativno CHT in /ali CRT so tudi o [15-17], čeprav se podatki obravnavo novi dopolnilni pristop pri raku želodca ostaja omejena. Naša institucija je prednost za pristop neoadjuvantno CRT brez indukcijsko CHT za bolnike, predvsem z lokalno napredovalo boleznijo, zaradi česar sedanjo analizo toksičnih, povezanih z zdravljenjem in rezultatov za to skupino bolnikov.
Predoperativno CRT so dobro prenašali v naši seriji, z 96% bolnikov, ki lahko izpolni predpisano potek zdravljenja in le šest bolnikov zahtevajo prekinitev zdravljenja. Podobno je bilo 96% (23 od 24 bolnikov) v pilotni študiji iz Lowy et al. Mogli dokončati novi dopolnilni temelji na fluoropirimidina CRT brez odmora zdravljenja [24]. Te študije so v nasprotju z rezultati iz medskupine-0116 preskušanju, v katerem so bili le 64% od 281 bolnikov mogli dokončati predpisane pooperativno protokola [1]. Izboljšana skladnost in sprejemljive stopnje akutne toksičnosti z neoadjuvantno CRT videli v naši seriji lahko deloma posledica manjših polj RT zdravljenja in /ali izboljšano stanje ob času CRT primerjavi nastavitev po odstranitvi želodca.
Akutne in pozno toksičnost podatki ocenjujejo novi dopolnilni CRT raka želodca omejena [12, 13, 24]. V naši seriji, štirje kirurški bolniki (11%) doživela simptomatsko anastomozni puščanja zahteva posredovanje, ki je podobna stopnjam videli v pilotni študiji predoperativno CRT [24] in sojenja Nizozemski želodca Rak skupine ocenjevanja razširjeno Lymphadenectomy [25] za rakom želodca . V zvezi z zamudo pri toksičnosti, 5% bolnikov v RTOG 9904 ocenjujejo preoperativno CRT doživela pozno razred 3 toksičnost [12], kar je manj kot v naši seriji. Večina pojavih pozni stopnji 3 toksičnosti v našem kohorti so disfagija, z ocenjenim 21% aktuarsko tveganje zahteva esophageal dilatacijo po enem letu. Možno je, da so te primerjalne razlike mogoče pripisati spremembam toksičnosti točkovanja med študijem.
Thirty-dnevni pooperativna smrtnost je bila v naši analizi, ki je v skladu z že prej poročali umrljivost preučuje novi dopolnilni CRT za želodca [14, 24, 6% ] in požiralnika malignosti [5, 8, 26]. Vpliv predoperativnega CRT za perioperativno umrljivost ostaja vprašljivo, v primerjavi z vnaprej kirurški odstranitvi. V pesnik sojenja Stahl et al., Je bil pred operacijo CRT povezan z non-znatnega povečanja pooperativne umrljivosti v primerjavi s samim pristopom CHT [27]. Vendar pa je CROSS raziskave so pokazali, da ni razlike v operativni smrtnosti pri bolnikih, ki so prejemali preoperativno CRT v primerjavi s tistimi, operacijo samo zaradi raka na požiralniku [8]. Podobno je že objavljeni podatki iz našega zavoda predlagal, da indukcijsko zdravljenje za esophagogastrectomy bolnikih, ki niso bili povezani z večjim tveganjem za kirurške umrljivosti na multivariabilnega analizo [28].
Preteklosti, nezmožnost doseči kurativno resekcijo z operacijo samo za raka želodca je visoka in napoveduje slabo prognozo [29]. Ena randomizirane raziskave so pokazali izboljšanje OS bolnikov želodca z rakom, ki so dosegli kurativna R0 resekcijo [30]. Poleg tega MAGIC preskušanje pokazala statistično značilno izboljšanje R0 resekcije med kirurških bolnikih, ki so prejemali preoperativno CHT [2]. Z uporabo teh poskusov kot vodniki, mogoče sklepati, da lahko predoperativno pristop izboljšanje rezultatov, povezanih z boleznijo. Resekcijo stopnja R0 za tiste operacijo v naši seriji (86%) je primerljiva s potencialnim študij, ki uporabljajo novi dopolnilni CRT za rakom želodca [12-14, 24]. To je še posebej spodbuden, saj so mnogi bolniki lokalno napredovalo, lahko neizrezljiv bolezni pri predstavitvi s spremljajočimi škodljive histološke značilnosti, vključno pečatni prstan histologije in linitis plastica [31]. Naši podatki poudarjajo pomen doseganja kurativna R0 resekcijo, s 3-letno OS za 54% v primerjavi z 0% za tiste, ki v postopku R1 resekcijo.
Več serij so pokazali, da je patološki odziv na CRT napove rezultati pri pacientih [12, 13 , 15-17]. Tri faze II poskusi iz Ajani et al. pokazala PCR cene v razponu od 20% do 30% z uporabo indukcijskega CT sledi hkratno CRT, [12-14] s povezanimi izboljšavami v OS in DFS pri teh bolnikih. Niz je doktor Anderson je poročala o 23% PCR stopnjo z eno indukcijsko CHT sledi ob sočasnem CRT ali sočasne CRT tako za GE stičišča in želodca malignih bolezni. V tej študiji je bila pCR edini statistično pomemben napovednik LC, ki temelji na analizi multivariabilnega [15]. Podobno je drug nedavno poročilo pokazalo nižje stopnje ponovitve in večjo OS, DFS in preživetje brez recidiva v skupini PCR v primerjavi s skupino ne-PCR [16]. Stopnja pCR v tej analizi se zdi v skladu z drugo serijo, ki pa ni pomenilo izboljšano OS v naši kohorti. Čeprav je v skupini PCR smo LC 100%, nizke absolutno število bolnikov in visokimi stopnjami oddaljenih okvar lahko razredčimo vpliva PCR v naši raziskavi. Kljub temu je večina podatki kažejo, da imajo bolniki želodca z rakom, ki imajo PCR bolj ugoden. Podatki preučevanje preoperativno CHT samo za resektabilne želodčnih stopnje PCR rak prikazane le 0-7% [2, 32, 33], kar kaže, da lahko dodatek RT s sočasno CHT izboljša odzivnost tumorja in zaključke, povezane z boleznijo v primerjavi s samim pristopom CHT . To se je pokazalo v nedavnem randomiziranem preskušanju za oceno preoperativno CHT v primerjavi s CRT v GE bolnikih z rakom junction [27].
Medtem ko se je število prireditev, so majhne, ​​naši podatki kažejo, da imajo lokalne in oddaljene ponovitve še vedno, kljub agresivnim kombiniranem zdravljenju modalnosti problematično . Večina bolnikov daljnem ponovila kot prvi strani ponovitve, ki je usklajen z drugimi objavljeno serije [12, 16]. Aktuarska stopnja za lokalne ponovitve v naši skupini od 28% vseh bolnikov in 27% v podskupini bolnikov, ki so doživeli želodca. Medtem ko so te stopnje nekoliko višje kot je bilo pričakovano, tudi za tiste z R0 resekcijo, je to lahko posledica agresivne in lokalno napredovalo narave bolezni videli v našem kohorti kot tudi variabilnost RT načrtovanje terenskega zdravljenje v obdobju študija. Optimizacija CHT režimom, vključno z uporabo novih konvencionalnih in usmerjenih bioloških zdravil je lahko potencialni način za izboljšanje patološki odziv in cene resekcijo R0, zmanjšanje oddaljene ponovitev, in izboljšanje stopnje preživetja v prihodnje poskuse ki preučuje preoperativno CRT. Napredek na področju uprizoritvijo predobdelave so tudi ključnega pomena za boljše izbrati ustrezne kirurške kandidate. Dve takšni primeri vključujejo PET /CT, ki lahko izboljša natančnost za predoperativno uprizoritev [34], ter počivališča na laparoskopijo, ki bi lahko identificirala približno 20-40% bolnikov z lokalizirano boleznijo, ki temelji na predoperativno CT ki pa izkazujejo peritonealno metastaze na laparoskopijo [35 36].
tej študiji ima številne omejitve, ki so del na retrospektivni seriji. Najprej je naša kohorta omejena z majhnim številom bolnikov, kar nekaj skupnih dogodkov in širokih intervalov zaupanja za aktuarskih podatkov. Drugič, klinične in patološke podatki niso bili zbrani za naprej, ki omogoča izbire pristranskosti treba uvesti. Poleg tega so lokalne in oddaljene ponovitve niso vedno patološko potrjena, z večino diagnosticiran s CT slikanje, morda podcenjuje lokalnih in oddaljenih ponovitev v okviru študije. Med operacijo je bilo mediano 6 bezgavk vzorčijo, ki so lahko nezadostne za ustrezno seciranje regionalnih bezgavk. Vendar pa je omejen obseg bezgavkah seciranje zdi v skladu z nacionalnimi podatki iz nadzoru, epidemiologiji, in končnih rezultatih (SEER) registra raka, ki je pokazala, da je bilo mediana 8 bezgavk vzorčiti želodca resekcijo raka, saj je le 25% bolnikov ob 15 ali več bezgavke pregledani [37]. Poleg tega je vpliv predoperativnega CRT na bezgavkah letino raka želodca ni dobro opredeljena. Kljub temu lahko bolj obsežna seciranju Boljši rezultati posameznih bolezni v našem kohorti dana možnost understaging z vzorčenjem, ki je omejena na bezgavkah [37, 38].
Kljub tem omejitvam, je treba poudariti, da je veliko teh bolnikov je bilo napoteno na začetno CRT zaradi skrbi za unresectability. To lahko privede do negativnega izbora pristranskosti pri bolnikih, ki so navedeni na RT v tej seriji, kar lahko privede do slabših rezultatov, povezanih z zdravljenjem. Tudi s temi agresivnimi malignih bolezni, stopnje resekcijske R0, PCR in rezultati preživetja so primerljivi s bodočega serije, ki uporablja novi dopolnilni CRT za raka želodca (tabela 5). Pomembno je, da so bolniki s hitro napredujočo boleznijo ali z okultno metastaz na predstavitvi prizaneseno morbidnosti, povezani s kirurško resekcijo s tem pristopom zdravljenja. V naši raziskavi, 25% bolnikov, ki niso podvrženi želodca zaradi zgoraj navedenih razlogov. Tako smo trdijo, da lahko neoadjuvantnem CRT je izvedljivo in učinkovito izbiro orodje za identifikacijo bolnikov z lokalno napredovalo boleznijo, ki bi lahko nadaljeval s surgery.Table 5 Primerjava sedanje serije potencialnim predoperativnih kemoterapijo preskušanjih pri bolnikih z rakom želodca
Series

Bolniki (n)
R0 resekcijo (%) *
pCR stopnja (%) *
celotno preživetje (%) **
MD Anderson (Lowy et al.)
24
95
11
N /A
Multi-institucionalni (Ajani et al.)
33
82
36
54 (2)
MD Anderson (Ajani et al.)
41
80
20
N /A
RTOG 9904 (Ajani et al.)
43
75
31
72 (1)
Trenutna serija (Pepek et al.)
48
86
19
40 (3)
* Odstotki so glede na število bolnikov, ki so bili operirani po predoperativno kemoradioterapija.
** številke v oklepajih so aktuarski podatki v letih.
Skratka, pred operacijo CRT za raka želodca je razmeroma dobro prenašajo s sprejemljivimi stopnjami perioperativne obolevnosti in umrljivosti. R0 resekcijske stopnje in PCR so spodbudni s to strategijo zdravljenja. Kljub ocenjevanju kohorte s primarno napredovalo boleznijo in škodljivih histološke značilnosti, LC, DFS in stopnje OS v reseciranih bolnikov so primerljive s podobno postopne, adjuvantly zdravljenih bolnikov v randomiziranih preskušanjih. Nadaljnje študije primerjali novi dopolnilni CRT do standardnih pristopov zdravljenja raka želodca je utemeljena.
Predstavljen na 52th letnem srečanju American Society of Radiation Oncology, San Diego, Kalifornija, 31. oktober, 4. november 2010.
Sinopsis
Ta enotni institucionalni serija ocenjuje vlogo predoperativno kemoradioterapija pri bolnikih z lokalno napredovalim rakom želodca. rezultati povezane z boleznijo, za reseciranih bolnikov se zdi primerljiva z bolniki, adjuvantly zdravljenih podobno uprizorilo v randomiziranih preskušanjih z sprejemljivi perioperativne obolevnosti in umrljivosti.
Izjave
Avtorji "prvotna predložiti datoteke za slike
Spodaj so povezave do prvotni avtorjev prenosov datotek za slike. "Izvirno datoteko na sliki 1 13014_2012_733_MOESM2_ESM.tiff avtorjev 13014_2012_733_MOESM1_ESM.tiff avtorjev prvotni datoteki sliki 2 Konkurenca interes
avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov. Prispevki
avtorjev
JP in BC izvedena študija zasnove in oblikovanje. JP, JC in BC izvedli zbiranje podatkov, analizo in razlago. JP, BC, MP, CW in DT pomaga v rokopisu pisni obliki. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Roman razpršeno želodčne dovzetnosti rak varianto v E-kadherina (CDH1) intron 2: Študija primerov in kontrol v italijanskem population
• Histološki popoln odgovor na kombinirano z docetakselom /cisplatin /fluorouracilom neoadjuvantno kemoterapijo za oder T4 želodca adenocarcinoma