chemioradioterapia preoperatoria per localmente avanzato cancer

gastrica chemioradioterapia preoperatoria per cancro gastrico localmente avanzato
Abstract
sfondo
Per esaminare la tossicità e risultati per i pazienti trattati con chemioradioterapia preoperatoria (CRT) per il cancro gastrico.
Metodi
I pazienti con gastroesofageo (GE) bivio (Siewert tipo II e III) o adenocarcinoma gastrico sottoposti a CRT neoadiuvante seguita da resezione chirurgica programmata presso la Duke University tra il 1987 e il 2009 sono stati rivisti. La sopravvivenza globale (OS), controllo locale (LC) e la sopravvivenza libera da malattia (DFS) sono stati stimati utilizzando il metodo di Kaplan-Meier. La tossicità è stata classificata secondo i Common Criteria di tossicità per avverse Eventi versione 4.0.
Risultati
Quarantotto pazienti sono stati inclusi. La maggior parte (73%) hanno avuto tumori prossimali (GE giunzione, Cardia e fondo). dose di radioterapia mediana è stata di 45 Gy. Tutti i pazienti hanno ricevuto chemioterapia concomitante. Trentasei pazienti (75%) sono stati sottoposti a intervento chirurgico. Patologica risposta completa e tassi di resezione R0 erano il 19% e 86%, rispettivamente. la mortalità chirurgica di trenta giorni è stata del 6%. A 42 mesi follow-up mediano, 3 anni OS attuariale è stata del 40%. Per i pazienti sottoposti a chirurgia, OS di 3 anni, LC e DFS erano il 50%, 73% e 41%, rispettivamente.
Conclusioni
preoperatoria CRT per il cancro gastrico è ben tollerato, con tassi accettabili di morbilità e mortalità perioperatoria. In questo coorte di pazienti con malattia avanzata in primo luogo, del sistema operativo, i tassi di LC e DFS nei pazienti sottoposti a resezione sono paragonabili ai pazienti in modo simile in scena, adjuvantly trattati in studi clinici randomizzati. Ulteriori studi confrontando CRT neoadiuvante di approcci di trattamento standard per il cancro gastrico è indicata.
Parole
cancro gastrico chemioradioterapia neoadiuvante Introduzione
chemioradioterapia post-operatoria (CRT), la chemioterapia perioperatoria (CHT) o post-operatoria CHT sono gli attuali standard di cura per cancro gastrico operabile sulla base dei risultati di studi di fase III randomizzato [1-4]. Mentre queste strategie hanno dimostrato di migliorare i risultati correlati alla malattia rispetto alla sola chirurgia, sono associati con alti tassi di morbilità correlata al trattamento. Illustrando questo fatto, solo il 64% dei pazienti nello studio Intergroup-0116 e 42% nel trial Medical Research Council adiuvante gastrico Infusionale chemioterapia (MAGIC) sono stati in grado di completare i loro cicli di trattamento prescritto [1, 2].
CRT preoperatoria è stato stabilito come la modalità di trattamento primario in altri tumori maligni gastrointestinali, tra cui esofageo [5-8] e cancro rettale [9]. Preoperatoria CRT ha diversi vantaggi potenziali biologici e tecnici. La presenza di vasi tumorali intatte e l'ossigenazione può migliorare la risposta alla radioterapia (RT) e la terapia sistemica. Questo approccio di trattamento può anche sterilizzare il campo chirurgico, riducendo potenzialmente il rischio di diffusione del tumore locale resezione. Preoperatoria CRT può anche permettere la progettazione di campi di trattamento radiazioni più piccoli e più precisi che potrebbero migliorare la tolleranza trattamento, così come identificare i pazienti con malattia biologicamente aggressiva nei quali l'intervento chirurgico dovrebbe essere evitato. Inoltre, la morbilità post-operatoria dopo gastrectomia in anticipo può essere significativo, con conseguente ritardo o omittance di somministrazione La terapia adiuvante [1, 2, 10]. Infine, preoperatoria CRT può provocare downstaging tumore, facilitando curative tassi di resezione (R0), diminuendo il rischio di recidiva locale del tumore.
Ci sono scarsi i dati prospettici sui risultati clinici che utilizzano preoperatoria RT per il cancro gastrico. Prove di neoadiuvante RT o CRT rispetto alla sola chirurgia hanno mostrato un vantaggio di sopravvivenza globale (OS) con il trattamento pre-operatorio in pazienti con esofageo e gastrico adenocarcinomi Cardia [5, 11]. Inoltre, diversi piccoli studi di fase II che esaminano il ruolo dell'induzione CHT seguita da CRT preoperatoria per cancro gastrico hanno mostrato tassi incoraggianti di risposta patologica completa (PCR) e resezioni R0, con tassi accettabili di tossicità acuta e tardiva [12-14]. esperienze singola istituzione che esamina un approccio neoadiuvante per carcinoma gastrico sono stati pubblicati [15-17], ma i dati in cerca di CRT preoperatoria senza induzione CHT sono limitati. L'intento di questo studio è quello di esaminare la nostra esperienza istituzionale con CRT neoadiuvante per potenzialmente resecabile adenocarcinoma gastrico, valutando correlati al trattamento della tossicità, i tassi di resezione R0, la PCR tariffe, e gli endpoint correlati alla malattia.
Metodi
Questo Institutional Review Board studio -approvato incluso pazienti sottoposti a CRT preoperatoria per gastroesofageo non metastatico (GE) giunzione e adenocarcinoma gastrico presso la Duke University Medical center tra il 1987 e il 2009. Le cartelle cliniche, radiografie pertinenti e campi RT sono stati rivisti per ottenere dati anagrafici del paziente, i risultati operativi, patologia , la tossicità, e per determinare i modelli di ricorrenza loco-regionale e distanti. Tumore epicentro, coinvolgimento GE giunzione e del tumore (T) e nodale messa in scena (N) sono stati determinati utilizzando endoscopia superiore, immagini radiografiche e /o ecografia endoscopica (EUS).
La politica istituzionale è stata quella di procedere direttamente alla resezione per la fase precoce cancro gastrico nella maggior parte dei pazienti. In generale, i pazienti con malattia localmente avanzata, che comprende quelli con grandi tumori primari (tumori ≥ T3), un ampio coinvolgimento linfonodale locoregionale o dove una resezione chirurgica R0 potrebbe non essere fattibile inizialmente, sono solitamente denominati per CRT preoperatoria a seguito della valutazione da un team multidisciplinare.
Solo tipo Siewert II /III GE giunzione e adenocarcinomi gastrici sono stati inclusi in questa analisi [18]. I pazienti con tumore estensione diretta in organi adiacenti che erano ancora ritenuti essere candidati per la resezione sono stati inclusi. I pazienti sono stati esclusi se il piano di trattamento iniziale era per CRT definitiva o palliativo, o se sono stati trovati ad avere la malattia metastatica durante iter di pre-trattamento.
Linee guida per la pianificazione preoperatoria RT per carcinoma gastrico sono stati precedentemente pubblicati e possono servire come un quadro di riferimento per il nostro approccio generale alla progettazione campo di trattamento [19]. a fasci esterni RT è stato consegnato tramite acceleratori lineari ad alta energia che utilizzano 6 MV o 15 fotoni MV. piani RT a fasci esterni multi-campo sono state in genere progettati per coprire il tumore primario e bacini linfonodi loco-regionali. Negli ultimi anni, una tecnica di apnea profonda inspirazione durante RT è stato utilizzato per i pazienti con significativo movimento del tumore. Induzione, selezione concomitante e adiuvante CHT era a discrezione del trattamento medico oncologo. La resezione chirurgica in genere si è verificato 4-6 settimane dopo il completamento CRT. Il tipo di intervento chirurgico dipendeva la preferenza del chirurgo trattamento, la posizione del tumore primario e l'estensione della malattia.
Ogni paziente è stato messo in scena con il Joint Committee on Cancer linee guida cancro gastrico di sosta, 6 ° edizione. Tumor downstaging è stata definita come una diminuzione o fase T e /o stadio N al momento della resezione. I modelli di fallimento sono stati determinati da studi di imaging e /o dai risultati ottenuti da procedure diagnostiche come la laparoscopia, laparotomia o la tomografia computerizzata (CT) biopsie -Visite. recidiva locale è stata definita come recidiva di malattia entro il restante stomaco, il letto operatorio o loco-regionale (paraesophageal inferiore, gastrohepatic, celiaca, mesenterica superiore, porta epatica, e milza) linfonodi bacini. ricorrenze dei nodi linfatici radiografico sono stati definiti come i linfonodi ≥ 1 cm alla TC, che era aumentato di dimensioni sull'imaging serie e /o erano ipermetabolico sulla tomografia ad emissione di positroni (PET). recidiva a distanza è stata definita come il ripetersi di fuori dei siti di cui sopra. Un parere consenso è stato raggiunto da due autori (JP e BC) su tutti i casi sospetti di recidive locali e distanti come mezzo per migliorare la precisione.
Il metodo di Kaplan-Meier è stato utilizzato per stimare OS 3 anni, la sopravvivenza libera da malattia (DFS) e il controllo locale (LC) probabilità con intervalli di confidenza al 95% (95% CI). Tutti gli endpoint correlati alla malattia sono stati calcolati dalla preoperatoria data di inizio della terapia. Test per il tempo di differenze di eventi tra i gruppi è stata effettuata utilizzando il log-rank (Mantel-Cox) test. L'analisi è stata effettuata utilizzando SPSS 19.0.0 (IBM Corporation, Somers, NY).
Tossicità è stato assegnato utilizzando i criteri nazionali di tossicità Cancer Institute Common di eventi avversi versione 4.0 (CTCAE v4.0). Tossicità acuta è stata definita come qualsiasi tossicità dall'inizio della terapia preoperatoria fino all'intervento. tossicità tardiva è stata definita come qualsiasi tossicità superiore a 90 giorni dopo l'intervento chirurgico.
Risultati
Quarantotto pazienti sono stati inclusi nella presente analisi. Trentatré sono stati trattati dal 2000 in poi. Il follow-up è stato di 42 mesi (range 17-144). Ventinove pazienti (61%) erano stadio clinico III, e cinque pazienti (10%) erano T4 clinica al momento della presentazione. Trentuno (65%) erano nodo clinicamente positivi. Messa in scena PET è stato utilizzato per 19 pazienti (40%) e TAC è stato utilizzato per 28 (59%). Un paziente con malattia in stadio IB non ha ricevuto messa in scena radiografica a causa della gravidanza, al momento della diagnosi. Trentasei pazienti (75%) sono stati sottoposti EUS basale prima del CRT. Quattordici pazienti sottoposti a laparoscopia pre-trattamento o laparotomia.
Trentacinque pazienti (73%) avevano tumori prossimali, che comprendono GE giunzione, Cardia, e tumori del fondo oculare. Otto pazienti (17%) hanno avuto tumori distali, tra cui lesioni della antro e piloro. Cinque pazienti (10%) hanno avuto linite plastica. La maggior parte dei tumori (n = 25) ha avuto l'istologia scarsamente differenziati. Paziente e del tumore caratteristiche sono riportate nella Tabella 1 1.Table paziente e del tumore caratteristiche per i pazienti sottoposti a chemioradioterapia preoperatoria per adenocarcinoma gastrico (n = 48)
Caratteristica
No.
Valore

%
Età, anni
mediana
60
Gamma
28-79
genere
Maschio
38
79
Donna 10
21
Race
caucasica
35
73
afroamericana 11
23
asiatico Pagina 2
4
posizione sito primaria *
prossimale
35
73
distale
8
17
linite plastica
5 10
fase al momento della presentazione (AJCC 6)
IB
1 2
II
9
19
IIIA
26
54
IIIB
3 Pagina 6
IV 4
8
sconosciuta T /N
5 10
differenziazione istologica
Bene 2
4
Medio
15
31
Poor †
25
52
Non specificato
6
13
* tumori prossimali coinvolgono lesioni della giunzione GE, cardia o fondo. I tumori distali comprendono lesioni della antro e piloro; † Include anello con sigillo 6 (n = 17) e mucinoso (n = 1) l'istologia.
Dose mediana RT era 45 Gy (range 21,6-50,4). Tutti i pazienti hanno ricevuto concomitante CHT e 40 pazienti (83%) hanno ricevuto a base di fluoropirimidine CHT (Tabella 2). Quattro pazienti hanno ricevuto un ciclo di a base di fluoropirimidina induzione CHT prima di iniziare RT. Sei pazienti (13%) hanno richiesto una pausa di trattamento per una media di 4 giorni (range 2-23). Due pazienti (4%) sono stati in grado di completare il ciclo di trattamento CRT prescritto; un paziente ha sperimentato una perforazione gastrica durante CRT e l'altro neutropenia febbrile sviluppato e difetto di crescita verso la fine dei suoi CRT course.Table caratteristiche 2 Trattamento in caso di pazienti sottoposti a chemioradioterapia preoperatoria per adenocarcinoma gastrico (n = 48)
Caratteristica
No.
%
chemioterapia concomitante
5-FU o Capecitabine
19
40
5-FU/Carboplatin/Paclitaxel
11
23
5-FU/Cisplatin
6
13
5-FU/Mitomycin C
3
6
5-FU/Methotrexate
1
2
Cisplatin/Paclitaxel
6
13
Carboplatin/Paclitaxel
2
4
Surgical Procedura
gastrectomia totale
13
27
gastrectomia parziale
9
19
Esophagogastrectomy
transiatale
5 10
Ivor-Lewis
4 Pagina 8
dolce 3
6
McKeown
1 2
Non specificato
1 2
No resezione chirurgica
12
25
Trentasei pazienti (75%) sono stati sottoposti a intervento chirurgico. gastrectomia totale è stata eseguita in 13 pazienti, gastrectomia parziale in 9 pazienti e esophagogastrectomy in 14 pazienti (Tabella 2). Il numero mediano di linfonodi campionato è stato di 6 (range 0-34). Il tasso di resezione R0 è stata dell'86% (n = 31). downstaging complesso del tumore è stata osservata in 18 dei 28 pazienti (64%) che hanno avuto EUS prima di iniziare la terapia preoperatoria. T fase downstaging è stata osservata in 19 pazienti (68%). Dei 36 pazienti che hanno subito un intervento chirurgico, 13 di 22 (59%) che erano nodo clinicamente positivo sulla valutazione iniziale erano patologicamente nodo negativo. Una PCR è stato visto in 7 su 36 pazienti (19%). Nove (25%) ha ricevuto adiuvante CHT dopo una resezione R0. Di questi, sette pazienti hanno ricevuto postoperatoria CHT a base di fluoropirimidine. I pazienti che non sono stati sottoposti a resezione chirurgica definitiva a causa di metastasi a distanza presenti sulla scansioni ristadiazione o laparotomia esplorativa (n = 9), il rifiuto del paziente (n = 2) o scarso performance status seguenti CRT preoperatoria (n = 1). Un paziente che ha subito gastrectomia è stato trovato per avere carcinosi peritoneale sulla patologia finale nonostante sezioni congelate intraoperatorie negativi.
Per l'intera coorte, il primo sito di fallimento era loco-regionale solo in 3 pazienti, sincrono loco-regionale e distante a 5 pazienti e distante solo in 19 pazienti. Una recidiva locale si è verificato in un paziente che ha rifiutato l'intervento chirurgico dopo aver completato CRT e sviluppato una recidiva gastrica 26 mesi più tardi. Le sedi più comuni di metastasi a distanza erano cavità peritoneale (n = 10) e del fegato (n = 8). Tre anni di LC attuariale e tassi di DFS per l'intera coorte a 3 anni sono stati il ​​72% (95% CI 55-90) e il 30% (95% CI 17-44), rispettivamente. Mediana OS è stato di 20 mesi (range 3-146) e il sistema operativo di 3 anni per l'intera coorte è stata del 40% (95% CI 25-54) (Figura 1). Figura 1 di Kaplan-Meier stima della sopravvivenza globale, la sopravvivenza libera da malattia e controllo locale, tutti i pazienti.
Per i 36 pazienti sottoposti a chirurgia, il primo sito di fallimento era loco-regionale solo in 2 pazienti, sincrono loco-regionale e distante in 5 pazienti, e distante solo in 10 pazienti. Per i 7 pazienti che hanno raggiunto la PCR, non c'erano recidive locali e tre recidive a distanza (fegato (n = 2) e il cervello (n = 1)). Tre anni di LC attuariale e tassi di DFS per i pazienti sottoposti a chirurgia sono stati il ​​73% (95% CI 55-91) e il 41% (95% CI 24-57), rispettivamente. Il tasso di OS a 3 anni per i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico è stata del 50% (95% CI 33-68) (Figura 2). OS mediana per i pazienti che hanno completato la terapia combinata modalità seguita da resezione chirurgica è stata di 37 mesi. Coloro che hanno completato CRT, ma non ha subito un intervento chirurgico ha avuto un OS mediana di 6 mesi. Non c'era alcuna differenza in OS a 3 anni per i pazienti che hanno ottenuto una PCR rispetto a quelli che non lo hanno fatto (57% vs. 43%, p = 0,60). Tuttavia, nei pazienti che hanno raggiunto R0 resezione (rispetto alla R1 resezione), ci sono stati miglioramenti statisticamente significativi a 3 anni nel sistema operativo (54% vs 0%, p = 0,045) e DFS (42% vs 0%, p = 0,002 ). Figura 2 Kaplan-Meier stima della sopravvivenza globale, la sopravvivenza libera da malattia e controllo locale per i pazienti sottoposti a chirurgia. Tossicità acuta
grado 3-4 CRT-correlato è elencata nella Tabella 3. Due pazienti (6%) sono deceduti entro 30 giorni dopo l'intervento. Uno è morto a causa di emorragia gastrointestinale e l'altro è morto per sepsi post-operatoria. Quattro pazienti (11%) hanno sperimentato una perdita anastomotica postoperatoria che ha richiesto l'intervento; altri 3 pazienti (8%) hanno avuto perdite anastomotiche asintomatiche che sono state gestite in modo conservativo. La tabella 4 elenca le tossicità di almeno 3 mesi dopo l'intervento. Tutti in ritardo di grado 3 tossicità gastrointestinale è dovuto alla prolungata dipendenza tubo di alimentazione derivante da GI dismotilità (n = 4) o la disfagia richiede la dilatazione esofagea (n = 9). Il tasso attuariale di disfagia cronica (≥ 3 mesi) che richiede la dilatazione esofagea è stata del 21% a 1 anno (tempo mediano alla dilatazione 5,7 mesi). C'è stato un ritardo di grado 5 eventi derivanti da complicazioni a seguito di perforazione gastrica che si verificano durante CRT.Table 3 di grado 3-4 tossicità acuta chemioradioterapia-associati (n = 48)
tossicità di grado 3-4

n
%
ematologica La tossicità ematologica
peggiore Tossicità
18
38
Anemia
1 2
leucopenia
15
31
trombocitopenia 3
6
non ematologica Tossicità
peggiore non ematologica Toxicity
5
10
Nausea
3
6
Dehydration
3
6
Diarrhea
0
0
Dysphagia
1
2
Perforazione
1 2
Tabella 4 a lungo termine (≥ 3 mesi) di tossicità per i pazienti sottoposti a chirurgia (n = 36)
Tossicità
Grado 2
grado 3
grado 4
Grade 5
peggiore complesso
3 (8%)
12 (33%)
0
1 (2%)
Stomaco /intestino Sims 3 (8%)
4 (11%)
0
1 (2%)
Esofago
1 (3%)
9 (25%)
0 0

muscoloscheletrico
1 (3%)
0 0

0
Altro
1 (3 %)
0 0

0
Le percentuali sono tra parentesi.
Discussione
La modalità di trattamento primario per i pazienti con cancro gastrico localizzato è la chirurgia. Tuttavia, i tassi di recidiva locale e distante rimangono alto in seguito a resezione intento curativo da solo [20-23]. Diversi piccoli studi prospettici hanno esaminato l'uso di induzione CHT prima CRT preoperatoria per cancro gastrico potenzialmente resecabile [12-14]. esperienze singola istituzione utilizzando sia preoperatoria CHT e /o CRT sono stati anche descritti [15-17], anche se i dati di controllo, un approccio neoadiuvante nel cancro gastrico rimane limitata. La nostra istituzione ha favorito un approccio di CRT neoadiuvante senza induzione CHT per i pazienti in primo luogo con malattia localmente avanzata, spingendo la presente analisi di tossicità e risultati correlati al trattamento per questo gruppo di pazienti.
Preoperatoria CRT è stato ben tollerato nella nostra serie, con 96% dei pazienti in grado di completare il ciclo di trattamento prescritto e solo sei pazienti che necessitano di interruzione del trattamento. Allo stesso modo, in uno studio pilota da Lowy et al., 96% (23 su 24 pazienti) sono stati in grado di completare neoadiuvante CRT a base di fluoropirimidine senza interruzione trattamento [24]. Questi studi sono in contrasto con i risultati dello studio Intergruppo-0116 in cui solo il 64% dei 281 pazienti sono stati in grado di completare il protocollo post-operatorio prescritta [1]. Miglioramento della conformità e tassi di tossicità acuta accettabili con CRT neoadiuvante visto nella nostra serie può essere dovuto in parte a minori campi di trattamento RT e /o perfezionate performance status al momento della CRT rispetto alla fase post-gastrectomia.
Tossicità acuta e in ritardo dati che valutano CRT neoadiuvante per carcinoma gastrico sono limitati [12, 13, 24]. Nella nostra serie, quattro pazienti chirurgici (11%) hanno sperimentato sintomatica intervento anastomotica perdite che richiede, che è simile ai tassi osservati in uno studio pilota della CRT preoperatoria [24] e uno studio olandese cancro gastrico Gruppo valutare linfoadenectomia esteso [25] per il cancro gastrico . Per quanto riguarda la tossicità tardiva, 5% dei pazienti in RTOG 9904 valutazione preoperatoria CRT sperimentato in ritardo di grado 3 di tossicità [12], che è inferiore nella nostra serie. La maggior parte delle occorrenze di ritardo di grado 3 tossicità nella nostra coorte erano disfagia, con un 21% di rischio attuariale previsto che richiede la dilatazione esofagea ad un anno. E 'possibile che queste differenze di confronto possono essere attribuibili alle variazioni di tossicità di punteggio tra gli studi.
Mortalità postoperatoria di trenta giorni è stata del 6% nella nostra analisi, che è coerente con i tassi di mortalità riportati in precedenza esaminando CRT neoadiuvante per gastrica [14, 24 ] e neoplasie esofagee [5, 8, 26]. L'influenza della CRT preoperatoria sulla mortalità perioperatoria rimane discutibile rispetto alla resezione chirurgica in anticipo. Nello studio POETA da Stahl et al., CRT pre-operatoria è risultata associata a un aumento non significativo della mortalità post-operatoria rispetto ad un approccio solo CHT [27]. Tuttavia, il processo CROSS ha mostrato alcuna differenza nella mortalità operatoria per i pazienti che hanno ricevuto CRT preoperatoria rispetto a quelli sottoposti a sola chirurgia per il cancro esofageo [8]. Allo stesso modo, i dati precedentemente pubblicati dal nostro istituto ha suggerito che la terapia di induzione per esophagogastrectomy pazienti non è stato associato ad un aumentato rischio di mortalità chirurgica su analisi multivariata [28].
Storicamente, l'incapacità di raggiungere una resezione curativa con la sola chirurgia per cancro gastrico è alto e fa presagire una prognosi infausta [29]. Uno studio randomizzato ha dimostrato un miglioramento del sistema operativo per i malati di cancro gastrico hanno raggiunto R0 resezione [30]. Inoltre, il processo MAGIC ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo nella resezioni R0 tra i pazienti chirurgici che hanno ricevuto preoperatoria CHT [2]. L'utilizzo di questi studi come guide, si può dedurre che un approccio pre-operatoria può migliorare i risultati correlati alla malattia. Il tasso di resezione R0 per quelli sottoposti a chirurgia nella nostra serie (86%) è paragonabile a studi prospettici che utilizzano CRT neoadiuvante per cancro gastrico [12-14, 24]. Questo è particolarmente incoraggiante il maggior numero di pazienti erano localmente avanzato, malattia potenzialmente operabile al momento della presentazione con accompagnamento di caratteristiche istologiche sfavorevoli, tra cui istologia a cellule anello con sigillo e linite plastica [31]. I nostri dati sottolineano l'importanza di raggiungere una resezione R0, con 3 anni di sistema operativo del 54% rispetto allo 0% per quelli sottoposti a resezione R1.
Diverse serie hanno dimostrato che la risposta patologica al CRT è predittivo di risultati dei pazienti [12, 13 , 15-17]. Tre studi di Fase II da Ajani et al. mostrato pcr tassi che variano dal 20% al 30% con l'uso dell'induzione CT seguita da CRT concomitante, [12-14] con miglioramenti associati OS e DFS in questi pazienti. Una serie da M.D. Anderson ha registrato un tasso di pCR del 23% sia con l'induzione CHT seguito da CRT simultaneo o CRT simultaneo sia per giunzione GE e tumori gastrici. In questo studio, pCR era il predittore statisticamente significativo di LC sulla base di analisi multivariata [15]. Allo stesso modo, un altro recente rapporto ha mostrato tassi più bassi di recidiva e una maggiore OS, DFS e la sopravvivenza libera da recidive nel gruppo pCR rispetto al gruppo non-PCR [16]. Il tasso di pCR nella presente analisi appare coerente con le altre serie, ma non si è tradotto in un miglioramento del sistema operativo nella nostra coorte. Anche se LC è stata del 100% nel gruppo pCR, il basso numero assoluto di pazienti e alti tassi di insuccesso lontani potenzialmente diluito l'impatto della PCR all'interno del nostro studio. Tuttavia, la maggior parte dei dati suggeriscono che i pazienti affetti da cancro gastrico che hanno una PCR sono risultati più favorevoli. Dati esame preoperatorio CHT da solo per resecabili Mostra cancro tassi di PCR gastrico di solo 0-7% [2, 32, 33], suggerendo che l'aggiunta di RT con concomitante CHT può migliorare la risposta del tumore e gli endpoint correlati alla malattia rispetto ad un approccio solo CHT . Questo è stato dimostrato in un recente studio randomizzato di valutazione pre-operatoria CHT contro CRT in pazienti affetti da cancro GE giunzione [27].
Mentre il numero di eventi sono piccoli, i nostri dati suggeriscono che sia recidive locali e distanti sono ancora problematico, nonostante la terapia combinata modalità aggressiva . La maggior parte dei pazienti è ricomparsa lontanamente come il loro primo sito di recidiva, che è concorde con altre serie pubblicata [12, 16]. Il tasso di recidiva locale attuariale nella nostra coorte è stata del 28% per tutti i pazienti e il 27% nel sottogruppo di pazienti sottoposti a gastrectomia. Anche se questi tassi sono leggermente più alti del previsto, anche per quelli con una resezione R0, questo può essere attribuibile alla natura aggressiva e localmente avanzato della malattia visto nella nostra coorte, così come la variabilità in RT campo di trattamento di progettazione durante il periodo di studio. Ottimizzazione regimi CHT, compreso l'uso di nuove terapie biologiche convenzionali e mirate, può essere un modo potenziale per migliorare la risposta patologica e tassi di resezione R0, ridurre le recidive a distanza, e migliorare i tassi di sopravvivenza negli studi futuri che esaminano CRT preoperatoria. I progressi nella messa in scena di pre-trattamento sono anche fondamentale per selezionare meglio appropriate candidati alla chirurgia. Due esempi includono PET /TC, che può migliorare la precisione per la stadiazione preoperatoria [34], e laparoscopia messa in scena, che possono identificare il% circa 20-40 dei pazienti con malattia localizzata sulla base di CT preoperatoria, ma che dimostrano metastasi peritoneali in laparoscopia [35 , 36].
Il presente studio ha un certo numero di limitazioni intrinseche alla serie retrospettiva. In primo luogo, la nostra coorte è limitata dal numero di piccoli pazienti, con conseguente pochi eventi totali e ampi intervalli di confidenza per i dati attuariali. In secondo luogo, i dati clinici e patologici non sono stati raccolti in maniera prospettica che permette di bias di selezione per essere introdotto. Inoltre, recidive locali e distanti non sono stati sempre patologicamente confermato, con la maggior parte diagnosticata mediante CT imaging, potenzialmente sottovalutare recidive locali e distanti all'interno dello studio. Durante l'intervento chirurgico, una mediana di 6 linfonodi sono stati campionati che può essere insufficiente per un'adeguata dissezione dei linfonodi regionali. Tuttavia, la misura limitata di dissezione dei linfonodi appare coerente con i dati nazionali del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) del registro dei tumori che hanno mostrato che una media di 8 linfonodi sono stati campionati durante la resezione del cancro gastrico, con solo il 25% dei pazienti avere 15 o più linfonodi esaminati [37]. Inoltre, l'impatto della CRT preoperatoria sulla raccolta dei linfonodi nel tumore gastrico non è ben definita. Tuttavia, una più ampia dissezione potrebbe essere un miglioramento dei risultati specifici per la malattia nella nostra coorte dato il potenziale per sottostadiazione con un campione limitato linfonodale [37, 38].
Nonostante questi limiti, è importante sottolineare che molti di questi pazienti sono stati sottoposti a CRT iniziale a causa di preoccupazioni per la non resecabilità. Ciò può comportare un bias di selezione negativa per i pazienti che stanno per cui RT in questa serie, che potrebbe condurre a risultati correlati al trattamento peggiori. Anche con queste neoplasie aggressive, i tassi di resezione R0, PCR e gli esiti di sopravvivenza sono paragonabili a serie prospettica utilizzando CRT neoadiuvante per carcinoma gastrico (Tabella 5). È importante sottolineare che i pazienti con malattia rapidamente progressiva o con malattia metastatica occulta alla presentazione sono stati risparmiati la morbilità associata con resezione chirurgica con questo approccio terapeutico. Nel nostro studio, il 25% dei pazienti non ha subito gastrectomia per i motivi di cui sopra. Così, noi sosteniamo che CRT neoadiuvante può essere uno strumento di selezione fattibile ed efficace per identificare i pazienti con malattia localmente avanzata che potrebbe procedere a surgery.Table 5 Confronto tra presente serie di studi prospettici chemioradioterapia preoperatoria di carcinoma gastrico
Serie

I pazienti (n)
R0 resezione (%) *
tasso di pCR (%) *
La sopravvivenza globale (%) **
MD Anderson (Lowy et al.)
24
95
11
N /A
Multi-istituzionale (Ajani et al.)
33
82
36
54 (2)
MD Anderson (Ajani et al.)
41
80
20
N /A
RTOG 9904 (Ajani et al.)
43
75
31
72 (1)
serie attuale (Pepek et al.)
48
86
19
40 (3)
* Le percentuali si basano sul numero di pazienti che hanno subito un intervento chirurgico dopo chemioradioterapia preoperatoria.
** I numeri tra parentesi sono dati attuariali in anni.
in conclusione, CRT preoperatoria per il cancro gastrico è ragionevolmente ben tollerato, con tassi accettabili di morbilità e mortalità perioperatoria. i tassi di resezione R0 e PCR sono incoraggianti con questa strategia di trattamento. Nonostante la valutazione di una coorte con la malattia prevalentemente avanzata e caratteristiche istologiche sfavorevoli, LC, DFS e tassi di OS in pazienti sottoposti a resezione sono paragonabili ai pazienti in modo simile in scena, adjuvantly trattati in studi clinici randomizzati. Ulteriori studi confrontando CRT neoadiuvante di approcci di trattamento standard per il cancro gastrico è garantito.
Presentato al 52 ° Meeting Annuale della American Society of Radiation Oncology, San Diego, California, 31 ottobre - 4 novembre 2010.
Sinossi
Questa serie single-istituzionale valuta il ruolo della chemioradioterapia preoperatoria in pazienti con cancro gastrico localmente avanzato. esiti correlati alla malattia per i pazienti sottoposti a resezione appaiono paragonabili ai pazienti in modo simile in scena, trattati adjuvantly in studi randomizzati con tassi accettabili di morbilità e mortalità perioperatoria.
dichiarazioni
Autori 'originale presentato file per le immagini
Di seguito sono riportati i link ai originale degli autori presentato file per le immagini. 'file originale per la figura 1 13014_2012_733_MOESM2_ESM.tiff Autori 13014_2012_733_MOESM1_ESM.tiff autori file originale per la figura 2 Competere interesse
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
JP e BC eseguite studio concezione e il design. JP, JC e BC eseguito la raccolta dei dati, l'analisi e l'interpretazione. JP, BC, MP, CW e DT assistiti per iscritto manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

• Un romanzo diffuso gastrico variante cancro suscettibilità in E-caderina (CDH1) introne 2: uno studio caso-controllo in una popolazione italiana
• risposta completa istologica ad un docetaxel /cisplatino /fluorouracile chemioterapia neoadiuvante combinato per la fase T4 adenocarcinoma gastrico