Predoperačné chemorádiotarapia lokálne pokročilou rakovinou žalúdka

Predoperačné chemorádiotarapia lokálne pokročilou rakovinou žalúdka
abstraktné
pozadia
Ak chcete skúmať toxicitu a výsledky u pacientov liečených predoperačné chemorádiotarapia (CRT) pre rakovinu žalúdka.
Metódy
pacientov s refluxnej (GE) križovatka (Siewert typu II a III) alebo adenokarcinóme žalúdka, ktorí podstúpili neoadjuvantná CRT nasledovaný plánovanú chirurgickou resekciou na Duke University medzi rokmi 1987 a 2009 boli preskúmané. Celkového prežívania (OS), miestne ovládanie (LC) a prežívania bez ochorenia (DFS) boli odhadnuté použitím metódy Kaplan-Meier. boli zahrnuté toxicita bola odstupňovaná podľa Common Toxicity Criteria pre nežiaduce účinky verzie 4.0.
Výsledky
štyridsať osem pacientov. Najviac (73%) malo proximálny (GE križovatka, kardio a fundus) nádorov. Stredná radiačná terapia dávka bola 45 Gy. Všetci pacienti dostávali súbežnú chemoterapiou. Tridsaťšesť pacientov (75%) podstúpila chirurgický zákrok. Patologická kompletnú odpoveď a resekcie R0 sadzby boli 19% a 86%, resp. Tridsaťdňovej chirurgické mortalita bola 6%. V 42 mesiacoch sledovania s mediánom, 3-ročnú poistno-matematické OS bolo 40%. U pacientov, ktorí podstúpili chirurgický zákrok, 3-ročnú OS, LC a DFS boli 50%, 73% a 41%, v uvedenom poradí.
Závery
predoperačné CRT pre rakovinu žalúdka je dobre tolerovaný s prijateľnou mierou perioperačnej chorobnosťou a úmrtnosťou. V tomto súbore pacientov s primárne pokročilým ochorením, OS, LC a DFS sadzby v resekcii pacientov sú porovnateľné s podobne predstaveného, ​​adjuvantnej liečených pacientov v randomizovanej štúdie. Ďalšie štúdie porovnávajúcej neoadjuvantná CRT štandardných liečebných postupov pre liečbu rakoviny žalúdka je indikovaný.
Kľúčové
rakovinou žalúdka chemorádioterapiu neoadjuvantná Úvod
pooperačné chemorádiotarapia (CRT), perioperačnej chemoterapia (CHT) alebo pooperačné CHT sú súčasné štandardy starostlivosti pre resekabilním rakovinou žalúdka na základe výsledkov fázy III randomizovanej štúdiách [1-4]. Aj keď bolo preukázané, tieto stratégie s cieľom zlepšiť výsledky s chorobou v porovnaní so samotnou operáciou, ktoré sú spojené s vyššou mierou chorobnosti súvisiace s liečbou. Ilustrujúci túto skutočnosť iba 64% pacientov v štúdii Intergroup-0116 a 42% v štúdii Medical Research Council Adjuvantná žalúdočné infusional chemoterapia (MAGIC) boli schopní dokončiť svoje predpísané liečebné cykly [1, 2].
Predoperačné CRT bola založená ako primárna liečebné modality v iných gastrointestinálnych malignít, vrátane pažeráka [5-8] a rakovina konečníka [9]. Predoperačné CRT má niekoľko potenciálnych biologických a technických výhod. Prítomnosť intaktného nádoru ciev a okysličovanie môže zvýšiť schopnosť reagovať na rádioterapiu (RT) a systémovú liečbu. Tento liečebný prístup môže tiež sterilizovať operačného poľa, potenciálne znižuje riziko lokálneho šírenia nádoru u resekcii. Predoperačné CRT môže tiež umožniť konštrukciu menších a presnejších ožarovanie oblasti, ktoré by mohli zlepšiť toleranciu ošetrenie, rovnako ako identifikovať pacientov s biologicky agresívnym ochorením, u ktorých je potrebné sa vyhnúť operácii. Okrem toho, pooperačné morbidity po vopred na gastrektómii môžu byť významné, čo má za následok meškanie alebo omittance adjuvantnej terapie podávanie [1, 2, 10]. A konečne, predoperačné CRT môže mať za následok nádoru downstaging, čo uľahčuje liečivé (R0) pretínania ceny a zároveň znižuje riziko lokálnej recidívy nádoru.
Existujú len skromné ​​prospektívnej údaje o klinických výsledkov s využitím predoperačné RT v prípade rakoviny žalúdka. Skúšky neoadjuvantná RT alebo CRT v porovnaní so samotnou operáciou preukázali celkové prežívanie (OS) výhodu s predoperačná liečba u pacientov s pažeráka a kardio adenokarcinómu [5, 11]. Navyše pokusy niekoľko malých fázy II skúmajúca úlohu indukčné CHT nasledovaný predoperačné CRT pre rakovinu žalúdka ukázala povzbudivé mieru patologické kompletnej odpovede (PCR) a R0 resekciou s prijateľnou mierou akútnej a neskorej toxicity [12-14]. Jednotlivé inštitúcie skúsenosti skúma neoadjuvantná prístup k rakovine žalúdka boli tiež zverejnené [15-17], ale dáta pri pohľade na predoperačné CRT bez indukčné CHT sú obmedzené. Zámerom tejto štúdie je preskúmať našu inštitucionálnu skúsenosti s neoadjuvantná CRT pre prostredie s nebezpečenstvom resekabilním adenokarcinómom žalúdka, vyhodnotenie súvisiace s liečbou toxicitu, resekcia R0 ceny, ceny PCR a koncové body s chorobou.
Metódy
Institutional Review Board schválenou organizáciou štúdie boli zaradení pacienti, ktorí podstúpili predoperačnú CRT pre non-metastatické refluxnej (GE) križovatky a adenokarcinómom žalúdka na Duke University Medical Center v rokoch 1987 a 2009. lekárskych záznamov, vhodné röntgenové snímky a RT polia boli preskúmané získať s demografickou štruktúrou pacientov, operatívne poznatky, patológie , toxicita a určiť miestne-regionálnej i vzdialených vzory opakovanie. Tumor epicentrum, GE križovatka zapojenie a tumor (T) a uzlový (N) staging boli stanovené pomocou hornej endoskopia, rádiologické zobrazovanie a /alebo endoskopické ultrazvuku (EUS).
Inštitucionálne politiky bolo prejsť priamo k resekcii pre počiatočnej fáze karcinómu žalúdka u väčšiny pacientov. Všeobecne platí, že pacienti s lokálne pokročilým ochorením, ktorý zahŕňa tie s veľkými primárnych nádorov (≥ T3 nádory), rozsiahle lokálne-regionálnu uzlín alebo kde R0 chirurgická resekcia nemusí byť realizovateľné spočiatku, sú zvyčajne odvolával sa na predoperačnej CRT po vyhodnotení bola vykonaná multidisciplinárny tím.
len typ Siewert II /III GE križovatkou a žalúdočných adenokarcinóm boli zahrnuté do tejto analýzy [18]. boli zahrnutí pacienti s priamou voľbou nádoru do okolitých orgánov, ktorí boli doteraz myslelo, že kandidáti na resekcii. Pacienti boli vyradení v prípade, že počiatočná liečebný plán bol s konečnou platnosťou alebo paliatívnu CRT, alebo ak bolo zistené, že majú metastatické ochorenie počas predčistenia spracovania.
Pokyny pre predoperačné plánovanie RT pre rakovinu žalúdka boli už skôr zverejnené a môžu slúžiť ako rámec pre náš všeobecný prístup k poľnej ošetrenie návrhu [19]. Vonkajšie RT bolo dodané cez lineárne urýchľovače s vysokým energetickým využitím 6 MV alebo 15 MV fotóny. Multi-field vonkajšou RT plány boli väčšinou určené na pokrytie primárneho nádoru a miestnej regionálnych lymfatických uzlín panvy. V posledných rokoch, hlboký nádych inšpiračné-hold technika pri RT bol použitý u pacientov s výrazným nádoru pohybu. Indukcia, súbežné a adjuvant výber CHT bol na základe rozhodnutia ošetrujúceho onkológa. Chirurgická resekcia Typicky sa objavili 4-6 týždňov po dokončení CRT. Typ operácie závisel na preferenciu ošetrujúceho chirurga, primárnym mieste nádoru a rozsahu ochorenia.
Každý pacient bol predstavený používať spoločný výbor amerického onkologickej smeroch rakovina žalúdka Lešenie, 6. vydanie. Nádor downstaging bola definovaná ako zníženie buď T fáze a /alebo N fázy v dobe resekcia. Vzory zlyhanie boli stanovené zobrazovacie štúdie a /alebo zisteniach získaných z diagnostické postupy, ako je laparoskopicky, laparotómia alebo počítačová tomografia (CT), -guided biopsiou. Lokálne recidíva bola definovaná ako progresia ochorenia v rámci zostávajúceho žalúdku, operatívne posteľou alebo miestnej úrovni (nižšia paraezofageální hernia, gastrohepatic, celiakia, superior mezenterických, porta hepatis a sleziny) lymfatických uzlín povodia. Rádiografická lymfatických uzlín recidívy boli definované ako lymfatických uzlín ≥ 1 cm na CT, ktoré sa zvýšili o veľkosti sériového snímania a /alebo boli hypermetabolic na pozitrónovej emisnej tomografie (PET). Vzdialená recidíva bola definovaná ako akákoľvek recidívy mimo vyššie uvedených lokalít. Stanovisko sa dosiahol konsenzus o dvoch autorov (JP a BC) na všetkých podozrivých prípadov lokálnych a vzdialených recidív ako prostriedok na zlepšenie presnosti.
Kaplanove-Meierove metódy bola použitá na odhad 3-ročnú OS, prežitie bez známok ochorenia (DFS) a lokálnym ovládaním (LC) pravdepodobnosti s 95% intervalmi spoľahlivosti (95% CI). Všetky koncové body týkajúce sa choroby boli vypočítané z predoperačného dáta terapie štartu. Testovanie na čas na rozdiely medzi skupinami akcia bola vykonaná s použitím log-rank testu (Mantel-Cox). Analýza bola vykonaná pomocou SPSS 19.0.0 (IBM Corporation, Somers, NY).
Toxicita bola pridelená v súlade s kritériami National Cancer Institute Common Toxicity pre výskyt nežiaducich účinkov verzia 4.0 (CTCAE v4.0). Akútna toxicita bola definovaná ako akákoľvek toxicity začiatku liečby až do predoperačnej operáciu. Neskoré toxicita bola definovaná ako akákoľvek toxicitou vyšší ako 90 dní po operácii.
Výsledky
štyridsiatich ôsmich pacientov boli zahrnuté do tejto analýzy. Tridsať tri boli liečení od roku 2000 a ďalej. Medián follow-up bol 42 mesiacov (rozmedzie 17-144). Dvadsať deväť pacientov (61%) bolo klinické štádium III, a päť pacientov (10%) boli klinické T4 na prezentáciu. Tridsaťjeden (65%) bolo klinicky uzla pozitívne. Staging skenovanie PET bol použitý pre 19 pacientov (40%) a CT bol použitý pre 28 (59%). Jeden pacient s štádium ochorenia IB nedostala RTG staging vzhľadom k tehotenstva, v čase diagnózy. Tridsaťšesť pacientov (75%) podstúpilo základné EUS pred CRT. Štrnásť pacientov podstúpilo predčistenia laparoskopicky alebo laparotómii.
Tridsať päť pacientov (73%) mala bližšieho nádory, medzi ktoré patrí GE Junction, Cardia a fundus nádory. Osem pacientov (17%) malo distálnej nádory, ktoré obsahujú lézie v dutine a pyloru. Päť pacientov (10%) malo linitis PLASTICA. Väčšina nádorov (n = 25) mala zle diferencovaný histológiu. Pacient a nádorové charakteristiky sú uvedené v tabuľke 1.Table 1 pacienta a charakteristiky nádoru u pacientov, ktorí podstúpili predoperačné chemorádioterapiu u adenokarcinóme žalúdka (n = 48)
Charakteristika
č ​​
Hodnota

%
vek, roky
medián
60
Rozsah
28-79
Pohlavie
Muž
38
79
Dámske
10
21
Race
kaukazského
35
73
Afroameričan
11
23
Asian
2
4
Primárne umiestnenie site *
proximálnom
35
73
distálnej
8
17
Linitis plastica
5
10
Stage pri prezentácii (AJCC 6)
IB
1
2
II
9
19
IIIA
26
54
IIIB Sims 3
6
IV
4
8
Neznámy T /N
5
10
histologické diferenciácie
No
2
4
Stredná
15
31.
Poor †
25
52
neurčené
6
13
* proximálny nádory zapojiť lézie na križovatke GE, kardio alebo fundus. Distálnej nádory patrí lézie antra a pyloru; † Zahŕňa pečatný krúžok 6 (n = 17) a mucinózní (n = 1), histológie.
Median RT dávka bola 45 Gy (rozsah 21,6-50,4). Všetci pacienti dostávali súbežnú CHT a 40 pacientov (83%) dostala fluórpyrimidínový na báze CHT (tabuľka 2). Štyri pacienti dostali jeden cyklus indukčný fluoropyrimidinkarbamát na báze CHT pred začatím RT. Šesť pacientov (13%) si vyžiadalo prerušenie liečby s mediánom 4 dni (rozmedzie 2-23). Dvaja pacienti (4%) neboli schopní dokončiť predpísaný liečebný cyklus CRT; jeden pacient dosiahol žalúdočné perforácii počas CRT a ostatných vyspelých febrilná neutropénia a neprospievanie ku koncu jeho CRT course.Table charakteristikami 2 liečby u pacientov, ktorí podstúpili predoperačné chemorádioterapiu u adenokarcinóme žalúdka (n = 48)
Charakteristika

č ​​
%
Súbežná chemoterapia
5-FU alebo Capecitabine
19
40
5-FU/Carboplatin/Paclitaxel
11
23
5-FU/Cisplatin
6
13
5-FU/Mitomycin C
3
6
5-FU/Methotrexate
1
2
Cisplatin/Paclitaxel
6
13
Carboplatin/Paclitaxel
2
4
Surgical Postup
Total gastrektómia
13
27
Čiastočné gastrektómii
9
19
Esophagogastrectomy
Transhiatal
5
10
Ivor-Lewis
4
8 aj
Sladké Sims 3
6
McKeown
1
2
neurčené
1
2
No chirurgickú resekciu
12
25
Tridsaťšesť pacientov (75%) podstúpila chirurgický zákrok. Celková gastrektómia bola vykonaná u 13 pacientov, čiastočné gastrektómii u 9 pacientov a esophagogastrectomy u 14 pacientov (tabuľka 2). Medián počtu lymfatických uzlín odobraté vzorky bol 6 (v rozmedzí 0 až 34). Resekcia R0 sadzba bola 86% (n = 31). Celková tumor downstaging bolo pozorované u 18 28 pacientov (64%), ktorí mali EUS Pred uvedením do prevádzky predoperačné terapiu. T stupeň downstaging bolo pozorované u 19 pacientov (68%). Z 36 pacientov, ktorí podstúpili chirurgický zákrok, 13 22 (59%), ktorí boli klinicky uzol pozitívne na počiatočné hodnotenie boli patologicky uzol negatívne. PCR bolo pozorované u 7 z 36 pacientov (19%). Deväť (25%) adjuvantnej CHT po R0 resekcii. Z tých sedem pacienti dostávali pooperačné fluórpyrimidínový na báze CHT. Pacienti, ktorí neprešli definitívnu chirurgickú resekciu kvôli vzdialených metastáz nájsť na restagingu scanov alebo prieskumné laparotómii (n = 9), odmietnutie pacienta (n = 2) alebo zlom stavu týchto predoperačné CRT (n = 1). Bolo zistené, jeden pacient, ktorý podstúpil gastrektómii mať peritoneálnej karcinomatózu na konečnú patológiou napriek negatívnym intraoperačnej zmrazených rezov. Apartmán V celej kohorty, prvé miesto zlyhania bola miestna oblastná iba u 3 pacientov, synchrónne miestne regionálne a vzdialený do 5 pacientmi a vzdialený iba u 19 pacientov. Jeden lokálnej recidíva došlo u pacienta, ktorý odmietol operáciu po dokončení CRT a vyvinuli žalúdočné opakovanie 26 mesiacov neskôr. Medzi najčastejšie miesta vzdialenej recidívy boli peritoneálnej dutiny (n = 10) a pečene (n = 8). Trojročné poistno-matematické LC a ceny DFS pre celé kohorty po 3 rokoch bolo 72% (95% CI 55-90) a 30% (95% CI 17-44), resp. Medián OS bol 20 mesiacov (rozmedzie 3-146) a 3-ročné OS pre celú skupinu zvierat bola 40% (95% CI 25-54) (obrázok 1). Graf 1 Kaplan-Meierovej odhady celkovej prežitie, prežitie bez známok ochorenia a miestnym ovládaním, u všetkých pacientov.
U 36 pacientov, ktorí podstúpili operáciu, prvé miesto zlyhania bola miestna oblastná len u 2 pacientov, synchrónne miestne regionálne a vzdialený 5 pacientov, a vzdialený iba u 10 pacientov. Pre 7 pacientov, ktorí dosiahli PCR, neboli žiadne lokálne recidívy a tri vzdialenej recidívy (pečene (n = 2) a mozgu (n = 1)). Trojročné poistno-matematické LC a ceny DFS u pacientov, ktorí podstúpili operáciu bol 73% (95% CI 55 až 91) a 41% (95% CI 24-57), resp. Miera OS 3 roky u pacientov, ktorí podstúpili operáciu bol 50% (95% CI 33-68) (obrázok 2). Medián OS pre pacientov, ktorí dokončili kombinovaný modality liečbu nasledovanú chirurgickou resekciou bol 37 mesiacov. Tí, ktorí dokončili CRT ale ani podstúpiť operáciu bol medián OS 6 mesiacov. Nebol zistený žiadny rozdiel v OS po 3 rokoch u pacientok, ktoré dosiahli PCR v porovnaní s tými, ktorí nie (57% oproti 43%, p = 0,60). U pacientov, ktorí dosiahli resekcii R0 (v porovnaní s R1 resekciou), boli štatisticky významné zlepšenie v 3 roky v operačnom systéme (54% oproti 0%, p = 0,045) a DFS (42% proti 0%, p = 0,002 ). Obrázok 2 Kaplan-Meierovej odhady celkovej prežitie, prežitie bez známok ochorenia a miestnym ovládaním u pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok.
Akútna stupeň 3-4 CRT súvisiace toxicity sú uvedené v tabuľke 3. Dvaja pacienti (6%) zomrelo v priebehu 30 dní po operácii. Jedna zomrela v dôsledku gastrointestinálne krvácanie a druhý zomrel na pooperačné sepsy. U štyroch pacientov (11%) došlo k pooperačnej anastomózy úniku, ktoré vyžaduje zásah; ďalšie 3 pacienti (8%) malo bezpríznakové anastomotická úniky, ktoré boli riadené konzervatívne. Tabuľka 4 uvádza toxicity najmenej 3 mesiace po operácii. Všetky neskoro stupňa 3 gastrointestinálne toxicita bola kvôli dlhodobej závislosti kŕmenie trubice vyplývajúce z GI dysmotilita (n = 4) alebo dysphagia vyžadujúce pažeráka dilatáciu (n = 9). Vypočítaná frekvencia chronické (≥ 3 mesiace) dysphagia vyžadujúce pažeráka dilatáciu bola o 21% na 1 rok (medián času do dilatácií 5,7 mesiaca). Bol tam jeden neskoro stupeň 5 udalosť vyplývajúce z komplikácií po operácii žalúdočnej perforácii došlo v priebehu CRT.Table 3 stupne 3-4 chemorádiotarapia spojené s akútnou toxicity (n = 48)
Toxicita
stupňa 3-4
n
%
hematologickej toxicity
Najhorší hematologickej toxicity
18
38
Anémia
1
2
leukopénia
15
31
trombocytopénie Sims 3
6
Non-hematologickej toxicity
najhoršie Non-hematologické Toxicity
5
10
Nausea
3
6
Dehydration
3
6
Diarrhea
0
0
Dysphagia
1
2
Perforácia
1
2
Tabuľka 4 Dlhodobé (≥ 3 mesiace) toxicita u pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok (n = 36)
Toxicita
Grade 2
stupeň 3
stupeň 4
stupeň 5
Najhoršie Celkovo Sims 3 (8%)
12 (33%)
0
1 (2%)
Žalúdočné /črevné Sims 3 (8%)
4 (11%)
0
1 (2%)
pažerák
1 (3%)
9 (25%)
0
0
kostrového
1 (3%) NETHRY.cz 0
0
0
Ostatné
1 (3 %)
0
0
0
Percentá sú v zátvorkách.
Diskusia
primárny spôsob liečby pre pacientov s lokalizovaným karcinómom žalúdka je chirurgický zákrok. Avšak miera miestnej i vzdialenej recidívy zostávajú vysoké po kuratívne cielenú resekcii sám [20-23]. Niekoľko malých prospektívnej štúdie skúmali použitie indukčné CHT pred predoperačné CRT pre potenciálne resekabilním rakoviny žalúdka [12-14]. Jednotlivé inštitúcie skúsenosti s použitím buď predoperačnej CHT a /alebo CRT boli tiež popísané [15-17], aj keď sú dáta skúmanie neoadjuvantná prístup rakoviny žalúdka zostáva obmedzená. Naše inštitúcie podpory prístupu neoadjuvantná CRT bez indukčné CHT pre pacientov predovšetkým s lokálne pokročilým ochorením, čo prinútilo súčasnú analýzu toxicity a výsledkov súvisiacich s liečbou u tejto skupiny pacientov.
Predoperačné CRT bola dobre tolerovaná v našej sérii, pričom 96% pacientov schopní dokončiť predpísaný liečebný ihrisko a len šesť pacientov vyžadujúcich pauzu liečby. Podobne, v pilotnej štúdii z Lowy et al., 96% (23 z 24 pacientov) boli schopné dokončiť neoadjuvantná fluoropyrimidín CRT bez prerušenia liečby [24]. Tieto štúdie sú v rozpore s výsledkami zo štúdie Intergroup-0116, kde iba 64% z 281 pacientov boli schopní dokončiť predpísaný pooperačné protokol [1]. Zlepšené dodržiavanie a prijateľné ceny akútnej toxicity neoadjuvantná CRT vidieť v našom seriáli môže byť čiastočne spôsobené menších čistiarní polí RT a /alebo zlepšenie stavu v čase CRT v porovnaní s nastavením post-gastrektómia.
Akútna a neskoré toxicita údaje hodnotiace neoadjuvantná CRT pre rakovinu žalúdka sú obmedzené [12, 13, 24]. V našom seriáli štyri chirurgických pacientov (11%) bolo pozorované symptomatickej únik anastomotická vyžadujúce zásah, ktorý je podobný sadzieb vidieť v pilotnej štúdii predoperačnej CRT [24] a súdu holandský Žalúdočné Cancer Group hodnotiace rozšírenej lymfadenektómia [25] na rakovinu žalúdka , S ohľadom na neskoré toxicity, 5% pacientov v RTOG 9904 hodnotiaca predoperačné CRT skúsený neskoré toxicita 3. stupňa [12], ktorá je nižšia ako v našom seriáli. Väčšina výskyty neskoré 3. stupňa toxicity v našom súbore boli dysphagia s odhadovaným 21% poistno-matematického rizika vyžadujúce pažeráka dilatáciu na jeden rok. Je možné, že tieto porovnávacie rozdiely môžu byť spôsobené rozdielmi v bodovaní toxicity medzi štúdiami.
Tridsaťdňovej pooperačná mortalita bola v našej analýze, čo je v súlade s už skôr hlásené úmrtnosť skúmanie neoadjuvantná CRT pre žalúdočné [14, 24, 6% ] a pažeráka malignity [5, 8, 26]. Vplyv predoperačné CRT na perioperačnej mortalitu zostáva otázkou, v porovnaní s počiatočných chirurgickou resekciou. V štúdii POET Stahl et al., Predoperačné CRT bolo spojené s non-výraznému zvýšeniu pooperačnej mortality v porovnaní s samotnou CHT prístupu [27]. Avšak, skúšobné CROSS neukázali žiadny rozdiel vo funkčnom mortality u pacientov, ktorí dostávali predoperačné CRT proti tým, ktorí podstupujú chirurgický zákrok sám rakoviny pažeráka [8]. Rovnako tak skôr publikované údaje z našej inštitúcie navrhol, že indukčné terapiu pre pacientov esophagogastrectomy nebola spojená so zvýšeným rizikom chirurgického úmrtnosti o viac premenných analýzy [28].
Historicky neschopnosť dosiahnuť kuratívnu resekciu pomocou chirurgického zákroku sám na rakovinu žalúdka je vysoká a ohlasuje zlú prognózu [29]. Jedna randomizovaná štúdia preukázala zlepšenie OS u pacientov s karcinómom žalúdka, ktorí dosiahli R0 resekcii [30]. Navyše, súd MAGIC ukázali štatisticky významné zlepšenie R0 resekciou medzi chirurgických pacientov, ktorí dostávali predoperačné CHT [2]. Použitím týchto skúšok ako vodítka, môže to byť vyvodil, že predoperačné prístup môže zlepšiť výsledky s chorobou. Resekcia rýchlosť R0 pre tých, ktorí podstupujú chirurgický zákrok v našej série (86%) je porovnateľná s prospektívna štúdie využívajúce neoadjuvantná CRT rakoviny žalúdka [12-14, 24]. To je obzvlášť povzbudivé, ako mnohí pacienti sa lokálne pokročilým, ktoré by mohli neodstrániteľným ochorení na prezentáciu so sprievodným nepriaznivé histologické rysy, vrátane histológiu pečatný prsteň buniek a linitis plastica [31]. Naše dáta podčiarkujú význam dosiahnutia R0 resekciu, s 3-ročnou OS 54% v porovnaní s 0% u pacientov podstupujúcich resekcii R1.
Niekoľkými sériách preukázali, že patologická reakcia na CRT je prediktívne starostlivosť o pacientov [12, 13 , 15-17]. Tri fázy II štúdie z ajan et al. ukázal PCR ceny v rozmedzí od 20% do 30%, s využitím indukčného CT s následným súčasným CRT, [12-14], s pridruženými zlepšenie OS a DFS u týchto pacientov. Rad z M.D. Anderson vykázala 23% PCR cenové relácie buď indukčné CHT nasledovaný súčasným CRT alebo CRT súbežného ako pre GE križovatky a žalúdočných malignít. V tejto štúdii, PCR bol jediný štatisticky významným prediktorom LC na základe analýzy viacerých premenných [15]. Rovnako tak ďalšie nedávna správa ukázala nižšiu mieru recidívy a väčšie OS, DFS a bez relapsu prežitia v skupine PCR proti skupine non-PCR [16]. Miera PCR v tejto analýzy sa objaví v súlade s druhou sériou, ale ani prekladať do zlepšenia operačného systému v našom súbore. Aj keď LC bola 100% v skupine PCR nízkej absolútne počty pacientov a vysokou mierou vzdialených zlyhanie prípadne riediť vplyvu PCR v rámci našej štúdie. Avšak väčšina údaje naznačujú, že pacienti s rakovinou žalúdka, ktorí majú PCR majú priaznivejšie výsledky. Dáta skúmanie predoperačné CHT sám resekcia žalúdka výskytu rakoviny ukazujú PCR len 0-7% [2, 32, 33], čo naznačuje, že pridanie RT sa súčasnou CHT môže zlepšiť odozvu nádoru a koncové body s chorobou v porovnaní so samotnou CHT prístupu , To sa prejavilo v nedávnej randomizovanej štúdii hodnotiacej predoperačné CHT oproti CRT u pacientov s rakovinou križovatka GE [27].
Kým počet udalostí, sú malé, naše údaje naznačujú, že miestne i vzdialené recidívy sú stále problematické napriek agresívne kombinovanú modality terapiou , Väčšina pacientov opakovali vzdialene ako ich prvého miesta recidívy, čo je v zhode s ostatnými zverejnenej sériou [12, 16]. Aktuárska Miestne miera recidívy v našom súbore bola 28% u všetkých pacientov a 27% v podskupine pacientov, ktorí podstúpili gastrektómii. Aj keď tieto ceny sú o niečo vyššie, než sa očakávalo, a to aj pre tých, ktorí s R0 resekciou, to môže súvisieť s agresívnou a lokálne pokročilého povahe ochorenia opísanú v našom súbore, rovnako ako variabilitu RT poľný ošetrenie konštrukcie počas obdobia štúdie. Optimalizácia CHT režimov vrátane využívania nových konvenčných a cielenej biologickej liečby, môže byť potenciálnym spôsob, ako zlepšiť patologickú reakciu a resekcie R0 ceny, znížiť vzdialenej recidívy, a zlepšiť mieru prežitia v budúcich štúdií skúmajúcich predoperačné CRT. Pokrok v predpríprave inscenácie sú tiež veľmi dôležité, aby lepšie vyberať vhodných kandidátov chirurgickej. Dva také príklady zahŕňajú PET /CT, ktorý môže zlepšiť presnosť pre predoperačného stagingu [34], a predstavenie laparoskopia, ktorý môže identifikovať približne 20 až 40% pacientov s lokalizovaným ochorením na základe predoperačného CT, ale ktorí preukázať peritoneálnej metastázy v laparoskopii [35 , 36].
Táto štúdia má niekoľko obmedzení daná retrospektívnu série. Po prvé, naša kohorta je obmedzená malým počtom pacientov, čo vedie k niekoľkým celkových akcií a široké intervaly spoľahlivosti pre poistno dát. Po druhé, klinické a patologické údaje neboli zozbierané prospektívne, ktorý umožňuje výberové skreslenie, ktoré majú byť zavedené. Navyše, miestne a vzdialené recidívy neboli vždy patologicky potvrdená, pričom väčšina diagnostikovaná CT zobrazovanie, prípadne podcenenie miestnej a vzdialenej recidívy v rámci štúdie. Počas chirurgického zákroku, medián 6 lymfatických uzlín boli odobraté vzorky, ktoré môže byť nedostatočné pre adekvátne disekciu regionálnych lymfatických uzlín. Ale obmedzený rozsah lymfadenektómia sa objaví v súlade s národnými údajmi z oblasti dohľadu, epidemiológie a konečné výsledky (SEER) onkologického registra, ktorá ukázala, že medián 8 lymfatických uzlín boli odobraté počas rakoviny resekcia žalúdka, pričom iba 25% pacientov s 15 a viac lymfatických uzlín skúmali [37]. Navyše, vplyv predoperačné CRT na lymfatických uzlín úrody v karcinómu žalúdka nie je dobre definovaná. Avšak, rozsiahlejšie pitva môže mať lepšie výsledky liečenia sú pri našom súbore vzhľadom k potenciálu pre understaging s odberom vzoriek s obmedzenou lymfatických uzlín [37, 38].
Napriek tieto obmedzenia, je dôležité zdôrazniť, že mnoho z týchto pacientov boli odporúčané pre počiatočné CRT z dôvodu obáv o unresectability. To môže mať za následok negatívne selekčný skreslenia u pacientov, ktorí sú uvedené na teplotu miestnosti v tejto sérii, čo môže viesť k horším výsledkom súvisiacim s liečbou. Aj s týmito agresívnymi malignitami, resekcia ceny R0, PCR a výsledky sú porovnateľné s prežitie potenciálnemu rade za použitia neoadjuvantná CRT pre rakovinu žalúdka (tabuľka 5). Dôležité je, že pacienti s rýchlo progresívnym ochorením alebo s okultného metastatické ochorenie na prezentáciu boli ušetrení morbidite spojenej s chirurgickou resekciou s touto liečbou prístupom. V našej štúdii 25% pacientov nepodstúpil gastrektómii v dôsledku vyššie uvedených dôvodov. Preto sme sa tvrdí, že neoadjuvantná CRT môže byť realizovateľný a efektívny nástroj pre výber na identifikáciu pacientov s lokálne pokročilým ochorením, ktorí by mohli postupovať do surgery.Table 5 Porovnanie súčasného série potenciálnym predoperačné chemorádioterapiu štúdiách u karcinómu žalúdka
Series

Pacienti (n)
R0 resekcia (%) *
PCR sadzba (%) *
Celkové prežívanie (%) **
MD Anderson (Lowy a spol.)
24
95
11
N /A
Multi-inštitucionálne (ajan et al.)
33
82
36
54 (2)
MD Anderson (ajan et al.)
41
80
20
N /A
RTOG 9904 (ajan et al.)
43
75
31
72 (1)
aktuálnej série (Pepek et al.)
48
86
19
40 (3)
* percentá sú vztiahnutá na počte pacientov, ktorí podstúpili chirurgický zákrok po predoperačné chemorádiotarapia.
** čísla v zátvorkách sú matematické dáta v rokoch.
Záverom možno povedať, predoperačné CRT pre rakovinu žalúdka je primerane dobre znášaný prijateľnej miery perioperačnej chorobnosťou a úmrtnosťou. R0 resekcia ceny a PCR sú povzbudivé s touto liečbou stratégie. Cez vyhodnotenie kohortu s primárne pokročilým ochorením a nepriaznivým histologických rysov, LC, DFS a sadzieb OS resekcii pacientov sú porovnateľné s podobne predstaveného, ​​adjuvantnej liečených pacientov v randomizovanej štúdie. Ďalšie štúdie porovnávajúcej neoadjuvantná CRT štandardných liečebných postupov pre liečbu rakoviny žalúdka je zaručené.
Predstavovaný u 52th výročnom zasadnutí American Society of radiačnej onkológie, San Diego, Kalifornia, 31. októbra, 4. novembra 2010.
Synopsa
Tento jediný-inštitucionálnu séria hodnotí rolu predoperačné chemorádioterapiu u pacientov s lokálne pokročilým karcinómom žalúdka. Výsledky týkajúce sa choroby pre pacientov po resekcii javí porovnateľná s podobne etapové, adjuvantnej liečených pacientov v randomizovaných štúdiách s prijateľnou mierou perioperačnej morbidity a mortality.
Vyhlásenie
Autori ďalej len "pôvodné predložený súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na pôvodné autorov predložený súbory obrazov. "Pôvodný súbor na obrázku 1 13014_2012_733_MOESM2_ESM.tiff autorského 13014_2012_733_MOESM1_ESM.tiff autorov pôvodného súboru na obrázku 2 konkurenčnými záujem
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy. Príspevky
autorov
JP a BC Vykonaná štúdia koncepciu a dizajn. JP, JC a BC vykonáva zber dát, analýzu a interpretáciu. JP, BC, MP, CW a DT pomáhal pri rukopisu písomne. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Román difúzna žalúdočné variantu rakovina citlivosť u E-cadherinu (CDH1) intronom 2: Kontrolný Prípadová štúdia v talianskej population
• Histologické úplná odpoveď na kombinovanú docetaxel /cisplatina /fluorouracilom neoadjuvantnej chemoterapii pre T4 etapa žalúdočné adenocarcinoma