quimioradioterapia pré-operatória para localmente avançado cancer

gástrica quimioradioterapia pré-operatória para câncer gástrico localmente avançado
Abstract
Para examinar a toxicidade e os resultados para os pacientes tratados com quimioradioterapia pré-operatória (CRT) para o câncer gástrico.
Métodos
pacientes com gastroesofágico (GE) (Siewert tipo II e III) ou adenocarcinoma gástrico submetidos à CRT neoadjuvante seguida de ressecção cirúrgica planeada na Duke University entre 1987 e 2009 foram revistos. A sobrevida global (OS), o controle local (LC) e sobrevida livre de doença (DFS) foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier. Toxicidade foi classificada de acordo com os Critérios Comuns de Toxicidade para Eventos Adversos versão 4.0.

Resultados Quarenta e oito pacientes foram incluídos. A maioria (73%) tinham tumores proximais (GE junção, cárdia e fundo de olho). dose de radiação terapêutica média foi de 45 Gy. Todos os pacientes receberam quimioterapia concomitante. Trinta e seis pacientes (75%) foram submetidos à cirurgia. resposta patológica completa e taxas de ressecção R0 foram de 19% e 86%, respectivamente. Trinta dias de mortalidade cirúrgica foi de 6%. Aos 42 meses acompanhamento médio, OS actuarial de 3 anos foi de 40%. Para os pacientes submetidos a cirurgia, OS 3 anos, LC e DFS foram 50%, 73% e 41%, respectivamente.
Conclusões
pré-operatória CRT para o câncer gástrico é bem tolerado, com taxas aceitáveis ​​de morbidade e mortalidade peri-operatória. Neste grupo de pacientes com a doença, principalmente avançado, OS, LC e DFS tarifas em pacientes ressecados são comparáveis ​​aos pacientes encenadas semelhante, adjuvantly tratados em ensaios clínicos randomizados. Outro estudo que comparou CRT neoadjuvante para abordagens de tratamento padrão para o câncer gástrico é indicado.
Palavras-chave
gástrica câncer Quimioradioterapia neoadjuvante Introdução
chemoradiotherapy pós-operatória (CRT), quimioterapia peri-operatória (CHT) ou ChT pós-operatória são os padrões atuais de tratamento para câncer gástrico ressecável com base nos resultados de ensaios de fase III randomizado [1-4]. Embora estas estratégias têm sido mostrados para melhorar os resultados relacionados com a doença, em comparação com a cirurgia sozinha, eles são associados com taxas mais elevadas de morbidade relacionada ao tratamento. Ilustrando este fato, apenas 64% dos pacientes no julgamento do Intergrupo-0116 e 42% no ensaio do Medical Research Council Adjuvante gástrica infusão quimioterapia (MAGIC) foram capazes de completar os seus cursos de tratamento prescrito [1, 2].
CRT pré-operatória foi estabelecida como a modalidade de tratamento primário em outras malignidades gastrointestinais, incluindo esôfago [5-8] e cancro rectal [9]. Pré-operatório CRT tem várias vantagens biológicas e técnicas potenciais. A presença de vasculatura tumoral intacta e oxigenação pode melhorar a resposta aos radioterapia (RT) e a terapia sistémica. Esta abordagem de tratamento também pode esterilizar o campo cirúrgico, reduzindo potencialmente o risco de disseminação do tumor local em ressecção. Pré-operatória CRT também pode permitir que a concepção de menores e mais precisos campos de tratamento de radiação que poderia melhorar a tolerância ao tratamento, bem como para identificar pacientes com doença biologicamente agressivo em que a cirurgia deve ser evitada. Além disso, a morbilidade pós-operatória seguinte gastrectomia inicial pode ser significativa, resultando no atraso ou omittance de administração terapêutica adjuvante [1, 2, 10]. Por último, no pré-operatório CRT pode resultar em downstaging tumor, facilitando curativos taxas de ressecção (R0), enquanto diminui o risco de recorrência local do tumor.
Existem escassos dados prospectivos sobre os resultados clínicos utilizando pré-operatório RT para o câncer gástrico. Ensaios de neoadjuvante RT ou CRT em comparação com a cirurgia sozinha têm mostrado uma vantagem de sobrevida global (OS) com o tratamento pré-operatório em pacientes com esôfago e cárdia adenocarcinomas gástricos [5, 11]. Além disso, vários pequenos estudos fase II examinaram o papel da indução ChT seguido por CRT pré-operatória para câncer gástrico apresentaram taxas encorajadores de resposta patológica completa (PCR) e ressecções R0, com taxas aceitáveis ​​de toxicidade aguda e tardia [12-14]. experiências única instituição que examinam uma abordagem neoadjuvante para câncer gástrico também foram publicados [15-17], mas os dados que olham CRT pré-operatório sem indução ChT são limitadas. A intenção deste estudo é examinar nossa experiência institucional com a CRT neoadjuvante para adenocarcinoma gástrico potencialmente ressecável, avaliando relacionada com o tratamento de toxicidade, as taxas de ressecção R0, as taxas de PCR e endpoints relacionados com a doença.
Métodos
Esta Institutional Review Board estudo -aprovado incluiu pacientes que foram submetidos a CRT pré-operatória para gastroesofágico não metastático (GE) e adenocarcinoma gástrico na Duke University Medical Center, entre 1987 e 2009. Os registros médicos, radiografias pertinentes e campos RT foram revistos para obter dados demográficos do paciente, resultados operacionais, patologia , toxicidade e para determinar os padrões de recidiva local-regionais e à distância. epicentro do tumor, o envolvimento GE cruzamento e tumor (T) e nodal (N) estadiamento foram determinadas usando endoscopia digestiva alta, imagem radiográfica e /ou ultra-som endoscópico (EUS).
A política institucional tem sido a de proceder directamente à ressecção para estágio inicial cancro gástrico na maioria dos pacientes. Em geral, os pacientes com doença localmente avançada, que inclui aqueles com grandes tumores primários (tumores ≥ T3), amplo envolvimento nodal loco-regional ou em que a ressecção cirúrgica R0 pode não ser viável, inicialmente, são geralmente encaminhados para CRT pré-operatório na sequência da avaliação por um equipe multidisciplinar.
Apenas tipo Siewert II /III junção GE e adenocarcinomas gástricos foram incluídos nesta análise [18]. Pacientes com extensão tumoral direta em órgãos adjacentes que ainda foram pensados ​​para ser candidatos à ressecção foram incluídos. Os pacientes foram excluídos se o plano de tratamento inicial era de CRT definitiva ou paliativa, ou se eles foram encontrados para ter a doença metastática durante a propedêutica pré-tratamento.
Diretrizes para o planejamento RT pré-operatória para câncer gástrico foram previamente publicados e pode servir como um quadro para nossa abordagem geral para design de campo de tratamento [19]. feixe externo RT foi entregue através de aceleradores lineares de alta energia que utilizam 6 MV ou 15 MV de fótons. planos RT feixe externo Multi-campo foram normalmente concebidos para cobrir o tumor primário e bacias de linfonodos loco-regionais. Nos últimos anos, uma técnica de apneia inspiratório profundo durante a RT foi utilizado em pacientes com tumor movimento significativo. Indução, concomitante e adjuvante selecção ChT era a critério do médico oncologista tratamento. A ressecção cirúrgica ocorreram tipicamente 4-6 semanas após a conclusão CRT. O tipo de cirurgia depende da preferência do cirurgião tratamento, localização do tumor primário e extensão da doença.
Cada paciente foi encenado usando American Joint Committee on Cancer diretrizes estadiamento do câncer gástrico, 6ª edição. downstaging tumor foi definido como uma diminuição em qualquer estágio T e /ou fase de N no momento da ressecção. Padrões de fracasso foram determinadas por estudos de imagem e /ou pelos resultados obtidos a partir de procedimentos de diagnóstico, como a laparoscopia, laparotomia ou tomografia computadorizada (TC) biópsias guiada por. recorrência local foi definido como recorrência da doença dentro do estômago remanescente, a cama operatório ou local-regional (paraesophageal inferior, gastrohepáticos, celíaco, mesentérica superior, porta hepática e baço) gânglios linfáticos bacias. recorrências de linfonodos radiográfico foram definidos como linfonodos ≥ 1 cm no CT que tinha aumentado de tamanho na imagem latente de série e /ou estavam hypermetabolic na tomografia por emissão de pósitrons (PET). recorrência à distância foi definida como qualquer recorrência fora dos locais acima mencionados. A opinião de consenso foi atingido por dois autores (JP e BC) em todos os casos de suspeita de recorrência local e distante como um meio para melhorar a precisão.
O método de Kaplan-Meier foi utilizado para estimar 3 anos OS, sobrevida livre de doença (DFS) e probabilidades com intervalos de confiança de 95% de controle local (LC) (IC 95%). Todos os endpoints relacionados com a doença foram calculados a partir da data terapia de início pré-operatório. Teste de tempo para diferenças de eventos entre os grupos foi realizada através do teste log-rank (Mantel-Cox). A análise foi realizada usando SPSS 19.0.0 (IBM Corporation, Somers, NY).
Toxicidade foi atribuído usando os critérios nacionais de toxicidade Cancer Institute Comum para Eventos Adversos versão 4.0 (CTCAE v4.0). toxicidade aguda foi definida como qualquer toxicidade a partir do início da terapia pré-operatória até a cirurgia. toxicidade tardia foi definida como qualquer toxicidade superior a 90 dias após a cirurgia.

Resultados Quarenta e oito pacientes foram incluídos na presente análise. Trinta e três foram tratados a partir de 2000 em diante. Acompanhamento médio foi de 42 meses (intervalo 17-144). Vinte e nove pacientes (61%) eram estágio clínico III e cinco pacientes (10%) foram T4 clínica na apresentação. Trinta e um (65%) eram nó clinicamente positivo. Staging PET scan foi utilizado por 19 pacientes (40%) e tomografia computadorizada foi utilizado para 28 (59%). Um paciente com doença em estágio IB não recebeu estadiamento radiográfico devido à gravidez, no momento do diagnóstico. Trinta e seis pacientes (75%) foram submetidos a EUS linha de base antes da CRT. Quatorze pacientes foram submetidos a laparoscopia pré-tratamento ou laparotomia.
Trinta e cinco pacientes (73%) tinham tumores proximais, que incluem junção GE, cárdia, e tumores de fundo de olho. Oito doentes (17%) tinham tumores distais, que incluem lesões no antro e piloro. Cinco pacientes (10%) tinha linitis plastica. A maioria dos tumores (n = 25) tiveram histologia pouco diferenciado. Paciente e do tumor características são apresentados na Tabela 1 1.Table paciente e do tumor características para pacientes submetidos à quimioradioterapia pré-operatória para adenocarcinoma gástrico (n = 48)
Característica
No.
Valor

%
Idade, anos
Median
60
Faixa
28-79
Sexo Masculino

38
79
fêmea
10
21
Corrida
Caucasiano
35
73
Africano-americano
11
23
asiática Página 2
4
primária local do site *
proximal
35
73
distal
8
17
Linitis plastica
5
10
Stage na apresentação (AJCC 6)
IB
1 | 2
II
9
19
IIIA
26
54
IIIB Sims 3
6
IV 4
8
Unknown T /N
5
10
diferenciação histológica
Bem Página 2 página 4
Moderado
15
31
Pobre †
25
52
Não especificado
6
13
* tumores proximais envolvem lesões da junção GE, cárdia ou fundo. tumores distais incluem lesões do antro e piloro; † Inclui anel de sinete 6 (n = 17) e mucinoso (n = 1) histologia.
Dose média RT foi de 45 Gy (faixa 21,6-50,4). Todos os doentes foram tratados concomitantemente ChT e 40 pacientes (83%) receberam ChT-fluoropirimidina com base (Tabela 2). Quatro pacientes receberam um ciclo de base ChT-fluoropirimidina indução antes de iniciar a RT. Seis pacientes (13%) necessitaram de uma pausa tratamento para uma mediana de 4 dias (variação 2-23). Dois pacientes (4%) foram incapazes de completar o tratamento prescrito CRT; um paciente sofreu uma perfuração gástrica durante a CRT ea outra neutropenia febril desenvolvida e déficit de crescimento até o final de seus CRT course.Table características 2 de tratamento para pacientes submetidos à quimioradioterapia pré-operatória para adenocarcinoma gástrico (n = 48)
Característica

No.
%
concomitante quimioterapia
5-FU ou Capecitabine
19
40
5-FU/Carboplatin/Paclitaxel
11
23
5-FU/Cisplatin
6
13
5-FU/Mitomycin C
3
6
5-FU/Methotrexate
1
2
Cisplatin/Paclitaxel
6
13
Carboplatin/Paclitaxel
2
4
Surgical procedimento
gastrectomia total
13
27
gastrectomia parcial
9
19
esofagogastrectomia
transhiatal
5
10
Ivor-Lewis
4
8 Descontos:
3
6
McKeown
1 | 2
não especificado
1 | 2
Sem ressecção cirúrgica
12
25
Trinta e seis pacientes (75%) foram submetidos à cirurgia. gastrectomia total foi realizada em 13 pacientes, gastrectomia parcial em 9 pacientes e esofagogastrectomia em 14 pacientes (Tabela 2). O número mediano de nódulos linfáticos foi amostrado 6 (intervalo de 0-34). A taxa de ressecção R0 foi de 86% (n = 31). downstaging geral tumor foi observada em 18 de 28 pacientes (64%) que tiveram EUS antes de se iniciar a terapia pré-operatória. T downstaging fase foi visto em 19 pacientes (68%). Dos 36 pacientes submetidos à cirurgia, 13 de 22 (59%) que estavam nó clinicamente positivo na avaliação inicial foram patologicamente nó negativo. Um PCR foi visto em 7 de 36 pacientes (19%). Nove (25%) recebeu adjuvante ChT após uma ressecção R0. Desses, sete pacientes receberam ChT à base de fluoropirimidina pós-operatório. Os pacientes não foram submetidos a ressecção cirúrgica definitiva devido a metástases distantes encontrados em exames reestadiamento ou laparotomia exploradora (n = 9), a recusa do paciente (n = 2) ou nível de desempenho baixo seguintes CRT pré-operatório (n = 1). Um paciente que passou gastrectomia foi encontrado para ter carcinomatose peritoneal na patologia final, apesar de cortes congelados intra-operatórias negativos. Compra de toda a coorte, o primeiro local de falha foi loco-regional apenas em 3 pacientes, síncrona loco-regional e distante em 5 pacientes e distante apenas em 19 pacientes. Uma recidiva local ocorreu em um paciente que se recusou a cirurgia depois de completar CRT e desenvolveu uma recorrência gástrica 26 meses mais tarde. Os locais mais comuns de recorrência distante foram a cavidade peritoneal (n = 10) e fígado (n = 8). LC actuarial de três anos e as taxas de DFS para toda a coorte em 3 anos foram de 72% (IC 95% 55-90) e 30% (IC 95% 17-44), respectivamente. Median OS foi de 20 meses (intervalo de 3-146) e o sistema operacional de 3 anos para toda a coorte foi de 40% (IC 95% 25-54) (Figura 1). Figura 1 Kaplan-Meier para a sobrevida global, sobrevida livre de doença e controle local, todos os pacientes.
Para os 36 pacientes que se submeteram à cirurgia, o primeiro local de falha foi loco-regional apenas em 2 pacientes, síncrona loco-regional e distante em 5 pacientes, e distante apenas em 10 pacientes. Para os 7 pacientes que conseguiram pCR, não houve recorrência local e três recidivas distantes (fígado (n = 2) e cérebro (n = 1)). LC actuarial de três anos e as taxas de DFS para os pacientes que se submeteram à cirurgia foram de 73% (IC 95% 55-91) e 41% (IC 95% 24-57), respectivamente. A taxa OS 3 anos para os pacientes que foram submetidos a cirurgia foi de 50% (IC 95% 33-68) (Figura 2). OS mediana para pacientes que completaram Terapia combinada seguido por ressecção cirúrgica foi de 37 meses. Aqueles que completaram CRT, mas não foi submetido a cirurgia tiveram OS mediana de 6 meses. Não houve diferença no OS em 3 anos para pacientes que alcançaram uma pCR versus aqueles que não o fizeram (57% vs. 43%, p = 0,60). No entanto, em doentes que atingiu ressecção R0 (em comparação com R1 ressecção), houve melhorias estatisticamente significativas aos 3 anos em OS (54% vs. 0%, p = 0,045) e DFS (42% vs. 0%, p = 0,002 ). Figura 2 Kaplan-Meier para a sobrevida global, sobrevida livre de doença e controle local em pacientes submetidos a cirurgia. toxicidade relacionada com o CRT
aguda grau 3-4 é apresentado na Tabela 3. Dois pacientes (6%) morreram dentro de 30 dias após a cirurgia. Um morreu devido à hemorragia gastrointestinal eo outro morreu de sepse pós-operatória. Quatro pacientes (11%) experimentaram uma fístula pós-operatória que necessitou de intervenção; um adicional de 3 pacientes (8%) tiveram fístula assintomáticos que foram geridos de forma conservadora. A Tabela 4 lista as toxicidades pelo menos 3 meses após a cirurgia. Todos tarde grau 3 de toxicidade gastrointestinal foi devido à dependência do tubo de alimentação prolongada decorrente de alterações da motilidade GI (n = 4) ou disfagia requerendo dilatação do esôfago (n = 9). A taxa atuarial de disfagia crônica (≥ 3 meses) necessitando de dilatação do esôfago foi de 21% em 1 ano (tempo médio para a dilatação de 5,7 meses). Houve uma tarde grau 5 evento decorrente de complicações após perfuração gástrica ocorre durante CRT.Table 3 Grau 3-4 toxicidade aguda associada à quimioradioterapia (n = 48)
Toxicidade
Grau 3-4
n
%
Hematológicas Toxicidade
Pior Hematológicas Toxicidade
18
38
Anemia
1 Página 2
leucopenia
15
31
trombocitopenia Sims 3
6
não hematológica A toxicidade
Pior não hematológica Toxicity
5
10
Nausea
3
6
Dehydration
3
6
Diarrhea
0
0
Dysphagia
1
2
Perfuração
1 | 2
Tabela 4 a longo prazo (≥ 3 meses) toxicidade para os pacientes submetidos a cirurgia (n = 36)
Toxicidade
Grau 2
grau 3
grau 4
Grade 5
Pior geral Sims 3 (8%)
12 (33%)
0
1 (2%)
de estômago /Bowel Sims 3 (8%) página 4 (11%)
0
1 (2%)
Esôfago
1 (3%)
9 (25%)
0
0
Musculoskeletal
1 (3%)
0
0
0 Outro Outro
1 (3 %)
0
0
0
Percentagens estão entre parênteses.
Discussão
A modalidade de tratamento primário para pacientes com câncer gástrico localizada é a cirurgia. No entanto, as taxas de recorrência local e distante permanecer alta após ressecção intenção curativa isoladamente [20-23]. Vários pequenos estudos prospectivos têm examinado o uso da indução ChT antes da CRT pré-operatória para câncer gástrico potencialmente ressecável [12-14]. experiências única instituição utilizando quer pré-operatório ChT e /ou CRT também têm sido descritos [15-17], embora os dados examinando uma abordagem neoadjuvante em câncer gástrico continua a ser limitado. A nossa instituição tem favorecido uma abordagem da CRT neoadjuvante sem indução ChT para os pacientes, principalmente com doença localmente avançada, o que levou a presente análise de toxicidade e resultados relacionados com o tratamento para este grupo de pacientes.
Pré-operatória CRT foi bem tolerado em nossa série, com 96% dos pacientes capazes de completar o tratamento prescrito e apenas seis pacientes que necessitam de pausa do tratamento. Da mesma forma, em um estudo piloto de Lowy et al., 96% (23 de 24 pacientes) foram capazes de completar CRT baseada em fluoropirimidina neoadjuvante sem interrupção de tratamento [24]. Esses estudos estão em contraste com os resultados do ensaio Intergrupo-0116, onde apenas 64% dos 281 pacientes foram capazes de completar o protocolo pós-operatório prescrito [1]. Maior conformidade e as taxas de toxicidade aguda aceitáveis ​​com CRT neoadjuvante visto em nossa série pode ser em parte devido a menores campos de tratamento de RT e /ou melhorar o estado de desempenho no momento da CRT em comparação com o cenário pós-gastrectomia.
Toxicidade aguda e tardia dados para avaliar a CRT neoadjuvante para câncer gástrico são limitados [12, 13, 24]. Em nossa série, quatro pacientes cirúrgicos (11%) experimentaram que requerem intervenção fístula sintomática, que é similar às taxas observadas em um estudo piloto da CRT pré-operatório [24] e um julgamento Cancer Group Dutch gástrica avaliar linfadenectomia alargada [25] para o cancro gástrico . Com relação à toxicidade tardia, 5% dos pacientes no RTOG 9904 avaliando pré-operatório toxicidade CRT experimentou final de grau 3 [12], que é menor do que em nossa série. A maioria das ocorrências de grau final de 3 toxicidades em nossa coorte foram disfagia, com um risco atuarial de 21% prevista de exigir dilatação do esôfago em um ano. É possível que essas diferenças comparativas pode ser atribuída a variações na toxicidade de pontuação entre os estudos.
Trinta dias mortalidade pós-operatória foi de 6% em nossa análise, o que é consistente com as taxas de mortalidade relatados anteriormente examinar CRT neoadjuvante para gástrica [14, 24 ] e doenças malignas do esôfago [5, 8, 26]. A influência da CRT pré-operatório sobre a mortalidade peri-operatória continua a ser discutível quando comparado à ressecção cirúrgica inicial. No julgamento poeta por Stahl et al., CRT pré-operatório foi associado com um aumento não significativo na mortalidade pós-operatória em comparação com uma abordagem sozinho ChT [27]. No entanto, o julgamento CROSS não mostrou diferença na mortalidade operatória para pacientes que receberam CRT pré-operatório versus aqueles submetidos a cirurgia por si só para câncer de esôfago [8]. Da mesma forma, os dados previamente publicados do nosso instituição sugerido que a terapia de indução para esofagogastrectomia pacientes não estava associada com um risco aumentado de mortalidade cirúrgica na análise multivariada [28].
Historicamente, a incapacidade de atingir uma ressecção curativa com a cirurgia por si só para o cancro gástrico é alta e prenuncia um mau prognóstico [29]. Um estudo randomizado demonstrou uma melhoria no sistema operacional para pacientes com câncer gástrico alcançando ressecção R0 [30]. Além disso, o julgamento MAGIC mostrou uma melhoria estatisticamente significativa na ressecções R0 entre os pacientes cirúrgicos que receberam pré-operatório ChT [2]. Usando estes ensaios como guias, pode-se inferir que uma abordagem pré-operatória pode melhorar os resultados relacionados com a doença. A taxa de ressecção R0 para aqueles submetidos a cirurgia em nossa série (86%) é comparável a estudos prospectivos utilizando CRT neoadjuvante para câncer gástrico [12-14, 24]. Isto é particularmente encorajador que muitos apresentaram localmente avançado da doença, potencialmente ressecável na apresentação com acompanhamento de características histológicas adversos, incluindo histologia celular anel de sinete e linitis plastica [31]. Nossos dados ressaltam a importância de se alcançar uma ressecção R0, com OS 3 anos de 54% em comparação com 0% para os submetidos à ressecção R1.
Várias séries têm demonstrado que a resposta patológica a CRT é preditiva de resultados dos pacientes [12, 13 , 15-17]. Três fase II ensaios de Ajani et al. mostrou taxas de PCR variando de 20% a 30% com o uso de indução CT seguido pela CRT em simultâneo, [12-14] com melhorias associadas de OS e DFS nestes pacientes. Uma série de M.D. Anderson relatou uma taxa de pCR 23% com qualquer indução ChT seguido por CRT concorrente ou CRT simultânea para ambos junção GE e neoplasias gástricas. Neste estudo, a PCR foi o preditor estatisticamente significativa apenas de LC com base na análise multivariada [15]. Da mesma forma, um outro relatório recente mostrou taxas mais baixas de recorrência e maior OS, DFS e sobrevida livre de recidiva no grupo pCR versus o grupo-PCR não [16]. A taxa de PCR no presente análise parece consistente com outras séries, mas não se traduziu em melhora OS em nossa coorte. Embora LC foi de 100% no grupo de PCR, os números absolutos baixos de pacientes e altas taxas de falhas distantes potencialmente diluída qualquer impacto da PCR dentro do nosso estudo. No entanto, a maioria dos dados sugerem que pacientes com câncer gástrico que têm uma pCR ter resultados mais favoráveis. Dados que examina pré-operatório ChT sozinho para as taxas de PCR ressecáveis ​​câncer gástrico mostra de única 0-7% [2, 32, 33], o que sugere que a adição de RT com ChT concomitante pode melhorar a resposta do tumor e endpoints relacionados com a doença em comparação com uma abordagem sozinho ChT . Isso foi demonstrado em um estudo randomizado recente avaliando ChT pré-operatório em relação CRT em pacientes com câncer de junção GE [27].
Embora o número de eventos são pequenos, nossos dados sugerem que ambas as recorrências locais e distantes ainda são problemáticas, apesar de terapia combinada agressiva . A maioria dos pacientes retornou distante como seu primeiro local de recorrência, o que é concordante com outras séries publicadas [12, 16]. A taxa de recorrência local actuarial em nossa coorte foi de 28% para todos os pacientes e 27% no subgrupo de pacientes submetidos a gastrectomia. Embora essas taxas são ligeiramente mais elevados do que o esperado, mesmo para aqueles com uma ressecção R0, isto pode ser devido à natureza agressiva e localmente avançado da doença observada em nossa coorte, bem como a variabilidade no design campo de tratamento RT durante o período de estudo. Otimizando regimes CHT, incluindo a utilização de novas terapias biológicas convencionais e específicas, pode ser uma forma potencial para melhorar a resposta patológica e as taxas de ressecção R0, reduzir recorrências distantes, e melhorar as taxas de sobrevivência em estudos futuros examinam CRT pré-operatório. Avanços no estadiamento pré-tratamento também são fundamentais para melhor selecionar candidatos cirúrgicos adequados. Dois exemplos incluem PET /CT, o que pode melhorar a precisão para estadiamento pré-operatório [34], e estadiamento laparoscopia, que pode identificar a aproximadamente 20-40% dos pacientes com doença localizada com base no CT pré-operatória, mas que demonstram metástases peritoniais em laparoscopia [35 , 36].
O presente estudo tem uma série de limitações inerentes à série retrospectiva. Em primeiro lugar, nossa coorte é limitado pelo número pequeno de pacientes, resultando em alguns eventos totais e amplos intervalos de confiança para os dados atuariais. Em segundo lugar, os dados clínicos e patológicos não foram coletados prospectivamente, que permite viés de seleção a serem introduzidas. Além disso, as recorrências locais e distantes nem sempre foram patologicamente confirmado, com a maioria diagnosticada por tomografia computadorizada, potencialmente subestimando recorrências locais e distantes dentro do estudo. Durante a cirurgia, um número médio de 6 nodos linfáticos que foram amostrados pode ser insuficiente para dissecção adequada dos nódulos linfáticos regionais. No entanto, a extensão limitada da dissecção de linfonodos parece consistente com os dados nacionais do Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER) registo de cancro que mostraram que uma média de 8 gânglios linfáticos foram amostrados durante a ressecção de câncer gástrico, com apenas 25% dos pacientes ter 15 ou mais nódulos linfáticos examinados [37]. Além disso, o impacto da CRT pré-operatória na colheita linfonodo no câncer gástrico não está bem definido. No entanto, uma dissecção mais extensa pode ter melhores resultados específicos da doença em nossa coorte dado o potencial de subestadiamento com uma amostragem de linfonodos limitada [37, 38].
Apesar dessas limitações, é importante ressaltar que muitos desses pacientes foram encaminhados para CRT inicial devido à preocupação com unresectability. Isso pode resultar em um viés de seleção negativa para os pacientes que são encaminhados para RT nesta série, potencialmente levando a piores resultados relacionados com o tratamento. Mesmo com estas malignidades agressivas, as taxas de ressecção R0, PCR e os resultados de sobrevivência são comparáveis ​​às séries prospectivo utilizando CRT neoadjuvante para o cancro gástrico (Tabela 5). É importante ressaltar que pacientes com doença rapidamente progressiva ou com doença metastática oculta na apresentação foram poupados a morbidade associada a ressecção cirúrgica com esta abordagem de tratamento. Em nosso estudo, 25% dos pacientes não foram submetidos a gastrectomia devido às razões mencionadas acima. Assim, sustentamos que CRT neoadjuvante pode ser uma ferramenta de seleção viável e eficaz para identificar pacientes com doença localmente avançada que poderia proceder à surgery.Table 5 Comparação da presente série de ensaios quimioradioterapia pré-operatórios prospectivos em câncer gástrico
Series

Os pacientes (n)
ressecção R0 (%) *
pCR taxa (%) *
sobrevida global (%) **
MD Anderson (Lowy et al.)
24
95
11
N /A
Multi-institucional (Ajani et al.)
33
82
36
54 (2)
MD Anderson (Ajani et al.)
41
80
20
N /A
RTOG 9904 (Ajani et al.)
43
75
31
72 (1)
série atual (Pepek et al.)
48
86
19
40 (3)
* percentagens são baseadas no número de pacientes submetidos à cirurgia após quimioradioterapia pré-operatória.
** Os números entre parênteses são dados actuariais em anos.
em conclusão, CRT pré-operatória para câncer gástrico é razoavelmente bem tolerado, com taxas aceitáveis ​​de morbidade e mortalidade peri-operatória. taxas de ressecção R0 e PCR são encorajadores com esta estratégia de tratamento. Apesar avaliando uma coorte com a doença, principalmente avançado e características histológicas adversas, LC, DFS e as taxas de OS em pacientes ressecados são comparáveis ​​aos pacientes encenadas semelhante, adjuvantly tratados em ensaios clínicos randomizados. Outro estudo que comparou CRT neoadjuvante para abordagens de tratamento padrão para o câncer gástrico é justificada.
Apresentado na Reunião Anual 52th da American Society of Radiation Oncology, San Diego, Califórnia, 04 de outubro de 31 de novembro de 2010.
Sinopse
Esta série single-institucional avalia o papel da quimioradioterapia pré-operatória em pacientes com câncer gástrico localmente avançado. resultados relacionados com a doença para os pacientes ressecados aparecem comparável a, pacientes tratados adjuvantly encenada de modo semelhante em ensaios randomizados com taxas aceitáveis ​​de morbidade e mortalidade peri-operatória.
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JP e BC realizado estudo de concepção e design. JP, JC e BC realizada a coleta de dados, análise e interpretação. JP, BC, MP, CW e DT assistida por escrito manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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