radiochimiothérapie préopératoire localement avancé cancer

gastrique radiochimiothérapie préopératoire pour cancer de l'estomac localement avancé
Background
Abstract Pour examiner la toxicité et les résultats pour les patients traités par radiochimiothérapie préopératoire (CRT) pour le cancer gastrique.
Méthodes
Les patients atteints de gastro-oesophagien (GE) jonction (Siewert type II et III) ou adénocarcinome gastrique qui ont subi une CRT néoadjuvante suivie d'une résection chirurgicale prévue à l'Université Duke entre 1987 et 2009 ont été examinés. La survie globale (OS), contrôle local (LC) et la survie sans maladie (DFS) ont été estimées en utilisant la méthode de Kaplan-Meier. La toxicité a été classée selon les Critères Communs de Toxicité pour les événements indésirables version 4.0. Résultats de
Quarante-huit patients ont été inclus. La plupart (73%) avaient des tumeurs proximales (GE jonction, cardia et fundus). dose médiane de radiothérapie était de 45 Gy. Tous les patients ont reçu une chimiothérapie concomitante. Trente-six patients (75%) ont subi une intervention chirurgicale. réponse complète anatomopathologique et R0 taux de résection étaient de 19% et 86%, respectivement. mortalité chirurgicale Trente-journée était de 6%. A 42 mois de suivi médiane, OS actuarielle de 3 ans était de 40%. Conclusions de Pour les patients subissant une chirurgie, 3 ans OS, LC et DFS étaient de 50%, 73% et 41%, respectivement.
préopératoire CRT pour le cancer gastrique est bien toléré avec des taux acceptables de morbidité et de mortalité périopératoire. Dans cette cohorte de patients avec une maladie principalement avancée, OS, les taux LC et DFS chez les patients réséqués sont comparables aux patients de la même mise en scène, adjuvante traités dans des essais randomisés. D'autres études comparant CRT néoadjuvante aux approches de traitement standard pour le cancer gastrique est indiquée. Radiochimiothérapie postopératoire
Mots-clés
cancer gastrique chimioradiothérapie néoadjuvante Introduction (CRT), la chimiothérapie périopératoire (CHT) ou post-opératoire ChT sont les normes actuelles de soins pour le cancer gastrique résécable sur la base des résultats de la phase III des essais randomisés [1-4]. Alors il a été démontré ces stratégies pour améliorer les résultats liés à la maladie par rapport à la chirurgie seule, ils sont associés à des taux plus élevés de morbidité liée au traitement. Illustrant ce fait, seulement 64% des patients de l'essai intergroupe-0116 et 42% dans l'essai Conseil de recherches médicales Adjuvant gastrique infusional chimiothérapie (MAGIC) ont pu terminer leurs cours de traitement prescrits [1, 2].
CRT préopératoire a été établi comme le principal mode de traitement dans d'autres tumeurs malignes gastro-intestinales, y compris l'œsophage [5-8] et le cancer du rectum [9]. Préopératoire CRT a plusieurs avantages biologiques et techniques potentiels. La présence de la vascularisation tumorale intacte et l'oxygénation peut améliorer la sensibilité à la radiothérapie (RT) et un traitement systémique. Cette approche de traitement peut également stériliser le champ chirurgical, réduisant potentiellement le risque de dissémination tumorale locale à la résection. Préopératoire CRT peut également permettre la conception de champs de radiothérapie plus petites et plus précises qui pourraient améliorer la tolérance au traitement, ainsi que d'identifier les patients atteints de maladies biologiquement agressif chez qui la chirurgie doit être évitée. En outre, la morbidité postopératoire gastrectomie initial peut être important, ce qui entraîne le retard ou omittance de l'administration de la thérapie adjuvante [1, 2, 10]. Enfin, préopératoire CRT peut entraîner downstaging de la tumeur, ce qui facilite curatifs (R0) taux de résection tout en diminuant le risque de récidive locale de la tumeur.
Il y a des données prospectives maigres sur les résultats cliniques utilisant radiothérapie préopératoire pour le cancer gastrique. seuls les essais de RT néoadjuvante ou CRT par rapport à la chirurgie ont montré une survie globale (OS) avantage avec traitement préopératoire chez les patients atteints de l'oesophage et les adénocarcinomes gastriques du cardia [5, 11]. En outre, plusieurs petits essais de phase II examinant le rôle de l'induction ChT suivie par le CRT préopératoire pour le cancer gastrique ont montré des taux encourageants de réponse pathologique complète (pCR) et résections R0, avec des taux acceptables de toxicité aiguë et tardive [12-14]. institution unique expérience examinant une approche néoadjuvante pour un cancer gastrique ont également été publiées [15-17], mais les données regardant CRT préopératoire sans induction ChT sont limitées. Le but de cette étude est d'examiner notre expérience institutionnelle avec CRT néoadjuvante pour adénocarcinome gastrique potentiellement résécable, évaluation de la toxicité liée au traitement, R0 taux de résection, les taux Pcr, et les paramètres liés à la maladie.
Méthodes
Cette Institutional Review Board étude -approuvé comprenait des patients ayant subi une CRT préopératoire pour gastroesophageal non métastatique (GE) jonction et adénocarcinome gastrique au Duke University Medical Center entre 1987 et 2009. Les dossiers médicaux, radiographies pertinentes et les champs RT ont été examinés afin d'obtenir des données démographiques des patients, les résultats opérationnels, la pathologie , la toxicité, et pour déterminer les modèles de récidive locale-régionales et éloignées. Tumor épicentre, GE implication de la jonction et de la tumeur (T) et ganglionnaire (N) mise en scène ont été déterminées en utilisant une endoscopie haute, l'imagerie radiographique et /ou échographie endoscopique (EUS).
La politique institutionnelle a été de procéder directement à une résection pour stade précoce le cancer gastrique chez la plupart des patients. En général, les patients ayant une maladie localement avancée, qui inclut ceux avec de grandes tumeurs primaires (tumeurs ≥ T3), une vaste envahissement ganglionnaire loco-régionale ou lorsqu'une résection chirurgicale R0 peut ne pas être possible au départ, sont généralement désignés pour CRT préopératoire après évaluation par un équipe multidisciplinaire.
Seul le type Siewert II /III GE jonction et adénocarcinomes gastriques ont été inclus dans cette analyse [18]. Les patients avec l'extension tumorale directe dans les organes adjacents qui étaient encore pensés pour être candidats à la résection ont été inclus. Les patients ont été exclus si le plan de traitement initial était pour CRT définitif ou palliatif, ou si elles ont été décelées à la maladie métastatique lors du prétraitement workup.
Lignes directrices pour la planification RT préopératoire pour cancer gastrique ont été précédemment publiés et peuvent servir cadre de notre approche générale à la conception du champ de traitement [19]. faisceau externe RT a été livré par des accélérateurs linéaires de haute énergie à l'aide de 6 MV ou 15 photons MV. plans de RT faisceau externe multi-terrain ont été généralement conçus pour couvrir la tumeur primaire et les bassins locaux et régionaux, des ganglions lymphatiques. Au cours des dernières années, une technique d'inspiration profonde apnée pendant la RT a été utilisée pour les patients atteints de mouvement de la tumeur significative. Induction, sélection ChT simultanée et de l'adjuvant est à la discrétion du traitement oncologue médical. La résection chirurgicale généralement eu lieu 4-6 semaines après l'achèvement CRT. Le type de chirurgie dépendait de la préférence du chirurgien traitant, l'emplacement de la tumeur primaire et de l'étendue de la maladie.
Chaque patient a été mis en scène à l'aide du American Joint Committee on Cancer des lignes directrices de mise en scène de cancer gastrique, 6e édition. Downstaging tumeur a été définie comme une diminution de l'une ou l'autre stade T et /ou une étape de N au moment de la résection. Les modes de défaillance ont été déterminées par des études d'imagerie et /ou par les résultats obtenus à partir des procédures de diagnostic telles que la coelioscopie, laparotomie ou tomodensitométrie (TDM), des biopsies -Visites. La récidive locale a été définie comme récurrence de la maladie au sein de l'estomac restant, le lit opératoire ou local-régional (para-oesophagienne inférieure, gastrohépatiques, coeliaque, mésentérique supérieure, porta hepatis et splénique) ganglions lymphatiques bassins. lymphatiques radiographiques récurrences de noeuds ont été définis comme les ganglions lymphatiques ≥ 1 cm sur CT qui avaient augmenté en taille sur l'imagerie de série et /ou étaient hypermétabolisme sur la tomographie par émission de positons (TEP). Distant récidive a été définie comme toute récidive en dehors des sites mentionnés ci-dessus. Une opinion de consensus a été atteint par deux auteurs (JP et BC) sur tous les cas suspects de récidives locales et lointaines comme un moyen pour améliorer la précision.
La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour estimer les 3 ans OS, la survie sans maladie (DFS) et le contrôle local (LC) des probabilités avec des intervalles de confiance à 95% (IC à 95%). Tous les paramètres liés à la maladie ont été calculés à partir de la date de début du traitement préopératoire. Test pour le temps des différences d'événements entre les groupes a été réalisée en utilisant le log-rank (Mantel-Cox) test. L'analyse a été réalisée en utilisant SPSS 19.0.0 (IBM Corporation, Somers, NY).
Toxicité a été affecté en utilisant les critères nationaux de toxicité Institut du cancer commun pour les événements indésirables version 4.0 (CTCAE v4.0). La toxicité aiguë a été définie comme toute toxicité depuis le début de la thérapie préopératoire jusqu'à la chirurgie. Résultats de la toxicité tardive a été définie comme toute toxicité supérieure à 90 jours après la chirurgie.
Quarante-huit patients ont été inclus dans la présente analyse. Trente-trois ont été traités de l'an 2000 en avant. Le suivi médian était de 42 mois (extrêmes 17-144). Vingt-neuf patients (61%) étaient au stade clinique III, et cinq patients (10%) étaient T4 clinique à la présentation. Trente-et-un (65%) étaient cliniquement noeud positif. Staging PET scan a été utilisé pour 19 patients (40%) et le scanner a été utilisé pour 28 (59%). Un patient ayant une maladie de stade IB n'a pas reçu la mise en scène radiographique en raison de la grossesse au moment du diagnostic. Trente-six patients (75%) ont subi une EUS base avant CRT. Quatorze patients ont subi une laparoscopie pré-traitement ou laparotomie.
Trente-cinq patients (73%) présentaient des tumeurs proximales, qui comprennent GE jonction, cardia, et les tumeurs rétiniennes. Huit patients (17%) présentaient des tumeurs distales, qui incluent des lésions dans l'antre et le pylore. Cinq patients (10%) avaient linite plastique. La plupart des tumeurs (n = 25) avaient histologie peu différencié. caractéristiques des patients et des tumeurs sont présentés dans le tableau 1 1.Table caractéristiques des patients et des tumeurs pour les patients subissant une radiochimiothérapie préopératoire pour adénocarcinome gastrique (n = 48)
Caractéristique
n °
Valeur

%
âge, années de médian de 60
Range
28-79
Sexe Homme
38
79
10
21
Race Femme
35
73
de
afro-américain de race blanche 11
23
Asie 2
4
emplacement du site primaire * 35
73
distal

proximal 8
17
linite plastique
5
10
Stage lors de la présentation (AJCC 6)
IB 1
2
II
9
19
IIIA
26
54
IIIB
3
6
IV 4
8
Inconnu T /N
5
10
différenciation histologiques
bien 2
4
Modéré
15
31
pauvres †
25
52
Non spécifié
6
13
* tumeurs proximales impliquent des lésions de la jonction GE, cardia ou fundus. tumeurs distales comprennent des lésions de l'antre et le pylore; † Comprend chevalière 6 (n = 17) et mucineux (n = 1) histologie.
Dose médiane RT était de 45 Gy (plage de 21,6 à 50,4). Tous les patients ont reçu en même temps ChT et 40 patients (83%) reçus à base de fluoropyrimidine ChT (tableau 2). Quatre patients ont reçu un cycle de ChT à base de fluoropyrimidine d'induction avant de commencer RT. Six patients (13%) ont nécessité une pause de traitement pendant une période médiane de 4 jours (2-23). Deux patients (4%) ont été incapables de terminer le cours de traitement CRT prescrit; un patient a subi une perforation gastrique lors de CRT et l'autre neutropénie fébrile développé et un retard de croissance vers la fin de ses caractéristiques 2 de traitement CRT course.Table pour les patients subissant une radiochimiothérapie préopératoire pour adénocarcinome gastrique (n = 48)
Caractéristique

No.
%
chimiothérapie concomitante
5-FU ou Capecitabine
19
40
5-FU/Carboplatin/Paclitaxel
11
23
5-FU/Cisplatin
6
13
5-FU/Mitomycin C
3
6
5-FU/Methotrexate
1
2
Cisplatin/Paclitaxel
6
13
Carboplatin/Paclitaxel
2
4
Surgical procédure
gastrectomie totale
13
27
gastrectomie partielle
9
19
Esophagogastrectomy
transhiatale 5
10
Ivor-Lewis
4 8
doux 3
6
McKeown
1 2
Non spécifié 1
2
Aucune résection chirurgicale
12
25
Trente-six patients (75%) ont subi une intervention chirurgicale. gastrectomie totale a été réalisée chez 13 patients, gastrectomie partielle chez 9 patients et esophagogastrectomy chez 14 patients (tableau 2). Le nombre médian de ganglions lymphatiques échantillonné était de 6 (intervalle 0-34). Le taux de résection R0 était de 86% (n = 31). downstaging Dans l'ensemble de la tumeur a été observée chez 18 des 28 patients (64%) qui avaient EUS avant de commencer le traitement préopératoire. downstaging stade T a été observée chez 19 patients (68%). Sur les 36 patients ayant subi une chirurgie, 13 de 22 (59%) qui étaient cliniquement noeud positif sur l'évaluation initiale étaient pathologiquement noeud négatif. Un pCR a été observée chez 7 des 36 patients (19%). Neuf (25%) ont reçu l'adjuvant ChT après une résection R0. Parmi ceux-ci, sept patients ont reçu postopératoires ChT à base de fluoropyrimidine. Les patients ne subissent une résection chirurgicale définitive en raison de métastases à distance trouvés sur scans restadification ou laparotomie exploratrice (n = 9), refus du patient (n = 2) ou faible indice de performance suivants CRT préopératoire (n = 1). Un patient qui a subi une gastrectomie a été constaté que carcinose péritonéale sur la pathologie finale en dépit des coupes congelées peropératoires négatives.
Pour l'ensemble de la cohorte, le premier site de l'échec était local-régional que chez 3 patients, synchrone local-régional et lointain 5 patients et éloignés seulement chez 19 patients. Une récidive locale est survenue chez un patient qui a refusé la chirurgie après avoir terminé CRT et a développé une récidive gastrique 26 mois plus tard. Les sites les plus communs de récidive à distance étaient la cavité péritonéale (n = 10) et le foie (n = 8). LC actuarielle de trois ans et les taux DFS pour l'ensemble de la cohorte à 3 ans était de 72% (95% CI 55-90) et 30% (95% CI 17-44), respectivement. Median OS était de 20 mois (extrêmes 3-146) et le système d'exploitation de 3 ans pour l'ensemble de la cohorte était de 40% (95% CI 25-54) (Figure 1). Figure 1 Kaplan-Meier pour la survie globale, la survie sans maladie et le contrôle local, tous les patients.
Pour les 36 patients qui ont subi une intervention chirurgicale, le premier site de l'échec était local-régional que chez 2 patients, synchrone local-régional et lointain chez 5 patients, et distant seulement chez 10 patients. Pour les 7 patients qui ont atteint pCR, il n'y avait pas de récidive locale et trois récidives à distance (foie (n = 2) et le cerveau (n = 1)). LC actuarielle de trois ans et les taux DFS pour les patients ayant subi une chirurgie était de 73% (95% CI 55-91) et 41% (95% CI 24-57), respectivement. Le taux d'OS 3 ans pour les patients qui ont subi une intervention chirurgicale était de 50% (95% CI 33-68) (Figure 2). OS médian pour les patients qui ont terminé la thérapie de modalité combinée suivie par résection chirurgicale était de 37 mois. Ceux qui ont terminé CRT, mais n'a pas subi la chirurgie avaient un système d'exploitation médiane de 6 mois. Il n'y avait aucune différence dans les OS à 3 ans pour les patients qui ont obtenu une pCR par rapport à ceux qui ne l'ont pas (57% contre 43%, p = 0,60). Cependant, chez les patients atteignant résection R0 (par rapport à résection R1), il y avait des améliorations statistiquement significatives à 3 ans dans OS (54% contre 0%, p = 0,045) et DFS (42% contre 0%, p = 0,002 ). Figure 2 Kaplan-Meier pour la survie globale, la survie sans maladie et de contrôle local pour les patients subissant une intervention chirurgicale. Toxicité aiguë
grade 3-4 CRT liés est répertorié dans le tableau 3. Deux patients (6%) sont décédés dans les 30 jours suivant la chirurgie. L'un est mort due à une hémorragie gastro-intestinale et l'autre sont morts de septicémie postopératoire. Quatre patients (11%) ont connu une fuite anastomotique post-opératoire qui a nécessité l'intervention; un supplément de 3 patients (8%) avaient des fuites anastomotiques asymptomatiques qui ont été gérés de façon conservatrice. Le tableau 4 énumère les toxicités au moins 3 mois après la chirurgie. Tout retard de grade 3 toxicité gastro-intestinale est due à la dépendance prolongée du tube d'alimentation provenant de GI dysmotility (n = 4) ou dysphagie nécessitant dilatation oesophagienne (n = 9). Le taux actuariel de dysphagie chronique (≥ 3 mois) nécessitant une dilatation œsophagienne était de 21% à 1 an (temps médian à la dilatation de 5,7 mois). Il y avait une fin de grade 5 événement résultant de complications suite à une perforation gastrique survenant pendant CRT.Table 3 grade 3-4 radiochimiothérapie associée toxicité aiguë (n = 48)
Toxicité
grade 3-4
n
%
Worst Toxicité hématologique
18
38
anémie
Toxicité hématologique
1 2
3
6
non-Toxicité hématologique
pire non-hématologique de 15
31
Thrombocytopénie leucopénie de Toxicity
5
10
Nausea
3
6
Dehydration
3
6
Diarrhea
0
0
Dysphagia
1
2
Perforation 1
2
Tableau 4 à long terme (≥ 3 mois) toxicité pour les patients subissant une intervention chirurgicale (n = 36)
Toxicité
Grade 2
grade 3 grade 4

année pire ensemble
3 (8%) de 5
12 (33%)
0
1 (2%)
estomac /intestin
3 (8%)
4 (11%)
0
1 (2%)
Oesophage
1 (3%)
9 (25%)
0
0
1 (3%) de l'appareil locomoteur
0
0
0
Autre
1 (3 Rapport de%)
0
0
0
Les pourcentages sont entre parenthèses.
La modalité de traitement primaire pour les patients atteints de cancer gastrique localisée est la chirurgie. Toutefois, les taux de récidive à la fois locale et distante restent élevés après résection à visée curative seule [20-23]. Plusieurs petites études prospectives ont examiné l'utilisation de l'induction ChT avant CRT préopératoire pour cancer gastrique potentiellement résécable [12-14]. institution d'expériences simples en utilisant soit ChT préopératoire et /ou CRT ont également été décrits [15-17], bien que les données examinant une approche néoadjuvante dans le cancer gastrique reste limité. Notre institution a favorisé une approche du CRT néoadjuvante sans induction ChT pour les patients principalement avec une maladie localement avancée, ce qui incite l'analyse présente des toxicités et des résultats liés au traitement pour ce groupe de patients.
Préopératoire CRT a été bien toléré dans notre série, 96% des patients capables de terminer le cours de traitement prescrit et seulement six patients nécessitant rupture de traitement. De même, dans une étude pilote de Lowy et al., 96% (23 patients sur 24) ont pu terminer néoadjuvante CRT à base de fluoropyrimidine sans interruption de traitement [24]. Ces études sont en contraste avec les résultats de l'essai intergroupe-0116 où seulement 64% des 281 patients ont été en mesure de compléter le protocole post-opératoire prescrit [1]. Amélioration de la conformité et les taux de toxicité aiguë acceptables avec CRT néoadjuvante vu dans notre série peut être due en partie à de plus petits champs de traitement RT et /ou amélioration de l'état de la performance au moment de la CRT par rapport à la mise en post-gastrectomie.
Toxicité aiguë et tardive données évaluant CRT néoadjuvant du cancer gastrique sont limitées [12, 13, 24]. Dans notre série, quatre patients chirurgicaux (11%) ont connu des symptômes anastomotique fuite nécessitant une intervention, ce qui est similaire aux taux observés dans une étude pilote de CRT préopératoire [24] et un procès Cancer Group néerlandais gastrique évaluation lymphadénectomie étendue [25] pour le cancer gastrique . En ce qui concerne la toxicité tardive, 5% des patients dans RTOG 9904 l'évaluation préopératoire CRT connu fin toxicité de grade 3 [12], ce qui est inférieur à celui de notre série. La plupart des occurrences de fin de grade 3 toxicités dans notre cohorte étaient dysphagie, avec un risque actuariel de 21% estimée d'exiger dilatation oesophagienne à un an. Il est possible que ces différences comparatives peuvent être attribuables à des variations de la toxicité de notation entre les études.
Mortalité postopératoire à trente jours était de 6% dans notre analyse, ce qui est cohérent avec les taux de mortalité signalés précédemment, l'examen CRT néoadjuvante pour gastrique [14, 24 ] et des tumeurs malignes de l'œsophage [5, 8, 26]. L'influence du CRT préopératoire sur la mortalité périopératoire reste discutable par rapport à la résection chirurgicale initial. Dans l'essai POET par Stahl et al., CRT préopératoire a été associée à une augmentation non significative de la mortalité post-opératoire par rapport à une seule approche ChT [27]. Toutefois, le procès de CROSS n'a montré aucune différence dans la mortalité opératoire pour les patients qui ont reçu CRT préopératoire par rapport à ceux subissant une chirurgie seule pour le cancer de l'œsophage [8]. De même, les données publiées antérieurement de notre institution ont suggéré que la thérapie d'induction pour esophagogastrectomy patients n'a pas été associée à un risque accru de mortalité chirurgicale sur l'analyse multivariée [28].
Historiquement, l'incapacité de parvenir à une résection curative à la chirurgie seule pour le cancer gastrique est élevé et laisse présager un mauvais pronostic [29]. Un essai randomisé a démontré une amélioration de l'OS pour les patients atteints de cancer gastrique atteignant résection R0 [30]. En outre, l'essai MAGIC a montré une amélioration statistiquement significative de résections R0 chez les patients chirurgicaux qui ont reçu préopératoire ChT [2]. L'utilisation de ces essais comme guides, on peut en déduire qu'une approche préopératoire peut améliorer les résultats liés à la maladie. Le taux de résection R0 pour ceux subissant une chirurgie dans notre série (86%) est comparable aux études prospectives utilisant CRT néoadjuvante pour cancer gastrique [12-14, 24]. Cela est particulièrement encourageant que de nombreux patients avaient localement avancé, maladie potentiellement résécable lors de la présentation avec accompagnement des caractéristiques histologiques indésirables, y compris chevalière histologie et linite plastique [31]. Nos données soulignent l'importance de réaliser une résection R0, avec 3 ans OS de 54% par rapport à 0% pour ceux qui subissent une résection R1.
Plusieurs séries ont démontré que la réponse tumorale au CRT est prédictif des résultats pour les patients [12, 13 15-17]. Trois essais de phase II de Ajani et al. a montré des taux Pcr allant de 20% à 30% avec l'utilisation de l'induction CT suivie par le CRT simultané, [12-14] avec des améliorations associées à OS et DFS chez ces patients. Une série de M.D. Anderson a rapporté un taux pCR 23% soit avec induction ChT suivie par le CRT simultané ou CRT simultané pour les deux jonction GE et des tumeurs malignes gastriques. Dans cette étude, la PCR a été le seul prédicteur statistiquement significatif de LC sur la base de l'analyse multivariée [15]. De même, un autre rapport récent a montré des taux inférieurs de récurrence et une plus grande OS, DFS et la survie sans rechute dans le groupe pCR par rapport au groupe non-pCR [16]. Le taux pCR dans la présente analyse semble compatible avec d'autres séries, mais ne se traduit pas par une amélioration OS dans notre cohorte. Bien que LC était de 100% dans le groupe pCR, les faibles nombres absolus des patients et des taux d'échec élevés éloignés potentiellement dilués tout impact de pCR au sein de notre étude. Néanmoins, la plupart des données suggèrent que les patients atteints de cancer gastrique qui ont un pCR ont des résultats plus favorables. Les données examinant préopératoire ChT seul pour gastriques résécables montrent le cancer taux de seulement 0-7% de [2, 32, 33] Pcr, ce qui suggère que l'addition de RT avec concurrente ChT peut améliorer la réponse de la tumeur et les paramètres liés à la maladie par rapport à une seule approche ChT . Cela a été démontré dans un récent essai randomisé évaluant préopératoire ChT contre CRT dans GE patients atteints de cancer de jonction [27].
Bien que le nombre d'événements sont petites, nos données suggèrent que les deux récurrences locales et lointaines sont toujours problématiques, malgré un traitement agressif de la modalité combinée . La plupart des patients sont réapparues lointainement comme leur premier site de récidive, qui est concordant avec d'autres séries publiées [12, 16]. Le taux de récidive locale actuarielle dans notre cohorte était de 28% pour tous les patients et 27% dans le sous-ensemble de patients ayant subi une gastrectomie. Bien que ces taux sont légèrement plus élevés que prévu, même pour ceux qui ont une résection R0, cela peut être attribuable à la nature agressive et localement avancé de la maladie vu dans notre cohorte, ainsi que la variabilité de RT conception de champ de traitement au cours de la période d'étude. Optimisation des schémas CHT, y compris l'utilisation de nouvelles thérapies biologiques classiques et ciblés, peut être un moyen potentiel pour améliorer la réponse pathologique et R0 taux de résection, de réduire les récidives à distance, et d'améliorer les taux de survie dans les essais futurs examen préopératoire CRT. Les progrès réalisés dans la mise en scène de pré-traitement sont également essentielles pour mieux sélectionner les candidats chirurgicaux appropriés. Deux exemples comprennent PET /CT, ce qui peut améliorer la précision de la mise en scène préopératoire [34], et la laparoscopie mise en scène, qui peut identifier l'environ 20-40% des patients avec une maladie localisée basée sur CT préopératoire, mais qui démontrent métastases péritonéales au laparoscopie [35 , 36].
La présente étude a un certain nombre de limitations inhérentes à la série rétrospective. Tout d'abord, notre cohorte est limitée par un petit nombre de patients, ce qui entraîne peu d'événements totaux et intervalles de confiance pour les données actuarielles. Deuxièmement, les données cliniques et pathologiques sont collectées de manière prospective qui permet à un biais de sélection doit être introduit. En outre, les récidives locales et distantes ne sont pas toujours pathologiquement confirmé, avec la plupart diagnostiquée par imagerie CT, potentiellement sous-estimer les récidives locales et distantes au sein de l'étude. Pendant la chirurgie, une médiane de 6 ganglions lymphatiques ont été échantillonnés qui peut être insuffisante pour la dissection adéquate des ganglions lymphatiques régionaux. Cependant, la portée limitée de dissection des ganglions lymphatiques apparaît cohérente avec les données nationales de la Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) du registre du cancer qui ont montré que la médiane de 8 ganglions lymphatiques ont été échantillonnés pendant la résection du cancer gastrique, avec seulement 25% des patients ayant plus de 15 ganglions lymphatiques examinés [37]. En outre, l'impact de la CRT préopératoire sur la récolte des ganglions lymphatiques dans le cancer gastrique est pas bien définie. résultats spécifiques à la maladie Néanmoins, une dissection plus large peut-être améliorées dans notre cohorte étant donné le potentiel de understaging avec un échantillonnage ganglionnaire limitée [37, 38].
Malgré ces limites, il est important de souligner que bon nombre de ces patients ont été renvoyées pour CRT initial en raison de préoccupation pour résécabilité. Cela peut entraîner un biais de sélection négative pour les patients qui sont désignés pour la RT dans cette série, qui pourrait aboutir à des résultats pires liés au traitement. Même avec ces tumeurs malignes agressives, R0 taux de résection, pCR et les résultats de survie sont comparables à la série prospective utilisant CRT néoadjuvante pour le cancer gastrique (tableau 5). Fait important, les patients souffrant d'une maladie rapidement progressive ou avec une maladie métastatique occulte à la présentation ont été épargnés la morbidité associée à la résection chirurgicale avec cette approche de traitement. Dans notre étude, 25% des patients n'a pas subi une gastrectomie pour les raisons indiquées ci-dessus. Ainsi, nous soutenons que CRT néoadjuvante peut être un outil de sélection réalisable et efficace pour identifier les patients avec une maladie localement avancée qui pourrait procéder à surgery.Table 5 Comparaison de l'actuelle série aux essais de radiochimiothérapie préopératoire potentiels dans le cancer gastrique
série

Les patients (n)
résection R0 (%) *
pCR taux (%) *
survie globale (%) **
MD Anderson (Lowy et al.)
24
95
11
N /A
multi-institutionnelle (Ajani et al.)
33
82
36
54 (2)
MD Anderson (Ajani et al.)
41
80
20
N /A
RTOG 9904 (Ajani et al.)
43
75
31
72 (1)
série actuelle (Pepek et al.)
48
86
19
40 (3)
* Les pourcentages sont basés sur le nombre de patients ayant subi une chirurgie après radiochimiothérapie préopératoire.
** des chiffres entre parenthèses sont des données actuarielles au cours des années.
en conclusion, CRT préopératoire pour le cancer gastrique est relativement bien toléré avec des taux acceptables de morbidité et de mortalité périopératoire. R0 taux de résection et pCR sont encourageants avec cette stratégie de traitement. Malgré l'évaluation d'une cohorte ayant une maladie avancée et surtout des caractéristiques histologiques indésirables, LC, DFS et les taux d'OS chez les patients réséqués sont comparables aux patients de la même mise en scène, adjuvante traités dans des essais randomisés. D'autres études comparant CRT néoadjuvante aux approches de traitement standard pour le cancer gastrique est justifiée.
Présenté à la 52ème réunion annuelle de l'American Society of Radiation Oncology, San Diego, Californie, Octobre 31-Novembre 4, 2010. Synopsis
Cette série unique institutionnelle évalue le rôle de la chimioradiothérapie préopératoire chez les patients atteints de cancer gastrique localement avancé. les résultats liés à la maladie pour les patients réséqués semblent comparables à mis en scène de façon similaire, les patients adjuvante traités dans des essais randomisés avec des taux acceptables de morbidité et de mortalité périopératoire.
Déclarations
Auteurs «original soumis fichiers pour les images
Voici les liens vers l'origine des auteurs ont soumis des dossiers pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 13014_2012_733_MOESM2_ESM.tiff Auteurs 13014_2012_733_MOESM1_ESM.tiff Auteurs fichier d'origine pour la figure 2 Competing intérêt
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts. Les contributions de
auteurs
JP et BC effectuées étude conception et la conception. JP, JC et BC effectué la collecte des données, l'analyse et l'interprétation. JP, BC, MP, CW et DT assistés par écrit manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

• Un roman diffus gastrique variante de susceptibilité au cancer dans la E-cadhérine (CDH1) intron 2: Une étude de contrôle de cas dans une population italienne
• réponse complète histologique à un docétaxel /cisplatine /chimiothérapie néoadjuvante fluorouracile combinée pour le stade T4 adénocarcinome gastrique