Exsanguinating zgornjih prebavilih krvavitve zaradi nenavadne arteriovenske malformacije (AVM) želodca in vranice: prikaz primera

Exsanguinating zgornjih prebavilih krvavitve zaradi nenavadne arteriovenske malformacije (AVM) želodca in vranice: prikaz primera
Abstract
Ozadje
V tem prispevku smo se poroča, en primer exsanguinating zgornji prebavni trakt (GIT) krvavitev zahteva ogromen transfuzijo krvi in ​​takojšnja reševalna operacija.
Case predstavitev
A
30 let star moški, je bil 12 tednov noseče iz naše bolnišnice iz zemlje potres prizadel območje Kašmirja z zgodovino bolečine v zgornjem predelu trebuha, hematemeze in melene za en teden. Po stabilizaciji pacienta, je zgornja prebavil endoskopija izvedli. Je pokazala, želodčni ulkus samo distalno do gastroezofagealne stičišča na manjšem ukrivljenosti. Biopsijo iz razjede roba pripeljala do obilno škropljenje krvi in ​​bolnika šla v stanju šoka. Takojšnjega oživljanja, je privedla do rebleeding in ponovitve po haemorrahagic šoka.
Zaključek
je pacient takoj raziskati in skupno gastrectectomy s splenektomijo, sklenjenih v reševalne postopku. Pregled literature je bila izvedena, da je to poročilo mogoče.
Uvod
gastrointestinalne krvavitve je pogosto naleteli v sili. Pogosti vzroki so krvavitve peptične razjede, želodčne erozije in varic. Redki vzroki arteriovenske malformacije (AVM) prebavil. Z večjo razpoložljivostjo endoskopije in izbirnega angiografijo AVM se pogosteje priznana. Iskanje literature kaže od leta 1884 je bilo približno 42 primerih poročali doslej po vsem svetu. Zgornja GI krvavitev s AVM povzroča običajno predstavlja kot ogromen hematemeza ali kronično pomanjkanje železa anemija. Nespecifične endoskopskih nastopi da diagnozo težko. Terapevtska Embolizacijo ponuja boljše možnosti za ustavljanje krvavitev. Vendar pa v nujnih primerih, kirurg lahko prisiljeni opravljati življenje varčevanja raziskovanje in postopkov, če selektivno angiografijo ni na voljo ali nekoristno in ko poročilo bolnik z AVM povzroča veliko krvavitev potreben kirurški aretacija krvavitve.
Case
A 30 let stara dama z 12 tednov gestacijske amenoreja je iz naši bolnišnici z zgodovino zgornje trebušne bolečine, hematemeze in melena za zadnje enem tednu. Po stabilizaciji smo izvedli zgornji gastro črevesnega endoskopijo. To je pokazala lezije spominja želodčne razjede na manjši ukrivljenosti le distalni za gastroenteritis požiralnika križišča. Biopsija od roba lezije privedlo do obilno škropljenje krvi iz mesta in bolnik šel v šoku. Oživljanje je bilo storjeno, ampak hemodinamični nestabilnost vztrajal. Takojšnje iskanje je bilo opravljeno do sredine linije trebušni rez, ki je pokazala skrajno napet napet trebuh. Gastrotomy vodila za evakuacijo 3 do 4 litra krvi. Več spurts krvi na zadnjo steno približno 5 cm. Iz gastroezofagealnega križišču niso opazili. Pod delovanja teh spurts povečanih za krvavitev. Želodec je bil pakiran in mobilizirati, ki razkrivajo več razširjene sub-serozne plovil vzdolž zadnjim in spodnje stene, ki se razteza od Gastro-oesophagial križišču za pilorus. Hilum vranice pokazala tudi več razširjene žile, ki tudi odteće kri v uporabi v želodcu. Odstranitev celotnega želodca in splenektomija z Roux-NY oesophagojejunostomy bila opravljena. Štirinajst enot krvi in ​​dvanajst enot sveže zmrznjene plazme so transfuzijo v Pere operativnem obdobju.
Histopatologija
histopatologiji Želodec je razkrila številne spremenljive velikosti AV okvare. So bili prisotni v vseh plasteh želodca od korena do nadaljnjega sluznici in celo vključujejo muscularis sluznico. Prekriva želodčne sluznice prikaže reaktivne spremembe [Slika 1, Slika 2] je bilo občasno trombov v žilah [Slika 3]. V odstranjenimi marže vsebuje majhno AV deformirana. Del vranice pokazala večkratno AV deformiranost v hilum kot tudi vranice trabekul. Rdeča pulpa je izrazito preobremenjeno. Bilo je nekoliko zgosti krvne žile v rdeči celuloze [slika 4, slika 5]. Slika 1 Histopatologija želodca vrhuncev ležečih želodčne sluznice, ki prikazuje reaktivne spremembe.
Slika 2 histopatologiji želodcu vrhuncev ležečih želodčne sluznice, ki prikazuje reaktivne spremembe.
Slika 3 občasna trombuse v žilah.
Slika 4 nekoliko odebeljene žile v rdeči celuloze.
Slika 5 nekoliko odebeljene krvne žile v rdeči celuloze.
Pregled
Zgornja prebavil (UGI) krvavitev se lahko razvrstijo v več širših kategorij, ki temeljijo na anatomske in patofiziološke dejavnikov. Peptični ulkus; 55 odstotkov, ezofagogastrična varic; 14 odstotkov, arterijska, venska in drugih vaskularnih malformacije; 7 odstotkov, Mallory-Weiss solze; 5 odstotkov, erozije; 4 odstotke, tumorjev; 4 odstotke in drugih vzrokov; 11 odstotkov [1]. Prebavil žilne bolezni vključujejo angiodysplasia, arteirovenous malformacijo (AVM), kavernozni hemangioma, dedna hemoragična telangiektazije (Rendu-Osler-Weber bolezen), želodca antralnih žilne ectasia in Dieulafoy je poškodba (DL) [1, 2].
Angiodysplasia predstavlja kot nepravilnih oblik grozdi ectatic majhnih arterij, majhne žile in njihovih kapilarnih povezave. Te spremembe se imenujejo z različnimi imeni, kot so žilni ectasia ali angiectasia. Arteriovenske fistule, pogosto imenovane "malformacije," je lahko prirojena ali pridobljena. AVM še vedno razmeroma redko klinično lezija sestavljen iz nenormalnih spojev med arterijske in venske vaskularnih sistemih, katerega diagnoza je problematično, ker rutina barij študije kontrasta in endoskopijo ne dokaže lezija. Zaradi povečane uporabe angiografijo v zadnjih 30 letih pri ocenjevanju krvavitev iz prebavil, AVM je pogosteje priznana [3]. Želodca AVM lahko klinično lahko asimptomatska ali lahko predstavljajo kot veliko zgornji krvavitve ali pomanjkljivosti kronična železa anemija [4]. Želodca antralnih žilna ectasia (dal ali lubenica želodec) je redek vzrok UGI krvavitev. To se pogosto zamenjuje s portala z visokim krvnim tlakom gastropatije, ki sta se lahko pojavi pri bolnikih s cirozo [4, 5]. Izraz lubenica želodcu izhaja iz značilne endoskopski videz vzdolžnih vrstah ravnih, rdečkastimi progami sevalnih iz pilorus v antruma, ki spominjajo na proge na lubenice [1]. Rdeče črte predstavljajo ectatic in sakulirana plovil sluznice. Dieulafoy je lezij (DL) je občasen vzrok za krvavitev želodca. To predstavlja manj kot 5% vseh gastrointestinalnih krvavitev pri odraslih [2]. Vendar pa za razliko od večine drugih anevrizme ti so mislili, da je razvojni malformacije namesto degenerativne spremembe. DL poškodba je bila namenjena tudi druga imena: kaliber-obstojne arterij, želodca arterioskleroza, cirsoid anevrizma in Submukozno arterijsko deformirana. Večina poškodb na Dieulafoy se pojavljajo v zgornjem delu trebuha, vendar pa lahko pride kjerkoli v prebavilih. Extragastric DLS so redki, vendar so bile pogosteje ugotovljene v zadnjih letih zaradi večje ozaveščenosti o stanju. Dvanajsternik je najpogostejša lokacijo (18%), čemur sledi debelem črevesu (10%) in jejunumu (2%) in požiralnika (2%), [2]. Patologije lezije je v bistvu enaka. Najpogostejši simptom predstavitev tekoči pogosto masivni hematemeze povezana z melene (51%). Poškodba lahko predstavi s samim hematemeze (28%), ali melene samega (18%) [5, 6]. Klinični simptomi lahko vključujejo perforacijo ali haemoperitoneum. Značilno je, da so simptomi dispepsije, anoreksije ali bolečine v trebuhu. Prvi pregled lahko razkrije hemodinamske nestabilnosti drža hipotenzijo in anemijo. Srednja raven hemoglobina na sprejemu so poročali, da je med 8,4-9,2 g /dl v različnih študij [7, 8]. Povprečna zahteva transfuzijo za prvo oživljanje običajno presega tri in do osem enot eritrocitov [9, 10]. Dieulafoy je samo po sebi težko poškodba, da priznajo, še posebej, če je krvavitev neaktiven. Pri približno 4-9% masivne krvavitve zgornjega dela prebavil, ne more dokazati, ker je na voljo [10, 11]. Dieulafoy je poškodba je mislil, da je vzrok za akutne in kronične zgornjem gastrointestinalne krvavitve pri približno 1-2% teh primerov [12, 13]. To je misel, da je bolj pogosta pri moških (M: F = 2: 1) [13, 14], s srednjo starostjo 54 let po predstavitvi [14, 15]. Približno 75% do 95% poškodb Dieulafoy je najdemo v 6 cm na gastroezofagealnem prehodu, predvsem na nižje krivulje [16]. dotok krvi v ta del želodca je iz velikega Submukozno arterije, ki izhajajo neposredno iz leve arterije želodca.
Osoephagogastroscopy (OGD) lahko uspešno prepoznajo lezij pri približno 82% bolnikov. Približno 49% vseh poškodb, ugotovljenih med začetnim endoskopski pregled, medtem ko je 33% zahtevalo več kot eno OGD za samozavestno identifikacijo [17-19]. Preostanek bolnikih z lezijami Dieulafoy je identificiran intraoperatively ali angiografsko [20, 21]. Endoskopski ultrazvok je lahko uporabno orodje za potrditev diagnoze poškodbe neke Dieulafoy je, s prikazom vijugasti Submukozno plovilo, ki mejijo na sluznico napake. Angiografijo, med aktivno krvavitvijo je bil v pomoč pri majhnem številu primerov, v katerih začetna endoskopija ni uspelo dokazati izvor krvavitve. To je bilo okvirno predlagal, da se v določenih primerih, ko so izkušeni radiološko, endoskopska in kirurški osebje na voljo, trombolitično terapijo za obori krvavitve lahko uporabijo electively kot dodatek k diagnostično angiografijo za pomoč pri lokalizaciji Dieulafoy je lezije [22]. Drugi so poročali diagnostične metode vključujejo CT in enteroclysis [23]. Za akutno in masivno krvavitev v prebavilih, lahko takojšnje Embolizacijo ustaviti krvavitev in ohranjanje vitalnih znakov pozitivnih bleeders [24]. Endoskopskih tehnik, ki se uporabljajo pri zdravljenju vključujejo adrenalina injekcijo, ki ji sledi bipolarno electrocoagulation, monopolarno electrocoagulation, brizganje skleroterapijo, sondo grelec, lasersko fotokoagulacijo, haemoclipping ali povezovanje [2]. V redkih primerih je lahko potrebna kirurška odstranitev lezije in priporočljivo je le, če ne bi bilo druge možnosti zdravljenja uspešna. Endoskopsko zdravljenje je dejal, da bi bila uspešna pri doseganju trajne hemostaze v 85% primerov. Od preostalih 15%, v katero se pride do ponovne krvavitve, lahko 10% uspešno zdraviti s ponovnim endoskopsko terapijo in 5% lahko v končni fazi zahtevajo kirurški poseg [19, 25]. Pri endoskopskih merila predlagalo, da bi DL, so: 1) Aktivni arterijska škropljenje ali micropulsatile pretakanje iz minute sluznice napako ali normalni okolici sluznico, 2) Vizualizacija štrlečim plovila z ali brez aktivnega krvavitev znotraj minute sluznice napako ali prek običajnega okolici sluznico in 3) Sveže, gosto adherent strdek z ozkim točko pritrditve na minuto sluznice napako ali običajnih pojavljajo sluznice [24, 26]. DL je označena z enim velikim zapleten arteriole v submucosa ki ni podvržena normalne razvejanja, ali eden od krakov obdržijo visoko kalibra okoli 1-5 mm, kar je več kot 10-krat večja od normalnega premera sluznice kapilar. Poškodba krvavitev v prebavila skozi minut napake v sluznici, ki ni primarna razjeda sluznice, vendar erozijo verjetno posledica od Submukozno površine, ki ga pulzno arteriole, ki štrli v sluznici [2]. Ugotovljeno je bilo tudi, da je lahko prirojena ali pridobljena vaskularne malformacije je vzrok [25, 26]. Histološko je zmanjšala arterija zdi normalno. Ni dokazov o sluznice vnetnim procesom, znaki globoke razjede, prodor na muscularis proprie, vaskulitis, anevrizem ali ateroskleroza [6, 27, 28]. Bolniki z lezij v dvanajstnika žarnice in proksimalna jejunumu, prisotnih na podoben način kot tiste, ki imajo želodčne poškodb. Bolniki z lezij v srednjem in distalnem jejunumu, desni debelega črevesa in danke prisotnih z masivno rektalno krvavitev [29, 30]. Tveganje za ponovno krvavitev po endoskopski zdravljenja ostaja visoko (9 do 40 odstotkov v različnih poročilih) zaradi velikega obsega osnovnega arterije [31, 32]. Stopnja smrtnosti Dieulafoy je bila precej višja, preden dobi endoskopijo, kjer je bila odprta operacija edina možnost zdravljenja [33, 34]. Zato žilne bolezni GIT so znana, vendar redko vzrok za zgornjo ali spodnjo GIT krvavitve. To se lahko predstavi kot diagnostični izziv zaradi svojih različnih pojavnih oblikah, pa zdravnik mora vedno upoštevati ožilja kot vzrok za ponavljajoče se nepojasnjeno GI krvavijo [35]. Upravljanje AVM lahko upraviči velik kirurški podjetje tako v izbirni kot tudi v izrednih razmerah [[4, 16] in [35]].
Naš bolnik je imel razpršeno tip AV malformacije, ki vključuje celoten želodec, kakor tudi vranica, ki je nenavaden pojav. Poskusil diagnosticirati s endoskopijo vodi do velike krvavitve povzroča hude hemodinamske nestabilnosti zahteva sili raziskovalno laparotomijo in celotnega želodca z spleenectomy. AVM so bolj zdravi endoskopsko in endovaskularne tehnik v zadnjih dvajsetih letih, vendar operacija še vedno velik rešilno orodje v nujnih primerih in zdravljenja možnosti v izbirnih situacijah.
Soglasje PODJETJA
Pisna privolitev je bila pridobljena iz pacienta za objavo to poročilo tako in spremljajoče slike. Kopijo pisnega soglasja je na voljo za pregled s strani Editor-in-Chief te revije.
Izjave
Avtorji "prvotna predložiti datoteke za slike
Spodaj so povezave do avtorjev prvotna predloženih spisov za slik. "Izvirno datoteko na sliki 1 13017_2008_122_MOESM2_ESM.jpeg avtorjev 13017_2008_122_MOESM1_ESM.jpeg avtorjev prvotni datoteki Slika 2 13017_2008_122_MOESM3_ESM.jpeg avtorjev prvotni datoteki Slika 3 13017_2008_122_MOESM4_ESM.jpeg avtorjev prvotne datoteke za izvirno datoteko Slika 4 13017_2008_122_MOESM5_ESM.jpeg avtorjev za sliki 5 konkurenčni interesi
avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov.

• Inaktivacija Bacillus cereus vegetativnih celic z želodčno kislino in žolča v in vitro prebavil transit
• Težave pri oceni, citomegalovirusa povezana perforacija želodca pri bolniku, HIV okuženih