Exsanguinating horného GI krvácaním z dôvodu neobvyklej arteriovenózne malformácie (AVM) žalúdka a sleziny: kazuistika

Exsanguinating horného GI krvácaním z dôvodu neobvyklej arteriovenózne malformácie (AVM) žalúdka a sleziny: hláseného prípadu
abstraktné
pozadia
V tomto článku sme vykazujúca jeden prípad exsanguinating hornej časti zažívacieho traktu (GIT) krvácanie vyžadujúce masívne transfúzia krvi a bezprostrednej záchranné operácie.
Case prezentácie
30 ročná žena a 12 týždňov tehotenstva bolo predložené našej nemocnici od zeme-zemetrasením postihnutej oblasti Kašmíru s históriou bolesť v nadbrušku, hemateméza a meléna po dobu jedného týždňa. Po stabilizácii pacienta, bola vykonaná horné gastrointestinálne endoskopie. Ukázalo sa žalúdočný vred len distálnej k gastroezofageálneho spojenia na menšie zakrivenie. Biopsia z vredu hrany viedla k bohatú prúdiacej krvi a pacient išiel do stavu šoku. Okamžitú resuscitácii viedlo k recidíve krvácania a opakovanie po haemorrahagic šoku.
Záver
Pacient bol okamžite preskúmané a celková gastrectectomy s splenektómia dospel k tomuto záveru záchranu života postupu. Prehľad literatúry bol vykonaný, aby sa táto správa je to možné.
Úvod
krvácania do tráviaceho traktu je bežne stretávame pohotovosť. Bežné príčiny patrí krvácanie peptické vredy, žalúdočné erózie a pažerákových varixov. Zriedkavé príčiny zahŕňajú arteriovenózne malformácie (AVM) tráviaceho traktu. So zvyšujúcou sa dostupnosťou endoskopie a voliteľného angiografia AVM je stále častejšie uznávaná. Rešerše ukazuje od roku 1884 o 42 prípadov boli hlásené doposiaľ po celom svete. Horná gastrointestinálne krvácanie spôsobené AVM zvyčajne prejavuje ako masívne hemateméza alebo chronická anémia z nedostatku železa. Nešpecifické vystúpenie endoskopických aby sa diagnóza obtiažna. Terapeutická embolizácia ponúka lepšiu šancu na zastavenie krvácania. Avšak v naliehavých situáciách, chirurg môže byť nútený vykonávať životne dôležitých prieskum a postupy v prípade selektívnej angiografia nie je k dispozícii alebo neužitočné, a keď pacient s AVM spôsobuje masívne krvácanie požadovanú chirurgickú zástavu krvácania.
Kazuistika
30 rokov stará dáma s 12 týždňov tehotenstva menštruácie bola postúpená do našej nemocnice s anamnézou hornou bolesti brucha, hemateméza a meléna za minulý jedného týždňa. Po stabilizácii bola vykonaná hornej gastrointestinálne endoskopie. Ukázalo sa lézie pripomínajúce žalúdočný vred na menšom zakrivenie len distálnej k gastroenteritída pažeráka križovatka. Biopsia z okraja lézie viedla k bohatú prúdiacej krvi z miesta a pacient išiel do šoku. Resuscitácia bola vykonaná ale hemodynamický nestabilita pretrvával. Okamžité prieskum bol vykonaný v polovici linky brušnej rezom, ktorý odhalil hrubo nafúknuté brucho napäté. Gastrotomy viedlo k evakuácii 3 až 4 liter krvi. Niekoľko výtrysky krvi na zadnej steny asi 5 cm. Z pažeráka križovatky boli pozorované. Pod tečúcou týchto prúdoch zhoršil krvácanie. Žalúdok bol zabalený a mobilizuje, odhaľujúce viac dilatovaný sub-serózna cievy pozdĺž zadnej a dolnej stenou siahajúcou od Gastro-oesophagial križovatky na pyloru. Hilum sleziny tiež ukázal niekoľko dilatovaný plavidla, ktorá tiež vykrviť pri mobilizácii žalúdka. Bola vykonaná celková gastrektómia a splenektómia s Roux-NY oesophagojejunostomy. Štrnásť jednotiek krvi a dvanásť jednotiek čerstvej mrazenej plazmy boli transfúzie v priebehu Pere prevádzkovej doby.
Histopathology
histopatológie Žalúdok odhalil veľa premenných veľkosti AV malformácie. Tie boli prítomné vo všetkých vrstvách žalúdka od serózna blany k pomocnému sliznicu a dokonca zahŕňať muscularis sliznicu. Ležiace žalúdočnej sliznice zobrazená reaktívne zmeny [obrázok 1, obrázok 2] Tam bol príležitostné tromby v cievach [Obrázok 3]. Resekované marža obsahovali malé AV malformácie. Sekcia sleziny odhalilo viac AV malformácie v hilum, ako aj sleziny trabeculae. Červená buničina bola značne preťažené. Tam boli mierne zahustený krvné cievy v červenej drene [obrázku 4, obrázok 5]. Obrázok 1 Histopatológia žalúdka vrcholov prekrývajúce žalúdočnú sliznicu zobrazujúce reaktívne zmeny.
Obrázok 2 histopatológie žalúdka vrcholov prekrývajúce žalúdočnú sliznicu zobrazujúce reaktívne zmeny.
Obrázok 3 Príležitostné tromby v cievach.
Obrázok 4 mierne zahustené cievy v červenej dužiny.
Obrázok 5 mierne zosilnené krvné cievy v červenej dužiny.
hodnotenie
Horná gastrointestinálne (UGI) krvácanie možno rozdeliť do niekoľkých širokých kategórií založených na anatomických a patofyziologických faktorov. Vredovej choroby; 55 percent, Oesophagogastric varixy; 14 percent, arteriálna, venózna a iné cievne malformácie; 7 percent, Mallory-Weiss slzy; 5 percent, proti erózii; 4 percentá, nádory; 4 percentá a iné príčiny; 11 percent [1]. Gastrointestinálne cievne ochorenia patria angiodysplasia, arteirovenous malformácie (AVM), kavernózna hemangiom, dedičná hemoragická teleangiektázia (Rendu-Osler-Weber choroba), Žalúdočné antrálnej cievne ektázie a Dieulafoy lézie (DL) [1, 2].
Angiodysplasia prezentuje ako nepravidelného tvaru zhluky ectatic malých tepien, drobných žiliek a ich kapilárnych spojov. Tieto lézie sa nazývajú rôznymi menami, ako sú cievne ektázie alebo angiectasia. Arteriovenózne fistuly, často nazývaná "vady", môže byť vrodená alebo získaná. AVM je stále pomerne zriedkavé klinické lézie skladajúci sa z abnormálnych skratov medzi arteriálnej a žilovej cievny systém, diagnóza, ktorá je problematická, pretože rutina bária kontrastné štúdie a endoskopii nepodarí preukázať léziu. S rastúcim využívaním angiografiu za posledných 30 rokov pri posudzovaní gastrointestinálne krvácanie, AVM bola častejšie uznávaná [3]. Žalúdočné AVM môže klinicky asymptomatické alebo môžu predstavovať ako masívne hornej krvácanie do tráviaceho traktu alebo chronická anémia z nedostatku železa [4]. Žalúdočné antrálnej cievne ektázie (Gave alebo melón žalúdok) je vzácnou príčinou Ugi krvácania. To je často zamieňa s portálom hypertenznej gastropatia, a ktoré môžu nastať u pacientov s cirhózou [4, 5]. Termín melón žalúdok je odvodený od charakteristického vzhľadu endoskopické pozdĺžnych radov plochých, červenkasté pruhy vyžarovať z pyloru do antra, ktoré sa podobajú pruhy na melón [1]. Červené pruhy predstavujú ectatic a sacculated slizničnej cievy. Dieulafoy lézie (DL) je nezvyčajná príčina žalúdočné krvácanie. To predstavuje menej ako 5% všetkých gastrointestinálne krvácanie u dospelých [2]. Avšak, na rozdiel od väčšiny ostatných vydutín tieto sú považované za vývojové chyby skôr ako degeneratívne zmeny. DL lézie bola tiež venovaná ďalšie mená: kalibru perzistentné tepna, žalúdočné arteriosklerózy, cirsoid aneuryzma, a submukóznu arteriálnej malformácie. Väčšina lézií na Dieulafoy sa vyskytujú v hornej časti brucha, však sa môžu objaviť kdekoľvek v GI trakte. Extragastric DL sú nezvyčajné, ale boli zistené častejšie v posledných rokoch z dôvodu zvýšeného povedomia o stave. Dvanástnika je najčastejšou umiestnenie (18%) nasledované dvojbodkou (10%) a jejune (2%) a pažeráka (2%) [2]. Patológie lézie je v podstate rovnaký. Najčastejším príznakom je opakujúce sa, často masívne hemateméza spojené s meléna (51%). Lézie môžu predstavovať samotným vracania krvi (28%), alebo meléna samotného (18%) [5, 6]. Klinické príznaky môžu zahŕňať perforácia alebo hemoperitoneum. Je príznačné, že nie sú k dispozícii žiadne príznaky dyspepsia, anorexia alebo bolesti brucha. Vstupné vyšetrenie môže odhaliť hemodynamické nestability, posturálna hypotenzia a anémia. Hladina hemoglobínu o prijatie bolo hlásené, že medzi 04.8.-02.9. G /dl v rôznych štúdiách [7, 8]. Priemerná požiadavka na transfúzie pre počiatočné resuscitáciu je zvyčajne vyššia než troch až ôsmich jednotiek červených krviniek [9, 10]. Dieulafoy to je zo svojej podstaty ťažké rozpoznať lézie, zvlášť keď krvácanie je neaktívny. V približne 4-9% z masívnej hornej gastrointestinálne krvácanie, žiadny preukázateľný príčinu možno nájsť [10, 11]. Dieulafoy lézie je myšlienka byť príčinou akútnej a chronickej hornej gastrointestinálne krvácanie u približne 1-2% týchto prípadov [12, 13]. To je myšlienka byť častejšia u mužov (M: F = 2: 1) [13, 14], s priemerným vekom 54 rokov na prezentáciu [14, 15]. Približne 75% až 95% lézií Dieulafoy sú nájdené v 6 cm gastroezofageálneho spojenia, predovšetkým na menšom oblúku [16]. Prívod krvi do tej časti žalúdka je z veľkej tepny submukóznu vyplývajúce priamo z ľavého žalúdočné tepny.
Osoephagogastroscopy (OGD) možno úspešne identifikovať lézie u približne 82% pacientov. Zhruba sú označené 49% lézií počas počiatočnej endoskopickom vyšetrení, zatiaľ čo 33% vyžadovať viac ako jednu OGD pre istý identifikáciu [17-19]. Zostávajúca časť pacientov s léziami Dieulafoy je identifikovaná počas operácie alebo angiograficky [20, 21]. Endoskopická ultrazvuk môže byť užitočným nástrojom pre potvrdenie diagnózy Dieulafoy je lézie, tým, že ukazuje kľukatou submukóznu loď susediace s defektom slizničnej. Angiografia, počas aktívnej krvácanie bolo užitočné v malom počte prípadov, v ktorých počiatočné endoskopia nepreukázala, krvácajúce zdroj. Bolo predbežne navrhnuté, aby vo vybraných prípadoch, keď sú k dispozícii skúsený rádiologické endoskopické a chirurgické personál, trombolytickej terapie zrážať krvácanie môže byť použitá elektívny ako doplnok k diagnostickému angiografiu na pomoc pri lokalizácii Dieulafoy lézie [22]. Ďalšími diagnostické metódy zahŕňajú CT a Enteroklýza [23]. Pre akútne a masívne krvácanie do zažívacieho traktu, okamžitá embolizácie môže zastaviť krvácanie a udržiavať vitálne funkcie pozitívneho bastardov [24]. Endoskopické techniky používané pri liečbe patrí adrenalín injekcie nasleduje bipolárnej elektrokoagulácia, monopolárnu elektrokoagulácia, vstrekovanie skleroterapiou, ohrievač sondou, laserová fotokoagulácia, haemoclipping alebo pruhovanie [2]. V zriedkavých prípadoch môže byť potrebné chirurgické odstránenie lézie a odporúča sa len vtedy, keď iná možnosť liečby neboli úspešné. Endoskopická terapia je povedal, aby bol úspešný v dosiahnutí trvalého hemostázu v 85% prípadov. Zo zvyšných 15%, u ktorých dochádza k re-krvácanie, 10% je možné úspešne liečiť opakované endoskopickej liečby a 5% v konečnom dôsledku si vyžaduje chirurgický zákrok [19, 25]. Endoskopický kritériá navrhuje definovať DL sú: 1) Aktívne arteriálne prúdiacej alebo micropulsatile streamovanie z defektu minút sliznice alebo pri bežnom okolité sliznice, 2) Vizualizácia vyčnievajúci nádoby s alebo bez aktívneho krvácania do defektu minút sliznice alebo cez normálne okolité sliznice a 3) čerstvé, husto priľnavý zrazenina s úzkym bod pripojenia k poruche minút sliznice alebo na normálny sliznice sa objavujú [24, 26]. DL sa vyznačuje jedným veľkým kľukatým arteriol v submukóze, ktorý nepodlieha normálne vetvenie, alebo jedna z vetiev zachovať vysokú kaliber asi 1-5 mm, čo je viac ako 10 krát normálne priemer slizničných kapilár. Lézie gastrointestinálne krvácanie pomocou defektu minút na sliznicu, ktorá nie je primárne vred sliznice, ale erózie pravdepodobne spôsobené zo submukóznu povrchu v pulzačným arteriol vyčnievajúce do sliznice [2]. Bolo tiež navrhnuté, že vrodené alebo získané cievne malformácie môže byť príčinou [25, 26]. Histologicky, erodované tepna sa zdá normálne. Neexistuje žiadny dôkaz nejakého slizničnej zápalového procesu, príznaky hlboké vredy, penetrácia muscularis propria, vaskulitída, tvorba aneuryzma, alebo arteriosklerózy [6, 27, 28]. U pacientov s léziami v bulbu dvanástnika a proximálnom jejune, prítomných v podobným spôsobom ako tie, ktoré sa žalúdočných lézií. Pacienti s lézií v strednej alebo distálnej jejunum, že jo hrubého čreva a konečníka prichádza s masívne krvácanie z konečníka [29, 30]. Riziko znovu krvácanie po endoskopickej liečby zostáva vysoká (9 až 40 percent v rôznych správach), vzhľadom k veľkej veľkosti podkladového tepny [31, 32]. Úmrtnosť Dieulafoy je oveľa vyššia, než érou endoskopia, kde otvorená operácia bola jediná možnosť liečby [33, 34]. Z tohto dôvodu cievnych ochorení GIT sú známe, ale vzácnu príčinou hornej alebo dolnej GIT krváca. To môže predstavovať ako diagnostický výzvou, pretože jeho rôznych prejavov, však, lekár by mal vždy zvážiť cievnych ochorení ako príčina rekurentnou nevysvetliteľné GI krvácanie [35]. Vedenie AVM môže vyžadovať veľkú chirurgickú podnik prijal v voliteľný rovnako ako v núdzovej situácii [[4, 16] a [35]].
Náš pacient mal difúzny typ AV malformácie zahŕňajúce celý žalúdok, rovnako ako sleziny, ktorá je neobvyklá udalosť. Pokúsi diagnostikovať endoskopicky vedú k masívnemu krvácaniu spôsobili závažné hemodynamickou nestabilitu vyžadujúce okamžitú operovaná a celkový gastrektómii s spleenectomy. AVM sú stále viac a viac liečiť endoskopických a endovaskulárnych techník v priebehu posledných dvadsiatich rokov, ale operácie zostávajú hlavný nástroj pre záchranu v núdzovom a možnosť liečby voliteľných situáciách.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta na zverejnenie tento prípad správa a sprievodné obrázky. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany Editor-in-Chief tohto časopisu.
Vyhlásenie
Autori ďalej len "pôvodné predložený súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodnej predložených súborov pre obrazov. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 13017_2008_122_MOESM2_ESM.jpeg autorského 13017_2008_122_MOESM1_ESM.jpeg autorov pôvodného súboru na obrázku 2 13017_2008_122_MOESM3_ESM.jpeg autorského pôvodného súboru pre Obrázok 3 13017_2008_122_MOESM4_ESM.jpeg autorského pôvodného súboru originálneho súboru Obrázok 4 13017_2008_122_MOESM5_ESM.jpeg autorského na obrázku 5 konkurenčné záujmy
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.

• Inaktivácia Bacillus cereus vegetatívnych buniek žalúdočnej kyseliny a žlče počas in vitro tráviacom transit
• Ťažkosti pri hodnotení cytomegalovírus spojené s žalúdočnej perforáciu v infikovaných HIV patient