Exsanguinante GI superior sangra debido a la inusual malformación arteriovenosa (AVM) del estómago y el bazo de un caso

Exsanguinante GI superior sangra debido a la inusual malformación arteriovenosa (AVM) del estómago y el bazo: un caso
Resumen Antecedentes
En este trabajo reportamos un caso de exsanguinante tracto gastrointestinal superior (GIT) de purga masiva que requiere la transfusión de sangre y cirugía inmediata para salvar vidas.
presentación de caso
Un
30 años de edad de sexo femenino, de 12 semanas de embarazo fue remitido a nuestro hospital de la zona afectada tierra-terremoto de Cachemira con historia de dolor abdominal superior, hematemesis y melena durante una semana. Después de la estabilización del paciente, se realizó la endoscopia gastro-intestinal superior. Se reveló la úlcera gástrica justo distal a la unión gastroesofágica en la curvatura menor. La biopsia del borde de la úlcera llevó a salir a borbotones profusa de la sangre y el paciente entró en estado de shock. la reanimación inmediata condujo a nuevas hemorragias y la recurrencia de shock post haemorrahagic.
Conclusión Francia El paciente fue explorada de inmediato y total de gastrectectomy con esplenectomía concluyó como un procedimiento para salvar vidas. Una revisión de la literatura se llevó a cabo para hacer esto posible
informe.
Introducción La hemorragia digestiva es una emergencia comúnmente encontrado. Las causas comunes incluyen sangrado de úlcera péptica, erosiones gástricas y varices esofágicas. Las causas poco comunes incluyen malformación arteriovenosa (AVM) del tracto gastrointestinal. Con el aumento de la disponibilidad de la endoscopia y la angiografía electiva AVM está siendo reconocida con más frecuencia. Búsqueda bibliográfica muestra desde 1884 cerca de 42 casos han sido reportados hasta ahora en todo el mundo. hemorragia gastrointestinal superior causada por AVM presenta generalmente como hematemesis masiva o anemia por deficiencia de hierro crónica. apariencias endoscópicos no específicos hacen difícil el diagnóstico. embolización terapéutica ofrece una mejor oportunidad de detener la hemorragia. Sin embargo, en situaciones de emergencia, el cirujano puede verse obligado a llevar a cabo para salvar la vida de exploración y procedimientos de angiografía selectiva si no está disponible o inútil y cuando el informe del paciente con AVM causando hemorragia masiva requerida detención quirúrgica de la hemorragia.
Caso
un 30 años anciana con 12 semanas de gestación amenorrea fue remitido a nuestro hospital con historia de dolor abdominal superior, hematemesis y melena para el final de una semana. Después de la estabilización se realizó la endoscopia gastrointestinal superior. Se reveló la lesión se asemeja a la úlcera gástrica en la curvatura menor justo distal a gastro-esofágico cruce. Biopsia desde el borde de la lesión llevó a salir a borbotones profusa de la sangre desde el sitio y el paciente entró en shock. Reanimación se hizo pero la inestabilidad hemodinámica persistió. la exploración inmediata hecho por la incisión abdominal en la línea media, que reveló sumamente distendida estómago tenso. Gastrotomía llevó a la evacuación de 3-4 litro de sangre. Múltiples chorros de sangre en la pared posterior de unos 5 cm. desde la unión gastroesofágica se observaron. Bajo funcionamiento de estos chorros agravado la hemorragia. Estómago estaba lleno y movilizó, revelando múltiples vasos dilatados sub-serosas a lo largo de la parte posterior y la pared inferior que se extiende desde la unión gastroesofágica oesophagial al píloro. Hilio del bazo también mostró múltiples vasos dilatados que también sangraron durante la movilización del estómago. Se realizó gastrectomía total y la esplenectomía con Roux-NY oesophagojejunostomy. Catorce unidades de sangre y doce unidades de plasma fresco congelado se transfundieron durante el periodo de funcionamiento de Pere.
Histopatología
Histopatología del estómago reveló muchas malformaciones AV de tamaño variable. Estos estaban presentes en todas las capas del estómago de la serosa a la submucosa y hasta que implican la mucosa muscular. mucosa gástrica suprayacente muestra cambios reactivos [Figura 1, Figura 2] Hubo trombos ocasional en los vasos sanguíneos [Figura 3]. Los márgenes de resección contenían pequeña malformación AV. La sección del bazo reveló múltiples malformaciones AV en el hilio, así como las trabéculas del bazo. La pulpa roja fue notablemente congestionado. No se espesaron ligeramente vasos sanguíneos en la pulpa roja [Figura 4, Figura 5]. Figura 1 La histopatología de los puntos destacados de estómago que recubren la mucosa gástrica se presentan cambios reactivos.
Figura 2 Histopatología de los puntos destacados de estómago que recubren la mucosa gástrica se presentan cambios reactivos.
Figura 3 trombos ocasional en los vasos sanguíneos.
Figura 4 vasos sanguíneos ligeramente engrosadas en la pulpa roja.
Figura 5 vasos sanguíneos que espese un poco en la pulpa roja.
Opiniones de viajeros (UGI) hemorragia gastrointestinal superior se puede clasificar en varias categorías basadas en factores anatómicos y fisiopatológicos. La enfermedad de úlcera péptica; 55 por ciento, esofagogástrica por várices; 14 por ciento, arterial, venosa y otras malformaciones vasculares; 7 por ciento, desgarros de Mallory-Weiss; 5 por ciento, erosiones; 4 por ciento, tumores; 4 por ciento y otras causas; 11 por ciento [1]. enfermedades vasculares gastrointestinales incluyen la angiodisplasia, malformación arteirovenous (AVM), hemangioma cavernoso, telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber), ectasia vascular antral gástrica y la lesión de Dieulafoy (DL) [1, 2].
angiodisplasia presenta como una racimos de forma irregular de las pequeñas arterias, venas pequeñas ectásicas y sus conexiones capilares. Estas lesiones son llamados por varios nombres, tales como la ectasia vascular o angiectasia. fístulas arteriovenosas, a menudo llamados "malformaciones", puede ser congénita o adquirida. AVM sigue siendo una lesión clínica relativamente raro que consiste en shunts anormales entre la arterial y sistemas vasculares venosas, el diagnóstico de que es problemático porque los estudios de contraste de bario rutina y la endoscopia no demuestran la lesión. Con el aumento del uso de la angiografía en los últimos 30 años en la evaluación de la hemorragia digestiva, AVM ha sido reconocida con más frecuencia [3]. Gástrica MAV puede ser asintomática o clínicamente puede presentar sangrado gastrointestinal superior o deficiencia crónica de hierro anemia tan masiva [4]. ectasia vascular antral gástrica (estómago le dio o sandía) es una causa rara de hemorragia gastrointestinal superior. Se confunde a menudo con gastropatía hipertensiva portal, ambos de los cuales puede ocurrir en pacientes con cirrosis [4, 5]. El estómago término sandía se deriva del aspecto endoscópico característico de filas longitudinales de rayas planas, de color rojizo que irradian desde el píloro en el antro que se asemejan a las rayas de una sandía [1]. Las rayas rojas representan los vasos de la mucosa y ectásicas saculada. Lesión de Dieulafoy (DL) es una causa poco frecuente de hemorragia gástrica. Representa menos del 5% de todos los sangrados gastrointestinales en adultos [2]. Sin embargo, éstos se piensa que a diferencia de otros aneurismas ser malformaciones del desarrollo en lugar de cambios degenerativos. DL lesión también se ha dado otros nombres: las arterias de calibre persistente, arteriosclerosis gástrica, aneurisma cirsoide, y malformación arterial submucosa. La mayoría de las lesiones de la Dieulafoy se producen en la parte superior del estómago, sin embargo, puede ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal. DL extragástricas son poco comunes, pero se han identificado con mayor frecuencia en los últimos años debido al aumento de la conciencia de la enfermedad. Duodeno es la localización más frecuente (18%), seguido de dos puntos (10%) y en el yeyuno (2%) y el esófago (2%) [2]. La patología de la lesión es esencialmente el mismo. El síntoma más común es recurrente, a menudo hematemesis masiva asociada con la melena (51%). La lesión puede presentar con hematemesis solo (28%), o melaena solo (18%) [5, 6]. Los síntomas clínicos pueden incluir perforación o hemoperitoneo. De manera característica, no hay síntomas de dispepsia, anorexia o dolor abdominal. El examen inicial puede revelar la inestabilidad hemodinámica, hipotensión postural y la anemia. El nivel de hemoglobina media al ingreso ha sido informado de que entre 8.4 a 9.2 g /dl en diversos estudios [7, 8]. La necesidad media de la transfusión para la reanimación inicial suele ser de más de tres y un máximo de ocho unidades de glóbulos rojos empaquetados [9, 10]. Dieulafoy de una lesión es inherentemente difícil de reconocer, sobre todo cuando el sangrado es inactiva. En aproximadamente el 4-9% de la hemorragia digestiva alta masiva, sin causa demostrable se puede encontrar [10, 11]. lesión de Dieulafoy se piensa que es la causa de gastrointestinal superior aguda y crónica sangrado en aproximadamente 1-2% de estos casos [12, 13]. Se cree que es más común en los varones (M: F = 2: 1) [13, 14], con una edad media de 54 años en la presentación [14, 15]. Aproximadamente 75% a 95% de las lesiones de Dieulafoy se encuentran dentro de los 6 cm de la unión gastroesofágica, predominantemente en la curva menor [16]. El suministro de sangre a la parte del estómago es de una gran arteria submucosa surge directamente de la arteria gástrica izquierda.
Osoephagogastroscopy (OGD) puede identificar con éxito las lesiones en aproximadamente el 82% de los pacientes. Aproximadamente el 49% de las lesiones se identifican durante el examen endoscópico inicial, mientras que el 33% requiere más de una OGD para la identificación de confianza [17-19]. El resto de los pacientes con lesiones de Dieulafoy se identifica intraoperatoriamente o angiográficamente [20, 21]. La ecografía endoscópica puede ser una herramienta útil para confirmar el diagnóstico de la lesión de un Dieulafoy, mostrando un vaso tortuoso submucosa adyacente al defecto de la mucosa. Angiografía, durante el sangrado activo ha sido de gran ayuda en un pequeño número de casos en los que la endoscopia inicial no logró mostrar la fuente de sangrado. Ha sido tentativamente sugerido que, en casos seleccionados en los que experimentado radiológico, endoscópico y el personal quirúrgico están disponibles, la terapia trombolítica para precipitar sangrado se puede utilizar de forma electiva como un complemento a la angiografía de diagnóstico para ayudar en la localización de la lesión de Dieulafoy [22]. Otros métodos diagnósticos reportados incluyen la TC y la enteroclisis [23]. Para la hemorragia gastrointestinal aguda y masiva, la embolización inmediata puede detener el sangrado y mantener los signos vitales de los sangradores positivos [24]. Las técnicas endoscópicas utilizados en el tratamiento incluyen la inyección de epinefrina seguida de electrocoagulación bipolar, electrocoagulación monopolar, la escleroterapia, sonda de calor, la fotocoagulación con láser, haemoclipping o bandas [2]. En raras ocasiones, la extirpación quirúrgica de la lesión puede ser necesaria y se recomienda sólo si otras opciones de tratamiento no han tenido éxito. El tratamiento endoscópico se dice que es éxito en el logro de la hemostasia permanente en el 85% de los casos. De los 15% restante en los que se produce la re-sangrado, 10% con éxito puede ser tratada por el tratamiento endoscópico de repetición y 5% en última instancia puede requerir una intervención quirúrgica [19, 25]. Los criterios endoscópicos propone definir DL son: 1) salir a borbotones arterial activa o micropulsatile transmisión de un defecto minutos de la mucosa o a través de mucosa normal circundante, 2) Visualización de un recipiente que sobresale con o sin sangrado activo dentro de un defecto minutos de la mucosa o a través de mucosa normal circundante y 3) Fresh coágulo, densamente adherente con un punto estrecho de unión a un defecto minutos de la mucosa o a la mucosa de apariencia normal [24, 26]. DL se caracteriza por una única gran arteriola tortuoso en la submucosa que no sufre de ramificación normal o una de las ramas retener alto calibre de aproximadamente 1-5 mm, que es más de 10 veces el diámetro normal de los capilares de la mucosa. La lesión sangra en el tracto gastrointestinal a través de un defecto en la mucosa minutos que no es una úlcera primaria de la mucosa pero la erosión causada probablemente de la superficie submucosa por la arteriola pulsátil que sobresale en la mucosa [2]. También se ha sugerido que una malformación vascular congénita o adquirida puede ser la causa subyacente [25, 26]. Histológicamente, la arteria erosionado parece normal. No hay evidencia de cualquier proceso inflamatorio de la mucosa, signos de ulceraciones profundas, la penetración de la muscular propia, vasculitis, formación de aneurismas, o la arteriosclerosis [6, 27, 28]. Los pacientes con lesiones en el bulbo duodenal y el yeyuno proximal, presentes en una forma similar a las personas con lesiones gástricas. Los pacientes con lesiones en el yeyuno medio o distal, colon derecho y el recto se presentan con sangrado rectal masiva [29, 30]. El riesgo de re-sangrado después de la terapia endoscópica se mantiene alta (del 9 al 40 por ciento en varios informes), debido al gran tamaño de la arteria subyacente [31, 32]. La tasa de mortalidad de Dieulafoy fue mucho mayor de antes de la era de la endoscopia, donde la cirugía abierta era la única opción de tratamiento [33, 34]. Por lo tanto las enfermedades vasculares del GIT son una causa conocida, pero rara de GIT superior o inferior sangra. Se puede presentar como un desafío diagnóstico debido a sus diversas manifestaciones, sin embargo, un médico debe considerar siempre las enfermedades vasculares como causa de GI recurrente inexplicable sangrar [35]. Gestión de MAV puede justificar empresa quirúrgico importante tanto en electiva, así como en situaciones de emergencia [[4, 16] y [35]].
Nuestra paciente tenía un tipo de malformación AV difusa que involucra todo el estómago, así como bazo, que es un hecho inusual. Intente realizar un diagnóstico por endoscopia plomo a una hemorragia masiva causando inestabilidad hemodinámica severa que requiere laparotomía exploradora de urgencia y gastrectomía total con esplenectomía. AVM son cada vez más tratada por endoscópica y las técnicas endovasculares durante los últimos veinte años, pero la cirugía sigue siendo una importante herramienta de rescate en la opción de emergencia y tratamiento en situaciones electivas.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de En este caso clínico y las imágenes adjuntas. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista.
Declaraciones
Autores 'original presentado archivos de imágenes
A continuación se presentan los enlaces a los archivos de los autores presentados original para imágenes. 'archivo original para la figura 1 13017_2008_122_MOESM2_ESM.jpeg autores 13017_2008_122_MOESM1_ESM.jpeg Autores archivo original para la figura 2 13017_2008_122_MOESM3_ESM.jpeg autores archivo original para la figura 3 13017_2008_122_MOESM4_ESM.jpeg autores archivo original para el archivo original de la figura 4 13017_2008_122_MOESM5_ESM.jpeg los autores de la figura 5 Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

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