Kirurške tehnike, odprt v primerjavi z minimalno invazivno želodca po kemoterapiji (želodec sojenja): Študija protokol za randomizirano kontrolirano trial

kirurških tehnik, odprt v primerjavi z minimalno invazivno želodca po kemoterapiji (želodec sojenja): Študija protokol za randomizirani nadzorovani študiji
Povzetek
ozadju
Laparoskopska kirurgija je bilo dokazano, da zagotavljajo pomembne prednosti v primerjavi z odprtimi postopki pri zdravljenju nekaterih malignih bolezni, kot manj perioperativne izgube krvi in ​​okrevanje hitrejše pacientov. Navaja tudi, podobne rezultate glede tumorskih robu resekcijo in onkološke dolgoročno preživetje. Raka želodca vloga laparoskopsko operacijo ostaja nejasno.
Trenutna priporočljivo zdravljenje raka želodca sestavlja radikalno resekcijo želodca, s prostim maržo 5 do 6 cm od tumorja, skupaj z limfadenektomijo. Obseg limfadenektomijo se šteje dvojno podajo za radikalnosti operacije in kakovosti oskrbe. Zato je nujno, da bi morala biti nova kirurško tehniko, kot je minimalno invazivno celotnega želodca neinferioren glede radikalnosti operacije in donosa bezgavkah.
Metode /Oblikovanje
kirurške tehnike, odprtih v primerjavi z minimalno invazivna želodca Po študiji kemoterapije (želodcem) je bila randomizirana klinična multicentrični preskušanje. Vsi odrasli bolniki s primarnim rakom na želodcu, v kateri je tumor šteje kirurško resektabilne (T1-3, N0-1, M0) po neo-adjuvantno kemoterapijo, so upravičeni do vključitve in naključnega. Primarni cilj študije je kakovost onkološko resekcijo, merjeno z radikalnosti operacije in število pridobljenih bezgavk. Patolog je zaprt proti dodelitvi bolnika. Sekundarni rezultati vključujejo rezultati ukrepov pacientu poročali (maturantskih plesov) o kakovosti življenja, pooperativnih zapletov in stroškovno učinkovitost. Ki temelji na modelu ne-inferiornosti za donos na bezgavkah, s povprečno bezgavk donos 20, meje ne-inferiornosti v -4 in 90% moči za odkrivanje ne-manjvrednosti, skupno 168 bolnikov, je treba vključiti.
Razprava
želodcu preskušanje je prospektivna, multicentrična, vzporedno randomizirana študija za določanje optimalne kirurške strategijo pri bolnikih s proksimalno ali centralna raka želodca po neo-adjuvantno terapijo: konvencionalne "odprte" pristop ali minimalno invazivne celotnega želodca .
registracija Trial
Ta sojenja je bila registrirana 28. aprila 2014 na clinicaltrials.gov z identifikatorjem NCT02130726.
Ključne besede
rak želodca želodca Minimalno invazivna kirurgija Ozadje
laparoskopski operaciji se je izkazalo, da zagotovi pomembne prednosti v primerjavi z odprtim pristopom pri zdravljenju gastrointestinalnih malignih boleznih, kot so manj perioperativne izgube krvi, okrevanje hitrejše bolnikov in krajše hospitalizacije. Prav tako trdi, podobne rezultate v zvezi s tumorskimi robu resekcijo in onkološke dolgoročno preživetje [1,2]. V raka želodca, vloga laparoskopsko operacijo ostaja nejasno.
Sedanji priporočljiva za zdravljenje raka želodca sestavlja radikalno resekcijo želodca, s prostim maržo 5 do 6 cm od tumorja, skupaj z limfadenektomijo. Obseg limfadenektomijo, ki se izvaja v skladu s smernicami iz japonskega želodca Cancer Association, se šteje dvojno podajo za radikalnosti operacije in kakovosti oskrbe [3]. Zato je nujno, da bi moral biti nov kirurški pristop, kot laparoskopsko celotnega želodca neinferioren glede radikalnosti operacije in donosa bezgavkah.
Številne študije so se osredotočili na laparoskopski v primerjavi z odprtim želodca. Te študije so pretežno izvajajo v azijskih državah [4,5], kjer je incidenca raka želodca višja v primerjavi z zahodnimi državami [6,7]. Program pregled na Japonskem, ki se je začela leta 1983, je omogočila pomemben napredek pri odkrivanju in zdravljenju zgodnjih želodčnih karcinoma v tej državi [8]. Kot taka, tumorske faze so nižje v času diagnoze primerjavi z zahodnih državah in je težko prevesti rezultate azijskih študij populaciji, za katerega obstaja nobena presejalni program in pri kateri so stopnje tumorjev pri diagnozi višja [9].
le nekaj Western študij, eno randomizirano kontrolirano preskušanje in analize nekaterih kohorta, so bile izvedene primerjave laparoskopsko in odprte pristope za rakom želodca [10-14]. V randomizirani nadzorovani študiji, ki ga Huscher et al.
, So ugotovili, da laparoskopski po delni odstranitvi želodca je pokazala podobne rezultate odpreti želodca v zvezi s kakovostjo onkološke resekcijo, merjena s številom pridobljenih bezgavk in petletno preživetje , medtem ko je okrevanje pacientov hitrejše in trajanje sprejem je bil krajši [10-14]. Vendar pa so te študije so majhne in underpowered in so presegli za spremembe v neo-adjuvantno zdravljenje. Nadaljnje raziskave je navedeno, da se vzpostavi optimalno kirurški strategijo.
Poleg tega izvajanje neo-adjuvantno kemoterapijo se trenutno uporablja po rezultatih različnih študij o tej temi [15,16]. Danes je uporaba neo-adjuvantno zdravljenje sledi želodca resekcijo je obsežna in se uporablja v fazi Ib raka želodca IVa [17]. Učinek neo-adjuvantno kemoterapijo na laparoskopski želodca v primerjavi z odprtim resekcijo ostaja nejasna. Na primer, v danke in dojkah, neo-adjuvans kemoterapije je povezana z odzivom tumorja in manjšim številom bezgavk, ugotovljenih v vzorcu [18]. Pri raku želodca, je predoperativno kemoterapijo, povezano z manjšim številom tumorskih pozitivnih bezgavk, vendar pa so poročali nobene razlike v skupnem pridelku bezgavk [19]. V drugi seriji je laparoskopski želodca pokazala, non-slabše rezultate v zvezi z limfno donos vozlišče v primerjavi odpreti želodca, vendar pa so te študije so bile izvedene pred izvedbo neo-adjuvantno kemoterapijo [12,20,21]. Poleg tega težave pri seciranje in resekcijo in kakovostjo laparoskopsko izvedene esophagojejunostomy ostaja tehnični izziv. Glede na vse te dejavnike, kot so razlike v prebivalstvu, število pridobljenih bezgavke, lokacija bezgavk v anatomskih postajah, povečana uporaba neo-adjuvantno kemoterapijo in tehnične težave, ki izhajajo iz laparoskopske celotnega želodca, randomizirano kontrolirano primerjali odprto in laparoskopsko celotnega želodca po neo-adjuvantno terapijo je utemeljena. Takšen poskus bi lahko odgovoriti na vprašanje, "Ali je minimalno invaziven skupno želodca upravičena v obdobju neo-adjuvantno kemoterapijo?".
Metode /Design
Študija cilji
Cilj te študije je ugotoviti optimalno kirurški strategijo pri zdravljenju bolnikov z rakom želodca. Želodec preskušanje je bodoči, mednarodni, multicentrični, vzporedno randomizirano klinično preskušanje. Bolniki z rakom želodca izbrani opraviti celotnega želodca, ki so prejeli neo-adjuvantno kemoterapijo, so naključno med konvencionalno "odprt" in z minimalno invazivne skupine.
Končne točke
Primarni cilj študije je kakovost onkološko resekcijo pri na radikalnosti kirurgije in bezgavk seciranje v vseh imenovanih postaj. Oboje bo preučil skupno število odstranjenimi bezgavk in odstranjenimi vozlišča postaje bezgavke. Po operaciji bo kirurg pripisujejo oznake s številkami, ki ustrezajo s razkosanih bezgavk postaj v vzorcu. To bo omogočilo bolj obsežno oceno izvedljivosti minimalno invazivne v primerjavi z odprto resekcijo.
Sekundarni opazovani dogodki vključujejo pooperativnih zapletov, ki jih spremljajo, za 30 dni po operaciji. Skupna dolžina hospitalizacije in Intensive Care Unit (ICU) bivanja bodo tudi zapisati. Preživetje bo spremljala do treh let po operaciji. Kakovost življenja je ocenjena z ukrepi, bolnikov poročali o učinkih (PROM), Evro-Quality of Life-5D (EQ-5D) vprašalnik, Evropski Organizaion za raziskave in zdravljenje raka kakovosti življenja Vprašalnik 30 (EORTC-QLQ30 in želodec 22 modul (STO22). Ocenjevanje kakovosti življenja bo izvedena predoperativno, pet dni po operaciji, tri mesece, šest mesecev in eno leto po operaciji. Stroškovna učinkovitost bo treba oceniti iz bolnišnice in družbenega vidika.
moč študija
število bezgavkami v operaciji raka želodca je pomemben označevalec radikalnosti operacije in kakovosti oskrbe [22-24]. Zato je primarni izid v tej študiji je število pridobljenih bezgavk v laparoskopsko operacijo primerjala na podlagi odprtega postopka.
pričakovati je, da bo laparoskopski želodčni resekcijo kažejo podobno kirurško resekcijo primerkov kakovosti [19], ki temelji na rezultatih nizozemskega Registra raka (NKR). Izračun velikosti vzorca je nastavljena, da se doseže 90% moči za odkrivanje neinferiornosti uporabo enostransko, dva vzorca t-testa. Z mejo ne-manjvrednosti na -4.0 in na ravni pomena (a) je 0,05, velikost vzorca zahteva 66 bolnikov, ki se vključijo na skupino, v skupni velikosti vzorca 132 bolnikov. Ne-inferiornost stopnja -4.0 se šteje, da je to izvedljivo, saj je sedanji povprečni donos na bezgavkah na VU University Medical Center ((VUmc) Amsterdam) je približno 20, kar pomeni donos bezgavka od 16 je sprejemljiva.
Ker limfe donos vozlišče interesov v primerih radikalno resekcijo, nadaljnja korekcija je potrebna za radikalnosti operacije. NKR je pokazala, da je bila radikalna resekcija dosežen pri 79% bolnikov, čeprav so paliativno številke resekcijske ni podana ločeno. Po popravku za radikalnosti, skupno 168 bolnikov, je treba vključiti. V drugih, podobnih prospektivnih študij, brez izgube za nadaljnji bila zabeležena, zato ne upošteva odstotek izgube za spremljanje [25,26].
Merila vključenosti
Vsi odrasli bolniki s primarno karcinom želodca, kjer je tumor šteje kirurško resektabilne (T1-3, N0-1, M0) po neo-adjuvantno kemoterapijo, so upravičeni. Vključeni so samo bolniki z navedbo za celotnega želodca, da se izključi pristranskost zaradi različnih kirurških pristopov. Pisna privolitev je obvezna.
Merila za izključitev
Merila za izključitev so predhodna operacija želodca in pri bolnikih z anamnezo raka ali predstavitve z rakom sočasno obstoječih. Da bi omogočili ustrezno vključevanje in naključnih, bolniki, ki delujejo v akutni nastavitev izključena. Bolniki z American Society of Anesthesiologists (ASA) klasifikaciji štiri višje, so izključeni.
Sodelujoče kirurgi in klinike
stopnja zaplet, trajanje delovanja in obolevnosti so lahko posledica krivuljo učenja operacijskega kirurga, in Rezultati bi to lahko pristranskosti. Da bi preprečili kirurga pristranskosti, ki sodelujejo kirurgi so, da ima dovolj izkušenj na področju odprtih in minimalno invazivne celotnega želodca. Na podlagi literature in nizozemskih smernice za želodčnega raka [27,28], se zahteva, da je sodelujoča kirurg izvede vsaj 20 odprtih in minimalno invazivne skupno gastrectomies.
Vsi kirurgi v sodelujočih centrov predhodno na voljo dovolj izkušenj z obema odprta in minimalno invazivno želodca. Osem evropskih akademskih in ne-akademski centri bodo sodelovale v študiji: v VU University Medical Center, Amsterdam; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Antoni van Leeuwenhoek ZIEKENHUIS, Amsterdam; Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden; Hospital Universitario del Sureste, Madrid; Hospital General de Jerez de la Frontera, Cadiz; Salford Royal NHS Foundation Trust, Manchester in Hospital Universitario Basurto, Bilbao.
Naključnih in slepih vzorcev
Informacije o študiji bo zagotovljena bolnika v ambulanti. Ko je obveščen soglasje doseženo, bo bolnika randomizirali v ambulanti. Randomizacijo dogaja preko spletnega modula. Sodelujoče kirurg lahko prijavite preko zavarovanega modul na spletni strani ŽELODEC preskušanje. Ko izpolnite obrazec popačenosti, je takojšen odziv, ki vsebuje šifro in dodeljeno vrsto operacije.
Zasnova Študija je razkrita v zvezi z bolnikom in zdravnikom. Bolnik bo obveščen o vrsti postopka, ki ga je dodeljen. Pri bolnikih, ki se ne strinjajo, da sodelujejo v raziskavi bodo prejeli standardno zdravljenje v ustrezni službi. Patolog oceni vzorec je zaprt za operacijski tehniki, od radikalnosti operacije in število ocenjenih bezgavk in vozlišč postaj limfnih je glavni rezultat v tej študiji.
Zbiranje in statistika
podatkov Podatki se zbirajo preko zavarovani Internet modul in po obrazcih na papirju. Zavarovana spletu modul je posebej zasnovan za želodec sojenja, z uporabo OpenClinica, različica 3.3. © 2015 OpenClinica, LLC. obrazci papir, kot izpolnjenih vprašalnikov, bodo poslani VUmc po pošti, kjer so nastanjeni v zavarovani sobi. Podatki se zbirajo vsak dan do zaključka. Maturantskih plesov se zbirajo predoperativno, pet dni po operaciji, na tri mesece, šest mesecev do enega leta po operaciji.
En raziskovalni sodelavec v VUmc bo spremljala podatke o vseh vključenih bolnikov, in v rednem stiku z vsemi, ki sodelujejo centrih. Vsi potrebni parametri bodo zbrani v podatkovni datoteki SPSS, SPSS verzija 22, IBM statistics®, Chicago, Illinois, ZDA. Analiza podatkov bo izvedena v skladu z načelom intention-to-treat. Stalno spremenljivko se bodo v primerjavi s T-test ali Mann-Whitney U, kot je primerno, in frekvence bomo primerjali s hi-kvadrat ali analize McNemarjev, kot je primerno.
Etika
se Raziskava izvedena v skladu z načeli Helsinško deklaracijo in "dobre klinične prakse" smernic. Neodvisni medicinski etični odbor za VUmc (Medisch Ethische Toetsingscommissie VU Medisch center, Amsterdam, Nizozemska) je odobril končno verzijo protokola pred začetkom študije (številka odobritve: 2014.354 - NL51293.029.14). Pisna privolitev se pridobiva iz vseh sodelujočih bolnikov. To sojenje je bila registrirana 28. aprila 2014 na clinicaltrials.gov s številko poskusno NCT02130726.
Kirurške tehnike
Predoperativno priprava
Vsi bolniki bodo prejeli enako preoperativno pripravo, ne glede na dodeljene zdravljenja. Vse sodelujoče bolniki prejmejo standardne predoperativno antibiotično profilakso sestavljeni iz enega samega odmerka cefuroksim na 1500 mg in v enem odmerku, metronidazolom na 500 mg. Antitrombotiki profilaksa bodo dajali v skladu z lokalno protokolom.
Odprte želodca
Za odprtem želodca, je pacient namesti v ležeči položaj. Dostop do trebuh dobimo preko sredinsko laparotomijo. Sistem Omnitract®, Omni-trakt kirurški, St Pauls, Minnesota, ZDA, ki se postavi na rez, da bi zagotovili vizijo čez trebuh.
Minimalno invazivno želodca
Za minimalno invazivne želodca, je bolnik postavi v obratnem trendelenburg položaj in noge so ugrabili. Kirurg je postavljen med nogami bolnika. Prvi trokar za laparoskopa se vstavi na popka. Po vstavitvi, se ustvari pneumoperitoneum. Naslednji Trocars so bili dani s pomočjo laparoskopa. Pregled postavitev trokarja je prikazana na sliki 1. Nathanson Hook jeter Retractor® se lahko dajo, da se uvleče jetra iz območja operacije. Slika 1 Pregled postavitev Trocars v minimalno invazivni želodca. 1) umestitev laparoskop, 2) Nathanson kavelj jetra navijala (3 in 4) dodatni instrumenti, 5) rez (± 5-6 cm) se izvaja, da se omogoči pridobivanje osebka in rana je zaščitena z Alexis® rane zaščitnika, Applied Medical Resources Corp, Rancho v santa Margarita, Kalifornija, ZDA. Črtkana črta prikazuje odprto želodca.
Želodca
Po namestitvi Trocars ali odpiranja trebuha, je trebuh pregledajo glede znakov napredovanja tumorja. Večja omentum je mobilizirati in izreže iz prečno debelo črevo. Dostop do manjši vrečko dobimo. Pravica gastro-epiploic arterijo identificirati in pristrižene in po bezgavko postaje secirali. Temu sledi nadaljnja seciranje in vezavo na desni želodca arterije in žetev jetrnih bezgavk postaj. Dvanajsternik je seciramo do 5 cm distalno do pilorus, čemur sledi prečkanje dvanajsternika.
Disekcija nadaljuje z mobilizacijo levem delu trebuha. Po ugotovitvi levi arterije želodca, se arterije pristrižene in po vozlišče postaje limfnih požanjemo. Dodatne disekcijo nadaljuje proti hiatus, kjer so pridelane perikardialnega bezgavke. Ko je gastrointestinalni požiralnika spoj identificirati in razkosanih se živcem uporabo linearnega spenjanje napravo. V zvezi s prečkanje, se priporoča proksimalni stopnja 6 cm od tumorja [3]. Po en bloc
resekcijo, je osebek odstranili, vendar še niso shranjene. Po končani operaciji, kirurg pripisuje oznak s številkami, ki ustrezajo vsakemu vozlišču postajo limfnega, ki omogoča ločeno analizo vsake bezgavkah postajo.
Rekonstrukcija zgodi s Roux in Y anastomozo. Najprej je jejunum mobilizirati navzgor v retrocolic način. Poškodba, med požiralnikom in jejunumu se izvaja. Dalje, A jejunojejunostomy je zastarelo. Končni pregled se izvede trebuha, s krmiljenjem hemostazo. Nazadnje je silikonski možganov postavi v delujoče območje, če operacijski kirurg je to potrebno, in trebuh je zaprta.
Pooperativnem upravljanje
Ne glede odprtega ali minimalno invazivne želodca, bodo bolniki prejeli podobno pooperativno upravljanje. Odvisno od lokalnih protokola, lahko Nazogastrično cev je treba namestiti. Ustni prehrana se začne. Postoperativni nadzor bolečine je sestavljen iz pacienta nadzorovano analgezije (PCA), ki se dnevno spremlja s anesteziologa. PCA črpalke ostane v situ
za največ tri dni. Bolnike se spodbuja, da se iz postelje in hojo po oddelku, pod vodstvom fizioterapevta ali medicinska sestra. Bolniki, ki se bo zaključen, ko gredo blato, lahko pijačo, lahko hodi in so zadovoljni z ustnim analgezije. Zamuda pri izpolnitvi zaradi "socialnih" razlogov bo zabeležen. Spremljanje se pojavi v ambulanti; bolniki so opazili rutinsko na tri, šest in 12 mesecev po operaciji.
Razprava
laparoskopski operaciji se je izkazalo, da zagotovi pomembne prednosti v primerjavi z odprtimi postopki v kirurgiji danke in debelega črevesa. Od prvega minimalno invazivne celotnega želodca v letu 1996, ki ga Azagra et al
. [29], je bilo objavljenih več primerjalne študije med odprtimi in minimalno invazivnih pristopih v želodcu. Kratkoročni rezultati kažejo manj izgube krvi med operacijo, okrevanje hitrejše pacientov in prej izcedek iz bolnišnice. Neka študija je poročala dolgoročne rezultate s podobno preživetja in preživetja brez bolezni v odprtem in minimalno invazivni pristop [10].
Večina študij se izvaja v azijskih državah, če je presejalni program omogočili zgodnje odkrivanje in zdravljenje. Rezultati teh študij ni mogoče prevesti v zahodni populaciji. Zahodni študije šteje minimalno invazivne želodca izvedljivo, čeprav so številke majhne in študije pogosto underpowered. Poleg tega so bile te študije, opravljene pred začetkom izvajanja neo-adjuvantno terapijo. Trenutno je na Nizozemskem, manj kot 10% bolnikov, ki delujejo na preko minimalno invazivni pristop [30]. je potrebno bodočnosti, randomizirano klinično preskušanje, da se ugotovi optimalne kirurške tehnike pri raku želodca:. odprto ali minimalno invazivne želodca
stanje Trial
Raziskovalni odbor Znanstveno Cancer Centre Amsterdam, Nizozemska, odobril oblikovanje želodca sojenja. Medicinska Etični odbor je VUmc je odobril protokol (številka odobritve: 2014.354 - NL51293.029). Sojenje je odprt za zaposlovanje od januarja 2015.
Kratice
ASA:
American Society of anesteziolog klasifikacije
EORTC:
Evropske organizacije za raziskave in zdravljenje raka vprašalnikov
EQ-5D:
Euro-Kvaliteto življenja (Quality of Life) -5D vprašalnik
ICU:
enoti za intenzivno nego
NKR:
Nederlandse Kanker registratie (Nizozemski Register raka)
PCA:
bolnik nadzorom analgezija
maturantskih plesov:
merjenje izidov pacient
ŽELODEC:
kirurških tehnik, odprt v primerjavi z minimalno invazivno želodca po kemoterapiji sojenju
VUmc:
VU University Medical Center
deklaracij
Zahvala
radi bi se zahvalil dr NCT van Grieken za svoje znanje in predanost k protokolu patologijo pri tej raziskavi. Prav tako bi se radi zahvalili dr JW van Sandick dr N Rahbari in dr A Chan za njihovo predanost in nadaljnji poenostavitvi sojenja v svojih bolnišnicah. Projektna skupina je prejela nepovratna sredstva iz sklada NutsOhra za izvedbo tega sojenja (število nepovratnih sredstev: 1303-035)..
Nasprotujočimi si interesi
Vsi avtorji nimajo konkurenčnih interesov poročali o
prispevki avtorjev
DP, MC, JS in NW zasnovan protokol. SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID in JG dodatno podprto v oceno in revizijo protokola. DP, MC, JS in NW napisal rokopis. SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID in JG popravljen rokopis. DP, SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID in JG zagotovljeno lokalno uvedbo protokola v sodelujočih centrih. JS izvedli statistično analizo. Vsi avtorji odobril končno verzijo protokola.

• Pregled na želodcu diverticulum
• Pooperativno dilatacijo želodca povzroča sindrom trebuhu prostora