Chirurgische Techniken, offen gegenüber der minimal-invasiven Gastrektomie nach einer Chemotherapie (STOMACH-Studie): Studienprotokoll für eine randomisierte, kontrollierte Studie

Chirurgische Techniken, offen gegenüber der minimal-invasiven Gastrektomie nach einer Chemotherapie (STOMACH-Studie): Studienprotokoll für eine randomisierte, kontrollierte Studie
Zusammenfassung
Hintergrund
laparoskopische Chirurgie wurde wichtige Vorteile im Vergleich zu offenen Verfahren in der Behandlung bereitzustellen gezeigt von mehreren malignen Erkrankungen, wie zum Beispiel weniger perioperativen Blutverlust und schnellere Genesung des Patienten. Es unterhält auch ähnliche Ergebnisse hinsichtlich Tumor Resektionsrändern und onkologischen langfristige Überleben. In Magenkrebs bleibt die Rolle der laparoskopischen Chirurgie unklar.
Aktuelle empfohlene Behandlung für Magenkrebs radikale Resektion des Magens besteht, mit einem freien Rand von 5 bis 6 cm aus dem Tumor, mit einer Lymphadenektomie kombiniert. Das Ausmaß der Lymphadenektomie ist ein Marker für die Radikalität der Operation und die Qualität der Pflege berücksichtigt. Daher ist es zwingend notwendig, dass eine neue chirurgische Technik, wie minimal-invasive Gastrektomie, sollte im Hinblick auf die Radikalität der Operation und Lymphknoten-Ausbeute.
Methoden /Entwurf
der chirurgischen Techniken, Open gegen Minimal nicht schlechter sein invasive Gastrektomie nach der Chemotherapie (Magen) Studie ist eine randomisierte, klinische Multicenter-Studie. Alle erwachsenen Patienten mit primärem Karzinom des Magens, in dem der Tumor chirurgisch resektablen betrachtet wird (T1-3, N0-1, M0) nach neo-adjuvanten Chemotherapie, sind für die Aufnahme und die Randomisierung in Betracht. Der primäre Endpunkt ist die Qualität der onkologischen Resektion, durch die Radikalität der Operation und die Anzahl der abgerufenen Lymphknoten gemessen. Der Pathologe ist auf Patientenzuordnung geblendet. Sekundäre Endpunkte umfassen Patienten berichteten Ergebnisse Maßnahmen (PROMs) in Bezug auf Lebensqualität, postoperative Komplikationen und Wirtschaftlichkeit. Basierend auf einem non-inferiority Modell für Lymphknotenausbeute, mit einer durchschnittlichen Lymphknoten Ausbeute von 20, einer non-inferiority-Marge von -4 und 90% Leistung non-inferiority zu erfassen, sind insgesamt 168 Patienten aufgenommen werden.
Diskussion
die STOMACH Studie ist eine prospektive, multizentrische, randomisierte Studie parallel die optimale chirurgische Strategie bei Patienten mit proximalen oder zentralen Magenkrebs nach neo-adjuvante Therapie zu definieren: die konventionellen "offenen" Ansatz oder minimal-invasive Gastrektomie Test Anmeldung
dieser Versuch.
wurde mit der Kennung NCT02130726 am 28. April 2014 Clinicaltrials.gov registriert.
Schlüsselwörter Magenkrebs Gastrektomie Minimal-invasive Chirurgie Hintergrund
laparoskopische Chirurgie hat sich gezeigt, zur Verfügung zu stellen wichtige Vorteile im Vergleich zu einem offenen Ansatz bei der Behandlung von Magen-Darm-malignen Erkrankungen, wie zum Beispiel weniger perioperativen Blutverlust, schnellere Genesung des Patienten und kürzeren Krankenhausaufenthalt. Es behält auch ähnliche Ergebnisse im Hinblick auf Tumor Resektionsrändern und onkologischen langfristige Überleben [1,2]. In Magenkrebs bleibt die Rolle der laparoskopischen Chirurgie unklar.
Die aktuelle empfohlene Behandlung für Magenkrebs besteht aus radikale Resektion des Magens, der mit einem freien Rand von 5 bis 6 cm aus dem Tumor, mit einer Lymphadenektomie kombiniert. Das Ausmaß der Lymphadenektomie, erfolgt nach den Richtlinien der japanischen Gastric Cancer Association, ist ein Marker für die Radikalität der Operation und die Qualität der Versorgung [3] betrachtet. Daher ist es zwingend notwendig, dass ein neuartiges chirurgisches Vorgehen wie laparoskopische Gastrektomie sollten im Hinblick auf die Radikalität der Operation und Lymphknotenausbeute nicht nachstehen.
Mehrere Studien auf laparoskopische konzentriert haben im Vergleich zu offenen Gastrektomie. Diese Studien werden vor allem in den asiatischen Ländern durchgeführt [4,5], wobei das Auftreten von Magenkrebs ist höher im Vergleich zu den westlichen Ländern [6,7]. Das Screening-Programm in Japan, das im Jahre 1983 begann, hat bedeutende Fortschritte bei der Erkennung und Behandlung von Magenfrühkarzinomen in diesem Land [8] aktiviert. Als solche sind Tumorstadien zum Zeitpunkt der Diagnose niedriger im Vergleich zu den westlichen Ländern, und es ist schwierig, die Ergebnisse der asiatischen Studien zu einer Bevölkerung zu übersetzen, für die kein Screening-Programm vorhanden ist, und in dem die Stufen der Tumoren bei der Diagnose sind höher [9].
Nur wenige westliche Studien, randomisierte einer kontrollierten klinischen Studie und einige Kohortenanalysen wurden durchgeführt, laparoskopischen und offenen Ansätze für Magenkrebs zu vergleichen [10-14]. In der randomisierten, kontrollierten Studie von Huscher et al.
, Fanden sie, dass die laparoskopische partielle Gastrektomie ähnliche Ergebnisse zeigten Gastrektomie auf die Qualität der onkologischen Resektion mit Bezug zu öffnen, wie es durch die Anzahl der abgerufenen Lymphknoten gemessen und Fünf-Jahres-Überlebensrate , während die Genesung der Patienten schneller und Zulassungsdauer war kürzer war [10-14]. Allerdings sind diese Studien klein und zu schwach und werden durch Änderungen in neo-adjuvante Therapien überschritten. Weitere Forschung ist angegeben, um die optimale chirurgische Strategie zu etablieren.
Außerdem Umsetzung neo-adjuvanten Chemotherapie zur Zeit nach den Ergebnissen verschiedener Studien zu diesem Thema verwendet wird [15,16]. Heute durch Magenresektion folgte die Verwendung von neo-adjuvanten Behandlung ist sehr umfangreich und gilt in der Stufe Ib IVa Magenkrebs [17]. Die Wirkung von neo-adjuvante Chemotherapie auf einer laparoskopischen Gastrektomie im Vergleich zu einem offenen Resektion bleibt unklar. Zum Beispiel in rektale und Brustkrebs, neo-adjuvante Chemotherapie mit Ansprechen des Tumors und einer geringeren Anzahl von Lymphknoten assoziiert in der Probe gefunden [18]. In Magenkrebs hat eine präoperative Chemotherapie wurde mit einer geringeren Anzahl von Tumor-positiven Lymphknoten verbunden sind, jedoch keinen Unterschied in der Ausbeute insgesamt Lymphknoten berichtet wurde [19]. In anderen Serien hat laparoskopische Gastrektomie nicht schlechtere Ergebnisse im Hinblick auf Lymphknotenausbeute im Vergleich gezeigt Gastrektomie zu öffnen, aber diese Studien wurden vor der Umsetzung der neo-adjuvanten Chemotherapie durchgeführt [12,20,21]. Darüber hinaus ist die Schwierigkeit der Präparation und Resektion, und die Qualität eines laparoskopisch durchgeführt Oesophagojejunostomie, bleibt eine technische Herausforderung. Unter Berücksichtigung all dieser Faktoren, wie die Unterschiede in der Bevölkerung, die Zahl der abgerufenen Lymphknoten, randomisiert, um die Lage der Lymphknoten in anatomischen Stationen, die verstärkte Nutzung von neo-adjuvanten Chemotherapie und die technischen Schwierigkeiten aus der laparoskopischen Gastrektomie abgeleitet, eine kontrollierte Studie zum Vergleich von offenen und laparoskopischen Gastrektomie nach neo-adjuvante Therapie gerechtfertigt ist. Ein solcher Versuch eine Antwort auf die Frage geben könnte ", ist eine minimal-invasive Gastrektomie in der Ära gerechtfertigt neo-adjuvanten Chemotherapie? '.
Methoden /Entwurf
Studienziele
Das Ziel dieser Studie ist die optimale chirurgische Strategie bei der Behandlung von Patienten mit Magenkrebs zu etablieren. Der Magen-Studie ist eine prospektive, internationale, multizentrische, randomisierte klinische Studie parallel. Patienten mit ausgewählten Magenkrebs insgesamt Gastrektomie zu unterziehen, die neo-adjuvante Chemotherapie erhalten haben, sind zwischen einem herkömmlichen "offenen" randomisiert und einer minimal-invasiven Gruppe.
Endpunkte
Der primäre Endpunkt Qualität der onkologischen Resektion im Hinblick zu Radikalität der Lymphadenektomie Chirurgie und Lymphe in allen ernannt Stationen. Sowohl die Anzahl der Lymphknoten reseziert und die resezierten Lymphknotenstationen werden untersucht. Nach der Operation wird der Chirurg Tags mit Zahlen befestigen mit den sezierten Lymphknotenstationen auf der Probe entspricht. Dies wird für eine umfassendere Bewertung der Durchführbarkeit der minimal-invasiven im Vergleich zu offenen Resektion ermöglichen.
Sekundäre Endpunkte postoperativen Komplikationen sind, die Operation für 30 Tage überwacht werden. Gesamtlänge des Krankenhausaufenthaltes und Intensivstation (ICU) Aufenthalt wird auch aufgezeichnet werden. Überleben wird postoperativ für bis zu drei Jahre überwacht werden. Lebensqualität wird mit Patienten berichteten Ergebnisse Maßnahmen (PROM), der Euro-Quality of Life-5D (EQ-5D) Fragebogen, der Europäischen Organizaion für Forschung und Behandlung von Krebs Fragebogen zur Lebensqualität 30 (EORTC-QLQ30 bewertet und die Magen-22-Modul (STO22). Beurteilung der Lebensqualität präoperativ durchgeführt werden fünf Tage nach der Operation drei Monate, sechs Monate und ein Jahr nach der Operation. die Kosten-Nutzen-Verhältnis wird von einem Krankenhaus und gesellschaftlicher Perspektive beurteilt werden.
Strom der Studie
die Zahl der sezierten Lymphknoten bei Magenkrebs Chirurgie ist ein wichtiger Marker für die Radikalität der Operation und die Qualität der Versorgung [22-24]. Daher ist der primäre Endpunkt in dieser Studie ist die Zahl der gewonnenen Lymphknoten in der laparoskopischen Chirurgie verglichenen auf ein offenes Verfahren.
Es wird erwartet, dass die laparoskopische wird Magenresektion ähnliche chirurgische Resektion Probenqualität zeigen, [19], basierend auf den Ergebnissen der niederländischen Krebsregister (NKR). Die Stichprobengröße Berechnung wird 90% Leistung zu erreichen non-inferiority mit einem einseitigen, zwei Stichproben t-Test zu erkennen. Mit einer Marge von Nicht-Unterlegenheit bei -4,0 und einem Signifikanzniveau (α) von 0,05, erfordert die Probengröße 66 Patienten pro Gruppe aufgenommen zu werden, mit einer Gesamtstichprobengröße von 132 Patienten. Eine non-inferiority-Marge von -4,0 ist machbar erachtet, da der aktuelle durchschnittliche Lymphknotenausbeute an der VU University Medical Center ((VUmc) Amsterdam) liegt bei etwa 20, ein Lymphknoten Ausbeute von 16 bedeutet, akzeptabel ist.
Da Lymphe Knoten Ausbeute von Interesse in Fällen radikale Resektion ist, eine weitere Korrektur ist für Radikalität der Operation notwendig. Der NKR hat gezeigt, dass eine radikale Resektion in 79% der Patienten erreicht wurde, obwohl palliative Resektion Figuren nicht gesondert angegeben sind. Nach der Korrektur für Radikalitäts, sind insgesamt 168 Patienten aufgenommen werden. In anderen, ähnlichen prospektive Studien, kein Verlust Follow-up aufgenommen wurde, also nicht wir berücksichtigen, einen Prozentsatz für den Verlust Follow-up [25,26].
Einschlusskriterien Alle erwachsenen Patienten mit primärer Karzinom des Magens, wo der Tumor chirurgisch resektablen betrachtet wird (T1-3, N0-1, M0) nach neo-adjuvanten Chemotherapie, sind förderfähig. Nur Patienten mit einer Anzeige für den gesamten Magen sind enthalten, um zu Bias aufgrund unterschiedlicher chirurgische Ansätze auszuschließen. Eine schriftliche Einverständniserklärung ist obligatorisch.
Ausschlusskriterien
Ausschlusskriterien Voroperationen des Magens und des Patienten mit einer Vorgeschichte von Krebs sind oder mit einem Co-bestehenden Krebs präsentiert. Damit für eine angemessene Aufnahme und Randomisierung in einer akuten Einstellung operierten Patienten sind ausgeschlossen. Patienten mit einer amerikanischen Gesellschaft der Anästhesisten (ASA) Klassifizierung von vier höherer sind ausgeschlossen.
Ärzte und Kliniken teilnehmenden
Komplikationsrate, Betriebsdauer und Morbidität ein Ergebnis der Lernkurve des Operateurs sein kann, und dies könnte Bias führt. Um Chirurg Bias zu vermeiden, sind teilnehmenden Chirurgen ausreichend Erfahrung in der offenen und minimal-invasive Gastrektomie zu haben. Auf der Grundlage der Literatur und der niederländischen Richtlinien für Magenkarzinom [27,28], ist es erforderlich, dass die beteiligten Chirurgen mindestens durchgeführt hat 20 offene und minimal-invasive insgesamt gastrectomies. Alle Chirurgen in den teilnehmenden Zentren haben bereits Erfahrung ausreichend
sowohl mit offene und minimal-invasive Gastrektomie. Acht europäische akademischen und nicht-akademischen Zentren an der Studie teilnehmen: der VU University Medical Center, Amsterdam; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam; Universitäts Carl Gustav Carus, Dresden; Hospital Universitario del Sureste, Madrid; Hospital General de Jerez de la Frontera, Cadiz; Salford Königlichen NHS Foundation Trust, Manchester und Hospital Universitario Basurto, Bilbao.
Randomisierung und Verblindung
Informationen über die Studie wird in der Ambulanz für den Patienten zur Verfügung gestellt werden. Wenn informierte Zustimmung erhalten wird, wird der Patient in der Ambulanz randomisiert werden. Die Randomisierung erfolgt über ein Online-Modul. Die teilnehmenden Chirurg kann über ein gesichertes Modul auf dem MAGEN Studie Website anmelden. Nach der Randomisierung Formular ausfüllen, eine sofortige Antwort erhalten wird, eine Codenummer und den zugewiesenen Betriebstyp enthält.
Das Studiendesign in Bezug auf Patienten entblindeten ist und Arzt. Der Patient wird über die Art des Verfahrens informiert sie zugeordnet sind. Wenn Patienten in der Studie teilzunehmen nicht zustimmen werden sie die Standard-Behandlung in der entsprechenden Abteilung erhalten. Der Pathologe die Probe Beurteilung ist für die Betriebstechnik geblendet, da Radikalität der Operation und der Zahl der untersuchten Lymphknoten und Lymphknotenstationen ist der primäre Endpunkt in dieser Studie.
Datenerhebung und Statistiken
Die Daten werden über eine gesammelte gesicherte Internet-Modul und über Datenblätter auf Papier. Ein gesichertes Online-Modul wurde für den Magen-Studie mit OpenClinica, Version 3.3 konzipiert. © 2015 OpenClinica, LLC. Papierdatenblätter, wie ausgefüllten Fragebögen werden per Post an die VUmc geschickt werden, wo sie in einem gesicherten Raum aufbewahrt werden. Die Daten werden gesammelt täglich bis zur Entlassung. PROMs werden präoperativ gesammelt fünf Tage nach der Operation, nach drei Monaten, sechs Monaten und einem Jahr nach der Operation. Ein wissenschaftlicher Mitarbeiter im VUmc
werden die Daten aller eingeschlossenen Patienten und pflegen regelmäßigen Kontakt mit allen teilnehmenden Zentren zu überwachen. Alle erforderlichen Parameter werden in einer SPSS-Datendatei, SPSS Version 22, IBM statistics®, Chicago, Illinois, USA gesammelt werden. Datenanalyse wird nach dem Prinzip Intention-to-treat durchgeführt werden. Continuous Variable wird mit einem T-Test oder Mann-Whitney U gegebenenfalls verglichen werden, und die Frequenzen werden mit einem Chi-Quadrat-Analyse oder der McNemar gegebenenfalls verglichen werden.
Ethics
Die Studie in Übereinstimmung mit der durchgeführt wird, Grundsätze der Erklärung von Helsinki und der "guten klinischen Praxis" Leitlinien. Die unabhängige medizinische Ethikkommission der VUmc (Medisch Ethische Toetsingscommissie VU Medisch Centrum, Amsterdam, Niederlande) hat die endgültige Version des Protokolls vor dem Beginn der Studie zugelassen (Zulassungsnummer: 2014,354 - NL51293.029.14). Eine schriftliche Einverständniserklärung wird von allen teilnehmenden Patienten erhalten werden. Diese Studie wurde mit der Testnummer NCT02130726 am 28. April 2014 Clinicaltrials.gov registriert. Chirurgische Technik
präoperative Vorbereitung
Alle Patienten werden die gleichen präoperativen Vorbereitung, unabhängig von zugewiesenen Behandlung erhalten. bei 1.500 mg und einer Einzeldosis von Metronidazol bei 500 mg, bestehend aus einer Einzeldosis von Cefuroxim Alle teilnehmenden Patienten werden Standard präoperative Antibiotikaprophylaxe erhalten. Antithrombotischen Prophylaxe wird nach den örtlichen Protokoll verabreicht werden.
Offene Gastrektomie
Für die offene Gastrektomie wird der Patient in Rückenlage gebracht. Der Zugriff auf den Bauch über einen medianen Laparotomie erhalten. Das Omnitract® System, Omni-Darm-Trakt Surgical, St. Pauls, Minnesota, USA, über den Schnitt, um Vision über den Magen zu sichern platziert ist. Minimal-invasive gastrectomy
für die minimal-invasive gastrectomy
wird der Patient platziert in der umgekehrten Trendelenburg-Position und die Beine werden entführt. Der Chirurg wird zwischen den Beinen des Patienten angeordnet. Die erste Trokar für das Laparoskop wird am Nabels eingeführt. Nach dem Einsetzen wird ein Pneumoperitoneum erstellt. Die folgenden Trokare werden mit Hilfe des Laparoskops platziert. Die Übersicht der Trokar Anordnung ist in Abbildung 1 A Nathanson Haken Liver Retractor® dargestellt kann, um die Leber vom Betriebsbereich zurückzuziehen platziert werden. Abbildung 1 Übersicht über die Platzierung von Trokare in der minimalinvasiven Gastrektomie. 1) Laparoskop Platzierung, 2) Nathanson Haken Liver Retractor, (3 und 4) weitere Instrumente, 5) der Einschnitt (± 5 bis 6 cm) wird durchgeführt, um zur Wiedergewinnung der Probe zu ermöglichen, und die Wunde geschützt ist mit einer Alexis® Wundschutz, Applied Medical Resources Corp, Rancho Santa Margarita, Kalifornien, USA. Die gestrichelte Linie stellt offen Gastrektomie.
Gastrectomy
Nach der Platzierung der Trokare oder Öffnung des Bauches, der Bauch auf Anzeichen einer Tumorprogression untersucht. Das große Netz wird mobilisiert und aus dem Querkolon seziert. Zugriff auf den geringeren sac erhalten. Das Recht gastro-epiploic Arterie wird identifiziert und abgeschnitten und nach Lymphknotenstationen seziert. Dies wird durch eine weitere Präparation und Ligatur der rechten Magen-Arterie und die Ernte der Leberlymphknotenstationen gefolgt. Das Duodenum wird seziert bis zu 5 cm distal des Pylorus, durch Durchtrennung des Duodenum gefolgt.
Dissection weiterhin mit Mobilisierung des linken Teils des Magens. Nach der Identifizierung der linken Magenarterie wird die Arterie abgeschnitten und nach Lymphknotenstationen geerntet werden. Weitere Dissektion weiter in Richtung der Lücke, wo die perikardialen Lymphknoten geerntet werden. Nachdem der Magen-Ösophagus-Kreuzung identifiziert und seziert, wird es durchtrennt eine lineare Heftvorrichtung verwendet wird. Im Hinblick auf die Durchtrennung wird eine proximalen Rand von 6 cm vom Tumor empfohlen [3]. Nach en bloc
Resektion wird die Probe entfernt, aber noch nicht gespeichert. Nach Beendigung der Operation legt der Chirurg Tags mit Zahlen zu jeder Lymphknotenstation entspricht, so dass für eine separate Analyse der einzelnen Lymphknoten-Station.
Rekonstruktion mit einem Roux und Y Anastomose auftritt. Zuerst wird das Jejunum nach oben in einer Art und Weise retrocolica mobilisiert. Anastomose zwischen der Speiseröhre und Jejunum erfolgt. Als nächstes wird ein jejunojejunostomy fashioned. Eine abschließende Übersicht aus dem Bauch durchgeführt, mit der Kontrolle der Hämostase. Schließlich wird ein Silikondrain im operierten Bereich platziert, gegebenenfalls durch den Operateur erachtet wird, und der Bauch geschlossen ist.
Postoperative Management

• Eine Überprüfung auf Magen diverticulum
• Die postoperative Magenerweiterung verursacht Bauchraum syndrome