Le tecniche chirurgiche, aperto contro gastrectomia minimamente invasiva dopo (prova stomaco) chemioterapia: protocollo di studio per uno studio controllato randomizzato

Le tecniche chirurgiche, aperto contro gastrectomia minimamente invasiva dopo la chemioterapia (prova stomaco): protocollo di studio per uno studio randomizzato controllato
Abstract
sfondo
La chirurgia laparoscopica ha dimostrato di fornire importanti vantaggi rispetto alle procedure aperte nel trattamento di diverse malattie maligne, come la perdita di sangue meno perioperatoria e più rapido recupero del paziente. Mantiene inoltre risultati simili per quanto riguarda i margini di resezione del tumore e la sopravvivenza oncologica a lungo termine. Nel cancro gastrico il ruolo della chirurgia laparoscopica rimane poco chiaro.
Attuale trattamento raccomandato per cancro gastrico è costituito da resezione radicale dello stomaco, con un margine libero di 5 a 6 cm dal tumore, in combinazione con una linfoadenectomia. L'estensione della linfoadenectomia è considerato un indicatore per la radicalità della chirurgia e la qualità delle cure. Pertanto, è imperativo che una tecnica chirurgica romanzo, come la gastrectomia totale minimamente invasiva, dovrebbe non essere inferiore per quanto riguarda la radicalità della chirurgia e la resa dei linfonodi.
Metodi /design
Le tecniche chirurgiche, aperte contro Minimamente gastrectomia invasiva dopo la chemioterapia studio (stomaco) è uno studio randomizzato, clinica trial multicentrico. Tutti i pazienti adulti affetti da carcinoma primario dello stomaco, in cui il tumore è considerato chirurgicamente resecabile (T1-3, N0-1, M0) dopo chemioterapia neo-adiuvante, sono ammissibili per l'inclusione e la randomizzazione. L'endpoint primario è la qualità della resezione oncologica, misurata dalla radicalità della chirurgia e il numero di linfonodi recuperati. Il patologo è accecato verso l'assegnazione del paziente. Gli endpoint secondari includono misure riferiti dai pazienti risultati (PROM) per quanto riguarda la qualità della vita, le complicanze postoperatorie e costo-efficacia. Sulla base di un modello di non-inferiorità per la resa dei linfonodi, con un rendimento medio linfonodo di 20, un margine di non inferiorità di -4 e una potenza del 90% per rilevare la non-inferiorità, per un totale di 168 pazienti devono essere inclusi.
Discussione
il processo stomaco è uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato in parallelo per definire la strategia ottimale chirurgica nei pazienti con prossimale o cancro gastrico centrale dopo la terapia neo-adiuvante: l'approccio convenzionale 'aperto' o gastrectomia totale minimamente invasiva
. la registrazione di prova
Questo studio è stato registrato il 28 aprile 2014 Clinicaltrials.gov con l'identificativo NCT02130726.
Parole
cancro gastrico gastrectomia chirurgia mini-invasiva Sfondo
la chirurgia laparoscopica ha dimostrato di fornire importanti vantaggi in confronto con un approccio aperto nel trattamento di malattie maligne gastrointestinali, come la perdita di sangue meno perioperatoria, recupero veloce paziente e più breve degenza ospedaliera. Mantiene inoltre risultati simili per quanto riguarda i margini di resezione del tumore e la sopravvivenza a lungo termine oncologica [1,2]. Nel cancro gastrico, il ruolo della chirurgia laparoscopica rimane poco chiaro.
L'attuale trattamento raccomandato per cancro gastrico è costituito da resezione radicale dello stomaco, con un margine libero di 5 a 6 cm dal tumore, in combinazione con una linfoadenectomia. L'estensione della linfoadenectomia, eseguiti secondo le linee guida del cancro gastrico Associazione giapponese, è considerato un marcatore per radicalità della chirurgia e la qualità delle cure [3]. Pertanto, è imperativo che un approccio chirurgico romanzo come gastrectomia totale laparoscopica dovrebbe non essere inferiore per quanto riguarda la radicalità della chirurgia e la resa dei linfonodi.
Diversi studi si sono concentrati su laparoscopica rispetto a gastrectomia aperto. Questi studi sono prevalentemente condotti in paesi asiatici [4,5], dove l'incidenza di cancro gastrico è maggiore rispetto ai paesi occidentali [6,7]. Il programma di screening in Giappone, che ha iniziato nel 1983, ha permesso importanti progressi nella rilevazione e trattamento dei primi carcinomi gastrici in questo paese [8]. Come tale, stadi tumorali sono inferiori al momento della diagnosi rispetto ai paesi occidentali, ed è difficile da tradurre i risultati di studi asiatici ad una popolazione che non esiste alcun programma di screening, e in cui le fasi di tumori alla diagnosi sono più alti [9].
Solo pochi studi occidentali, uno studio randomizzato controllato di prova e analisi un po 'di coorte, sono stati condotti confrontando laparoscopica e approcci aperti per cancro gastrico [10-14]. Nello studio randomizzato controllato da Huscher et al
., Hanno trovato che laparoscopica gastrectomia parziale ha mostrato risultati simili per aprire gastrectomia per quanto riguarda la qualità della resezione oncologica, come misurato dal numero di linfonodi recuperati, e il tasso di sopravvivenza a cinque anni , mentre il recupero del paziente è stato più veloce e la durata di ammissione è stato più breve [10-14]. Tuttavia, questi studi sono piccole e sottodimensionato e vengono superati dai cambiamenti nelle terapie neo-adiuvante. Ulteriori ricerche è indicato per stabilire la strategia chirurgica ottimale.
Inoltre, l'attuazione della chemioterapia neo-adiuvante è attualmente utilizzato dopo l'esito di diversi studi sull'argomento [15,16]. Al giorno d'oggi l'uso del trattamento neo-adiuvante seguita da resezione gastrica è ampia e si applica in fase Ib di IVa cancro gastrico [17]. L'effetto della chemioterapia neo-adiuvante in una gastrectomia laparoscopica rispetto ad una resezione aperta rimane poco chiaro. Per esempio, nel cancro rettale e della mammella, la chemioterapia neo-adiuvante è stato associato con la risposta del tumore e un numero inferiore di linfonodi presenti nel campione [18]. Nel cancro gastrico, chemioterapia preoperatoria è stato associato con un minor numero di linfonodi tumore positivo, tuttavia nessuna differenza nella resa totale linfonodo è stato riportato [19]. In altre serie, gastrectomia laparoscopica ha mostrato risultati non inferiori per quanto riguarda la linfa resa nodo in confronto ad aprire gastrectomia, ma questi studi sono stati condotti prima dell'attuazione della chemioterapia neo-adiuvante [12,20,21]. Inoltre, la difficoltà di dissezione e la resezione, e la qualità di un esofagodigiunale laparoscopica eseguita, rimane una sfida tecnica. Considerando tutti questi fattori, come le differenze nella popolazione, il numero di linfonodi recuperati, la posizione dei linfonodi nelle stazioni anatomiche, il maggiore uso della chemioterapia neo-adiuvante e le difficoltà tecniche derivate dalla gastrectomia totale laparoscopica, un randomizzato controllato studio che ha confrontato gastrectomia totale laparoscopica aperta e dopo la terapia neo-adiuvante è garantito. Tale processo potrebbe fornire una risposta alla domanda, 'è una gastrectomia totale minimamente invasiva giustificato nell'era della chemioterapia neo-adiuvante?'.
Metodi /Design
Obiettivi dello studio
L'obiettivo di questo studio è stabilire la strategia chirurgica ottimale nel trattamento di pazienti con cancro gastrico. Il processo stomaco è uno studio prospettico, internazionale, multicentrico, parallelo studio clinico randomizzato. I pazienti con cancro gastrico scelto di sottoporsi a una gastrectomia totale, che hanno ricevuto la chemioterapia neo-adiuvante, sono randomizzati tra un convenzionale 'aperto' e un gruppo minimamente invasiva.
Endpoint
L'endpoint primario è la qualità della resezione oncologica per quanto riguarda alla radicalità della chirurgia e dissezione linfonodale in tutte le stazioni nominati. Sia il numero totale di linfonodi asportati e le stazioni linfonodali resecati saranno esaminati. Dopo l'intervento chirurgico, il chirurgo applicare tag con numeri corrispondenti con la linfa stazioni nodo sezionati al campione. Ciò consentirà una più ampia valutazione della fattibilità di mini-invasiva rispetto a resezione aperta.
Endpoint secondari includono complicanze post-operatorie, che vengono monitorati per 30 giorni dopo l'intervento. sarà inoltre registrato lunghezza complessiva della degenza e terapia intensiva soggiorno (ICU). La sopravvivenza sarà monitorato per un massimo di tre anni dopo l'intervento. La qualità della vita è valutata con misure riferiti dai pazienti outcome (PROM), l'Euro-qualità della vita-5D (EQ-5D) questionario, il Organizaion europeo per la Ricerca e la Cura del Cancro qualità della vita Questionario 30 (EORTC-QLQ30 e la Stomaco 22 modulo (STO22). Valutazione della qualità della vita sarà eseguita prima dell'intervento, cinque giorni dopo l'intervento, tre mesi, sei mesi e un anno dopo l'intervento. Costo-efficacia saranno valutate da un ospedale e punto di vista sociale.
potenza del studio
il numero di linfonodi sezionati in chirurgia cancro gastrico è un indicatore importante per la radicalità della chirurgia e la qualità delle cure [22-24]. Quindi l'esito primario di questo studio è il numero di linfonodi recuperati in chirurgia laparoscopica hanno confrontato ad una procedura aperta.
si prevede che laparoscopica resezione gastrica mostrerà simile chirurgico qualità resezione del campione [19], sulla base dei risultati del Registro Tumori Olandese (NKR). Il calcolo dimensione del campione è impostato per raggiungere il potere il 90% di rilevare la non inferiorità con un solo lato, due campioni t-test. Con un margine di non inferiorità a -4.0 e un livello di significatività (α) di 0.05, la dimensione del campione richiede 66 pazienti da includere per gruppo, con un campione totale di 132 pazienti. Un margine di non inferiorità di -4.0 è ritenuto fattibile, dal momento che l'attuale rendimento medio dei linfonodi al VU University Medical Center ((VUmc) Amsterdam) è di circa 20, il che significa un rendimento linfonodo di 16 è accettabile.
Dal linfa resa nodo è di interesse nei casi di resezione radicale, un'ulteriore correzione è necessaria radicalità della chirurgia. Il NKR ha dimostrato che una resezione radicale è stata raggiunta nel 79% dei pazienti, anche se le cifre resezione palliativa non sono indicati separatamente. Dopo la correzione per radicalità, un totale di 168 pazienti devono essere inclusi. In altre, simili studi prospettici, nessuna perdita al follow-up è stato registrato, quindi non prendiamo in considerazione una percentuale per la perdita al follow-up [25,26].
I criteri di inclusione in tutte le nazioni pazienti adulti con primarie il carcinoma dello stomaco, in cui il tumore è considerato chirurgicamente resecabile (T1-3, N0-1, M0) dopo chemioterapia neo-adiuvante, sono ammissibili. Solo i pazienti con un'indicazione per gastrectomia totale sono inclusi, per escludere distorsione dovuta a diversi approcci chirurgici. Consenso informato scritto è obbligatorio.
Criteri di esclusione
I criteri di esclusione sono la chirurgia precedente dello stomaco ed i pazienti con una precedente storia di cancro o che presentano un cancro co-esistente. Per consentire l'inclusione e la randomizzazione del caso, sono esclusi pazienti operati in un ambiente acuta. I pazienti con un American Society of Anesthesiologists (ASA) la classificazione di quattro dei più alto sono esclusi.
Partecipanti medici
tasso di complicanze, la durata di funzionamento e la morbilità può essere il risultato della curva di apprendimento del chirurgo, e risultati questa tendenza potrebbe. Al fine di evitare pregiudizi chirurgo, chirurghi partecipanti devono avere sufficiente esperienza in gastrectomia totale aperto e minimamente invasiva. Sulla base della letteratura e le linee guida olandesi per carcinoma gastrico [27,28], è necessario che il chirurgo partecipante ha effettuato almeno 20 gastrectomie totale aperti e minimamente invasive.
Tutti i chirurghi nei centri partecipanti hanno sufficiente esperienza precedente con entrambe aperto e minimamente invasiva gastrectomia. Otto centri accademici e non accademici europei parteciperanno allo studio: il VU University Medical Center, Amsterdam; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam; Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresda; Ospedale Universitario del Sureste, Madrid; General Hospital de Jerez de la Frontera, Cadice; Salford Reale NHS Foundation Trust, Manchester e Ospedale Universitario Basurto, Bilbao.
Randomizzazione e accecante
Informazioni relative allo studio saranno forniti al paziente alla clinica ambulatoriale. Quando il consenso informato è stato ottenuto, il paziente verrà randomizzato alla clinica ambulatoriale. La randomizzazione avviene tramite un modulo on-line. Il chirurgo può partecipare il login tramite un modulo protetto nel sito di prova stomaco. Al momento compilando il modulo randomizzazione, una risposta immediata si ottiene, che contiene un numero di codice e il tipo assegnato di funzionamento.
Il disegno dello studio è in cieco per quanto riguarda paziente e medico. Il paziente sarà informato sul tipo di procedura di essi sono assegnati a. Quando i pazienti non sono d'accordo a partecipare allo studio riceveranno il trattamento standard nel reparto corrispondente. Il patologo valutare il campione è accecato per la tecnica di funzionamento, dal momento che la radicalità della chirurgia e il numero di linfonodi valutati e stazioni linfonodali è il risultato primario in questo processo
. Collezione e le statistiche
dati I dati vengono raccolti attraverso un modulo Internet sicuro e tramite schede su carta. Un modulo online sicuro è stato progettato appositamente per il processo STOMACO, utilizzando OpenClinica, versione 3.3. © 2015 OpenClinica, LLC. schede di carta, come ad esempio i questionari compilati, saranno inviati al VUmc per posta, in cui sono tenuti in una stanza protetta. I dati sono raccolti tutti i giorni fino alla dimissione. PROM sono raccolti in fase preoperatoria, cinque giorni dopo l'intervento, a tre mesi, sei mesi e un anno dopo l'intervento.
Un ricercatore nel VUmc monitorerà i dati di tutti i pazienti inclusi, e avere contatti regolari con tutti i centri partecipanti. Tutti i parametri richiesti saranno raccolti in un file di dati SPSS, SPSS versione 22, IBM statistics®, Chicago, Illinois, USA. L'analisi dei dati sarà effettuata secondo il principio intention-to-treat. variabile continua sarà confrontato con una T-test o Mann-Whitney U a seconda dei casi, e le frequenze saranno confrontati con una chi-quadrato o l'analisi di McNemar a seconda dei casi.
etica
Lo studio è condotto in conformità con la principi della Dichiarazione di Helsinki e le linee guida "buona pratica clinica". L'etica medica comitato indipendente del VUmc (Medisch Ethische Toetsingscommissie VU Medisch Centrum, Amsterdam, Paesi Bassi) ha approvato la versione definitiva del protocollo prima dell'inizio dello studio (numero di riconoscimento: 2014,354 - NL51293.029.14). il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti partecipanti. Questo studio è stato registrato il 28 aprile 2014 Clinicaltrials.gov con il numero di prova NCT02130726.
Tecnica chirurgica
preoperatoria preparazione
Tutti i pazienti riceveranno la stessa preparazione preoperatoria, indipendentemente dal trattamento assegnato. Tutti i pazienti partecipanti riceveranno profilassi antibiotica preoperatoria standard costituito da una singola dose di cefuroxima a 1.500 mg e una dose singola di metronidazolo a 500 mg. profilassi antitrombotica saranno somministrati secondo il protocollo locale.
aperto gastrectomia
Per la gastrectomia aperto, il paziente viene posto in posizione supina. L'accesso alla addome è ottenuto tramite una laparotomia mediana. Il sistema Omnitract®, Omni-tratto da chirurgo, St Paul, Minnesota, Stati Uniti d'America, è posto sopra l'incisione al fine di garantire la visione sopra lo stomaco.
Minimamente invasiva gastrectomia
Per la gastrectomia mini-invasiva, il paziente viene posto nella posizione di Trendelenburg inversa e le gambe vengono rapiti. Il chirurgo è posizionato tra le gambe del paziente. Il primo trocar, per il laparoscopio, viene inserito dell'ombelico. Dopo l'inserimento, viene creato un pneumoperitoneo. I seguenti trocars vengono posizionate con l'aiuto del laparoscopio. La panoramica di posizionamento trocar è raffigurato in Figura 1. Una Nathanson Hook fegato Retractor® può essere posta al fine di ritirare il fegato dalla zona di operazione. Figura 1 Panoramica di collocamento dei trocar in gastrectomia minimamente invasiva. 1) collocazione laparoscopio, 2) Nathanson Hook Fegato retrattore, (3 e 4) strumenti supplementari, 5) l'incisione (± 5 a 6 cm) viene eseguita al fine di consentire il recupero del campione, e la ferita è protetto con un Alexis® protettore ferita, Applied risorse mediche Corp, Rancho Santa Margarita, California, USA. La linea tratteggiata ritrae gastrectomia aperta.
gastrectomia
Dopo il posizionamento di trequarti o l'apertura del ventre, l'addome viene ispezionata per i segni di progressione del tumore. L'omento è mobilitato e sezionato dal colon trasverso. L'accesso al sac minore si ottiene. L'arteria gastro-epiploica destra viene identificato e fermato e secondo stazioni linfonodali sezionato. Questa è seguita da un'ulteriore dissezione e legatura dell'arteria gastrica destra e raccolta delle stazioni linfonodali epatiche. Il duodeno è sezionato fino al 5 cm distalmente al piloro, seguita da resezione del duodeno.
Dissezione continua con mobilizzazione della parte sinistra dello stomaco. Dopo l'identificazione dell'arteria gastrica sinistra, l'arteria viene tagliato e secondo stazioni linfonodali vengono raccolte. Ulteriori dissezione prosegue verso lo iato, in cui sono raccolte le linfonodi pericardico. Dopo la giunzione gastro-esofagea è identificato e sezionato, viene sezionato utilizzando un dispositivo di pinzatura lineare. Per quanto riguarda la transezione, si raccomanda un margine prossimale di 6 cm dal tumore [3]. Dopo blocco
resezione, il campione viene rimosso, ma non ancora memorizzato. Dopo il completamento della chirurgia, il chirurgo attribuisce tag con numeri corrispondenti a ciascuna stazione linfonodale, consentendo un'analisi separata di ciascuna stazione linfonodale.
Ricostruzione avviene con anastomosi Roux e Y. In primo luogo, il digiuno si mobilita verso l'alto in modo retrocolica. Anastomosi tra l'esofago e digiuno viene eseguita. Successivamente, un jejunojejunostomy è antiquato. Una panoramica finale viene eseguita dell'addome, con il controllo dell'emostasi. Infine, una fuga di silicone è posizionato nella zona operata, se ritenuto necessario da parte del chirurgo, e l'addome è chiuso.
Gestione postoperatoria
Indipendentemente gastrectomia aperto o minimamente invasiva, i pazienti riceveranno gestione postoperatoria simile. A seconda del protocollo locale, un tubo nasogastrico può essere posizionato. è iniziata la dieta orale. controllo del dolore postoperatorio è composto di analgesia controllata dal paziente (PCA), che viene monitorato giornalmente da un anestesista. PCA Pompe rimarrà in situ
per un massimo di tre giorni. I pazienti sono incoraggiati ad essere fuori dal letto e camminare intorno al reparto, sotto la guida di un fisioterapista o un infermiere. I pazienti saranno scaricate quando passano sgabello, sono in grado di bere, in grado di camminare e sono confortevoli, con l'analgesia per via orale. verrà registrato un ritardo di scarico a causa di motivi "sociali". Il follow-up si verifica presso la clinica ambulatoriale; i pazienti sono visti regolarmente a tre, sei e 12 mesi dopo l'intervento.
Discussione
La chirurgia laparoscopica ha dimostrato di fornire importanti vantaggi rispetto alle procedure aperte in chirurgia del retto e del colon. Dal momento che la prima gastrectomia totale mininvasiva nel 1996 da Azagra et al
. [29], diversi studi comparativi tra approcci aperti e minimamente invasive dello stomaco sono stati pubblicati. risultati a breve termine mostrano la perdita di meno perioperatoria di sangue, il recupero più veloce del paziente e lo scarico in precedenza dall'ospedale. Uno studio ha riportato i risultati a lungo termine con la sopravvivenza simile e tassi di sopravvivenza libera da malattia in un approccio aperto e minimamente invasivo [10].
La maggior parte degli studi sono condotti nei paesi asiatici, dove un programma di screening ha consentito la diagnosi precoce e il trattamento. I risultati di questi studi non possono essere tradotti nella popolazione occidentale. studi occidentali hanno ritenuto gastrectomia minimamente invasiva per essere fattibile, anche se i numeri sono piccoli e gli studi spesso sottodimensionato. Inoltre, questi studi sono stati condotti prima dell'attuazione della terapia neo-adiuvante. Attualmente, nei Paesi Bassi, meno del 10% dei pazienti sono gestiti su tramite un approccio minimamente invasivo [30]. Uno studio prospettico, studio clinico randomizzato si ritiene necessario al fine di stabilire la tecnica chirurgica ottimale nel carcinoma gastrico:. Gastrectomia aperto o minimamente invasiva
stato Trial
La Commissione della Ricerca Scientifica del Cancer Centre di Amsterdam, NL, ha approvato il disegno del processo stomaco. Il comitato etico medico del VUmc ha approvato il protocollo (numero di riconoscimento: 2014,354 - NL51293.029). Il processo è aperto per l'assunzione da gennaio 2015.
Abbreviazioni
ASA:
Società Americana di classificazione anestesista
EORTC:
Organizzazione europea per la ricerca e Cura del Cancro questionari
EQ-5D:
Euro-QoL (qualità della vita) -5D questionario
ICU:
unità di terapia intensiva
NKR:
Nederlandse Kanker Registratie (Dutch Cancer Registry)
PCA:
paziente- l'analgesia controllata
PROM:
riferito dal paziente di misurare i risultati
STOMACO:
Le tecniche chirurgiche, aperto contro gastrectomia minimamente invasiva dopo il processo di chemioterapia
VUmc:
VU University Medical center
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Vorremmo ringraziare il dottor van NCT Grieken per la sua conoscenza e la dedizione al protocollo patologia per questa prova. Inoltre, vorremmo ringraziare il dottor JW van Sandick, Dr N Rahbari e Dr A Chan per la loro dedizione e l'ulteriore facilitazione del processo nei loro rispettivi ospedali. Il gruppo di progetto ha ricevuto un finanziamento dal fondo NutsOhra al fine di condurre questo processo (codice di autorizzazione: 1303-035)..
Competere interessi in tutte le nazioni autori non hanno interessi in competizione da segnalare
contributi degli autori
DP, MC, JS e NW progettato il protocollo. SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID e JG ulteriormente aiutato nella valutazione e revisione del protocollo. DP, MC, JS e NW ha scritto il manoscritto. SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID e JG rivisto il manoscritto. DP, SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID e JG assicurato introduzione locale del protocollo nei centri partecipanti. JS eseguita l'analisi statistica. Tutti gli autori hanno approvato la versione definitiva del protocollo.

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