Les techniques chirurgicales, ouvert ou gastrectomie peu invasive après (essai de ESTOMAC) de chimiothérapie: protocole d'étude pour un essai contrôlé randomisé

Les techniques chirurgicales, ouvert ou gastrectomie peu invasive après la chimiothérapie (essai de ESTOMAC): protocole d'étude pour un essai contrôlé randomisé
Résumé de l'arrière-plan
chirurgie laparoscopique a été montré pour fournir des avantages importants par rapport aux procédures ouvertes dans le traitement de plusieurs maladies malignes, telles que la perte de sang moins périopératoire et la récupération plus rapide du patient. Il maintient également des résultats similaires en ce qui concerne la tumeur marges de résection et la survie oncologiques à long terme. Dans le cancer gastrique le rôle de la chirurgie laparoscopique reste incertaine.
Traitement recommandé actuel pour le cancer gastrique se compose de résection radicale de l'estomac, avec une marge libre de 5 à 6 cm de la tumeur, combinée à une lymphadénectomie. L'étendue de la lymphadénectomie est considérée comme un marqueur pour la radicalité de la chirurgie et de la qualité des soins. Par conséquent, il est impératif qu'une nouvelle technique chirurgicale, comme la gastrectomie totale minimalement invasive, devrait être non-infériorité à l'égard de la radicalité de la chirurgie et le rendement des ganglions lymphatiques.
Méthodes /Conception
Les Techniques chirurgicales, Open contre minimalement gastrectomie invasive après la chimiothérapie (ESTOMAC) étude est un essai clinique multicentrique randomisée. Tous les patients adultes atteints de cancer primitif de l'estomac, dans laquelle la tumeur est considérée comme chirurgicalement résécable (T1-3, N0-1, M0) après chimiothérapie néo-adjuvante, sont admissibles à l'inclusion et la randomisation. Le critère principal est la qualité de la résection oncologique, mesurée par la radicalité de la chirurgie et le nombre de ganglions lymphatiques prélevés. Le pathologiste est aveuglé à l'allocation patient. Les résultats secondaires comprennent les résultats des mesures rapportés par les patients (les PROM) en ce qui concerne la qualité de vie, les complications post-opératoires et de la rentabilité. Basé sur un modèle de non-infériorité pour le rendement des ganglions lymphatiques, avec un rendement moyen des ganglions lymphatiques de 20, une marge de -4 non-infériorité et d'une puissance de 90% pour détecter la non-infériorité, un total de 168 patients doivent être inclus.
Discussion
le procès de l'estomac est une étude prospective, multicentrique, randomisée en parallèle pour définir la stratégie optimale chirurgicale chez les patients atteints de cancer gastrique proximale ou centrale après un traitement néo-adjuvant: l'approche classique «ouverte» ou gastrectomie totale minimalement invasive l'enregistrement de première instance de.
Cet essai a été enregistrée le 28 Avril 2014 au Clinicaltrials.gov avec l'identificateur NCT02130726.
Mots-clés
cancer gastrique gastrectomie chirurgie minimalement invasive Contexte
la chirurgie laparoscopique a été montré pour fournir d'importants avantages par rapport à une approche ouverte dans le traitement des maladies gastro-intestinales malignes, telles que la perte de sang moins périopératoire, la récupération du patient plus rapide et plus court séjour à l'hôpital. Il maintient également des résultats similaires à l'égard de la tumeur et les marges de résection oncologique survie à long terme [1,2]. Dans le cancer gastrique, le rôle de la chirurgie laparoscopique reste incertaine.
Le traitement actuel recommandé pour le cancer gastrique se compose de résection radicale de l'estomac, avec une marge libre de 5 à 6 cm de la tumeur, combinée à une lymphadénectomie. L'étendue de la lymphadénectomie, effectuée selon les lignes directrices de l'Association canadienne du cancer gastrique japonais, est considéré comme un marqueur pour la radicalité de la chirurgie et de la qualité des soins [3]. Par conséquent, il est impératif qu'une approche chirurgicale roman tels que la gastrectomie totale laparoscopique devrait être non-infériorité à l'égard de la radicalité de la chirurgie et le rendement des ganglions lymphatiques.
Plusieurs études ont porté sur laparoscopique versus gastrectomie ouverte. Ces études sont principalement menées dans les pays asiatiques [4,5], où l'incidence du cancer de l'estomac est plus élevé par rapport aux pays occidentaux [6,7]. Le programme de dépistage au Japon, qui a commencé en 1983, a permis d'importants progrès dans la détection et le traitement des carcinomes gastriques précoces dans ce pays [8]. A ce titre, les stades tumoraux sont inférieurs au moment du diagnostic par rapport aux pays occidentaux, et il est difficile de traduire les résultats des études asiatiques à une population pour laquelle aucun programme de dépistage existe, et dans lequel les étapes de la tumeur au moment du diagnostic sont plus élevés [9].
Seules quelques études occidentales, un essai contrôlé randomisé et analyse une certaine cohorte, ont été menées comparant laparoscopique et approches ouvertes pour le cancer gastrique [10-14]. Dans l'essai contrôlé randomisé par Huscher et al.
, Ils ont constaté que la gastrectomie partielle laparoscopique a montré des résultats similaires pour ouvrir gastrectomie en ce qui concerne la qualité de la résection oncologique, telle que mesurée par le nombre de ganglions lymphatiques prélevés, et le taux de survie à cinq ans , alors que le rétablissement du patient a été plus rapide et la durée d'admission était plus courte [10-14]. Cependant, ces études sont de petite taille et de puissance et sont dépassées par l'évolution des thérapies néo-adjuvant. De plus amples recherches est indiqué afin d'établir la stratégie chirurgicale optimale.
En outre, la mise en œuvre de la chimiothérapie néo-adjuvante est actuellement utilisé après les résultats de différentes études sur ce sujet [15,16]. Aujourd'hui, l'utilisation d'un traitement néo-adjuvant suivie par résection gastrique est vaste et applique à l'étape Ib au cancer gastrique IVa [17]. L'effet de la chimiothérapie néo-adjuvante sur une gastrectomie laparoscopique par rapport à une résection ouverte reste incertaine. Par exemple, dans le cancer du rectum et du sein, une chimiothérapie néo-adjuvante a été associée à une réponse de la tumeur et une diminution du nombre de ganglions lymphatiques présents dans l'échantillon [18]. Dans le cancer gastrique, la chimiothérapie pré-opératoire a été associée à une diminution du nombre de ganglions lymphatiques tumoraux positifs, mais aucune différence dans le rendement total du ganglion lymphatique a été rapporté [19]. Dans d'autres séries, la gastrectomie laparoscopique a montré des résultats non-inférieurs en ce qui concerne le rendement des ganglions lymphatiques par rapport à ouvrir gastrectomie, mais ces études ont été menées avant la mise en œuvre de la chimiothérapie néo-adjuvante [12,20,21]. En outre, la difficulté de la dissection et la résection, et la qualité d'une esophagojejunostomy laparoscopie réalisée, reste un défi technique. Compte tenu de tous ces facteurs, tels que les différences dans les populations, le nombre de ganglions lymphatiques prélevés, l'emplacement des ganglions lymphatiques dans les stations anatomiques, l'utilisation accrue de la chimiothérapie néo-adjuvante et les difficultés techniques dérivées de la gastrectomie totale laparoscopique, une étude randomisée contrôlée essai comparant gastrectomie totale ouverte et laparoscopique après un traitement néo-adjuvant est justifiée. Un tel procès pourrait fournir une réponse à la question: «Est-ce une gastrectomie totale minimalement invasive justifiée à l'époque de la chimiothérapie néo-adjuvante?».
Méthodes /objectifs de l'étude de conception
L'objectif de cette étude est pour établir la stratégie chirurgicale optimale dans le traitement des patients atteints d'un cancer gastrique. Le procès de l'estomac est une étude prospective, internationale, multicentrique, essai clinique randomisé parallèle. Les patients atteints de cancer gastrique sélectionné pour subir une gastrectomie totale, qui ont reçu une chimiothérapie néo-adjuvante, sont randomisés entre un classique «ouvert» et un groupe mini-invasive.
Endpoints
Le critère principal est la qualité de la résection oncologique en ce qui concerne à la radicalité de la chirurgie et du ganglion dans toutes les stations nommés. Tant le nombre de ganglions lymphatiques réséqués et les stations de ganglions lymphatiques réséqués seront examinés. Après la chirurgie, le chirurgien va associer des étiquettes avec des numéros correspondant aux stations des ganglions lymphatiques disséqués à l'échantillon. Cela permettra une évaluation plus approfondie de la faisabilité d'une mini-invasive par rapport à la résection ouverte.
Les critères secondaires comprennent les complications post-opératoires, qui sont suivis pendant 30 jours après l'opération. Longueur totale du séjour à l'hôpital et de l'unité de soins intensifs séjour (ICU) sera également enregistrée. Survival sera surveillée pendant jusqu'à trois ans postopératoires. La qualité de vie est évaluée par des mesures rapportés par les patients sur les résultats (PROM), l'Euro-Quality of Life-5D (EQ-5D) questionnaire, l'organizaion européenne pour la recherche et le traitement de la qualité du cancer de la vie Questionnaire 30 (EORTC-QLQ30 et Pouvoir Estomac 22 module (STO22). l'évaluation de la qualité de vie sera réalisée en préopératoire, cinq jours après l'opération, trois mois, six mois et un an après l'opération. Rapport coût-efficacité seront évalués d'un hôpital et de la perspective sociétale. du étude
le nombre de ganglions lymphatiques disséqués dans la chirurgie du cancer gastrique est un marqueur important pour la radicalité de la chirurgie et de la qualité des soins [22-24]. par conséquent, le résultat principal de cette étude est le nombre de ganglions lymphatiques prélevés dans la chirurgie laparoscopique par rapport à une procédure ouverte.
Il est prévu que la résection gastrique laparoscopique montrera chirurgicale qualité similaire résection de l'échantillon [19], sur la base des résultats du Registre du cancer néerlandais (NKR). Le calcul de la taille de l'échantillon est réglé pour atteindre 90% de puissance pour détecter la non-infériorité en utilisant un, deux échantillons t-test unilatéral. Avec une marge de non-infériorité à -4.0 et un niveau de signification (α) de 0,05, la taille de l'échantillon nécessite 66 patients d'être inclus par groupe, avec une taille de l'échantillon total de 132 patients. Une marge de -4.0 non-infériorité est jugée faisable, puisque le rendement des ganglions lymphatiques moyenne actuelle à la VU University Medical Center ((VUmc) Amsterdam) est d'environ 20, ce qui signifie un rendement des ganglions lymphatiques de 16 est acceptable.
Depuis la lymphe le rendement du noeud est d'intérêt en cas de résection radicale, une correction supplémentaire est nécessaire pour la radicalité de la chirurgie. Le NKR a montré qu'une résection radicale a été réalisée dans 79% des patients, bien que les chiffres de résection palliatifs ne sont pas donnés séparément. Après correction pour radicalité, un total de 168 patients doivent être inclus. Les critères d'inclusion de Dans d'autres études prospectives similaires, aucune perte de suivi a été enregistré, par conséquent, nous ne prenons pas en compte un pourcentage de perte de suivi [25,26].
Tous les patients adultes atteints de primaire cancer de l'estomac, où la tumeur est considérée comme chirurgicalement résécable (T1-3, N0-1, M0) après la chimiothérapie néo-adjuvante, sont admissibles. Seuls les patients ayant une indication pour gastrectomie totale sont inclus, afin d'exclure les biais dus aux différentes approches chirurgicales. Le consentement éclairé écrit est obligatoire. Les critères d'exclusion de
critères d'exclusion sont la chirurgie antérieure de l'estomac et les patients ayant des antécédents de cancer ou présentant un cancer de la co-existant. Pour permettre l'inclusion et la randomisation appropriée, les patients opérés dans un cadre aiguë sont exclus. Les patients avec une American Society of Anesthesiologists (ASA) de classification des quatre plus sont exclus.
Participation des chirurgiens et des cliniques
taux d'Complication, la durée de fonctionnement et de la morbidité peut être le résultat de la courbe d'apprentissage du chirurgien, et ce biais pourrait résultats. Afin d'éviter un biais de chirurgien, chirurgiens participants doivent avoir une expérience suffisante dans la gastrectomie totale ouverte et peu invasive. Sur la base de la littérature et les directives néerlandaises pour le carcinome gastrique [27,28], il est nécessaire que le chirurgien participant a effectué au moins 20 gastrectomies totaux ouverts et mini-invasives.
Tous les chirurgiens dans les centres participants ont une expérience préalable suffisante à la fois gastrectomie ouverte et peu invasive. Huit centres académiques et non-académiques européens participeront à l'étude: le VU University Medical Center, Amsterdam; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam; Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresde; Hôpital Universitario del Sureste, Madrid; Hôpital général de Jerez de la Frontera, Cadix; Salford royale NHS Foundation Trust, Manchester et Hospital Universitario Basurto, Bilbao.
Randomisation et aveuglante
informations concernant l'étude seront fournies au patient à la clinique externe. Lorsque le consentement éclairé est obtenu, le patient sera randomisé à la clinique externe. La randomisation se produit par l'intermédiaire d'un module en ligne. Le chirurgien participant peut se connecter via un module sécurisé sur le site d'essai de VENTRE. Lors de remplir le formulaire de randomisation, une réponse immédiate est obtenue, contenant un numéro de code et le type de fonctionnement alloué.
La conception de l'étude est décodée à l'égard des patients et des médecins. Le patient sera informé sur le type de procédure, ils sont attribués à. Lorsque les patients ne sont pas d'accord pour participer à l'étude, ils recevront le traitement standard dans le département correspondant. Le pathologiste évaluer l'échantillon est aveuglé pour la technique d'exploitation, étant donné que la radicalité de la chirurgie et le nombre de ganglions lymphatiques évalués et les stations des ganglions lymphatiques est le principal résultat de ce procès.
Collecte et statistiques
données Les données sont recueillies au moyen d'un module Internet sécurisé et via les fiches techniques sur papier. Un module en ligne sécurisé a été spécialement conçu pour le procès de ESTOMAC, en utilisant OpenClinica, version 3.3. © 2015 OpenClinica, LLC. fiches de papier, tels que les questionnaires remplis, seront envoyés au VUmc par courrier, où ils sont conservés dans une salle sécurisée. Les données sont collectées tous les jours jusqu'à la décharge. PROM sont recueillies en préopératoire, cinq jours après l'opération, à trois mois, six mois et un an après l'opération.
Un chercheur dans le VUmc surveillera les données de tous les patients inclus, et de maintenir un contact régulier avec tous les centres participants. Tous les paramètres nécessaires seront collectées dans un fichier de données SPSS, SPSS, version 22, IBM statistics®, Chicago, Illinois, États-Unis. L'analyse des données est effectuée selon le principe de l'intention de traiter. Variation continue sera comparé à un test T ou de Mann-Whitney U, selon le cas, et les fréquences seront comparées avec un chi-carré ou l'analyse McNemar selon le cas.
éthique
L'étude est menée conformément à la principes de la Déclaration d'Helsinki et les directives de «bonnes pratiques cliniques». Le comité d'éthique médicale indépendante de la VUmc (Medisch Ethische Toetsingscommissie VU Medisch Centrum, Amsterdam, Pays-Bas) a approuvé la version finale du protocole avant le début de l'étude (numéro d'agrément: 2,014,354 - NL51293.029.14). consentement éclairé sera obtenu de tous les patients participants. Cet essai a été enregistrée le 28 Avril 2014 au Clinicaltrials.gov avec le numéro d'essai NCT02130726.
Technique chirurgicale
préparation préopératoire
Tous les patients recevront la même préparation préopératoire, quel que soit le traitement alloué. Tous les patients participants recevront des antibiotiques prophylactiques préopératoires étalons constitués d'une seule dose de céfuroxime à 1500 mg et une dose unique de métronidazole à 500 mg. la prophylaxie antithrombotique seront administrées selon le protocole local.
Ouvrir gastrectomie
Pour la gastrectomie ouverte, le patient est placé en position couchée. L'accès à l'abdomen est obtenu par l'intermédiaire d'une laparotomie médiane. Le système Omnitract®, Omni-voies Surgical, St Pauls, Minnesota, Etats-Unis, est placé sur l'incision afin d'obtenir une vision sur l'estomac.
Minimalement invasive gastrectomie
Pour la gastrectomie minimalement invasive, le patient est placé dans la position de Trendelenburg inverse et les jambes sont enlevés. Le chirurgien est positionné entre les jambes du patient. Le premier trocart, pour le laparoscope est inséré au niveau de l'ombilic. Après l'insertion, un pneumopéritoine est créé. Les trocarts suivants sont placés à l'aide du laparoscope. La vue d'ensemble de la mise en place de trocart est représenté sur la figure 1. Un Nathanson crochet du foie Retractor® peut être placé afin de se rétracter le foie de la zone d'opération. Figure 1 Vue d'ensemble de placement de trocarts en gastrectomie mini-invasive. 1) le placement d'un laparoscope, 2) Nathanson crochet du foie Ecarteur (3 et 4) des instruments supplémentaires, 5) de l'incision (± 5 à 6 cm) est réalisée afin de permettre l'extraction de l'échantillon, et la plaie est protégé par un Alexis® protection de la plaie, Applied Medical Resources Corp, Rancho Santa Margarita, Californie, États-Unis. La ligne pointillée représente gastrectomie ouverte.
gastrectomie
Après le placement des trocarts ou l'ouverture de l'abdomen, l'abdomen est inspecté pour des signes de progression de la tumeur. Le grand épiploon est mobilisé et disséquée du côlon transverse. Accès au moindre sac est obtenu. L'artère gastro-épiploïque droite est identifié et clipsé et selon les stations des ganglions lymphatiques disséqués. Ceci est suivi par une nouvelle dissection et la ligature de l'artère gastrique droite et la récolte des stations de ganglions lymphatiques hépatiques. Le duodénum est disséquée jusqu'à 5 cm en aval du pylore, suivie par transection du duodénum.
Dissection se poursuit avec la mobilisation de la partie gauche de l'estomac. Après identification de l'artère gastrique gauche, l'artère est clipsé et selon les stations des ganglions lymphatiques sont récoltés. En outre la dissection se poursuit vers le hiatus, où les ganglions lymphatiques péricardiques sont récoltés. Après la jonction gastro-œsophagienne est identifié et disséqué, elle est sectionnée au moyen d'un dispositif d'agrafage linéaire. En ce qui concerne la transsection, une marge proximale de 6 cm de la tumeur est recommandée [3]. Après en bloc de résection, l'échantillon est retiré, mais non encore stocké. Après l'achèvement de l'opération, le chirurgien attache des étiquettes avec des numéros correspondant à chaque station de noeud lymphatique, permettant une analyse séparée de chaque station de noeud lymphatique.
Reconstruction se produit avec une anastomose Roux et Y. Tout d'abord, le jéjunum est mobilisé vers le haut de façon rétrocolique. Anastomose entre l'œsophage et le jéjunum est effectué. Ensuite, un jejunojejunostomy est façonné. Une vue d'ensemble final est effectué de l'abdomen, avec un contrôle de l'hémostase. Enfin, un drain de silicone est placé dans la zone opérée, si cela est jugé nécessaire par le chirurgien et l'abdomen est fermé.
Gestion postopératoires
Indépendamment de gastrectomie ouverte ou mini-invasive, les patients recevront un traitement postopératoire similaire. Selon le protocole local, un tube nasogastrique peut être positionné. alimentation orale est initiée. contrôle de la douleur postopératoire est constitué de patients analgésie contrôlée (PCA), qui est surveillée quotidiennement par un anesthésiste. Les pompes PCA restera situ
pour un maximum de trois jours. Les patients sont encouragés à sortir du lit et marcher autour de la salle, sous la direction d'un kinésithérapeute ou une infirmière. Les patients seront libérés quand ils passent les selles, sont capables de boire, peut marcher et sont à l'aise avec l'analgésie par voie orale. Un retard dans la décharge pour des raisons «sociales» sera enregistré. Suivi se produit à la clinique externe; les patients sont vus régulièrement à trois, six et 12 mois postopératoires.
Discussion
chirurgie laparoscopique a été montré pour fournir des avantages importants par rapport aux procédures ouvertes en chirurgie du rectum et du côlon. Depuis la première gastrectomie totale minimalement invasive en 1996 par Azagra et al
. [29], plusieurs études comparatives entre les approches ouvertes et peu invasives de l'estomac ont été publiés. Les résultats à court terme montrent une perte moins périopératoire de sang, la récupération plus rapide du patient et de décharge plus tôt de l'hôpital. Une étude a rapporté des résultats à long terme avec la survie similaire et les taux de survie sans maladie à l'approche ouverte et peu invasive [10].
La plupart des études sont menées dans les pays asiatiques, où un programme de dépistage a permis la détection précoce et le traitement. Les résultats de ces études ne peuvent pas être traduits dans la population occidentale. études occidentales ont jugé peu gastrectomie invasive pour être réalisable, même si les chiffres sont petits et les études souvent underpowered. En outre, ces études ont été réalisées avant la mise en œuvre d'un traitement néo-adjuvant. Actuellement, aux Pays-Bas, moins de 10% des patients sont opérés via une approche minimalement invasive [30]. Un essai clinique prospectif randomisé est jugé nécessaire afin d'établir la technique chirurgicale optimale dans le cancer gastrique. Gastrectomie ouverte ou mini-invasive de l'état de première instance
Le Comité de recherche scientifique du Centre de cancérologie de l'Amsterdam, NL, a approuvé la conception du procès de VENTRE. Le comité d'éthique médicale de l'VUmc a approuvé le protocole (numéro d'agrément: 2,014,354 - NL51293.029). Le procès est ouvert pour le recrutement depuis Janvier 2015.
abréviations
ASA:
American Society of classification Anesthésiste
EORTC:
Organisation européenne pour la recherche et le traitement des questionnaires de cancer
EQ-5D:
Euro-Qol (qualité de vie) -5D questionnaire
ICU:
unité de soins intensifs
NKR:
Nederlandse Kanker Registratie (Registre du cancer néerlandais)
PCA:
sur le patient analgésie contrôlée
PROM:
mesures des résultats rapportés par les patients
VENTRE:
Les techniques chirurgicales, ouvert ou gastrectomie minimalement invasive après le procès de chimiothérapie
VUmc:
VU University Medical Center
Déclarations
Remerciements
Nous tenons à remercier le Dr NCT van Grieken pour sa connaissance et son dévouement envers le protocole de pathologie pour cet essai. En outre, nous tenons à remercier le Dr JW van Sandick, Dr N Rahbari et le Dr Chan A pour leur dévouement et faciliter davantage le procès dans leurs hôpitaux respectifs. Le groupe de projet a reçu une subvention du fonds NutsOhra afin de procéder à cet essai (numéro de subvention: 1303-035)..
Intérêts concurrents
Tous les auteurs ont aucun conflit d'intérêts à signaler
les contributions des auteurs
DP, MC, JS et NW ont conçu le protocole. SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID et JG aidé plus loin dans l'évaluation et la révision du protocole. DP, MC, JS et NW a écrit le manuscrit. SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID et JG a révisé le manuscrit. DP, SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID et JG a assuré l'introduction locale du protocole dans les centres participants. JS a effectué l'analyse statistique. Tous les auteurs ont approuvé la version finale du protocole.

• Un examen sur diverticulum
• dilatation gastrique postopératoire causant le syndrome du compartiment abdominal