técnicas cirúrgicas, aberto versus gastrectomia minimamente invasiva depois (trial) ESTÔMAGO quimioterapia: protocolo de estudo para um estudo randomizado controlado

técnicas cirúrgicas, aberto versus gastrectomia minimamente invasiva após a quimioterapia (trial ESTÔMAGO): protocolo de estudo para um estudo randomizado controlado da arte abstracta
Fundo
A cirurgia laparoscópica foi mostrado para fornecer vantagens importantes em comparação com procedimentos abertos no tratamento de diversas doenças malignas, tais como a perda de sangue perioperatória e menos recuperação mais rápida do paciente. Além disso, mantém resultados semelhantes no que diz respeito à margem de ressecção do tumor e a sobrevivência a longo prazo oncológica. No câncer gástrico o papel da cirurgia laparoscópica permanece obscuro.
Tratamento recomendado atual para o câncer gástrico consiste na ressecção radical do estômago, com uma margem livre de 5 a 6 cm do tumor, combinado com uma linfadenectomia. A extensão da linfadenectomia é considerada um marcador para a radicalidade da cirurgia e qualidade de atendimento. Portanto, é imperativo que uma nova técnica cirúrgica, como a gastrectomia total minimamente invasiva, deve ser não-inferioridade em relação à radicalidade da cirurgia e rendimento de linfonodo.
Métodos /Design by As técnicas cirúrgicas, aberto versus Minimamente gastrectomia invasiva após a quimioterapia (estômago) estudo é um ensaio multicêntrico, randomizado e clínico. Todos os pacientes adultos com carcinoma primário do estômago, em que o tumor é considerada cirurgicamente ressecável (T1-3, N0-1, M0) após a quimioterapia neo-adjuvante, são elegíveis para inclusão e randomização. O objectivo primário é a qualidade da ressecção oncológica, medido pela radicalidade da cirurgia e número de linfonodos recuperados. O patologista é cego para com a alocação do paciente. Os desfechos secundários incluem medidas relatados pelo paciente resultados (Proms) em relação à qualidade de vida, complicações pós-operatórias e relação custo-eficácia. Baseado em um modelo não-inferioridade para o rendimento dos linfonodos, com um rendimento médio de linfonodos de 20, uma margem de não inferioridade de -4 e um poder de 90% para detectar a não-inferioridade, um total de 168 pacientes devem ser incluídos.
Discussão
o julgamento estômago é um estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado paralelo para definir a melhor estratégia cirúrgica em pacientes com proximal ou câncer gástrico central após a terapia neo-adjuvante: a abordagem convencional "aberta" ou gastrectomia total minimamente invasiva .
registro de ensaios
Este julgamento foi registrado em 28 de Abril de 2014, Clinicaltrials.gov com o identificador NCT02130726.
Palavras-chave
gástrica câncer Gastrectomia minimamente cirurgia invasiva fundo
a cirurgia laparoscópica foi mostrado para fornecer vantagens importantes em comparação com uma abordagem aberta no tratamento de doenças malignas gastrointestinais, tais como a perda de sangue perioperatória menos, uma recuperação mais rápida do paciente e menor tempo de internação. Ele também mantém resultados semelhantes em relação a margens de ressecção de tumores e sobrevivência a longo prazo oncológico [1,2]. No câncer gástrico, o papel da cirurgia laparoscópica permanece obscuro.
O tratamento recomendado atual para câncer gástrico consiste na ressecção radical do estômago, com uma margem livre de 5 a 6 cm do tumor, combinado com uma linfadenectomia. A extensão da linfadenectomia, realizada de acordo com as diretrizes do japonês gástrico Cancer Association, é considerada um marcador para a radicalidade da cirurgia e qualidade dos cuidados [3]. Portanto, é imperativo que uma nova abordagem cirúrgica como a gastrectomia total laparoscópica deve ser não-inferioridade em relação à radicalidade da cirurgia e rendimento de linfonodo.
Vários estudos têm-se centrado na laparoscópica contra gastrectomia aberto. Estes estudos são predominantemente realizados em países asiáticos [4,5], onde a incidência de câncer gástrico é mais elevado em comparação com os países ocidentais [6,7]. O programa de rastreio no Japão, que começou em 1983, permitiu importantes avanços na detecção e tratamento de carcinomas gástricos início neste país [8]. Como tal, as fases tumorais são menores no momento do diagnóstico em comparação com países Ocidentais, e é difícil de transformar os resultados de estudos asiáticos para uma população para a qual não existe um programa de rastreio, e em que as fases dos tumores no momento do diagnóstico são mais elevados [9].
Apenas alguns estudos ocidentais, um estudo controlado randomizado e analisa alguns coorte, foram realizados comparando laparoscópica e abordagens abertas para câncer gástrico [10-14]. No estudo randomizado controlado por Huscher et al
., Eles descobriram que a gastrectomia parcial laparoscópica mostrou resultados semelhantes para abrir a gastrectomia com relação à qualidade da ressecção oncológica, medida pelo número de linfonodos recuperados, ea taxa de sobrevivência de cinco anos , enquanto que a recuperação do paciente foi mais rápido e duração admissão foi mais curto [10-14]. No entanto, esses estudos são pequenos e de fraca potência e são ultrapassados ​​por mudanças nas terapias neo-adjuvante. Mais pesquisas são indicados, a fim de estabelecer a estratégia cirúrgica ideal.
Além disso, a implementação de quimioterapia neo-adjuvante é actualmente utilizado após o resultado de diferentes estudos sobre este assunto [15,16]. Hoje em dia o uso de tratamento neo-adjuvante seguida de ressecção gástrica é amplo e aplica-se em fase Ib para câncer gástrico IVa [17]. O efeito de quimioterapia neo- adjuvante em uma gastrectomia laparoscópica em comparação com uma ressecção aberta permanece obscura. Por exemplo, no cancro rectal e da mama, quimioterapia neo- adjuvante tem sido associada com a resposta do tumor e um menor número de nódulos linfáticos encontrados na amostra [18]. No cancro gástrico, quimioterapia pré-operatória foi associada com um menor número de nódulos linfáticos de tumores positivos, no entanto nenhuma diferença no rendimento total nódulo linfático foi reportada [19]. Em outras séries, gastrectomia laparoscópica tem mostrado resultados não-inferioridade em relação ao rendimento dos linfonodos em comparação a abrir gastrectomia, mas esses estudos foram realizados antes da aplicação da quimioterapia neo-adjuvante [12,20,21]. Além disso, a dificuldade de dissecção e ressecção, e a qualidade de um esophagojejunostomy realizada por laparoscopia, continua a ser um desafio técnico. Considerando todos esses fatores, tais como as diferenças nas populações, o número de linfonodos recuperados, a localização dos gânglios linfáticos em estações anatômicas, o aumento do uso de quimioterapia neo-adjuvante e as dificuldades técnicas derivadas da gastrectomia total laparoscópica, um estudo randomizado controlado estudo comparando gastrectomia total aberta e laparoscópica após a terapia neo-adjuvante é garantido. Tal julgamento poderia fornecer uma resposta para a pergunta: "Será uma gastrectomia total minimamente invasiva justificada na era da quimioterapia neo-adjuvante? '.
Métodos /Design by Objectivos do estudo
O objetivo deste estudo é para estabelecer a estratégia cirúrgica utilizada no tratamento de doentes com cancro gástrico. O julgamento estômago é um internacional, multicêntrico, randomizado, prospectivo, paralelo clínica. Pacientes com câncer gástrico selecionado para passar por uma gastrectomia total, que receberam quimioterapia neo-adjuvante, são distribuídos aleatoriamente entre um 'open' convencional e um grupo minimamente invasivo.
Endpoints
O objectivo primário é a qualidade da ressecção oncológica no que diz respeito a radicalidade da cirurgia e dos linfonodos dissecação em todas as estações de nomeados. Ambos serão examinados o número total de linfonodos ressecados e as estações de linfonodos ressecados. Após a cirurgia, o cirurgião irá associar marcas com números correspondentes com as estações de linfonodos dissecados para o espécime. Isto irá permitir uma mais ampla avaliação da viabilidade de minimamente invasiva em relação a ressecção aberta.
Desfechos secundários incluem complicações pós-operatórias, que são monitoradas por 30 dias pós-operatório. Comprimento total de internação e Unidade de Cuidados Intensivos estadia (UTI) também será gravada. Survival serão monitorados por até três anos de pós-operatório. Qualidade de vida é avaliada com medidas relatados pelo paciente de resultados (PROM), o Euro-Qualidade de Vida-5D (EQ-5D) questionário, a Organizaion Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer de Qualidade de Vida Questionário 30 (EORTC-QLQ30 eo estômago 22 módulo (STO22). Avaliação da qualidade de vida será realizada no pré-operatório, cinco dias de pós-operatório, três meses, seis meses e um ano pós-operatório. Custo-efetividade será avaliada a partir de um hospital e perspectiva social.
Poder do estudo
o número de linfonodos dissecados em cirurgia de câncer gástrico é um marcador importante para radicalidade da cirurgia e qualidade dos cuidados de [22-24]. por isso, o resultado primário neste estudo é o número de linfonodos recuperados em cirurgia laparoscópica compararam de um concurso público.
Prevê-se que a ressecção gástrica laparoscópica irá mostrar semelhante qualidade ressecção cirúrgica espécime [19], com base nos resultados do Registro de Câncer Holandês (NKR). O cálculo do tamanho da amostra está definido para alcançar o poder de 90% para detectar a não-inferioridade usando uma, de duas amostras teste t unilateral. Com uma margem de não inferioridade em -4,0 e um nível de significância (α) de 0,05, o tamanho da amostra requer 66 pacientes a serem incluídos por grupo, com um tamanho de amostra total de 132 pacientes. A margem de não inferioridade do -4.0 é considerado viável, uma vez que o rendimento linfonodo média atual na VU University Medical Center ((VUmc) Amsterdam) é de cerca de 20, o que significa um rendimento de linfonodo de 16 é aceitável.
Desde linfático rendimento nó é de interesse nos casos de ressecção radical, outra correcção é necessária para a radicalidade da cirurgia. O NKR mostrou que uma ressecção radical foi conseguida em 79% dos pacientes, embora os números de ressecção paliativos não são indicados separadamente. Após a correção para radicalidade, um total de 168 pacientes devem ser incluídos. Em outros, estudos prospectivos semelhantes, sem perda de follow-up foi gravado, portanto, não ter em conta uma percentagem de perda de follow-up [25,26].
Os critérios de inclusão
Todos os pacientes adultos com primário carcinoma do estômago, onde o tumor é considerado cirurgicamente operável (T1-3, N0-1, M0) após a quimioterapia neo-adjuvante, são elegíveis. Somente os pacientes com indicação de gastrectomia total estão incluídos, a fim de excluir viés devido a diferentes abordagens cirúrgicas. consentimento informado por escrito é obrigatória. Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão são a cirurgia anterior do estômago e pacientes com história prévia de câncer ou apresentação com um câncer de co-existente. Para permitir a inclusão e randomização adequada, os pacientes operados em um ambiente aguda são excluídos. Pacientes com uma Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) de classificação de quatro dos mais elevados são excluídos.
Participar cirurgiões
A taxa de complicações, duração da operação e morbidade pode ser um resultado da curva de aprendizado do cirurgião, e resulta esse viés poder. A fim de evitar viés cirurgião, cirurgiões participantes devem ter experiência suficiente em gastrectomia total aberta e minimamente invasiva. Com base na literatura e nas orientações holandesas para carcinoma gástrico [27,28], é necessário que o cirurgião participante executou pelo menos 20 abertos e minimamente invasivas gastrectomias totais.
Todos os cirurgiões em centros participantes têm experiência prévia suficiente com ambos gastrectomia aberta e minimamente invasiva. Oito centros acadêmicos e não-acadêmicos europeus vão participar no estudo: a Universidade VU Medical Center, Amsterdam; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam; Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden; Hospital Universitário del Sureste, Madrid; Hospital Geral de Jerez de la Frontera, Cadiz; Salford Real NHS Foundation Trust, Manchester e Hospital Universitário Basurto, Bilbao.
Randomização e cegueira
Informações sobre o estudo será fornecido ao paciente no ambulatório. Quando o consentimento informado é obtido, o paciente serão distribuídos aleatoriamente no ambulatório. A randomização ocorre através de um módulo de linha. O cirurgião participar podem entrar através de um módulo seguro no website do julgamento estômago. Ao preencher o formulário de randomização, uma resposta imediata é obtida, contendo um número de código eo tipo alocado de operação.
O desenho do estudo é não cego em relação ao paciente e médico. O paciente será informado sobre o tipo de procedimento que são atribuídos a. Quando os pacientes não concordar em participar do estudo receberão o tratamento padrão no departamento correspondente. O patologista avaliar a amostra é cego para a técnica operacional, uma vez que radicalidade da cirurgia eo número de linfonodos avaliadas e estações de linfonodos é o resultado primário neste julgamento.
Coleta e estatísticas
Dados Os dados são recolhidos através de um módulo de Internet segura e através de folhas de dados no papel. Um módulo on-line seguro foi especialmente concebido para o julgamento do estômago, usando OpenClinica, versão 3.3. © 2015 OpenClinica, LLC. folhas de papel, tais como questionários preenchidos, serão enviados para o VUmc por correio, onde eles são mantidos em um local seguro. Os dados são recolhidos diariamente até a alta. PROMs são coletados no pré-operatório, cinco dias após a cirurgia, em três meses, seis meses e um ano pós-operatório.
Um bolseiro de investigação na VUmc irá monitorar os dados de todos os pacientes incluídos, e manter contato regular com todos os centros participantes. Todos os parâmetros necessários serão coletados em um arquivo de dados SPSS, SPSS versão 22, IBM statistics®, Chicago, Illinois, EUA. A análise dos dados será realizada de acordo com o princípio da intenção de tratar. variável contínua serão comparados com um teste T ou Mann-Whitney, conforme apropriado, e as frequências serão comparados com um qui-quadrado ou a análise McNemar conforme apropriado.
Ética
O estudo é realizado em conformidade com o princípios da Declaração de Helsinki e as diretrizes "boas práticas clínicas". A comissão de ética médica independente do VUmc (Medisch Ethische Toetsingscommissie VU Medisch Centrum, Amsterdam, Holanda) aprovou a versão final do protocolo antes do início do estudo (número de aprovação: 2014,354 - NL51293.029.14). consentimento informado será obtido de todos os pacientes participantes. Este julgamento foi registrado em 28 de Abril de 2014, Clinicaltrials.gov com o número julgamento
técnica NCT02130726. Surgical
preparação pré-operatória
Todos os pacientes receberão o mesmo preparo pré-operatório, independentemente do tratamento alocado. Todos os doentes que participaram receberá antibióticos profiláticos pré-operatórios padrão constituídas por uma única dose de cefuroxima, 1.500 mg e uma dose única de 500 mg de metronidazole no. profilaxia antitrombótica serão administradas de acordo com o protocolo local.
Abrir gastrectomia
Para a gastrectomia aberta, o paciente é colocado em decúbito dorsal. O acesso ao abdómen é obtido através de uma laparotomia mediana. O sistema Omnitract®, Omni-trato Cirúrgico, St Pauls, Minnesota, EUA, é colocado sobre a incisão, a fim de garantir visão sobre o estômago.
Minimamente invasiva gastrectomia
Para a gastrectomia minimamente invasiva, o paciente é colocado na posição de Trendelenburg reverso e as pernas são raptadas. O cirurgião está posicionado entre as pernas do paciente. O primeiro trocarte, para o laparoscópio, é inserido no umbigo. Após a inserção, um pneumoperitoneu é criado. Os seguintes trocartes são colocados com a ajuda do laparoscópio. A síntese da colocação do trocarte está representada na Figura 1. Um gancho Nathanson fígado Retractor® pode ser colocado de modo a retrair o fígado da área de operação. Figura 1 Visão geral da colocação de trocartes em gastrectomia minimamente invasiva. 1) colocação laparoscópio, 2) Nathanson gancho fígado retractor (3 e 4) instrumentos adicionais, 5) da incisão (± 5 a 6 cm) é executada, a fim de permitir a recuperação da amostra, e a ferida é protegido com um Alexis® protector ferida, Applied Medical Resources Corp, Rancho Santa Margarita, Califórnia, EUA. linha pontilhada retrata gastrectomia aberto.
Gastrectomia
Após a colocação de trocartes ou abertura do abdome, o abdome é inspecionado para sinais de progressão do tumor. O omento maior é mobilizada e dissecado do cólon transverso. O acesso ao saco menor é obtido. A artéria gastro-epiplóica direito é identificado e cortada e de acordo com as estações de linfonodos dissecados. Isto é seguido de posterior dissecação e ligação da artéria gástrica direita e colheita das estações de nódulos linfáticos hepáticos. O duodeno é dissecado até 5 cm distais do piloro, seguido por transecção do duodeno.
Dissecção continua com a mobilização da parte esquerda do estômago. Após a identificação da artéria gástrica esquerda, a artéria é cortada de acordo com as estações e nódulos linfáticos são colhidos. Além disso dissecção continua em direcção ao hiato, em que os nódulos linfáticos são colhidos de pericárdio. Depois da junção gastro-esofágica é identificado e dissecado, que é seccionado utilizando um dispositivo de grampeamento linear. No que diz respeito a um corte transversal, recomenda-se uma margem proximal de 6 cm a partir do tumor [3]. Após en bloc
ressecção, o espécime é removido, mas ainda não foi armazenada. Depois de se completar a cirurgia, o cirurgião atribui etiquetas com números correspondentes a cada estação de linfonodo, permitindo uma análise separada para cada estação de nó de linfa.
Reconstrução ocorre com uma anastomose e Y de Roux. Primeiro, o jejuno está mobilizada para cima de forma retrocólica. Anastomose entre o esôfago e jejuno é realizada. Em seguida, uma jejunojejunostomy é moda. Uma visão final é realizada do abdómen, com controle da hemostasia. Por último, um dreno de silicone é colocado na área operada, se for considerado necessário pelo cirurgião operacional e do abdómen é fechado.
Gestão pós-operatória
Independentemente da gastrectomia aberta ou minimamente invasivo, os pacientes receberão tratamento pós-operatório semelhante. Dependendo do protocolo local, uma sonda nasogástrica pode ser posicionado. dieta via oral é iniciado. controle da dor pós-operatória consiste de analgesia controlada pelo paciente (PCA), que é monitorado diariamente por um anestesista. Bombas PCA permanecerá in situ Compra de um máximo de três dias. Os pacientes são encorajados a estar fora da cama e caminhar ao redor da ala, sob a orientação de um fisioterapeuta ou enfermeiro. Os pacientes serão descarregados quando passar fezes, são capazes de beber, pode andar e está confortável com analgesia oral. Um atraso na descarga devido a razões "sociais" será gravado. Follow-up ocorre no ambulatório; os pacientes são vistos rotineiramente em três, seis e 12 meses de pós-operatório.
Discussão
A cirurgia laparoscópica foi mostrado para fornecer vantagens importantes em comparação com procedimentos abertos em cirurgia do reto e cólon. Desde a primeira gastrectomia total minimamente invasiva em 1996 por Azagra et al
. [29], vários estudos comparativos entre abordagens abertas e minimamente invasivas do estômago foram publicados. Resultados de curto prazo mostram perda menos perioperatório sangue, recuperação mais rápida do paciente e alta precoce do hospital. Um estudo relatou resultados a longo prazo com sobrevida semelhante e as taxas de sobrevida livre de doença na abordagem aberta e minimamente invasiva [10].
A maioria dos estudos são realizados em países asiáticos, onde um programa de rastreio permitiu que a detecção precoce e tratamento. Os resultados destes estudos não pode ser traduzido para a população ocidental. estudos ocidentais têm considerado minimamente invasivo gastrectomia para ser viável, embora os números são pequenos e os estudos, muitas vezes de fraca potência. Além disso, estes estudos foram realizados antes da implementação da terapia neo-adjuvante. Actualmente, nos Países Baixos, menos de 10% de pacientes são operados por meio de uma abordagem minimamente invasiva [30]. Um ensaio clínico prospectivo, randomizado é considerada necessária a fim de estabelecer a técnica cirúrgica ideal em câncer gástrico:. Gastrectomia aberta ou minimamente invasiva
Estado Ensaio
O Comité de Investigação Científica do Cancer Centre Amsterdam, NL, aprovou o projeto do julgamento do estômago. A Comissão de Ética Médica do VUmc aprovou o protocolo (número de aprovação: 2014,354 - NL51293.029). O julgamento está aberto para o recrutamento desde janeiro de 2015.
abreviações
ASA:
Sociedade Americana de classificação Anestesiologista
EORTC:
Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do câncer questionários
EQ-5D:
Euro-Qol (Quality of Life) -5D questionário
UTI:
unidade de terapia intensiva
NKR:
Nederlandse Kanker Registratie (Registro de Câncer Holandês)
PCA:
paciente- analgesia controlada
PROMs:
relatados pelo paciente avaliações de resultados
ESTÔMAGO:
As técnicas cirúrgicas, aberto versus gastrectomia minimamente invasiva após o julgamento quimioterapia
VUmc:
Universidade VU Medical Center
Declarações
Agradecimentos
Nós gostaríamos de agradecer ao Dr. NCT van Grieken por seu conhecimento e dedicação ao protocolo de patologia para este julgamento. Além disso, gostaríamos de agradecer ao Dr. JW van Sandick, Dr N Rahbari e Dr A Chan por sua dedicação e mais facilitação do julgamento em seus respectivos hospitais. O grupo de projeto recebeu uma concessão do fundo de NutsOhra a fim de realizar este ensaio (número de concessão: 1303-035)..
Competindo interesses
Todos os autores não têm interesses conflitantes para relatar
Contribuições dos autores
DP, MC, JS e NW projetou o protocolo. SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID e JG ainda auxiliado na avaliação e revisão do protocolo. DP, MC, JS e NW escreveu o manuscrito. SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID e JG na revisão do manuscrito. DP, SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID e JG assegurada introdução local do protocolo nos centros participantes. JS realizou a análise estatística. Todos os autores aprovaram a versão final do protocolo.

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