Las técnicas quirúrgicas, en comparación con la gastrectomía abierta mínimamente invasiva después (ensayo estómago) la quimioterapia: protocolo de estudio para un estudio aleatorizado técnicas quirúrgicas trial

controladas, gastrectomía abierta versus mínimamente invasiva después (ensayo estómago) la quimioterapia: protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio
Resumen
Antecedentes
la cirugía laparoscópica se ha demostrado que proporcionan importantes ventajas en comparación con los procedimientos abiertos en el tratamiento de varias enfermedades malignas, tales como la pérdida de sangre perioperatoria y menos rápida recuperación del paciente. También mantiene resultados similares con respecto a los márgenes de la resección del tumor y la supervivencia oncológica a largo plazo. En el cáncer gástrico el papel de la cirugía laparoscópica sigue siendo poco clara.
Tratamiento recomendado actual para el cáncer gástrico consiste en la resección radical del estómago, con un margen libre de 5 a 6 cm del tumor, en combinación con una linfadenectomía. La extensión de la linfadenectomía se considera un marcador de la radicalidad de la cirugía y la calidad de la atención. Por lo tanto, es imperativo que una técnica quirúrgica novedosa, como gastrectomía total mínimamente invasiva, debe ser no inferior con respecto a la radicalidad de la cirugía y el rendimiento de los ganglios linfáticos.
Métodos /diseño em las técnicas quirúrgicas mínimamente, a cielo abierto versus gastrectomía invasiva Después de un estudio de quimioterapia (estómago) es un ensayo multicéntrico aleatorizado y clínica. Todos los pacientes adultos con carcinoma primario del estómago, en la que se considera resecable quirúrgicamente el tumor (T1-3, N0-1, M0) después de la quimioterapia neoadyuvante, son elegibles para su inclusión y la aleatorización. El criterio de valoración principal es la calidad de la resección oncológica, medida por la radicalidad de la cirugía y el número de ganglios linfáticos recuperados. El patólogo está cegado hacia la asignación de los pacientes. Los resultados secundarios incluyen medidas el paciente informó de los resultados (PROMS) con respecto a la calidad de vida, las complicaciones postoperatorias y la rentabilidad. Basado en un modelo de no inferioridad para el rendimiento de los ganglios linfáticos, con un rendimiento promedio de los ganglios linfáticos de los 20, un margen de no inferioridad de -4 y una potencia del 90% para detectar la no inferioridad, un total de 168 pacientes han de incluirse. Discusión
comentario el ensayo de estómago es un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado en paralelo para definir la estrategia óptima quirúrgica en pacientes con cáncer gástrico proximal o el centro después de la terapia neoadyuvante: el enfoque convencional "abierta" o gastrectomía total mínimamente invasiva .
registro de prueba gratis Este ensayo se registró el 28 de abril de 2014 a Clinicaltrials.gov con el identificador NCT02130726.
Palabras clave
el cáncer gástrico gastrectomía cirugía mínimamente invasiva Antecedentes
la cirugía laparoscópica se ha demostrado que proporcionan ventajas importantes en comparación con un enfoque abierto en el tratamiento de enfermedades malignas gastrointestinales, tales como la pérdida de sangre perioperatoria menos, la recuperación más rápida del paciente y menor estancia hospitalaria. También mantiene resultados similares con respecto a los márgenes de resección oncológica tumorales y la supervivencia a largo plazo [1,2]. En el cáncer gástrico, el papel de la cirugía laparoscópica sigue siendo poco clara. Comentario El tratamiento actual recomendada para el cáncer gástrico consiste en la resección radical del estómago, con un margen libre de 5 a 6 cm del tumor, en combinación con una linfadenectomía. La extensión de la linfadenectomía, realizado de acuerdo con las directrices de la Asociación Japonesa del Cáncer Gástrico, se considera un marcador de la radicalidad de la cirugía y la calidad de la atención [3]. Por lo tanto, es imperativo que un enfoque quirúrgico novedoso como gastrectomía total laparoscópica debe ser no inferior con respecto a la radicalidad de la cirugía y el rendimiento de los ganglios linfáticos.
Varios estudios se han centrado en la gastrectomía laparoscópica versus abierta. Estos estudios se llevan a cabo principalmente en los países asiáticos [4,5], donde la incidencia de cáncer gástrico es mayor en comparación con los países occidentales [6,7]. El programa de cribado en Japón, que comenzó en 1983, ha permitido importantes avances en la detección y el tratamiento de los carcinomas gástricos tempranos en este país [8]. Como tal, las etapas tumorales son más bajos en el momento del diagnóstico en comparación con los países occidentales, y es difícil de traducir los resultados de estudios de Asia a una población para la que no existe un programa de cribado, y en el que las etapas de los tumores en el diagnóstico son mayores [9].
Sólo unos pocos estudios occidentales, un ensayo controlado aleatorio y se analizan algunas de cohortes, se han llevado a cabo la comparación de enfoques laparoscópica y abierta para el cáncer gástrico [10-14]. En el ensayo aleatorizado controlado por Huscher et al
., Encontraron que la gastrectomía parcial laparoscópica mostró resultados similares para abrir la gastrectomía en lo que respecta a la calidad de la resección oncológica, según lo medido por el número de ganglios linfáticos recuperados, y la tasa de supervivencia a cinco años , mientras que la recuperación del paciente era mayor y la duración hospital fue mucho menor [10-14]. Sin embargo, estos estudios son pequeños y de poca potencia y se superan por los cambios en las terapias neo-adyuvante. La investigación adicional se indica con el fin de establecer la estrategia quirúrgica óptima.
Además, la aplicación de la quimioterapia neoadyuvante se utiliza actualmente después de los resultados de diferentes estudios sobre este tema [15,16]. Hoy en día el uso de tratamiento neoadyuvante seguida de resección gástrica es extensa y se aplica en la etapa Ib con el cáncer gástrico IVa [17]. El efecto de la quimioterapia neoadyuvante en una gastrectomía laparoscópica en comparación con la resección abierta sigue siendo poco clara. Por ejemplo, en el cáncer rectal y de mama, la quimioterapia neoadyuvante se ha asociado con la respuesta del tumor y un menor número de ganglios linfáticos que se encuentran en la muestra [18]. En el cáncer gástrico, la quimioterapia preoperatoria se ha asociado con un menor número de ganglios linfáticos positivos para el tumor, sin embargo no hay diferencia en el rendimiento total de los ganglios linfáticos se informó [19]. En otras series, la gastrectomía laparoscópica ha mostrado resultados no inferiores con respecto a la rentabilidad de los ganglios linfáticos en comparación con abrir la gastrectomía, pero estos estudios fueron realizados antes de la aplicación de la quimioterapia neoadyuvante [12,20,21]. Por otra parte, la dificultad de disección y resección, y la calidad de un esofagoyeyunostomía realizado por vía laparoscópica, sigue siendo un desafío técnico. Teniendo en cuenta todos estos factores, tales como las diferencias en las poblaciones, el número de ganglios linfáticos recuperados, la localización de los ganglios linfáticos en las estaciones anatómicas, el aumento del uso de la quimioterapia neoadyuvante y las dificultades técnicas derivadas de la gastrectomía total laparoscópica, una controlados aleatorios ensayo que comparó la gastrectomía total laparoscópica y abierta después de la terapia neoadyuvante se justifica. Tal juicio podría proporcionar una respuesta a la pregunta: "¿Es una gastrectomía total mínimamente invasiva justificado en la era de la quimioterapia neoadyuvante? '.
Métodos /Diseño Estudio objetivos
comentario El objetivo de este estudio es para establecer la estrategia quirúrgica óptima en el tratamiento de pacientes con cáncer gástrico. El juicio de estómago es un estudio internacional, multicéntrico, ensayo clínico aleatorizado prospectivo paralelo. Los pacientes con cáncer gástrico seleccionado para someterse a una gastrectomía total, que han recibido quimioterapia neoadyuvante, se asignaron al azar entre una "abierta" convencional y un grupo mínimamente invasiva.
Endpoints Francia El criterio de valoración principal es la calidad de la resección oncológica con respecto radicalidad de la cirugía y disección de los ganglios linfáticos en todas las estaciones designadas. Ambos serán examinados el número total de ganglios resecados y las estaciones ganglionares resecados. Después de la cirugía, el cirujano unirá las etiquetas con los números correspondientes a las estaciones ganglionares diseccionados a la muestra. Esto permitirá una evaluación más amplia de la viabilidad de la mínimamente invasiva versus resección abierta.
Los objetivos secundarios incluyen complicaciones postoperatorias, las cuales son monitoreadas durante 30 días después de la operación. También se grabará longitud total de la estancia hospitalaria y la Unidad de Cuidados Intensivos estancia (UCI). La supervivencia será objeto de seguimiento durante un máximo de tres años después de la operación. La calidad de vida se evaluó con medidas informadas por los pacientes de resultado (RPM), el Euro-Calidad de Vida-5D (EQ-5D), la Organizaion Europea para la Investigación y Tratamiento de la calidad del Cáncer de la Vida Cuestionario 30 (EORTC-QLQ30 y la Estómago 22 módulo (STO22). Evaluación de la calidad de vida se llevará a cabo antes de la operación, cinco días después de la operación, tres meses, seis meses y un año después de la operación. coste-efectividad se evaluarán a partir de un hospital y perspectiva social.
Poder de la estudio comentario el número de ganglios resecados en la cirugía del cáncer gástrico es un marcador importante para radicalidad de la cirugía y la calidad de la atención [22-24]. por lo tanto el resultado primario de este estudio es el número de ganglios linfáticos recuperados en la cirugía laparoscópica en comparación a un procedimiento abierto.
se prevé que la resección gástrica laparoscópica mostrará quirúrgica calidad similar resección de la pieza [19], sobre la base de los resultados del Registro de cáncer Holandés (NKR). El cálculo del tamaño de la muestra se ajusta para lograr una potencia del 90% para detectar la no inferioridad usando una, muestra de dos t-test de una cola. Con un margen de no inferioridad en -4,0 y un nivel de significación (α) de 0,05, el tamaño de la muestra requiere 66 pacientes para ser incluido por grupo, con un tamaño total de la muestra de 132 pacientes. Un margen de no inferioridad de -4.0 se considera factible, ya que el rendimiento de los ganglios linfáticos promedio actual en la VU University Medical Center ((VUmc) Amsterdam) es de alrededor de 20, lo que significa un rendimiento de 16 ganglios linfáticos es aceptable.
Desde linfático rendimiento nodo es de interés en los casos de resección radical, corrección adicional es necesario para radicalidad de la cirugía. El NKR mostró que una resección radical se logró en el 79% de los pacientes, aunque las cifras de resección paliativa no se dan por separado. Después de la corrección de radicalidad, un total de 168 pacientes han de incluirse. En otros estudios prospectivos, de forma similar, no hay pérdida durante el seguimiento se registró, por lo tanto, no tomamos en cuenta un porcentaje de las pérdidas durante el seguimiento [25,26].
Los criterios de inclusión MyBestPlay Todos los pacientes adultos con hipercolesterolemia primaria carcinoma del estómago, donde se considera que el tumor quirúrgicamente resecable (T1-3, N0-1, M0) después de la quimioterapia neoadyuvante, son elegibles. Sólo los pacientes con una indicación para la gastrectomía total se incluyen, con el fin de excluir el sesgo debido a los diferentes enfoques quirúrgicos. consentimiento informado por escrito es obligatorio. Criterios de exclusión
Los criterios de exclusión son la cirugía anterior del estómago y los pacientes con una historia previa de cáncer o que presentan un cáncer coexistente. Para permitir la inclusión y la asignación al azar adecuada, se excluyeron los pacientes operados en una situación aguda. Los pacientes con una Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) de cuatro de alto están excluidos.
Participar cirujanos y clínicas
La tasa de complicaciones, duración de la operación y la morbilidad puede ser el resultado de la curva de aprendizaje del cirujano, y estos resultados de sesgo fuerzas. Con el fin de evitar el sesgo cirujano, cirujanos participantes deben tener experiencia suficiente en gastrectomía total abierta y mínimamente invasiva. Con base en la literatura y en las directrices holandesas para el carcinoma gástrico [27,28], se requiere que el cirujano participante ha realizado al menos 20 gastrectomías totales abiertos y mínimamente invasivos. MyBestPlay Todos los cirujanos en los centros participantes posean la suficiente experiencia con los dos gastrectomía abierta y mínimamente invasiva. Ocho centros académicos y no académicos europeos van a participar en el estudio: el Centro Médico de la Universidad VU, Amsterdam; Academisch Medisch Centrum, Ámsterdam; Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam; Clínica Universitaria de Carl Gustav Carus, Dresden; Hospital Universitario del Sureste, Madrid; Hospital General de Jerez de la Frontera, Cádiz; Salford Royal NHS Foundation Trust, Manchester y Hospital Universitario Basurto, Bilbao.
La asignación al azar y el cegamiento
La información sobre el estudio serán proporcionados al paciente en la consulta externa. Cuando se obtiene el consentimiento informado, el paciente se asignó al azar en el ambulatorio. La aleatorización se produce a través de un módulo en línea. El cirujano participante puede acceder a través de un módulo protegido en el juicio sitio web estómago. Al rellenar el formulario de la aleatorización, se obtiene una respuesta inmediata, que contiene un número de código y el tipo de operación asignado.
El diseño del estudio es cegado con respecto a la paciente y el médico. El paciente será informado sobre el tipo de procedimiento que se asignan a. Cuando los pacientes no están de acuerdo en participar en el estudio que van a recibir el tratamiento estándar en el departamento correspondiente. El patólogo de la evaluación de la muestra está cegado por la técnica de operación, ya que la radicalidad de la cirugía y el número de ganglios linfáticos evaluados y las estaciones ganglionares es el resultado primario de este ensayo. COLECCIÓN y estadísticas
de datos Los datos se recogen por medio de una módulo de Internet segura ya través de hojas de datos sobre el papel. Un módulo asegurado en línea se ha diseñado especialmente para el ensayo de estómago, usando OpenClinica, versión 3.3. © 2015 OpenClinica, LLC. hojas de datos de papel, tales como los cuestionarios completados, serán enviados a la VUmc por correo, donde se mantienen en una habitación segura. Los datos se recogen diariamente hasta el alta. PROM son recogidos antes de la operación, cinco días después de la operación, a los tres meses, seis meses y un año después de la operación.
Un investigador en el VUmc hará un seguimiento de los datos de todos los pacientes incluidos, y mantener un contacto regular con todos los centros participantes. Todos los parámetros necesarios serán recogidos en un fichero de datos de SPSS, SPSS versión 22, statistics® IBM, Chicago, Illinois, EE.UU.. El análisis de datos se realizó de acuerdo con el principio de intención de tratar. variable continua será comparado con un t-test o Mann-Whitney, según proceda, y las frecuencias se comparará con una chi-cuadrado o el análisis de McNemar, según proceda.
Ética Francia El estudio se llevó a cabo de acuerdo con el principios de la Declaración de Helsinki y las directrices "buena práctica clínica". El comité de ética médica independiente de la VUmc (Medisch ethische Toetsingscommissie VU Medisch Centrum, Ámsterdam, Países Bajos) ha aprobado la versión final del protocolo antes del inicio del estudio (número de autorización: 2014.354 - NL51293.029.14). escrito el consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes participantes. Este ensayo se registró el 28 de abril de 2014 a Clinicaltrials.gov con el número de ensayo NCT02130726.
Técnica quirúrgica
preparación preoperatoria
Todos los pacientes recibirán la misma preparación preoperatoria, independientemente del tratamiento asignado. Todos los pacientes participantes recibirán antibióticos profilácticos preoperatorios estándar que consta de una sola dosis de cefuroxima a 1.500 mg y una dosis única de metronidazol a 500 mg. profilaxis antitrombótica se administrarán de acuerdo con el protocolo local.
abierto gastrectomía
Para la gastrectomía abierta, se coloca al paciente en posición supina. El acceso al abdomen se obtiene a través de una laparotomía media. El sistema Omnitract®, Omni-tracto quirúrgico, de San Pablo, Minnesota, EE.UU., se coloca sobre la incisión con el fin de asegurar la visión sobre el estómago.
Gastrectomía mínimamente invasiva
Para la gastrectomía mínimamente invasivo, se coloca al paciente en la posición de Trendelenburg inversa y las piernas son secuestrados. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente. El primer trocar, para el laparoscopio, se inserta en el ombligo. Después de la inserción, se crea un neumoperitoneo. Los siguientes trocares se colocan con la ayuda del laparoscopio. La visión general de la colocación de trócares se representa en la figura 1. Un gancho Nathanson hígado Retractor® se puede colocar con el fin de retraer el hígado a partir de la zona de operación. Figura 1 Vista general de la colocación de los trócares en gastrectomía mínimamente invasiva. 1) la colocación laparoscopio, 2) Hook Nathanson Liver Retractor, (3 y 4) instrumentos adicionales, 5) de la incisión (± 5 a 6 cm) se lleva a cabo con el fin de permitir la recuperación de la muestra, y la herida está protegida con una Alexis® protector de la herida, Applied Medical Resources Corp, Rancho Santa Margarita, California, EE.UU.. La línea punteada representa la gastrectomía abierta.
gastrectomía
Después de la colocación de trócares o la apertura del abdomen, el abdomen se inspecciona en busca de signos de progresión del tumor. El epiplón mayor se moviliza y se diseca desde el colon transverso. Se obtiene acceso al saco menor. La arteria gastro-epiploica derecha se identifica y se recorta y según las estaciones de ganglios linfáticos disecados. Esto es seguido por más disección y ligadura de la arteria gástrica derecha y la cosecha de las estaciones de ganglios linfáticos hepáticos. El duodeno se diseca hasta 5 cm distal al píloro, seguido de la transección del duodeno.
Disección continúa con la movilización de la parte izquierda del estómago. Después de la identificación de la arteria gástrica izquierda, la arteria se recorta y se cosechan según las estaciones ganglionares. Además la disección continúa hacia el hiato, donde se cosechan los ganglios linfáticos del pericardio. Después se identifica y se diseca la unión gastro-esofágica, se secciona el uso de un dispositivo de grapado lineal. Con respecto a la sección transversal, se recomienda un margen proximal de 6 cm desde el tumor [3]. Después de la resección en bloque
, se retira la muestra, pero que aún no almacena. Después de la terminación de la cirugía, el cirujano fija las etiquetas con números que corresponden a cada estación de ganglios linfáticos, lo que permite el análisis por separado de cada estación de ganglios linfáticos. Reconstrucción se produce con una anastomosis Roux y Y. En primer lugar, el yeyuno se moviliza hacia arriba de manera retrocólica. Anastomosis entre el esófago y yeyuno se realiza. A continuación, una yeyunoyeyunostomía está de moda. Una visión general final se lleva a cabo del abdomen, con control de la hemostasia. Por último, un drenaje de silicona se coloca en la zona operada, si se considera necesario por el cirujano de funcionamiento, y se cierra el abdomen.
El manejo postoperatorio
Independientemente de gastrectomía abierta o mínimamente invasiva, los pacientes recibirán tratamiento postoperatorio similares. Dependiendo de protocolo local, una sonda nasogástrica puede posicionarse. se inicia la dieta oral. control del dolor postoperatorio consiste en la analgesia controlada por el paciente (PCA), lo que es monitoreado por un anestesiólogo. Las bombas PCA permanecerá in situ
por un máximo de tres días. Los pacientes se les anima a estar fuera de la cama y caminar alrededor de la sala, bajo la guía de un fisioterapeuta o enfermera. Los pacientes serán dados de alta cuando pasan a las heces, son capaces de beber, se puede caminar y se sienten cómodos con la analgesia oral. se registró un retraso en la descarga debido a razones "sociales". El seguimiento se produce en el ambulatorio; los pacientes son vistos de manera rutinaria a los tres, seis y 12 meses después de la operación.
Discusión
La cirugía laparoscópica se ha demostrado que proporcionan importantes ventajas en comparación con los procedimientos abiertos en la cirugía del recto y el colon. Desde la primera gastrectomía total mínima invasión en 1996 por Azagra et al
. [29], se han publicado varios estudios comparativos entre los enfoques abiertos y mínimamente invasivos del estómago. Los resultados a corto plazo muestran una menor pérdida de sangre perioperatoria, la recuperación más rápida del paciente y alta más precoz del hospital. Un estudio informó resultados a largo plazo con una supervivencia similar y las tasas de supervivencia libre de enfermedad en la vía abierta y mínimamente invasiva [10].
Se llevan a cabo mayoría de los estudios en los países asiáticos, en un programa de cribado ha permitido la detección y tratamiento tempranos. Los resultados de estos estudios no se pueden traducir a la población occidental. estudios occidentales han considerado gastrectomía mínimamente invasiva para ser viable, aunque los números son pequeños y los estudios a menudo de poca potencia. Por otra parte, estos estudios se realizaron antes de la aplicación de la terapia neoadyuvante. Actualmente, en los Países Bajos, menos del 10% de los pacientes son operados a través de un abordaje mínimamente invasivo [30]. Se considera necesario un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, con el fin de establecer la técnica quirúrgica óptima en el cáncer gástrico:. gastrectomía abierta o mínimamente invasiva
estado de prueba gratis El Comité de Investigación Científica del cáncer Centre Amsterdam, NL, aprobó el diseño del juicio estómago. El Comité de Ética Médica de la VUmc ha aprobado el protocolo (número de autorización: 2014.354 - NL51293.029). El juicio está abierto para la contratación desde enero de 2015.
abreviaciones
ASA:
Sociedad Americana de Anestesiología clasificación
EORTC: Organización Europea para
Investigación y Tratamiento del cáncer cuestionarios
EQ-5D:
Euro-QOL (Calidad de vida) -5D cuestionario
UCI:
unidad de cuidados intensivos
NKR:
Nederlandse Kanker Registratie (Dutch Registro de cáncer)
PCA:
en el Paciente La analgesia controlada por
PROM: mediciones de los resultados reportados por el paciente-
ESTÓMAGO:
Las técnicas quirúrgicas, en comparación con la gastrectomía abierta mínimamente invasiva después de un juicio quimioterapia
VUmc:
VU University Medical Center

Declaraciones
Agradecimientos
Nos gustaría dar las gracias al Dr. NCT van Grieken para su conocimiento y dedicación a la patología del protocolo para este ensayo. Además, nos gustaría agradecer al Dr. JW van Sandick, Dr. N Rahbari y Dr. A. Chan por su dedicación y facilitar en mayor grado el juicio en sus respectivos hospitales. El grupo de proyecto recibió una subvención del fondo NutsOhra con el fin de llevar a cabo este ensayo (número de concesión: 1303-035)..
Conflicto de intereses MyBestPlay Todos los autores no tienen intereses en competencia para informar
Contribuciones de los autores
DP, MC, JS y NW diseñaron el protocolo. SG, KH, AP, JW, FV, KA, Identificación y JG ayudado más en la evaluación y revisión del protocolo. DP, MC, JS y NW escribió el manuscrito. SG, KH, AP, JW, FV, KA, Identificación y JG revisó el manuscrito. DP, SG, KH, AP, JW, FV, KA, Identificación y JG aseguró introducción local del protocolo en los centros participantes. JS realizó el análisis estadístico. Todos los autores aprobó la versión final del protocolo.

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