Хирургические методы, открытые по сравнению с минимально инвазивной гастрэктомии после химиотерапии (ЖЕЛУДКА проб): Протокол исследования в течение рандомизированных контролируемых хирургических методов trial

, открытая по сравнению с минимально инвазивной гастрэктомии после химиотерапии (ЖЕЛУДКА проб): Протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования
Аннотация <бр> фон
лапароскопической хирургии было показано, чтобы обеспечить важные преимущества по сравнению с открытыми процедурами в лечении некоторых злокачественных заболеваний, таких как менее периоперационной кровопотери и восстановление быстрее пациента. Он также поддерживает аналогичные результаты в отношении опухолей резекции и онкологического выживания в долгосрочной перспективе. При раке желудка роль лапароскопической хирургии остается неясной.
Настоящее время рекомендуемым для лечения рака желудка состоит из радикальной резекции желудка, со свободным краем от 5 до 6 см от опухоли, в сочетании с лимфаденэктомии. Степень лимфаденэктомии считается маркером для радикальности хирургии и качества медицинской помощи. Поэтому крайне важно, что новый хирургический метод, такие как минимально инвазивной тотальной гастрэктомии, должна быть не хуже в отношении радикальности операции и выход лимфатических узлов.
Методы /Дизайн
хирургические методы, открытые по сравнению с Минимально инвазивная резекция После химиотерапией (язвенная) исследования является рандомизированное клиническое многоцентровое исследование. Все взрослые пациенты с первичным раком желудка, в которой опухоль считается хирургическим резектабельными (T1-3, N0-1, M0) после того, как нео-адъювантной химиотерапии, подлежат включению и рандомизации. Первичной конечной точкой является качество онкологической резекции, измеренная радикальности операции и количество извлекаемых лимфатических узлов. Патологоанатом ослеплен в сторону распределения пациентов. Вторичные результаты включают в себя отмечаемых пациентами исходы меры (Proms) в отношении качества жизни, послеоперационные осложнения и эффективность затрат. На основе модели не уступает по урожайности лимфоузлов, со средним выходом лимфатического узла 20, рентабельностью, не неполноценность -4 и 90% мощности в обнаружить негерметичность неполноценность, в общей сложности 168 пациентов, должны быть включены.
Обсуждение
Суд желудок проспективное многоцентровое, параллельное рандомизированное исследование для определения оптимальной хирургической стратегии у пациентов с проксимальной или центральным раком желудка после нео-адъювантной терапии: обычный «открытый» подход или минимально инвазивной тотальной гастрэктомии .
Судебная регистрация
Этот судебный процесс был зарегистрирован 28 апреля 2014 года ClinicalTrials.gov с идентификатором NCT02130726.
Ключевые слова
рак желудка резекция Минимально инвазивная хирургия фон
лапароскопической хирургии было показано, чтобы обеспечить важные преимущества по сравнению с открытым подходом в лечении желудочно-кишечных злокачественных заболеваний, таких как менее периоперационной потери крови, восстановление быстрее пациента и более короткого пребывания в стационаре. Он также поддерживает аналогичные результаты в отношении опухолей резекции и онкологической долгосрочного выживания [1,2]. При раке желудка, роль лапароскопической хирургии остается неясной.
В настоящее время рекомендуется для лечения рака желудка состоит из радикальной резекции желудка, со свободным краем от 5 до 6 см от опухоли, в сочетании с лимфаденэктомии. Степень лимфаденэктомии, осуществляется в соответствии с руководящими принципами Ассоциации Рака японской Желудочный, считается маркером для радикальности хирургии и качества медицинской помощи [3]. Поэтому крайне важно, что новый хирургический подход, такой как лапароскопической тотальной гастрэктомии должна быть не хуже в отношении радикальности операции и выхода лимфоузлов.
Несколько исследований были сосредоточены на лапароскопической по сравнению с открытой гастрэктомии. Эти исследования проводятся в основном в азиатских странах [4,5], где заболеваемость раком желудка выше по сравнению с западными странами [6,7]. Программа скрининга в Японии, которая началась в 1983 году, позволил важные достижения в области диагностики и лечения ранних желудочных карцином в этой стране [8]. Таким образом, опухолевые этапы ниже на момент постановки диагноза по сравнению с западными странами, и это трудно перевести результаты азиатских исследований для населения, для которых не существует ни одна программа скрининга, и в котором стадии опухоли на момент постановки диагноза выше [9].
Лишь немногие западные исследования, одно рандомизированное контролируемое исследование и анализ некоторых когорты, было проведено сравнение лапароскопических и открытых подходов по поводу рака желудка [10-14]. В рандомизированном контролируемом исследовании с помощью Huscher и др
., Они обнаружили, что лапароскопическая частичная гастрэктомия показали аналогичные результаты, чтобы открыть гастрэктомию в отношении качества онкологической резекции, как измерено по количеству извлекаемых лимфатических узлов, а скорость пятилетняя выживаемость , в то время как восстановление пациент был быстрее, и продолжительность приема была короче [10-14]. Тем не менее, эти исследования являются небольшими и андерпауэред и превышены изменениями в нео-адъювантной терапии. Дальнейшие исследования указывается для того, чтобы установить оптимальное хирургическую стратегию.
Кроме того, реализация нео-адъювантной химиотерапии в настоящее время используется после того, как исход различных исследований на эту тему [15,16]. В настоящее время использование нео-адъювантной терапии с последующей резекции желудка обширна и применяется в стадии Ib к IVa рака желудка [17]. Эффект нео-адъювантной химиотерапии на лапароскопический гастрэктомией по сравнению с открытой резекции остается неясной. Например, в ректальной и рак молочной железы, нео-адъювантной химиотерапии был связан с ответом опухоли и меньшим количеством лимфатических узлов, обнаруженных в образце [18]. При раке желудка, предоперационной химиотерапии было связано с более низким числом опухолеподобных лимфоузлов, однако разницы в общий выход лимфоузлов не сообщалось [19]. В другой серии, лапароскопическая резекция показал, не худшие результаты в отношении урожайности лимфоузлов по сравнению с гастрэктомию открыть, но эти исследования проводились до внедрения нео-адъювантной химиотерапии [12,20,21]. Кроме того, сложность рассечения и резекции, а также качества лапароскопии в исполнении эзофагоеюностомия, остается технической задачей. Учитывая все эти факторы, такие как различия в популяциях, число извлекаемых лимфатических узлов, расположение лимфатических узлов в анатомических участках, более широкое использование нео-адъювантной химиотерапии и технические трудности, полученные из лапароскопической тотальной гастрэктомии, рандомизированное контролируемое исследование по сравнению открытой и лапароскопической тотальной гастрэктомии после того, как нео-адъювантной терапии является оправданным. Такой суд может дать ответ на вопрос: "Является ли минимально инвазивной тотальной гастрэктомии оправдано в эпоху нео-адъювантной химиотерапии?».
Методы /Дизайн
Цели исследования
Целью данного исследования является установить оптимальную хирургическую стратегию в лечении пациентов с раком желудка. Судебный процесс ЖИВОТ является перспективным, международное, многоцентровое, параллельное рандомизированное клиническое исследование. У пациентов с раком желудка, выбранным пройти тотальной гастрэктомии, которые получили нео-адъювантной химиотерапии, рандомизируются между обычным «открытым» и минимально инвазивной группы.
Endpoints
Первичной конечной точкой является качество онкологической резекции с учетом к радикальности хирургии и лимфодиссекция во всех назначенных станциях. И общее количество резецированных лимфатических узлов и узлов резецированные станции лимфатических будут рассмотрены. После операции хирург прикрепит метки с номерами, соответствующими с расчлененный лимфатических узлов станций к образцу. Это позволит более обширной оценки возможности минимально инвазивной по сравнению с открытой резекции.
Вторичные конечные точки включают послеоперационные осложнения, которые отслеживаются в течение 30 дней после операции. Общая продолжительность пребывания в стационаре и отделении интенсивной терапии (ОИТ) пребывания также будет записываться. Выживание будет контролироваться на срок до трех лет после операции. Качество жизни оценивали с помощью мер по сообщениям пациентов исходов (PROM), Евро-качества жизни-5D (EQ-5D) вопросник, Европейский Organizaion по исследованию и лечению рака опросника качества жизни 30 (EORTC-QLQ30 а Желудок 22 модуля (STO22). Оценка качества жизни будет выполнена предоперационной, через пять дней после операции, через три месяца, шесть месяцев и один год после операции. Экономическая эффективность будет оцениваться из больницы и социальной точки зрения.
питания из исследование
число расчлененный лимфатических узлов в желудочной хирургии рака является важным маркером для радикальности хирургии и качества медицинской помощи [22-24]. Поэтому основным результатом в данном исследовании является количество извлекаемых лимфатических узлов в области лапароскопической хирургии сравниваемых к открытой процедуре.
Предполагается, что лапароскопическая резекция желудка покажет подобное хирургическое качество резекция образца [19], основываясь на результатах реестра голландского рака (НКР). Расчет размера выборки устанавливается для достижения 90% мощности для обнаружения не меньшую, используя односторонний, два образца Т-тест. С отрывом не уступает на -4.0 и уровне значимости (а) 0,05, размер выборки требуется 66 пациентов, которые будут включены в группу, с общим объемом выборки 132 больных. Маржа, не неполноценность -4.0 считается возможным, так как текущая средняя урожайность лимфатических узлов в VU University Medical Center ((VUmc) Амстердам) составляет около 20, что означает выход лимфатический узел 16 является приемлемым.
Поскольку лимфы выход узла представляет интерес в случае радикальной резекции, дополнительно требуется коррекция для радикальности операции. НКР показали, что радикальная резекция была достигнута у 79% больных, хотя паллиативных цифры резекция не приводятся отдельно. После коррекции на радикальности, в общей сложности 168 пациентов, должны быть включены. В других подобных перспективных исследований, без потерь для последующего наблюдения был записан, поэтому мы не принимаем во внимание процент для потери для последующего наблюдения [25,26].
Критерии включения
всех взрослых пациентов с первичным рак желудка, когда опухоль считается хирургическим резектабельными (T1-3, N0-1, M0) после того, как нео-адъювантной химиотерапии, имеют право. Только пациенты с показаниями к тотальной гастрэктомии включены для того, чтобы исключить смещение из-за различных хирургических подходов. Письменное информированное согласие является обязательным.
Критерии исключения
Критерии исключения являются предыдущие хирургии желудка и пациентов с предыдущей историей рака или представления с сосуществующих рака. Для обеспечения надлежащего включения и рандомизации больных, оперированных в остром исключены. Пациенты с Американского общества анестезиологов (ASA) классификации четырех выше исключены.
Участие врачей и клиник
Усложнение скорость, продолжительность работы и заболеваемости может быть результатом кривой обучения оперирующего хирурга, и результаты этого смещения может. Для предотвращения смещения хирург, участвующие хирурги должны иметь достаточный опыт работы в открытой и минимально инвазивной тотальной гастрэктомии. На основании литературных и голландских руководящих принципов для карциномы желудка [27,28], то необходимо, чтобы участвующие хирург выполнил по крайней мере, 20 открытых и минимально инвазивные всего гастрэктомий.
Все хирурги в участвующих центрах имеют достаточный опыт работы с обоими открытой и минимально инвазивной гастрэктомии. Восемь европейских академических и неакадемических центров примут участие в исследовании: в VU University Medical Center, Амстердам; Academisch Medisch Centrum, Амстердам; Левенгук Ziekenhuis, Амстердам; Universitätsklinikum Карус, Дрезден; Больница Университарио дель Sureste, Мадрид; Больница генерала де Херес-де-ла-Фронтера, Кадис; Salford Royal NHS Foundation Trust, Манчестер и больницы Университарио Basurto, Бильбао.
Рандомизации и ослепления Информация о результатах исследования будет предоставляться пациенту в поликлинике. При получении информированного согласия, пациент будет рандомизированы в амбулаторных условиях. Рандомизации происходит через интернет-модуль. Участие хирург может войти в систему через защищенный модуль на веб-сайте ЖИВОТ испытаний. При заполнении формы рандомизации, немедленный ответ получен, содержащий номер кода и выделенный тип операции.
Конструкция исследование в отношении слепого с пациентом и врачом. Пациент будет проинформирован о типе процедуры они выделяются на. Когда пациенты не согласны участвовать в исследовании, они будут получать стандартное лечение в соответствующем отделе. Патологоанатом оценки образца ослеплено для операционной техники, так как радикальности операции и числа оцениваемых лимфатических узлов и узлов станций лимфы является основным результатом в этом исследовании.
Сбор и статистика
данных Данные, собранные посредством обеспеченный модуль Интернет и с помощью таблиц на бумаге. Обеспеченный онлайн модуль был разработан специально для суда над животом, используя OpenClinica, версия 3.3. © 2015 OpenClinica, LLC. Листки бумаги, например, заполненные анкеты, будут отправлены в VUmc по почте, где они хранятся в защищенной комнате. Данные не собираются ежедневно до выписки. PROMs собираются дооперационно, через пять дней после операции, через три месяца, шесть месяцев и один год после операции.
Один научный сотрудник в VUmc будет контролировать данные всех включенных пациентов, а также поддерживать регулярные контакты со всеми участвующими центрами. Все необходимые параметры будут собраны в файле данных SPSS, SPSS версия 22, IBM statistics®, Чикаго, штат Иллинойс, США. Анализ данных будет осуществляться в соответствии с принципом намерения к удовольствию. Непрерывная переменная будет по сравнению с Т-тест или Манна-Уитни U в зависимости от обстоятельств, и частоты будут сравниваться с хи-квадрат или анализа Макнемара в зависимости от обстоятельств.
Этика
Исследование проводится в соответствии с принципы Хельсинкской декларации и руководящих принципов «надлежащей клинической практики». Независимый медицинский комитет по этике VUmc (Medisch Ethische Toetsingscommissie VU Medisch Centrum, Амстердам, Нидерланды) одобрил окончательный вариант протокола до начала исследования (номер официального утверждения: 2014.354 - NL51293.029.14). Письменное информированное согласие будет получено от всех пациентов, участвующих. Этот судебный процесс был зарегистрирован 28 апреля 2014 года на ClinicalTrials.gov с номером пробного NCT02130726.
Хирургическая техника
предоперационной подготовки
Все пациенты будут получать такую же предоперационную подготовку, независимо от выделенного лечения. Все пациенты, участвующие получают стандартные предоперационных антибиотикопрофилактику, состоящие из одной дозы цефуроксима при 1500 мг и однократной дозой метронидазола в дозе 500 мг. Антитромботическая профилактика будет проводиться в соответствии с местным протоколом.
Открыть резекции желудка
для открытого гастрэктомии, пациент находится в положении лежа на спине. Доступ к брюшной полости получают с помощью срединной лапаротомии. Система Omnitract®, Omni-кишечный тракт Surgical, St Pauls, штат Миннесота, США, помещается на разрез, чтобы обеспечить зрение через желудок.
Малоинвазивная резекции желудка
Для минимально инвазивной гастрэктомии, пациент помещается в обратном положении Тренделенбурга и ноги были похищены. Хирург расположен между ног пациента. Первый троакар для лапароскопа, вставляется в пупке. После вставки пневмоперитонеум создается. Следующие троакаров размещены с помощью лапароскопии. Обзор размещения троакара изображен на рисунке 1. Нэзэнсон Крюк Печень Retractor® может быть помещен для того, чтобы втянуть печень от операционной зоны. Рисунок 1 Обзор размещения троакаров при минимально инвазивной гастрэктомии. 1) размещение лапароскоп, 2) Нэзэнсон Крюк печени втягивающего, (3 и 4) дополнительные инструменты, 5) надрез (± 5 до 6 см), выполняется для того, чтобы обеспечить извлечение образца, и рана защищена с Alexis® протектор раны, Applied Медицинские ресурсы Corp, Rancho Santa Margarita, Калифорния, США. Пунктирная линия изображает открытую гастрэктомию.
Гастрэктомия
После размещения троакаров или открытия брюшной полости, брюшной полости проверяется на наличие признаков прогрессирования опухоли. Чем больше Сальник мобилизуется и расчленены из поперечно-ободочной кишки. Доступ к меньшему мешочка получается. Правой желудочно-сальниковой артерии идентифицирован и обрезается и по лимфоузлов станции расчленены. За этим следует дальнейшее рассечение и лигирование правой желудочной артерии и сбора печеночных лимфатических узлов станций. Двенадцатиперстную кишку рассекали до 5 см дистальнее привратника, а затем рассечения двенадцатиперстной кишки.
Препарирование продолжается с мобилизацией левой части живота. После идентификации левой желудочной артерии, артерии и обрезается по узловые станции лимфы собирают. Далее рассечение продолжается в сторону паузе, где перикарда лимфатические узлы собирают. После того, как гастро-пищеводный узел идентифицируется и рассеченные, она перерезана с использованием линейного устройства степлера. Что касается рассечения, рекомендуется проксимальный край 6 см от опухоли [3]. После того, как гуртом
резекции, образец удаляется, но еще не сохранены. После завершения операции хирург прикрепляет метки с номерами, соответствующими каждому узлу станции лимфы, что позволяет анализ каждого отдельного лимфатического узла станции.
Реконструкция происходит с Roux и Y анастомоза. Во-первых, тощей мобилизуется вверх в позадиободочный моды. Анастомоз между пищеводом и тощей выполняется. Далее jejunojejunostomy вылеплен. Окончательный обзор выполняется брюшной полости, с контролем гемостаза. И, наконец, утечка силикона помещается в прооперированной области, если это будет сочтено необходимым оперирующего хирурга, а живот закрыт.
Послеоперационной
Независимо от открытой или минимально инвазивной гастрэктомии, пациенты будут получать подобную послеоперационной. В зависимости от местного протокола, назогастральный зонд может быть установлен. Оральный диета начинается. Послеоперационный контроль боли состоит из контролируемой пациентом анальгезии (РСА), который отслеживается ежедневно анестезиолога. PCA насосы будут оставаться на месте
в течение максимум трех дней. Пациентам рекомендуется быть из постели и ходить по палате, под руководством физиотерапевта или медсестры. Пациенты будут сбрасываться, когда они проходят испражнения, способны пить, может ходить и комфортно с оральной анальгезии. Задержка в разряде из-за «социальных» причинам будет записан. Последующая деятельность по итогам происходит в амбулаторных условиях; пациентов наблюдаются обычно в три, шесть и 12 месяцев после операции.
Обсуждение
лапароскопической хирургии было показано, чтобы обеспечить важные преимущества по сравнению с открытыми процедурами в хирургии прямой кишки и толстой кишки. С первой минимально инвазивной тотальной гастрэктомии в 1996 году Azagra и др
. [29], несколько сравнительных исследований между открытым и минимально инвазивных подходов желудка были опубликованы. Краткосрочные результаты показывают меньше периоперационный потери крови, восстановление быстрее пациента и более ранней выписки из больницы. В одном исследовании сообщалось долгосрочных результатов с аналогичной выживаемости и безрецидивной выживаемости в открытой и минимально инвазивной подхода [10].
Большинство исследований проводятся в азиатских странах, где программа скрининга позволила раннее выявление и лечение. Результаты этих исследований не могут быть переведены на западной популяции. Западные исследования считаются минимально инвазивной гастрэктомию осуществимым, хотя цифры невелики и исследования часто андерпауэред. Кроме того, эти исследования были проведены до внедрения нео-адъювантной терапии. В настоящее время в Нидерландах, менее чем у 10% больных оперируются с помощью минимально инвазивной подхода [30]. Проспективное рандомизированное клиническое исследование считается необходимым для того, чтобы установить оптимальное хирургической техники в раке желудка:. Открытой или минимально инвазивной гастрэктомии
статус Trial
Исследовательского комитета Научно-онкологического центра Амстердама, NL, был утвержден дизайн судебного процесса желудком. Медицинский Этический комитет VUmc одобрил протокол (номер свидетельства о допущении: 2014.354 - NL51293.029). Судебный процесс открыт для приема на работу с января 2015 года
Сокращения
ASA:
Американское общество анестезиолога классификации

EORTC:
Европейская организация Исследование и лечение рака вопросников

EQ-5D:
Евро-QOL (качества жизни) -5D опросник

ICU:
Отделение интенсивной терапии

НКР:
Недерландсе Kanker Registratie (Голландский регистр раковых заболеваний)

PCA:
пациенто контролируемая анальгезия

PROMs:
отмечаемых пациентами измерения исходов

Желудок:
хирургические методы, открытые по сравнению с минимально инвазивной гастроэктомия после химиотерапии проб

VUmc:
VU University Medical Center на
декларациях
Выражение признательности
Мы хотели бы поблагодарить д-ра НЗТ ван Grieken за ее знания и преданность протокола патологии для данного исследования. Кроме того, мы хотели бы поблагодарить д-ра JW ван Sandick, Dr N Рахбари и д-р A Chan за их самоотверженность и дальнейшего облегчения судебного процесса в своих больницах. Проектная группа получила грант от фонда NutsOhra для проведения этого испытания (номер гранта: 1303-035)..
Конкурирующие интересы
Все авторы не имеют конкурирующих интересов доложить
Вклад авторов <бр> DP, MC, JS и NW разработан протокол. SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID и JG дополнительно оказана помощь в оценке и пересмотру протокола. DP, MC, JS и NW написал рукопись. SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID и JG отредактировали рукопись. DP, SG, KH, AP, JW, FV, KA, ID и JG обеспечила местное введение протокола в участвующих центрах. JS выполняется статистический анализ. Все авторы одобрили окончательный вариант протокола.

Исследования

Исследования

Other Languages