Rádiodiagnostika akútnej nepriechodnosti čriev - Diagnóza akútnej nepriechodnosti brucha

Rádiodiagnostika akútnej nepriechodnosti čriev vyvinutá z dohľadu na X- lúčová kontrola prípadov chronickej nepriechodnosti. V podobných prípadoch od roku 1911 viacerí autori pozorovali oneskorenie kontrastnej látky nad miestom prekážky, oneskorenie jej prechodu črevom, rozširovanie samostatných slučiek čriev, vytváranie horizontálnych hladín tekutiny v črevách, hromadenie plynov. atď. Kloyber v roku 1919 prvýkrát publikoval systematicky vykonaný rádiologický dohľad kontrolovaný operáciou pri akútnej nepriechodnosti čriev. Na rozdiel od iných autorov Kloyber vykonával dohľad bez použitia kontrastných látok. Tieto práce tvoria a doteraz základ rádiodiagnostiky akútnej črevnej nepriechodnosti. Možnosť rádiologického rozpoznania akútnej črevnej nepriechodnosti bez podania (veľkého množstva) kontrastnej látky dala silný impulz pre distribúciu tejto metódy na klinike urgentnej chirurgie.
Moderná rádiodiagnostika akútnej črevnej nepriechodnosti je založená najmä na tvorba nahromadenia plynov a tekutín v črevách. Hromadenie plynov v črevách spôsobuje vznik osvietenia na filme a na obrazovke, proti ktorému je jasne viditeľný tieň vodorovnej hladiny kvapaliny. Tento obraz je taký jasný, že dodatočné podávanie kontrastnej látky sa v obrovskej väčšine prípadov stáva nadmerným. Použitie nepriehľadného klystíru je v niektorých prípadoch prípustné, napríklad pri invagináciách, alebo dokonca pri podaní nápoja z kontrastnej látky. pacient vypije malý nápoj kontrastnej suspenzie.
Röntgenová kontrola sa robí pri podozrení na nepriechodnosť čriev vo vertikále, tj v stoji alebo v sede pacienta, alebo pri polohe pacienta na jednej strane. Výskum vo vertikálnej polohe dáva jasnejší a jasnejší obraz v porovnaní s laterálnou situáciou. Bočná situácia je však často daná všeobecným vážnym stavom pacienta. Výskum pacienta ležiaceho na spine a na jednej strane (trokhoskopiya) môže poskytnúť množstvo cenných rádiologických údajov o akumulácii a usporiadaní plynov v črevách (NI RI asi in) a je aplikovaný aj na rozpoznanie existencie exsudátu v brušná dutina.

Obr. 21. Röntgenový obrazec pri komisurálnej nepriechodnosti
(obrázok vo zvislej polohe) (z kolekcie EA Pchelina).
Slučky tenkého čreva, ktoré sú vyfukované plynom vo forme širokých oblúkov. V každom kolene je viditeľná vodorovná hladina tekutiny. Vlnitý obrys čreva. Proti plynu sú krížové záhyby prechádzajúce celým leskom čreva – záhyby Kerkringy sú jasne viditeľné.

Obr. 22. Röntgenový obrazec pri torzii tenkého čreva (obr. poloha) (z kolekcie EA Pchelina).
Viditeľné sú viaceré horizontálne hladiny tekutiny v tenkom čreve, ktoré sa nachádza v celej brušnej dutine. Výška bubliniek plynu malá, dĺžka horizontálnej hladiny ju výrazne prevyšuje – typický obrázok kloyberovských misiek v slatinnom čreve.

Röntgenová kontrola akútnej črevnej nepriechodnosti pozostáva z röntgenoskopie s následnou röntgenovou analýzou na filmoch s rozmermi 30 x 40 cm. Je mimoriadne žiaduce neobmedzovať sa len na jednu röntgenoskopiu ako samostatné príznaky nepriechodnosti. Iba jedna röntgenová analýza bez predbežnej röntgenoskopie nemôže byť tiež považovaná za úplný výskum, pretože jeden röntgenogram nedáva možnosť orientovať sa v usporiadaní hladín kvapaliny a nezobrazuje funkčné javy z čriev a bránice.
V prípadoch s nejasnými klinickými a rádiologickými príznakmi pri prvom výskume môže opakovaný rádiologický prieskum za 1 – 3 hodiny priniesť obrovský prínos. Nárast plynového osvietenia a vznik nových miest osvietení je častým potvrdením existencie nepriechodnosti (SA Reynberg, NI RI asi v).
Röntgenový obraz nepriechodnosti vo vyjadrených prípadoch je mimoriadne jednoduchý a diagnóza áno nepredstavujú ťažkosti. Proti rovnomernému zatemneniu brušnej dutiny sú viditeľné oddelené miesta osvietenia segmentového, semi-lunárneho, polguľového alebo kolbasovidného tvaru spôsobeného akumuláciou plynu. Pri zvislej polohe pacienta tvorí spodný obrys horná hladina tekutiny nahromadenej v črevách. Pri ľahkej palpácii na obrazovke sa pozoruje kolykhaniye takého obrysu hladiny kvapaliny; pri naklonení pacienta do strany obrys kvapaliny drží vodorovnú polohu.
Hromadenie plynov a kvapalín s horizontálnou hladinou vo forme pripomína prevrátený pohár. Tieto šálky a Kloyberove hladiny možno považovať za typické pre nepriechodnosť čriev.
Počet šálok Kloyberu sa značne líši. Niekedy sa pozoruje iba jedna plynová bublina s horizontálnou úrovňou; v iných prípadoch sa počet pohárov zvyšuje na 15 a viac.
Lokalizácia horizontálnych hladín kvapaliny a plynu môže byť najrozmanitejšia v závislosti od lokalizácie nepriechodnosti. Úrovne zaberajú stredné oddelenia brušnej dutiny, sú rozdelené na okrajoch; môžu byť umiestnené v brušnej dutine na jednej línii alebo polkruhu, v iných prípadoch — stupeneobrazno alebo do niekoľkých poschodí. Spodné poháre obsahujú spravidla viac tekutiny ako horné; v hornej kvapaline môže dokonca úplne chýbať a na röntgenogramoch je v takýchto prípadoch viditeľné iba jedno osvietenie plynu.
Veľkosti pohárov Kloyber sú tiež veľmi rozdielne. Ich veľkosť kolíše od malých, veľkosti okolo náprstka, až po rozsiahle, zaberajúce takmer celý priemer brušnej dutiny.
V dolných častiach takéhoto oblúka niekedy pôsobia horizontálne hladiny kvapaliny (obr. 21). Steny takýchto „vychovaných“ slučiek majú pomerne často chumáčovú alebo hrebeňovú kresbu v dôsledku existencie krížových línií zatemnenia spôsobeného zosilnenými kerkringovými záhybmi.
Výrazné zväčšenie vzdialenosti medzi jednotlivými kerkringovými záhybmi a ich zhrubnutie vždy poukazuje na značné natiahnutie čreva a nutnosť urgentnej operácie. Pri naťahovaní hrubého čreva sa zvyčajne pozorujú ešte typické semi-lunárne záhyby. Niekedy sa pri röntgenovej kontrole nepriechodnosti čreva pozoruje iba ojedinelá črevná slučka izolovaná narovnaná, nafúknutá plynmi.
Na definovanie stupňa natiahnutia črevných slučiek sa odporúča porovnať šírku črevného lesku s priemerom tiel driekové stavce. Pri rovnakej veľkosti záblesku slučky tenkého čreva a tela stavca je možné považovať črevo natiahnuté 1,5 - 2 krát. Ak veľkosť hrubého čreva presahuje dvojnásobný priemer stavca, črevo by sa malo považovať za patologicky natiahnuté.
Príčina narušenia priechodnosti črevnej trubice bez podania kontrastnej látky spravidla nie je stanovená . Rôzne typy nepriechodnosti čreva môžu poskytnúť úplne identický röntgenový obraz.
Čas vzniku prvých röntgenových príznakov kolíše v závislosti od lokalizácie a charakteru nepriechodnosti. Pri úplnej nepriechodnosti tenkého čreva niektorí autori pozorovali tvorbu hladín za 1 alebo 2 hodiny od začiatku ochorenia. V priemere je možné stanoviť pravidlo, že za 4 – 5 hodín po rozvinutí nepriechodnosti tenkého čreva sa už prejavujú röntgenové príznaky. Pri pilotných štúdiách na psoch a králikoch sa typický röntgenový obraz vytvoril za 2 – 4 hodiny (N. I. Ryabov) alebo dokonca za 7 – 10 hodín (podľa iných údajov). Otázka času vzniku jasného röntgenového obrazu pri kolikovej nepriechodnosti je menej rozvinutá. Vo všeobecnosti je tento pojem viac ako pri nepriechodnosti tenkého čreva.
Topografická rádiologická diagnóza nepriechodnosti je len relatívne presná. Vo väčšine prípadov dávajú rádiologické údaje možnosť rozlíšiť nepriechodnosť tenkého a hrubého čreva. Vo výnimočnejších prípadoch je možné dosiahnuť presnejšiu lokalizáciu a na röntgenovom snímku je viditeľný kus nepriechodných čriev, ako sa to stáva napríklad pri izolovaných nafúknutých črevných kľučkách a podkolienok takejto kľučky určuje aj nepriechodnosť. úroveň.
Nepriechodnosť tenkého čreva. Nepriechodnosť tohto kúska čriev je charakteristická skoršou tvorbou pohárov Kloyber. Počet horizontálnych úrovní je spravidla oveľa väčší ako pri nepriechodnosti hrubého čreva, ale občas sú pozorované prípady s jednou úrovňou.
Podľa poskytovania tenkého čreva sa horizontálne úrovne a nahromadenia plynov nachádzajú hlavne na centrálnych oddeleniach alebo sú rozptýlené po celej brušnej dutine. Izolované oblúkovité alebo narovnané črevné kľučky vždy naznačujú nepriechodnosť tenkého čreva. Takýto obraz získava zvláštnu presvedčivosť, ak proti osvetleniu plynových chumáčov je viditeľná kresba kerkringových záhybov. Pri závažnejšom natiahnutí tenkého čreva môže rebrovanie vymiznúť (obr. 22).
Dostupnosť tekutiny v izolovaných slučkách tenkého čreva nie je nevyhnutná, ale vo väčšine prípadov je pozorovaná.
Stredná nafukovanie samostatných slučiek sa pozoruje najčastejšie na samom začiatku nepriechodnosti; sú umiestnené väčšinou priamo nad miestom prekážky a dávajú tieto cenné topografické pokyny.
Pri lokalizácii nepriechodnosti v dvanástniku sa naťahuje nielen toto črevo, ale dochádza aj k značnej gastrektázii. Žalúdok a črevá sú preplnené tekutinou, ktorej horná horizontálna úroveň sa presne zobrazuje v blízkosti zvýšenej bubliny žalúdočného plynu.
Nepriechodnosť hrubého čreva. Vývoj nepriechodnosti v oblasti, slepé črevo dáva röntgenový obraz nepriechodnosti ileálneho čreva. Nepriechodnosť vzostupného alebo zostupného oddelenia hrubého čreva sa prejavuje vytvorením Kloyberových mištičiek v pravej alebo ľavej polovici brušnej dutiny podľa ich anatomického usporiadania. Prekážka na dráhe prekríženého hrubého čreva vedie k tvorbe hladín umiestnených v priemerných oddeleniach brušnej dutiny. Rovnakú pozíciu majú niekedy aj úrovne pri nepriechodnosti pohyblivého sigmoidného čreva.
Počet pohárov Kloyber spravidla neprekračuje o € — 7. Každý pohár zvlášť je viac vo zvislej polohe ako v krížovú veľkosť, hoci niekedy dosahujú obrovské veľkosti, a potom sa tento rozdiel vyrovná. Na rozdiel od nepriechodnosti tenkého čreva sa pri nepriechodnosti hrubého hrnčeka Kloybera tvoria oveľa neskôr a prekážka sa nachádza nižšie, ich vznik je neskorší.
Iné javy, napr.:transfúzia tekutiny posturálnou zmena hladín kvapaliny, pohyb plynu a zreteľne viditeľné peristaltiky sa pozorujú podstatne menej ako pri nepriechodnosti tenkého čreva. Za charakteristiku hrubého čreva je možné považovať, že hranica viditeľných hladín tekutiny spravidla zodpovedá miestu prekážky. Röntgenový obraz torzie sigmoidálneho čreva je veľmi typický. V týchto prípadoch je celé sigmoidné črevo prudko nafúknuté ako pneumatika auta a tiahne sa ďaleko až do subfrenickej oblasti, pričom zaberá všetky ľavé a priemerné časti brušnej dutiny. V jednom z kolien tejto nafúknutej slučky je spravidla pozorované malé nahromadenie kvapaliny. Kvapalina sa hromadí hlavne v dolnom kolene; oveľa menej často sa tekutina pozoruje v oboch kolenách nafúknutej slučky.
V niektorých prípadoch možno rozlíšiť aj torziu slepého čreva (E. A. P z h yo l a N a). Niekedy pri röntgenovej kontrole nájdete ostro nafúknutý kúsok hrubého čreva nachádzajúci sa v strednej časti brušnej dutiny. Existencia priečnych tieňov semi-lunárnych záhybov hovorí o nafúknutí proximálneho miesta hrubého čreva, keďže tieto tiene pri torzii sigmoidálneho čreva nie sú viditeľné. Röntgenovou kontrolou nie je vždy možné odlíšiť dynamickú nepriechodnosť od mechanickej. Zostávajúca peristaltika, zmena usporiadania hladín tekutiny videná okom redukcie samostatných kúskov čriev vylučuje, jasná, paralytická nepriechodnosť. Podľa Laurella sa horizontálne úrovne nachádzajú pri mechanickej nepriechodnosti častejšie na identickej úrovni brušnej dutiny, zatiaľ čo pri paralytickej nepriechodnosti sú úrovne viac rozptýlené v priemerných a nižších oblastiach. Počet úrovní je viac paralytický ako mechanická forma nepriechodnosti. Pri paralytickej nepriechodnosti v dôsledku peritonitídy sa v niektorých prípadoch pozoruje tvorba exsudátu a brušnej dutiny a je obmedzená respiračná pohyblivosť bránice, ktorá sa spravidla nepozoruje pri mechanickej nepriechodnosti.
Po paralytickej nepriechodnosti často nasleduje tvorba exsudátu v brušnej dutine, ktorý je možné rozlíšiť na röntgenogramoch skôr ako klinickým skúšaním. Na röntgenograme zhotovenom v ležiacej polohe pacienta pri exsudáte miznú osvetľovacie pásiky vo vonkajších oddeleniach brušnej dutiny, ktoré sú normálne spôsobené vrstvami retroperitoneálneho tuku. V prítomnosti exsudátu medzi slučkami čriev natiahnutými plynom alebo medzi brušnou stenou a črevami dochádza k výpadkom vo forme pásikov, klinov alebo semilunov, ktoré sú priamo spôsobené exsudátom.
Nepriehľadný klystír by sa mal aplikovať vo výnimočných prípadoch, najmä pri nepriechodnosti hrubého čreva bez fenoménu parézy alebo jej obrny. Klinické podozrenie na invagináciu hrubého čreva je priamou indikáciou na použitie nepriehľadného klystíru. Ako relatívnu indikáciu je potrebné zvážiť podozrenie na nepriechodnosť pre nádor.

• Akútna nepriechodnosť čriev – diagnostika akútneho brucha
• Chololitická nepriechodnosť – Diagnóza akútneho brucha