Radiodiagnosi di impassibilità intestinale acuta - Diagnosi di addome acuto

Radiodiagnosi di impassibilità intestinale acuta sviluppata dalla supervisione di X- ricerca a raggi di casi di impassability cronico. In casi simili, dal 1911, parecchi autori osservarono un ritardo di sostanza contrastante sopra il posto di un ostacolo, ritardo del suo passaggio su intestini, espansione di cappi separati di intestini, formazione di livelli orizzontali di liquido in intestini, accumulazione di gas eccetera. Kloyber nel 1919 per la prima volta pubblicò la supervisione radiologica sistematicamente fatta controllata da operazione a impassability intestinale affilato. A differenza di altri autori, Kloyber ha effettuato la supervisione senza l'uso di agenti di contrasto. Questi lavori formano e finora una base di radiodiagnosis di impassability intestinale affilato. La possibilità di riconoscimento radiologico di impassability intestinale acuto senza somministrazione (numero elevato) di mezzo di contrasto ha dato un potente stimolo alla distribuzione di questo metodo in clinica di un intervento chirurgico urgente.
La radiodiagnosi moderna di impassability intestinale acuto si basa, principalmente, su formazione di congestioni di gas e liquido in un barlume di intestini. L'accumulazione di gas in intestini causa l'apparizione di chiarimenti su un film e sullo schermo contro cui l'ombra di livello orizzontale di liquido è chiaramente visibile. Questo quadro è così chiaro che la somministrazione aggiuntiva di mezzo di contrasto diventa eccessiva nella stragrande maggioranza dei casi. L'uso di un clistere opaco è in alcuni casi ammissibile, ad esempio all'atto di invaginazioni, o anche dando da bere al mezzo di contrasto.
In tutti i casi l'uso di agenti di contrasto deve essere coordinato con il chirurgo curante, salvo somministrare a il paziente di un piccolo drink di una sospensione contrastante.
La ricerca radiologica è fatta a sospetto su impassability intestinale in verticale, cioè in una posizione eretta o seduta del paziente, oa una posizione del paziente su una parte. La ricerca in posizione verticale fornisce un quadro più chiaro e chiaro rispetto alla situazione laterale. La situazione laterale è dettata, comunque, da condizione seria abbastanza spesso generale del paziente. La ricerca del paziente che si trova su un dorso e su una parte (trokhoskopiya) può dare parecchi dati radiologici preziosi su accumulazione e un accordo di gas in intestini (NI RI circa in) e è applicata anche a riconoscimento di esistenza di un exudate in una cavità addominale.

Fig. 21. Uno schema a raggi X a impassability commissurale
(un'immagine in posizione verticale) (da una raccolta EA Pchelina).
I cappi di un intestino tenue che sono fatti saltare in aria da gas nella forma di archi larghi. In ogni ginocchio è visibile il livello orizzontale del liquido. Contorno intestinale ondulato. Contro gas le pieghe arrabbiate che passano attraverso tutto il barlume di un intestino — una piega di Kerkringa sono chiaramente visibili.

Fig. 22. Uno schema a raggi X alla torsione dell'intestino tenue (un'immagine in verticale posizione) (da una raccolta EA Pchelina).
I livelli orizzontali multipli di liquido in intestini tenui situati su tutta la cavità addominale sono visibili. L'altezza di bolle di gas piccole, la lunghezza di livello orizzontale considerevolmente lo supera — un quadro tipico di bocce kloyberovsky in un intestino di fenny.

Il controllo a raggi di impassability intestinale affilato consiste in roentgenoscopia con l'analisi a raggi X successiva su film di 30 X 40 cm di dimensioni. È estremamente desiderabile non esser limitato solo a una radiografia come sintomi separati di impassability. Solo un'analisi a raggi senza roentgenoscopy preliminare non può esser considerata anche come ricerca completa perché uno roentgenograms non dà la possibilità di esser guidato in un accordo di livelli di liquido e non mostra i fenomeni funzionali da intestini e un diaframma.
In casi con segni clinici e radiologici non chiari all'atto della prima ricerca l'indagine radiologica ripetuta in 1 — 3 ore può portare il beneficio enorme. L'aumento di chiarimenti del gas e l'apparizione di nuovi siti di chiarimenti è frequente conferma l'esistenza di impassability (SA Reynberg, NI RI su in).
Il quadro a raggi di impassability nei casi espressi è estremamente semplice, e la diagnosi fa non rappresentano difficoltà. Contro il blackout uniforme di una cavità addominale sono visibili i siti separati di un chiarimento di una forma segmentovidny, semilunare, semisferica o kolbasovidny causata da accumulazione del gas. A posizione verticale del paziente il contorno più basso è formato dal livello superiore del liquido che si è accumulato in un barlume di intestini. A una palpazione facile sullo schermo si osserva il kolykhaniye di un tal contorno di livello di liquido; all'inclinazione del paziente da parte il contorno di liquido mantiene la posizione orizzontale.
L'accumulazione di gas e liquidi con livello orizzontale in una forma ricorda alla tazza rovesciata. Queste tazze ei livelli di Kloyber possono essere considerati tipici per impassability intestinale.
Il numero di tazze di Kloyber varia ampiamente. A volte si osserva solo una bolla di gas con livello orizzontale; in altri casi il numero di tazze aumenta a 15 e oltre.
La localizzazione dei livelli orizzontali di liquidi e gas può essere la più varia a seconda della localizzazione dell'impassabilità. I livelli occupano reparti medi di una cavità addominale, sono distribuiti sugli orli; possono calmarsi in una cavità addominale su una linea o un semicerchio, in altri casi — stupeneobrazno oa parecchi piani. Le coppe inferiori contengono, di regola, più liquido che superiore; nel liquido superiore può perfino essere assolutamente assente, e su roentgenograms in tali casi sono visibili solo chiarimenti di gas.
Le dimensioni di tazze di Kloyber sono anche molto varie. Le loro dimensioni fluttuano da piccole, dimensioni su un ditale, a vasto, occupando quasi tutto il diametro di una cavità addominale.
Nei pezzi più bassi di un tal arco i livelli orizzontali di liquido (il fico. 21) agiscono qualche volta. Le pareti di tali cappi «allevati» hanno abbastanza spesso plumose o il disegno di cresta a causa dell'esistenza delle linee trasversali di blackout causato da pieghe kerkringovy rinforzate.
L'aumento significativo di distanza tra pieghe kerkringovy separate e un ispessimento loro è sempre indicato a allungamento considerevole di un intestino ea necessità di operazione urgente. All'atto di allungamento di un intestino folto sono osservate di solito le pieghe semilunari ancora tipiche. Qualche volta all'atto di ricerca radiologica di impassability intestinale è osservato solo il cappio intestinale unico isolato raddrizzato, gonfiato da gas.
Per definire il grado di allungamento di cappi intestinali, è consigliato confrontare la larghezza del barlume di intestino con il diametro di corpi di vertebre lombari. Alle dimensioni uguali di un barlume di un cappio di un intestino tenue e un corpo di una vertebra è possibile considerare un intestino teso da 1,5 — 2 volte. Se le dimensioni di un intestino folto superano il diametro doppio di una vertebra, l'intestino deve esser considerato patologicamente teso.
La causa di violazione di passability di un tubo intestinale senza introduzione di sostanza contrastante, di regola, non è istituita . I tipi differenti di impassability intestinale possono dare il quadro radiologico assolutamente identico.
Il tempo di apparizione dei primi sintomi radiografici fluttua secondo localizzazione e natura di impassability. A impassability pieno di un intestino tenue la formazione di livelli fu osservata da alcuni autori in 1 o 2 ore all'inizio di una malattia. In media è possibile fargli una regola che in 4 — 5 ore dopo che lo sviluppo di impassability di sintomi a raggi di un intestino tenue sono già espressi. All'atto di studi pilota su cani e conigli il quadro radiologico tipico si è sviluppato in 2 — 4 ore (N. I. Ryabov) o perfino in 7 — 10 ore (secondo altri dati). La domanda su tempo di apparizione di un quadro radiologico chiaro a colica impassability è meno sviluppata. Generalmente, questo termine è più, che a impassability di un intestino tenue.
La diagnosi radiologica topografica di impassability è solo relativamente esatta. In la maggior parte casi i dati radiologici danno la possibilità di differenziare impassability di intestini tenui e folti. In casi più eccezionali la localizzazione più esatta è realizzabile, e in un quadro radiologico il pezzo di intestini impraticabili come avviene, per esempio, ai cappi intestinali gonfiati su isolati è visibile, e il ginocchio più basso di un tal cappio determina anche impassability livello.
Impassability di un intestino tenue. Impassability di questo pezzo di intestini è caratterizzato da prima formazione di tazze di Kloyber. Il numero di livelli orizzontali, di regola, molto più, che a impassability di un intestino folto, ma sono casi ogni tanto osservati con livello solo.
Secondo la condizione di un intestino tenue i livelli orizzontali e le congestioni di gas si calmano principalmente nei reparti centrali o sono sparsi su tutta la cavità addominale. I cappi intestinali a forma di arco o raddrizzati isolati sempre indicano impassability di un intestino tenue. Un tal quadro guadagna la persuasività speciale se contro un chiarimento di un disegno plumose del gas di pieghe di kerkringovy è visibile. All'atto di allungamento più severo di un intestino tenue la nervatura di disegno può scomparire (il fico. 22).
La disponibilità di liquido nei cappi isolati di un intestino tenue non necessariamente, ma è comunque osservata nella maggior parte dei casi.
Moderata l'inflazione di circuiti separati si osserva più spesso proprio all'inizio dell'impassabilità; si calmano di solito direttamente sopra il posto di un ostacolo e danno queste preziose istruzioni topografiche.
All'atto di localizzazione di impassability in un duodeno non solo questo intestino si estende, ma là viene anche il considerevole gastrektaza. Lo stomaco e un intestino sono traboccati di liquido quale livello orizzontale superiore esattamente appare vicino alla bolla del gas gastrica aumentata.
Impassability di un intestino folto. Lo sviluppo di impassability nell'area, un cieco dà un quadro radiologico di impassability di un intestino ilealny. L'impassability del reparto ascendente o discendente di un intestino folto è mostrato da formazione di tazze di Kloyber nella metà giusta o sinistra di una cavità addominale, secondo il loro accordo anatomico. L'ostacolo sul corso di due punti arrabbiati conduce a formazione dei livelli situati in reparti medi di una cavità addominale. La stessa posizione è tenuta qualche volta anche da livelli a impassability di un intestino di sigmovidny mobile.
Il numero di tazze di Kloyber non è superato, di regola, da € — 7. Ogni tazza separatamente è più in verticale, che in una dimensione incrociata anche se a volte raggiungono le dimensioni enormi, e quindi questa differenza si attenua. A differenza di impassability di un intestino tenue, a impassability di una tazza grossa di Kloyber sono formati molto più tardi, e l'ostacolo si calma sotto, la loro apparizione è più tardi.
Altri fenomeni, come quello:trasfusione di liquido con un posturale il cambiamento di livelli di liquido, movimento di gas e movimento vermicular chiaramente visibile, sono osservati considerevolmente meno che a impassability di un intestino tenue. Come caratteristico di un intestino folto è possibile pensare che il confine di livelli visibili di liquido corrisponde, di regola, al posto di un ostacolo. Il quadro a raggi di torsione di un intestino sigmoideo è molto tipico. In questi casi tutto l'intestino sigmoideo è fatto esplodere bruscamente come una gomma di automobile e si estende lontano fino ad area subfrenica, occupando tutte le parti sinistre e medie di una cavità addominale. In una di ginocchia di questo cappio su gonfiato è osservata una piccola accumulazione di liquido, di regola. Il liquido si accumula principalmente nella parte inferiore del ginocchio; molto meno spesso si osserva liquido in entrambe le ginocchia dell'anello gonfiato.
In alcuni casi si può anche distinguere la torsione del cieco (E.A.P dell'ilo e N e). Qualche volta all'atto di ricerca radiologica trovano il pezzo bruscamente fatto saltare in aria di un intestino folto situato nella parte media di una cavità addominale. L'esistenza di ombre arrabbiate di pieghe semilunari parla su inflazione di un sito prossimale di un intestino folto siccome queste ombre all'atto di torsione di un intestino sigmoideo non sono visibili. Non è sempre possibile differenziare l'impassability dinamico da quello meccanico mediante l'ispezione a raggi X. Il movimento vermicular rimasto, il cambiamento di un accordo di livelli di liquido visti da un occhio di riduzione di pezzi separati di intestini esclude impassability, chiaro, paralitico. Secondo Laurell, i livelli orizzontali si calmano a impassability meccanico più spesso al livello identico di una cavità addominale, nel frattempo, siccome a livelli di impassability paralitico sono più sparsi in aree medie e più basse. Il numero di livelli è più a paralitico, che a una forma meccanica di impassability. A impassability paralitico a causa di peritonite la formazione di un exudate e una cavità addominale è osservata in alcuni casi e la mobilità respiratoria di un diaframma che, di regola, non è osservato a impassability meccanico è limitato.
L'impassability paralitico spesso è seguito da formazione di un exudate in una cavità addominale che può esser distinto su roentgenograms ancora prima, che da prova clinica. Sul roentgenogram fatto in posizione sdraiata del paziente a strisce illuminanti exudate in reparti esterni di una cavità addominale che sono normali causati da strati di grasso retroperitonealny scompaiono. Alla presenza di un exudate tra i cappi di intestini tesi da gas o tra una parete di pancia e intestini ci sono blackout nella forma delle strisce, dei cunei o semilunum che sono direttamente causati dall'exudate.
Il clistere opaco deve esser applicato in casi eccezionali, principalmente a impassability di un intestino folto senza il fenomeno di paresis o la sua paralisi. Il sospetto clinico su invagination di un intestino folto è l'indizio diretto ad applicazione di un clistere opaco. Come l'indizio relativo è necessario considerare il sospetto su impassability a causa di un tumore.

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