Radiodiagnostic de l'impraticabilité intestinale aiguë - Diagnostic de l'abdomen aigu

Radiodiagnostic de l'impraticabilité intestinale aiguë développé à partir de la supervision à X- l'inspection radiologique des cas de l'impraticabilité chronique. Dans les cas semblables, dès 1911, une série d'auteurs observaient le retard de la substance contrastée au-dessus de la place de l'obstacle, le retard de son passage sur l'intestin, l'élargissement des anses séparées de l'intestin, la formation des niveaux horizontaux du liquide dans l'intestin, l'accumulation de gaz etc. Kloyber en 1919 a publié pour la première fois les observations systématiquement produites radiologiques contrôlées par l'opération à l'impraticabilité aiguë intertinale. À la différence d'autres auteurs, Kloyber a effectué l'observation sans utilisation de produits de contraste. Ces travaux forment et pour l'instant la base du radiodiagnostic de l'impraticabilité aiguë intertinale. La possibilité de reconnaissance radiologique de l'impraticabilité aiguë intestinale sans administration (en grand nombre) de produit de contraste a donné une impulsion puissante à la diffusion de cette méthode dans la clinique d'une chirurgie urgente.
Le radiodiagnostic moderne de l'impraticabilité aiguë intestinale repose, principalement, sur formation d'accumulations de gaz et de liquide dans l'éclaircie de l'intestin. L'accumulation du gaz dans l'intestin provoque l'apparition des éclaircissements sur la pellicule et sur l'écran, au fond de qui on voit distinctement l'ombre du niveau horizontal du liquide. Ce tableau est si clair que l'administration supplémentaire de produit de contraste devient excessive dans l'immense majorité des cas. L'utilisation d'un lavement opaque est dans certains cas admissible, par exemple lors d'invaginations, ou même en donnant à boire au locuteur de contraste.
Dans tous les cas, l'utilisation d'agents de contraste doit être coordonnée avec le chirurgien traitant, sauf pour donner à le patient d'une petite boisson d'une suspension contrastée.
L'inspection radiographique est produite au soupçon sur l'impraticabilité intertinale dans vertical, ie dans la position debout ou assise du patient, ou à la position du patient d'un côté. La recherche en position verticale donne une image plus claire et nette par rapport à la situation latérale. La position latérale est dictée, cependant, par l'état assez souvent général sérieux du malade. L'étude du malade étant sur le dos et d'un côté (trokhoskopiya) peut donner une série de précieuses données radiologiques sur l'accumulation et la disposition du gaz dans l'intestin (NI RI sur à) et est appliquée aussi pour la reconnaissance de la présence de l'exsudat à une cavité abdominale.

Fig. 21. Un schéma radiographique à l'impraticabilité commissurale
(une image en position verticale) (d'une collection EA Pchelina).
Les anses d'un intestin grêle qui sont gonflées par le gaz en forme d'arches larges. Dans chaque genou, le niveau horizontal de liquide est visible. Contour de l'intestin ondulé. Au fond du gaz on voit clairement les plis transversaux passant par toute l'éclaircie kichki — le pli de Kerkringa.

Fig. 22. Un schéma radiographique à la torsion de l'intestin grêle (une image en vertical position) (d'une collection EA Pchelina).
Les multiples niveaux horizontaux de liquide dans les intestins grêles disposés sur toute la cavité abdominale sont visibles. La hauteur des bulles de gaz petit, la longueur du niveau horizontal l'excède considérablement — le tableau typique des bols kloyberovsky dans le boyau de fenny.

L'inspection aux rayons X de l'impraticabilité aiguë intestinale consiste en une radioscopie avec l'analyse ultérieure aux rayons X sur des films de 30 X 40 cm. Il est extrêmement désirable de ne pas se limiter seulement à une radioscopie comme symptômes séparés de l'impraticabilité. Une seule radiographie sans radioscopie préalable ne peut pas non plus être considérée comme une étude complète, car un radiogramme ne donne pas la possibilité de se guider dans la disposition des niveaux du liquide et ne manifeste pas les phénomènes fonctionnels de l'intestin et le diaphragme.
Dans les cas avec les signes obscurs cliniques et radiologiques à la première étude l'examen répété radiologique dans 1 — 3 heures peut apporter le bénéfice immense. L'augmentation de l'illumination de gaz et l'apparition de nouveaux terrains d'illuminations sont fréquentes confirment l'existence de l'impraticabilité (SA Reynberg, NI RI sur in).
Le tableau radiographique de l'impraticabilité dans les cas exprimés est extrêmement simple, et le diagnostic ne représentent pas des difficultés. Au fond de l'obscurcissement uniforme de la cavité abdominale sont visibles les terrains séparés de l'illumination segmentovidnyj, semi-lunaire, semi-sphérique ou kolbasovidnyj de la forme provoquée par l'accumulation de gaz. À la position verticale du malade le contour inférieur est formé par le niveau supérieur du liquide accumulé dans l'éclaircie de l'intestin. À la palpation facile sur l'écran on observe kolykhaniya d'un tel contour du niveau du liquide; à l'inclinaison du patient de côté le contour du liquide garde la position horizontale.
L'accumulation de gaz et de liquides avec le niveau horizontal dans une forme rappelle la tasse renversée. Ces tasses et les niveaux de Kloyber peuvent être considérés comme typiques de l'impraticabilité intestinale.
Varie largement le nombre de tasses de Kloyber. Une seule bulle de gaz à niveau horizontal est parfois observée; dans d'autres cas le nombre de tasses augmente jusqu'à 15 et plus.
La localisation des niveaux horizontaux du liquide et le gaz peut être la plus diverse en fonction de la localisation de l'impraticabilité. Les niveaux occupent médians les services de la cavité abdominale, se distribuent aux bords; ils peuvent s'installer dans la cavité abdominale selon une ligne ou le demi-cercle, dans d'autres cas — stupeneobrazno ou à quelques étages. Les tasses inférieures contiennent, en général, plus de liquide que les supérieures; dans le liquide supérieur peut même absolument manquer, et sur les radiogrammes dans tels cas on voit seulement les éclaircissements d'un gaz.
Les montants des tasses de Kloyber sont aussi très divers. Leur montant hésite de petit, le montant près d'un dé à coudre, jusqu'à vaste, occupant presque tout le diamètre de la cavité abdominale.
Dans les morceaux inférieurs d'un tel arc se produisent parfois les niveaux horizontaux du liquide (fig. 21). Les murs de tels noeuds "élevés" ont assez souvent le dessin duveteux ou en crête en conséquence de la présence des lignes transversales de l'obscurcissement provoqué par les plis renforcés de kerkringovy.
L'augmentation signifiante de la distance entre les plis séparés de Kerkringovy et leur épaississement est toujours indiquée à l'étirement considérable kichki et à la nécessité de l'opération urgente. À l'étirement du gros intestin on observe d'habitude encore les plis semi-lunaires typiques. Parfois à l'examen radiographique de l'impraticabilité intestinale on observe seulement l'anse intestinale unique isolée redressée, gonflée par les gaz.
Pour définir le degré d'étirement des anses intestinales, il est recommandé de comparer la largeur de l'éclaircie kichki au diamètre des corps de vertèbre lombaire. Aux montants égaux de l'éclaircie de l'anse de l'intestin grêle et le corps de la vertèbre on peut trouver kichki étiré à 1,5—2 fois. Si la taille d'un gros intestin dépasse le double diamètre d'une vertèbre, l'intestin doit être considéré pathologiquement étiré.
La cause de la violation de la viabilité d'un tube intestinal sans administration de produit de contraste, en règle générale, n'est pas établie . De différents aspects de l'impraticabilité intertinale peuvent donner l'image radiographique absolument identique.
Le temps d'apparition des premiers symptômes radiographiques hésite en fonction de la localisation et le caractère de l'impraticabilité. À l'impraticabilité complète de l'intestin grêle la formation des niveaux était observée par certains auteurs dans 1 ou 2 heures du début de la maladie. En moyenne on peut établir comme règle que dans 4—5 heures après le développement de l'impraticabilité de l'intestin grêle les symptômes radiologiques sont déjà exprimés. Lors d'études pilotes sur des chiens et des lapins, l'image radiographique typique s'est développée en 2 à 4 heures (N. I. Ryabov) ou même en 7 à 10 heures (selon d'autres données). La question du temps de l'apparition du tableau net aux rayons X à l'impraticabilité colique est moins développée. Pour l'essentiel, ce terme est plus qu'à l'impraticabilité de l'intestin grêle.
Le diagnostic topographique radiologique de l'impraticabilité est seulement relativement exact. Dans la plupart des cas les données radiologiques permettent de différencier l'impraticabilité de l'intestin grêle et le gros intestin. Dans les cas plus exceptionnels on peut obtenir la localisation plus exacte, et sur la radiographie on voit le morceau de l'intestin infranchissable, comme il arrive, par exemple, aux anses isolées gonflées de l'intestin, et le genou inférieur d'un tel noeud détermine aussi l'impraticabilité niveau.
L'impraticabilité de l'intestin grêle. L'impraticabilité de ce segment de l'intestin se caractérise par la formation plus précoce des tasses de Kloyber. Le nombre de niveaux horizontaux, en général, beaucoup plus qu'à l'impraticabilité du gros intestin, mais sont parfois observés les cas avec un seul niveau.
Selon la disposition de l'intestin grêle s'installent les niveaux horizontaux et les accumulations de gaz principalement dans les services centraux ou ils sont dispersés selon toute la cavité abdominale. Les anses intestinales arquées ou redressées isolées indiquent toujours à l'impraticabilité de l'intestin grêle. Un tel tableau acquiert une force particulière de persuasion, si au fond de l'illumination du gaz on voit le dessin plumeux des plis kerkringovy. À l'étirement plus sévère de l'intestin grêle les nervures du dessin peuvent disparaître (fig. 22).
La disponibilité du liquide dans les anses isolées de l'intestin grêle pas nécessairement, mais est observée quand même dans la plupart des cas.
Modéré le gonflement des boucles séparées est observé le plus souvent au tout début de l'impraticabilité; ils s'installent d'habitude directement sur la place de l'obstacle et donnent ces précieuses indications topographiques.
À la localisation de l'impraticabilité dans le duodénum non seulement celui-ci s'étire kichki, mais arrive aussi la gastrectasie considérable. L'estomac et kichki sont débordés du liquide, le niveau supérieur horizontal de qui apparaît nettement près de la bulle augmentée de gaz gastrique.
L'impraticabilité du gros intestin. Le développement de l'impraticabilité dans le domaine, le caecum donne le tableau radiographique de l'impraticabilité de l'iléon. L'impraticabilité du service montant ou descendant du gros intestin se manifeste par la formation des tasses de Kloyber dans une gauche moitié droite ou de la cavité abdominale, conformément à leur disposition anatomique. L'obstacle sur la marche du côlon transversal amène à la formation des niveaux disposés dans de moyens services de la cavité abdominale. La même position est tenue parfois aussi par les niveaux à l'impraticabilité du sigmoïde mobile kichki.
Le nombre des tasses de Kloyber n'est pas dépassé, en général, de € — 7. Chaque tasse est séparément plus à vertical qu'à le montant croisé, bien qu'ils atteignent parfois des montants immenses, et puis cette différence s'atténue. À la différence de l'impraticabilité de l'intestin grêle, à l'impraticabilité du gobelet épais de Kloyber se forment beaucoup plus tard, et l'obstacle s'installe en bas, leur apparition Est plus tardive.
D'autres phénomènes, comme celui-là :la transfusion du liquide avec postural le changement des niveaux du liquide, le mouvement du gaz et clairement visible péristaltique, sont observés considérablement moins qu'à l'impraticabilité de l'intestin grêle. Comme caractéristique du gros intestin on peut trouver que la frontière des niveaux visibles du liquide correspond, en général, à la place de l'obstacle. Le tableau radiographique de la torsion sigmoïde kichki est très typique. Dans ces cas tout sigmoïde kichki est gonflé rudement comme le pneu de la voiture et s'étire au loin jusqu'au domaine sous-phrénique, en occupant toutes les gauches et moyennes parties de la cavité abdominale. Dans un des genoux de ce noeud gonflé on observe, en général, une petite accumulation de liquide. Le liquide s'accumule principalement dans le bas du genou; on observe beaucoup moins souvent du liquide dans les deux genoux de l'anse gonflée.
La torsion du caecum peut également être distinguée dans certains cas (E. A. P du h yo l et N et). Parfois à l'examen radiographique découvrent le morceau rudement gonflé du gros intestin disposé dans le milieu de la cavité abdominale. La présence des ombres croisées des plis semi-lunaires dit sur l'inflation du terrain proksimal du gros intestin, puisque ces ombres à la torsion sigmoïde kichki ne sont pas visibles. Il n'est pas toujours possible de différencier l'impraticabilité dynamique de l'impraticabilité mécanique par examen aux rayons X. Resté péristaltique, le changement de la disposition des niveaux du liquide vu par l'oeil de la réduction des morceaux séparés de l'intestin exclut, clair, l'impraticabilité paralytique. D'après les données de Laurell, les niveaux horizontaux s'installent à l'impraticabilité mécanique plus souvent au niveau identique de la cavité abdominale, cependant, comme à l'impraticabilité paralytique les niveaux sont plus dispersés dans les domaines moyens et inférieurs. Le nombre de niveaux est plus chez paralytique, qu'à la forme mécanique de l'impraticabilité. À l'impraticabilité paralytique à cause de la péritonite on observe dans nombre de cas la formation de l'exsudat et la cavité abdominale et la mobilité respiratoire du diaphragme, qui, en général, n'est pas observée à l'impraticabilité mécanique, est limitée.
L'impraticabilité paralytique est souvent accompagnée par la formation de l'exsudat dans la cavité abdominale, que l'on peut distinguer sur les radiogrammes plus tôt que par l'essai clinique. Sur le radiogramme fait dans la position couchée du malade à l'exsudat l'éclaircissement disparaissent les bandes dans les services extérieurs de la cavité abdominale, qui sont normales provoquées par les couches de la graisse rétropéritonéale. En présence de l'exsudat entre les anses de l'intestin étiré par le gaz ou entre le mur abdominal et l'intestin apparaissent les évanouissements en forme des bandes, les coins ou les demi-lunes directement conditionnés par l'exsudat.
Le lavement opaque doit être appliqué dans les cas exceptionnels, principalement à l'impraticabilité du gros intestin sans phénomène de la parésie ou sa paralysie. Le soupçon clinique sur l'invagination du gros intestin est la déclaration directe vers l'application du lavement opaque. Comme l'indication relative il faut prendre en considération le soupçon sur l'impraticabilité à cause de la tumeur.

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