Užitočnosť intranazálne ketamínu a midazolamu vykonať žalúdočné aspirates u detí s dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej, randomizovanej štúdii

Užitočnosť intranazálne ketamínu a midazolamu vykonať žalúdočné aspirates u detí: dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej, randomizovanej štúdie
abstraktné
pozadia
Vykonali sme prospektívnej, randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdii s cieľom vyhodnotiť účinnosť a bezpečnosť na upokojenie protokolu na báze intranazálneho ketamínu a midazolamu (INKM) vedený pri slizničnej rozprašovacie zariadenia v nespolupracujúcich detí podstupujúcich žalúdočné aspirates pre podozrenie na tuberkulózu. Primárny cieľ:
vyhodnotenie Modifikované Cieľ skóre bolesti (MOPS) zníženie u detí po INKM v porovnaní so skupinou s placebom. Sekundárne výstupy
:. Hodnotenie bezpečnosti protokolu INKM, čas začiatku sedácia účinok, trvanie sedatív a vyhodnocovanie rodičov a lekárov predchádzajúcich o postupe
Metódy
V skupine sedáciu, 19 detí, priemerný vek 41,5 mesiaca, dostal intranazálne midazolam (0,5 mg /kg) a ketamín (2 mg /kg). V skupine s placebom, 17 deti dostali normálny fyziologický roztok dvakrát do každej nosnej dierky. Stupeň dieťaťa sedácie bola hodnotená pomocou MOPS. Dotazník bol navrhnutý pre vyhodnotenie stanovísk rodičov a lekárov o postupoch oboch skupín.
Výsledky
päťdesiat sedem žalúdočnými výplachy boli vykonávané v sedáciu skupiny, zatiaľ čo v skupine s placebom sme vykonali 51 žalúdka aspirates. Stupeň sedácia dosiahnuté INMK povolené všetky postupy, ktoré majú byť dokončené bez ďalších liekov. Priemerná doba trvania sedáciu bolo 71,5 min. Priemerné MOPS bol 3,5 (rozmedzie 1-8) vo sedácia-skupinu, 7,2 (rozmedzie 4-9) v skupine s placebom (p 0,0001). Dotazník odhalili vysokú úroveň predchádzajúcich oboma lekármi a rodičia v sedáciu skupine v porovnaní s placebo skupinou. Jediným vedľajším účinkom registrované bol po upokojení agitácia v 6 postupoch v sedácii skupine (10,5%).
Závery
Naše skúsenosti ukazujú, že atomizované INKM robí žalúdočné odsaje viac prijateľný a ľahko realizovateľné u detí.
registrácia skúšobné
Unikátny skúšobné číslo: UMIN000010623; Príjem Number :. R000012422
Kľúčové
intranazálnej sedáciu Midazolam Ketamín Tuberkulóza žalúdočné výplach pozadia
tuberkulóza (TBC) je medzi top 10 príčin detských úmrtí na celom svete. Vzhľadom k tomu, deti s pľúcnou TB, sú schopné produkovať hlien, žalúdočnej sekrécie je postup výberu pre mikrobiologické potvrdenie ochorenia. Pozornosť na techniku ​​žalúdočné odbere nasatie bolo preukázané, že zlepšenie výťažku tohto diagnostického nástroja [1], ale tento postup vyžaduje, aby deti, aby boli kooperatívny a neinvazívne cesta pre sedatívne podávanie liečiv, ako je intranazálnej, môžu byť užitočné pri získavaní krátkodobé upokojenie. To je obzvlášť dôležité, ak vezmeme do úvahy, že nasogastric zavádzacie hadice (NGTI) je jedným z najviac bolestivé a nepohodlných postupov vykonaných u detí [2-5]. Bolo navrhnutých niekoľko metód pre zníženie nepohodlie NGTI, ako je použitie lubrikačný gél, topickým lidokaínom spreje, lidokaínu gélu, ako aj ďalšie nelekárske stratégie [6], ale žiadny ukázala silnú výhodu, a to najmä u detí. V skutočnosti, aj keď vo všetkých týchto metód, NGTI po podaní vo vode rozpustné mazací gél je stále jedným z najviac používaných metód v mnohých lekárskych centrách [7, 8]. Intranazálne midazolam (INM), sa zistilo, že sú účinné v dávkach v rozmedzí od 0,2 do 0,5 mg /kg, ak sa používajú pre útlm [9]. Intranazálne cestou je výhodnejšie, pretože odstraňuje potrebu intravenóznej prístup, je ľahko prístupný a umožňuje rýchlejšie mieru absorpcie v porovnaní s orálnou cestou [10, 11]. Hoci väčšina štúdie skúmajúce INM podávať liek pádovú instiláciou, nové metódy, ako je striekacie zariadenie sú predmetom skúmania. Atomizácia zariadenia bola posúdená v niekoľkých štúdiách a ukázala dobrú toleranciu, bezpečnosť a účinnosť [12]. Mukóznej atomizer zariadenia (MAD) poskytuje lieky cez jemný sprej v širokom povrchu v nosovej dutine. To tiež znižuje kýchanie a kašľa v porovnaní s inými zariadeniami [9]. Ketamín má lokálne anestetické vlastnosti, a interaguje s N-metyl-D-aspartátových receptorov, a to ako vo vaskulárnym endotelu a v centrálnom nervovom systéme, a tým zmierniť aferentné a centrálna bolesť dráhy [13, 14]. Jeho činnosť má niektoré výhody, ako je napríklad ochrana dýchacích reflexov a vnútorné pozitívnym inotropným účinkom, [15]. Je to vynikajúci analgetický, sedatívne a amnestické činidlo. Midazolamu-Ketamín kombinácia sa používa pre rôzne pediatrickej postupy vnútri a mimo na operačnom sále, na jej anxiolytikum a analgetické účinky, aby sa dosiahla väčšia analgézia, menej hypotenzia, použitie nižších dávok liekov, a v dôsledku toho nižší riziko útlmu dýchania [16].
v tejto štúdii sme prospektívne hodnotila účinnosť a bezpečnosť o upokojenie protokolu na báze intranazálnej kombinácie ketamínu a midazolamu (INKM) spravovaného MAD u detí podstupujúcich žalúdočných aspirates pre podozrením na pľúcne TBC. Primárnym výstupom
bolo vyhodnotenie zníženie MOPS u detí po INKM v porovnaní so skupinou s placebom. Sekundárne výstupy
boli: vyhodnotenie bezpečnosti protokolu INKM, čas začiatku sedácia účinok, trvanie sedáciu a vyhodnocovanie rodičov a spokojnosť lekárov o postupe
metódy
Vykonali sme prospektívnej, placebom kontrolovanej. randomizovanej, pilotné štúdie s cieľom vyhodnotiť účinnosť a bezpečnosť INKM v nespolupracujúcich detí podstupujúcich žalúdočné aspirates pre podozrenie na TBC u detí prijatých do detských infekčných chorôb jednotku našej inštitúcie (Unique skúšobná číslo: UMIN000010623; Počet Príjem: R000012422) [17] .
správanie pre-útlm bola hodnotená na 4-bodovej stupnici (1 = pokojný, družstvá; 2 = úzkosti, ale reassurable; 3 = úzkosti a nie reassurable; 4 = plaču či odolávanie), ktorú anestéziológ, ktorý bol oslepený k skupina dieťaťa. Deti boli zahrnuté, ak boli < 14 rokov a mal správania pre-sedáciu ≥ 3. Deti boli vylúčené, keby mali ASA klasifikáciu III alebo vyššia, čo je známa alergia na benzodiazepíny, infekcia horných dýchacích ciest s vybíjaním nosovej, známym ochorením pečene alebo dychovej tiesne, známa alergia na ketamín, a vek > 14 rokov (168 mesiacov). Nezávislý vyšetrovateľ, slepý ako sedáciu a skupine s placebom a nepodieľali sa na pozorovanie alebo poskytovanie anestézie k dieťaťu, pripravené injekčné striekačky pre obe skupiny. V sedácia-skupiny, deti dostali 2 mg /kg ketamínu hydrochlorid podávať lekár v oboch nosných dierok a následne 0,5 mg /kg (maximálna dávka 10 mg = 2 ml) midazolamu za použitia 2,5 ml injekčnej striekačky pripojenej k MAD (Wolfe tory Medical, Salt Lake City, Utah, USA) (obrázok 1). V skupine s placebom, deti dostali normálny soľnom roztoku (rovnaký objem dieťa by mala, keby v sedáciu-skupiny) do každej nosovej dierky (dvakrát, aby sa predstierať dva rôzne lieky na upokojenie-skupiny) (obrázok 2 ). Lieky boli podávané zaslepeným lekár nie je zapojený do prípravy striekačky. Pacienti boli náhodne rozdelení do jednej z dvoch skupín podľa počítačovo generované číslo randomizácie uzavretý v postupne číslovaných obálky, ktoré sa začalo pred postupom a podľa Consort s vyhlásením [17]. Žalúdočné výplachy boli vykonávané na tri po sebe nasledujúce dni skoro ráno a po celonočnom hladovaní. Nezaujatý lekár (nie je súčasťou hodnotenia správania pre-sedáciu, ani v príprave striekačiek) vkladá nazogastrickou sondou do žalúdka dieťaťa po intranazálnom drogy /podávania placeba (bez akýchkoľvek ďalších liekov, ani lokálnych anestetík na nasogastic rúrke) a následne odsaje jeho obsah; V prípade neúspešného alebo zlé odsatím, objem žalúdka aspirátu bola rozšírená podľa potreby vstrekovaním v žalúdku 5 ml fyziologického roztoku (sterilná voda) a odsatím sa späť [18]. Tento postup sa začal v každom prípade najneskôr do 60 minút od podania na nosovú sliznicu (či už drog alebo placebo); Táto oprava časový rámec bola vopred stanovená, pretože z vlastnej skúsenosti (dáta nie sú uvedené) upokojenie efekt vždy začali v priebehu 60 minút od podania liečiva. Bloodpressure bola meraná na začiatku a v 5 minútových intervaloch. Pulzné oximetria bola priebežne monitorovaná a najnižšiu nasýtenia kyslíkom (O 2 sat) bol zaznamenaný. "Čas spustenia" (sedácia efekt počiatok), "konečný čas" (koniec sedáciu efektu) a trvanie sedácie (rozdiel medzi koncom a časy začiatkov) bolo registrované. Stupeň dieťaťa sedáciu a reaktivity v priebehu schvaľovacích postupov boli posudzované podľa nezaujatého lekár, nie je zapojený do hodnotení správania pre-sedáciu, ani pri príprave striekačiek, a ani v NGTI. Tento lekár používa upravenú Objective skóre bolesti (MOPS), upravený pre deti do 2 rokov, v súlade s indikáciou autora, ktorý je tiež vhodný pre deti vo veku 2-11 rokov. MOPS už bolo vyskúšané pre pooperačné a non pooperačnej bolesti u detí [19, 20]. Obrázok 1 slizničnej Rozprašovač zariadenia (MAD) používa na doručovanie liekov cez jemný sprej v nosovej dutine.
Obrázok prídel 2 pacienti (CONSORT).
skóre sa pohybuje od 0 do 10 (čím vyššie skóre, tým väčšiu bolesť skúsený pre dieťa). Účinnosť liečivá, bezpečnosti, znášanlivosti a postup časy boli zaznamenané nezaujatého zaslepeným lekára, ktorí nemali podieľať na upokojenie a postupy. Riziká, prípadné nepohodlie a výhody boli vysvetlené rodičom a boli požiadaní, aby podpísali informovaný súhlas formu pred výkonom. Na konci sedatív je nestranný oslepil lekár predložený dotazník zdravotníckeho personálu, ktorí nemali podieľať na upokojenie, ale vykonal bolestivé procedúry a rodičom pacienta. Lekári a rodičia z oboch skupín je uvedené na vizuálnej analógovej stupnice ( '0' pre najhoršie, '10' Za najlepší) užitočnosti drogy, zmeny dieťaťa a rodičov výhľady a či by odporučil sedaciu MAD do iných lekári a rodičia. Rovnaký objektívne zaslepený lekár vyhodnotiť všetky postupy, aby sa minimalizovala mimo pozorovanou variabilitu. Informovaný súhlas bol získaný od každé dieťa "rodičia. schválenie etika bola získaná z etickým výborom našej nemocnici.
Štatistická analýza
Jednorozmerná lineárnej regresnej testovania bol použitý na meranie korelácia MOPS, počiatočný čas, koncový čas a dĺžky sedácia s počtom postupov, detské váhy a veku. MOPS v sedáciu skupine bol porovnávaný s MOPS v skupine s placebom pomocou nepárového t-testu. P Č
hodnota menšia ako 0,05 bola považovaná za významnú. Štatistická analýza bola vykonaná pomocou SPSS V 17. MOPS bol primárny výsledok tejto štúdie, ktorá umožnila veľkosť vzorky má byť vypočítaná na tomto základe. Retrospektívne prehľad našej databázy týkajúce sa žalúdočných aspirates na TBC v posledných 2 rokoch sa získa MOPS (priemer ± SD) 7 ± 2. Výpočty odvodil veľkosť vzorky 17 detí v každej skupine, čím sa získa 80% výkonu (s alfa .05 ) pri detekcii zníženie o 2 miesta v MOPS. Sekundárne výsledky boli :. Hodnotenie bezpečnosti protokolu INKM, čas začiatku sedácia účinok, trvanie sedatív a vyhodnocovanie rodičov a lekárov predchádzajúcich o postupe
Výsledky
Od 1. januára 2009 do 31. júla 2012 celkom z 27. pacienti boli prijatí na štúdium. Sedatív-skupina sa skladala z 19 (8 mužov, 11 žien) detí (priemerný vek 41,5 mesiacov, IC95% 24,2 - 58,9; medián veku 31 mesiacov, IC 95% 18,8 49,3, SD 36,0, min 13, max 168) (tabuľka 1); päťdesiat sedem žalúdočné výplach boli vykonané u týchto detí (jedno dieťa prešlo dvakrát postup). Pätnásť detí bolo diagnostikovaných s pľúcnou TBC, jeden s latentnou TBC a tri s non-TB zápal pľúc. Placebo skupina sa skladala z 17 (7 mužov, 10 žien) detí (priemerný vek 40,6 mesiacov, IC 95% 21,3-59,9; medián veku 33 mesiacov, IC 95% 19,2 až 48,7, SD 34,8, min 14, max 152), to všetko s konečnou diagnózu aktívnou TB; päťdesiat jedna žalúdočné odsaje boli vykonané v tejto skupine. Tieto dve skupiny sa významne nelíšili vzhľadom na veku, hmotnosti a ethnicity.Table 1 Vek jazyku krát, koncový čas a doba trvania sedáciu efektu u detí podstupujúcich procedurálne sedáciu intranazálneho Midazolam aj ketamín a mopy dosiahol v oboch sedáciu a placebom skupiny
Parameter
Stredná
IC 95%
Median
IC 95%
Smerodajná odchýlka

Min
Max
vek (mes) sedáciu
41,5
24,2 až 58,9
31,0
18,8 49,3 36,0
13
168
vek (mes) placebo
40,6
21,3-59,9
33,0
19,2 48,7 34,8
14
152
Počiatočný čas sedáciu
22,9
19,2-26,6
24
15,4 až 26,6
13,7
6
60
Effect (min) sedáciu
Počiatočný čas sedáciu
na #
na online na
na
na online na
Effect (min) placebo
čas konca útlm efekt (min) sedáciu
77,9
70,1 až 85,7
80
75,0 až 84,0
29,2
30
180
koncový čas upokojenie účinku (min) placebo
na online na
na
na
na online na
neuvádza sa
Trvanie sedáciu efekt (min) sedáciu
71,5
63,8-79,3
72,0
65,6-76,6
28,9
25
176
Trvanie sedáciu účinku (min) placebo
na online na
na online na
na online na
neuvádza sa
MOPS sedáciu * (IQR)
3,5
01 /03-09 /3
4,0
3,0 až 4,0
1,6
1
8
(2,5-4)
MOPS placebo * (IQR)
7,2
09.6.-06.07.
7
7,0-8,0
1,4
4
9
(6-8)
* p. < 0,0001
#na :. nepoužiteľné kvôli žiadne účinkami placeba
sedatív-group
priemerná doba medzi podaním INKM a začiatok účinku bolo 22,9 min. Priemerná doba medzi podaním INKM a koniec sedáciu účinku bol 77,9 min. Priemerná doba trvania sedácie po INKM účinku bol 71,5 min. Priemerný čas potrebný na dokončenie postupu bola 7 minút (v rozmedzí 4-10 minút). Znamenať MOPS bolo 3,5, medzikvartilové rozmedzí 2,5 - 4 (tabuľka 1). Miera útlmu dosiahnuté umožnilo vykonávať všetky lekára s vložením NG trúbku a odsatím žalúdočného obsahu, a to bez nutnosti použitia druhého lekára /sestra pre fyzické brániť. V dvoch prípadoch (3,7% z celkového počtu 57 procedúr), hladina sedácie získaná bola nízka (7 a 8, v uvedenom poradí) a sestra bolo potrebné pre fyzický brániť. Jediným vedľajším účinkom registrované bolo prechodné postsedation agitácia v 6 z 57 procedúr (10,5%). O2 sedeli úrovne po celú dobu postupu sa pohybovala medzi 96% a 100%.
Placebo-skupina
priemerne 60,3 minút od podania fyziologického roztoku do každej nosovej dierky, nebola zaznamenaná žiadna zmena v správaní detí vo všetkých prípadoch, a zaslepený lekár začal postup. Znamenať MOPS polčas 7,2 (SD 1,4, rozsah 4-9, rozsah medzikvartilové 6-8) (pozri tabuľku 1). Priemerný čas potrebný na dokončenie postupu bol 7,5 minúty (rozmedzie 5-9,8). Žiadny z päťdesiatich jednej postupov mohla byť vykonávaná iba jedným lekárom, musel byť vykonaný dvoma operátormi (jeden lekár potrebných pre výkon žalúdočné odsávať, jedna sestra pre fyzické krotiť), 36 (70,5%) 15 (29,5%) postupy musela byť vykonávaná tromi prevádzkovateľovi postupy (jeden lekár vykonať žalúdočnej sekrécie, dve zdravotné sestry na fyzikálne obmedzovať); Počas týchto 36 postupov, deti museli byť zabalené do plachty s cieľom zabezpečiť, aby dieťa byť blokovaný a správnu implementáciu tohto postupu. "Rodičia a lekári '
pacientov zhodnocovanie
rodičia pacientov z oboch skupín slepo hlásené ich zhodnocovanie ľahkosťou a užitočnosti intranazálne podanie lieku vykonať žalúdočné aspirates. Obaja rodičia a zdravotnícky personál vykázali významnú úroveň spokojnosti, pokiaľ ide o správanie detí v priebehu konania v sedáciu-skupiny vzhľadom ku skupine s placebom (tabuľka 2) .Table 2 pre rodičov a lekári 'odpovede na otázky o správe intranazálne ketamín a midazolam (tabuľka a) a placebo (tabuľka B) pomocou rozprašovača zariadenia slizničnej
Otázka
rodiča (n)
Score (medián)
Rozsah
Lekári * (n)
Score (medián)
Rozsah
použitia INMK MAD:
pomáhal
19
10
10-10
5/3
10
10-10
Úroveň výhľadu dieťaťa
19.
8,9
7 -10
5/3
8
7-9
Úroveň výhľadu rodičov
19
9,1
8-10
5/3
9,5
9-10
Úroveň výhľadu lekárov - -
5/3
8,5
8-10
miera tolerancie dieťaťa postupov
19
8,7
7-10
5/3
8,2
7-9
odporučí ostatnými rodičmi
19
9,3
9-10
- -
odporúčam, aby ostatné lekári - -
5/3
9,4
9-10
chceli vidieť MAD používa bežne
19
9,8
9-10
5/3
10
10
Made postup prijateľnejšie -
- -
5/3
10
10
B
Otázka
rodiča (n)
skóre (medián)
rozmedzí
Lekári * (n)
score ( medián)
Rozsah
využitie na nosovú sliznicu sedatív (placebo) MAD:
pomohol
19
5
3-7
5/3 Sims 3
2-4
Úroveň výhľadu dieťaťa
19
5,8
5-7
5/3 Sims 3
2-4
úrovni v rámci výhľadu rodičov
19
4,9
3-7
5/3
5
3-7
Úroveň výhľadu lekárov - -
5 /3
4
3-5
Úroveň tolerancie dieťaťa postupov
19
8,5
7-10
5/3
8
7-9
odporučí ďalší rodičia
19
4
3-6
- -
odporúčam, aby ostatné lekári
- -
5 /3 Sims 3
1-5
chceli vidieť MAD bežne používané
19
4
3-6
5/3 Sims 3
1 -5
Made postup prijateľnejšie -
- -
5/3 Sims 3
1-5
* Nestranná lekári podieľajúce sa na ich bolestivé alebo diagnostické postupy (textové podrobnosti).
INKM, nosné midazolam a ketamín.
MAD, slizničnej rozprašovač zariadenia.
Štatistická analýza
priemernom stupni sedáciu dosiahnutého v sedáciu skupine bol štatisticky významne vyšší ako to v skupine s placebom (p < 0,0001). V sedáciu skupine, sme nezistili štatisticky významnú koreláciu medzi MOPS, čas začiatku, čas ukončenia a trvanie sedácie vek, hmotnosť a počet postupov. Pokiaľ ide o nevyhnutnú na nízky počet pacientov hodnotených koreláciu medzi etnicity a dosiahnutým sedáciu nebola vykonaná.
Analýza nákladov
príprave Midazolam (Ipnovel 5 mg /ml, Roche, Milano, Taliansko) sme použili ( 1 ml fľaštička, koncentrácia: 5 mg /ml), má cenu 4,70 eura (6,41 $), čo znamená, že 0,5 mg má teoretickú cenu 0,47 eura (0.641 $); Preto za kilogram každého dieťaťa by bolo potrebné kúpa 0,47 eura (0.641 $). Príprava ketamínu (ketamín Molteni 50 mg /ml, Firenze, Taliansko) sme použili (2 ml fľaštička, koncentrácia: 50 mg /ml) má cenu 4.916 (6,706 $) Euro v jednej fľaštičke, čo znamená, že 2 mg má teoretická cena 0,196 eura (0,267 $), preto za kilogram každého dieťaťa by bolo potrebné kúpa 0,196 eura (0,267 $). MAD sme použili má cenu za jediného zariadenia 3,96 eura (5,36 $). Rovnaké zariadenie môže byť použitý pre všetky tri postupy, každý dieťa podstúpili; Po jeho použití, prístroj je treba vyhodiť. Napríklad na sedáciu 10 kg dieťa s naším protokolom, celkový nákup 10,59 eura (14,44 $) (6,66 euro (9,086 $) po drogách a naviac 3,96 eura (5,36 $) pre MAD) by bolo potrebné.
Diskusia
Táto štúdia ukazuje, že INKM podávané prostredníctvom MAD zdá sa, že účinná a bezpečná, ak je potrebné vykonať diagnostiku TBC žalúdočné výplach úzkostného a nespolupracujúcich detí. Všetci pacienti dosiahli zodpovedajúce úrovne sedácie v priebehu každého postupu sa štatisticky významný rozdiel v porovnaní s placebo-skupiny v stupni redukcie MOPS. Obaja zdravotnícky personál a rodičia pacienta zaznamenala významný stupeň spokojnosti s INKM protokol používaný na vykonávanie žalúdočnej aspirates vzhľadom ku skupine s placebom. Neboli zistené žiadne závažné vedľajšie účinky, ako je napríklad kyslík desaturácia, bradykardia, hypotenzia alebo apnoe. Jediným vedľajším účinkom zaregistrované bolo po upokojenie agitácia. Ako je popísané v literatúre, je použitie ketamínu je známe, že vedie k miešanej, zmätené a bojovnú dieťaťa. Nedošlo k žiadnej dokumentovaná účinná stratégia v literatúre zvládnuť tento problém, ale tieto nežiaduce účinky sú zvyčajne prechodné a úplnému zotavenie spontánne, bez akýchkoľvek nepriaznivých následkov [21]. Na druhej strane, niekoľko štúdií ukázalo, že intranazálne midazolam podávaný MAD alebo kvapiek za následok nosovej horenia a horkou chuťou až u 66% pacientov, aby bol systém nepríjemné a postup ťažšie na dokončenie [22, 23]. Podanie na nosovú sliznicu lidokaínu pred použitím intranazálne Midazolam bola hlásená byť prospešný pri znižovaní pálení z intranazálne Midazolam [11]. Podľa našich skúseností sme sa rozhodli nepoužívať intranazálneho lidokaín pred podaním Midazolam v dôsledku miestnych vlastnostiach anestetikum ketamínom schopných zabrániť nosovej nepohodlie spojené s intranzálne midazolam. Nedávne štúdie tiež uvádza použitie oveľa vyšších dávok na nosovú sliznicu ketamínu (až 9 mg /kg), aby plnili rôzne bolestivé postupy v detskej veku [24, 25]. Podľa našich skúseností sme sa rozhodli využiť relatívne nízke dávky ketamínu hodnotiť ako jeho účinnosť a tiež poskytnúť záchrannú dávku drogy možnosť vyhnúť sa častejšie nežiaduce účinky spojené s jeho použitím, ako je nevoľnosť, vracanie, respiračná depresia, a laryngospazmus. V poslednej dobe bolo publikované, že vysoké dávky ketamínu v rôznych postupov u hlavnej dýchacích ciest, ako je napríklad endoskopicky a bronchoskopia, je zodpovedný za vzhľadu laryngospazme asi v 10% prípadov potrebných O 2 ventilácie tvárové masky a kontinuálne pozitívny tlak v dýchacích cestách, ktoré majú byť vyriešené [11, 26, 27]. Naše výsledky ukázali, že napriek nízkej dávky ketamínu na nosnú sliznicu, sme boli schopní dokončiť všetky postupy bez výrazných vedľajších účinkov, ako je napríklad laryngospam v ošetrených detí, aby bol tento postup veľmi jednoduché. V skutočnosti, jediný vedľajší účinok pozorovaný v skupine sedácie bola po sedácia miešania v 14,3% prípadov. Je zrejmé, že mierne vyššia dávka ketamínu mohla indukuje vyšší útlm umožňujúce dokončenie postupu jediný lekár v každom prípade, a to najmä v malých detí, pretože ďalší autori zistili, že mladšie deti vyžaduje vyššie dávky v miligramoch na kilogram ketamínu za dostatočné sedáciu [28]. To môže byť vysvetlené rýchlejší metabolizmu a renálny klírens, čo viedlo ku kratším polčasom ketamínu u detí v porovnaní s dospelými [29, 30]. Avšak, Hosseini Jahromi SA et al. v poslednej dobe zistené, že pri zvýšení dávky z intranazálny ketamín (0,5 mg /kg vs 3 mg /kg), deti vyvinutá menšia útlm, než tí, ktorí dostali nižšiu dávku ketamínu [25], čo naznačuje, že dávka tak nízka, ako 0,5 mg /kg intranazálne Ketamín môže byť vhodné pre dosiahnutie adekvátnej terapeutický účinok (sedácia a anxiolýzu) v kombinácii s menšími vedľajšími účinkami, pretože existuje vzťah dávka-odozva medzi ketamínom a jej vedľajších účinkov [8, 14, 28]. Podobne, Yeaman F et al. nedávno preukázali, že sub-disociatívne dávky na nosovú sliznicu ketamínom poskytuje adekvátne zvládnutie bolesti do 30 minút u väčšiny pacientov vo veku 3-13 rokov prijatí na pohotovosť so stredne ťažkou až ťažkou bolesť z izolovanej končatiny poranenia [31]. PICHFORK (bolesť u detí Fentanyl OR Ketamín) Skúšobná [32], ktorej cieľom porovnať účinnosť intranazálnej ketamín a fentanylu v reliéfe stredne ťažké až ťažké bolesti u detí s poranením končatín budú používať nízke dávky nazálneho Ketamín (1 mg /kg) , Všetky tieto nálezy podporujú náš možnosť využiť stredne dávok ketamínu (2 mg /kg), aby sa dosiahlo správne sedatívne /analgetický účinok a zároveň znižuje možnosť závažných nežiaducich účinkov, aby naše protokol použiteľný aj v detských oddeleniach. Okrem toho, v našej štúdii sme sa aplikuje na lokálne anestetiká nazogastrickou sondou, z dvoch dôvodov. Po prvé, v súčasnej literatúre sa neodporúča pre konkrétne použitie odobrať vzorky na detekciu Mycobacterium tuberculosis
(MTB) u detí [18]; za druhé, lokálne anestetiká majú dobre zavedené antimikrobiálnu účinnosť oproti baktériám a plesniam [33-35]. Aj keď tento aspekt doteraz nebol skúmaný proti mykobaktériám sa aj malé riziko potenciálne znižuje možnosť kultúry MTB nás privedie ku nevzťahujú lokálne anestetiká na nazogastrickej rúrky. Okrem toho, aj keď lokálne anestetiká môžu znižovať bolesť súvisiace s NGTI, že by sa nič nemení na skúsenosti dieťaťa procedúru podstupuje. To je obzvlášť dôležité pre tie prípady, ako je napríklad podozrivých pacientov s TBC, ktorí potrebujú byť predložené k častým NGTIs vykonať diagnózu a monitorovanie liečby. Výhodou procedurálne sedáciu cez lokálne anestetikum, v týchto prípadoch je takisto zlepšiť všetky skúsenosti pre oboch lekára, lekári a rodičia zvlášť keď jediné dieťa musieť podstúpiť tento postup viackrát. Naše výsledky potvrdzujú všetky tieto zistenia, že naša INKM protokol založený na jednoduché, bezpečné a cenovo dostupný spôsob, ako vykonať tento postup v nespolupracujúcich detí. Použitie tohto protokolu by umožnilo dokonca jediná sestra alebo lekár (po krátkom programe odbornej prípravy) na vykonanie postupu, zaistiť úľavu od bolesti a pacientmi a pohodlie rodičov. Naše výsledky by mohli byť užitočné najmä v nízkopríjmových high-TB záťažou krajín, kde by potrebné vykonať každý deň, a tam, kde sú obmedzené lekár a len málo špeciálne školenie v procesnom sedáciu [36] veľké množstvo žalúdočných výplachu. Navyše naše protokol mal nízke náklady súvisiace s drogami a nechá znížiť počet zdravotníckych pracovníkov potrebných na vykonanie postupu. Avšak, tieto úspory mali byť kompenzované s nákladmi spojené s monitorovaním (obaja zdravotníkov i vybavenie). V skutočnosti sme zistili dlhú strednú dobu zotavenia (79,7 min). Doba zotavenie má široké jednotlivé varianty a závisí od dávok liekov a vôľou v tele. Avšak, relatívne dlhá doba zotavenie nie je hlavný problém v nastavení zboru a denných režimov nemocnice.
Obmedzenie štúdie
Prvým z nich je nízky počet detí hodnotené. To spôsobí, že dáta ťažko interpretovateľné a nedovolil nám nájsť žiadne premenných (pohlavie, hmotnosť, etnického pôvodu, atď), ktoré by mohli byť spojené s vyšším stupňom útlmu. Okrem toho je nízky počet detí nedovolil nám dôrazne potvrdiť bezpečnosť nášho protokolu, aj keď predbežné výsledky našej štúdie sú sľubné. Ak naše výsledky budú potvrdené multicentrickej, prospektívna, kontrolovaná, randomizovaná štúdia náš protokol by mohol byť ľahko zavedený v lekárskej praxi nielen pre žalúdočných výplachu u detí s podozrením na TBC, ale aj pre rôzne druhy procesného sedáciu v nespolupracujúcich detí.
Po druhé, subjektivita meranie bolesti obaja rodičia a lekári je zrejmé, obmedzenia, ktoré je ťažké prekonať. Niekoľko sedácia bodovacie stupnice boli popísané pre deti, ale v súčasnej literatúre neexistujú žiadne porovnávacie štúdie všetkých úrovniach; Avšak, platnosť MOPS bol jasne opísané [19, 20]. V tomto ohľade majú iné skóre bolesti boli popísané v literatúre. Medzi tými, ktorí sa Flacco stupnice boli široko používané pre pooperačné a non pooperačné hodnotenia bolesti, a mohli byť použité aj v našej štúdii [37]. Napriek tomu sme sa rozhodli nepoužívať Flacco skóre, pretože autori jasne ukázali, že tento výsledok môže byť počas non-bolestivých postupov a počas zádržný fázy bolestivých procedúr vysoká, čo naznačuje, že Flacco stupnica meria zloženinu bolesťou a strachom u malých detí, v tomto spôsob, ktorým sa upravujú uplatňovanie tohto skóre v našej štúdii [38]. Nakoniec sme analyzovali náklady súvisiace s drogami, ktoré sú cenovo dostupné aj v krajinách s nízkymi príjmami a umožňujú vykonávať postupy nižším počtom pracovníkov v zdravotníctve, ale zjavne treba vyvážená náklady na monitorovanie a vybavenie, takže ťažké stanoviť najlacnejší spôsob na vykonávanie týchto postupov. Na druhej strane, rodičia zhodnotenie objavili jasné. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Supresor MIR-24 potláča žalúdočnú progresiu rakoviny o downregulating RegIV
• CDK-asociované Cullin 1 môže podporovať proliferáciu buniek a inhibujú cisplatinou indukovanú apoptózu v žalúdku AGS karcinóm line