Utility af intranasal Ketamin og Midazolam til at udføre gastrisk aspirater hos børn: en dobbeltblind, placebokontrolleret, randomiseret studie

Utility af intranasal Ketamin og Midazolam til at udføre gastrisk aspirater hos børn: en dobbeltblind, placebokontrolleret, randomiseret studie
Abstract
Baggrund
Vi udførte et prospektivt, randomiseret, placebokontrolleret studie havde til formål at evaluere effekten og sikkerheden af ​​en sedation protokol baseret på intranasal Ketamin og Midazolam (INKM) administreres ad en mucosal forstøver anordning i usamarbejdsvillige børn, der gennemgår gastriske aspirater for mistanke tuberkulose. Primær resultat:
evaluering af Modified Formål Pain Score (MOPS) reduktion i børn, der gennemgår INKM sammenlignet med placebogruppen. Sekundære resultater
:. Vurdering af sikkerheden af ​​INKM protokol, starttidspunkt sedation effekt, varighed af sedation og evaluering af forældre og læger tilfredshed om proceduren
Metoder
I sedation gruppen, 19 børn, gennemsnitsalder 41,5 måneder, modtaget intranasal Midazolam (0,5 mg /kg) og ketamin (2 mg /kg). I placebogruppen, 17 børn fik normal saltvandsopløsning to gange i hvert næsebor. Barnets grad af sedation blev scoret med de MOPS. Et spørgeskema blev designet til at evaluere forældrenes og lægernes udtalelser om procedurerne i begge grupper.
Resultater
Fifty-syv gastriske vaske blev udført i sedation-gruppen, mens der i placebo-gruppen vi udførte 51 gastrisk aspirater. Graden af ​​sedation opnås ved INMK aktiveret alle procedurer, der skal gennemføres uden yderligere stoffer. Den gennemsnitlige varighed af sedation var 71,5 min. Mean MOPS var 3,5 (interval 1-8) i sedation-gruppen, 7,2 (interval 4-9) i placebogruppen-gruppen (p < 0,0001). Spørgeskemaet afslørede høje niveauer af tilfredshed af både læger og forældre i sedation-gruppen sammenlignet med placebo-gruppen. Den eneste bivirkning registreret var post-sedation agitation i 6 procedurer i sedation gruppen (10,5%).
Konklusioner
Vores erfaring viser, at forstøvet INKM gør gastriske aspirater mere acceptabel og let at udføre i børn.
Trial registrering
Unik retssag nummer: UMIN000010623; Kvittering nummer:. R000012422
Nøgleord
Intranasalt sedation Midazolam Ketamin Tuberkulose Gastric vask Baggrund
Tuberkulose (TB) er blandt de 10 årsager til barndommen død på verdensplan. Fordi børn med lunge-TB er ude af stand til at producere spyt, gastrisk aspirat er proceduren for valg til mikrobiologisk bekræftelse af sygdommen. Opmærksomhed på teknikken med gastrisk aspirat samling er blevet påvist at forbedre udbyttet af denne diagnostiske værktøj [1], men denne procedure kræver børn til at være kooperativ og en noninvasiv rute for beroligende lægemiddeladministration, såsom intranasal, kan være nyttige i at opnå en kortvarig sedation. Dette er især vigtigt, hvis vi mener, at nasogastrisk rør indsættelse (NGTI) er en af ​​de mest smertefulde og ubehagelige procedurer udføres i børn [2-5]. Der er blevet foreslået flere metoder til at reducere ubehaget ved NGTI, såsom anvendelse af smøremiddel gel, topiske Lidocain sprays, Lidocain gel samt andre ikke-medicinske strategier [6], men ingen viste en stærk fordel, især hos børn. Trods alle disse metoder, NGTI efter administration af vandopløselige smørende gel er stadig en af ​​de mest anvendte metoder i mange medicinske centre [7, 8]. Intranasal Midazolam (INM) har vist sig at være effektive i doser fra 0,2 til 0,5 mg /kg, når det anvendes til bevidst sedation [9]. Den intranasale vej foretrækkes, da den undgår behovet for intravenøs adgang, er let tilgængelig og tillader en hurtigere absorptionshastighed sammenlignet med den orale vej [10, 11]. Selvom de fleste studier, der undersøger INM lægemidlet administreres for dråbe instillation, er nye metoder såsom sprøjteindretninger blive undersøgt. Forstøvning enheder blev vurderet i adskillige undersøgelser og viste god tolerance, sikkerhed og effektivitet [12]. En mucosal Atomizer Device (MAD) leverer medicin via en fin spray over et bredt overfladeareal i næsehulen. Det reducerer også nysen og hoste sammenlignet med andre enheder [9]. Ketamin er lokalbedøvende egenskaber og interagerer med N-methyl-D-aspartat-receptorer både i det vaskulære endotel og i centralnervesystemet, således dæmpe afferente og centrale smertetilstande pathways [13, 14]. Dens aktivitet har nogle fordele, såsom bevarelse af respiratoriske reflekser og en iboende positiv inotrop virkning [15]. Det er en fremragende analgetisk, sedativ og amnestisk middel. Midazolam-Ketamin kombination er blevet anvendt til forskellige pædiatriske procedurer i og uden for operationsstuen, for dens anxiolytiske og analgetiske virkninger, for at opnå mere analgesi, mindre hypotension, anvendelsen af ​​et lavere doser af lægemidler, og dermed en lavere risiko for respirationsdepression [16].
i denne undersøgelse vi fremadrettet vurderede effekten og sikkerheden af ​​et sedation protokol baseret på intranasal kombination af ketamin og Midazolam (INKM) administreres af MAD, hos børn, der gennemgår gastrisk aspirater for mistanke lunge-TB. Det primære resultat
var at evaluere MOPS reduktion af børn, der gennemgår INKM sammenlignet med placebogruppen. Sekundære resultater
var: vurdering af sikkerheden af ​​INKM protokol, starttidspunkt sedation effekt, varighed af sedation og evaluering af forældre og læger tilfredshed om proceduren
Metoder
Vi udførte et prospektivt, placebokontrolleret,. randomiseret, pilotundersøgelse havde til formål at evaluere effekten og sikkerheden af ​​INKM i usamarbejdsvillige børn, der gennemgår gastrisk aspirater for mistanke TB hos børn indlagt på den pædiatriske infektionssygdomme enhed af vores institution (Unik retssag nummer: UMIN000010623; Kvittering nummer: R000012422) [17] .
Pre-sedation adfærd blev vurderet på en 4-punkts skala (1 = rolig, samarbejdsvillig, 2 = ængstelig men reassurable; 3 = ængstelig og ikke reassurable; 4 = gråd eller modstand) af en anæstesilæge, der blev blindet til gruppe af barnet. Børn blev inkluderet, hvis de var < 14 år og havde en pre-sedation adfærd ≥ 3. Børn blev udelukket, hvis de havde en ASA klassifikation af III eller højere, en kendt allergi over for benzodiazepiner, en øvre luftvejsinfektion med næseflåd, en kendt leversygdom eller åndedrætsbesvær, kendt allergi over for ketamin, og alder > 14 år (168 måneder). En uafhængig efterforsker, blind i både sedation og placebogruppen og ikke involveret i iagttagelse eller leverer anæstesi til barnet, tilberedt sprøjterne for de to grupper. I sedation-gruppen modtog børn 2 mg /kg af ketamin-hydrochlorid administreres af en læge i begge næsebor efterfulgt af 0,5 mg /kg (maksimal dosis 10 mg = 2 ml) af Midazolam under anvendelse af en 2,5 ml sprøjte forbundet med en MAD (Wolfe Tory Medical, Salt Lake City, Utah, USA) (Figur 1). I placebo-gruppen, børnene fik normal saltvandsopløsning (samme volumen barnet ville have modtaget hvis i sedation-gruppe) i hvert næsebor (to gange, for at lade de to forskellige lægemidler i sedation-gruppe) (Figur 2 ). Lægemidler blev administreret af en blindet læge ikke er involveret i sprøjte forberedelse. Patienterne blev randomiseret til en af ​​to grupper i henhold til en computer-genereret randomisering nummer indesluttet i sekventielt nummererede kuverter, der blev åbnet lige før proceduren og i overensstemmelse med CONSORT erklæring [17]. Gastric vaske blev udført på tre på hinanden følgende dage tidligt om morgenen og efter en nats faste. En uvildig læge (ikke involveret i pre-sedation adfærd vurdering, heller ikke i sprøjter forberedelse) indsat en nasogastrisk sonde ind i barnets mave efter intranasal lægemiddel /placebo administration (uden yderligere medicin eller aktuelle anæstetika på nasogastic rør) og derefter aspireret dets indhold; i tilfælde af mislykket eller dårlig aspiration blev volumenet af gastrisk udsugninger augmented efter behov ved indsprøjtning i maven 5 ml saltopløsning (sterilt vand) og opsugning tilbage [18]. Proceduren begyndte i alle tilfælde inden for 60 minutter fra intranasal administration (enten lægemiddel eller placebo); denne rettelse tidsramme blev præ-etableret fordi fra vores personlige erfaringer (data ikke vist) sedation effekt altid begyndte inden for 60 minutter fra lægemiddeladministration. Blodtryk blev målt ved baseline og ved 5 min intervaller. Pulsoximetri blev løbende overvåget og laveste iltmætning (O 2 sad) blev registreret. "Start tid" (sedation effekt debut), "sluttid" (slutningen af ​​sedation effekt) og varigheden af ​​sedation (forskellen mellem enden og starte gange) blev registreret. Barnets grad af sedation og reaktivitet under procedurer blev scoret af en uvildig læge, ikke er involveret i pre-sedation adfærd vurdering, og heller ikke i sprøjter forberedelse, og heller ikke i NGTI. Denne læge brugt Modified Formål Pain Score (MOPS), modificeret til børn under 2 år, efter forfatterens indikationer, hvilket også er egnet til børn i alderen 2-11 år. MOPS er allerede blevet testet for både postoperativ og ikke postoperative smerter hos børn [19, 20]. Figur 1 den mucosale Atomiser Device (MAD) anvendes til at levere medikamenter via en fin spray i den nasale kavitet.
Figur 2 Patienter tildeling (CONSORT).
score går fra 0 til 10 (jo højere score, jo større smerte opleves for barnet). Drug effekt, sikkerhed, tolerabilitet og procedure gange blev registreret af en uvildig blindet læge, der ikke deltog i sedation og procedurer. Risici, blev mulige ubehageligheder og fordele forklaret til forældrene og de var forpligtet til at underskrive en informeret samtykkeerklæring forud for proceduren. Ved slutningen af ​​sedation, den fordomsfri blindet lægen indsendt et spørgeskema til medicinsk personale, som ikke deltager i sedation, men udførte den smertefulde procedure, og til patientens forældre. Læger og forældre til begge grupper er angivet på en visuel analog skala ( '0' for værste, "10" for bedste) nytten af ​​lægemidlet, ændringer i barnets og forældres livssyn og om de vil anbefale sedation ved MAD til andre læger og forældre. Det samme fordomsfri blindet læge evalueret alle procedurer for at minimere inter observerede variabilitet. Informeret samtykke blev opnået fra alle barnets forælder. Etik godkendelse blev opnået fra den etiske komité i vores hospital.
Statistisk analyse
univariat lineær regressionstest blev brugt til at måle korrelationen af ​​MOPS, starttid, sluttid og længden af ​​sedation med antallet af procedurer, børns vægt og alder. MOPS i sedation-gruppe blev sammenlignet med MOPS i placebogruppen under anvendelse uparrede t-test. En P
værdi < 0,05 blev betragtet som signifikant. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS v 17. MOPS blev det primære resultat af denne undersøgelse, som tillod prøvens størrelse beregnes på dette grundlag. En retrospektiv gennemgang af vores database om gastriske aspirater for TB i de foregående 2 år gav en MOPS (gennemsnit ± SD) på 7 ± 2. Beregninger udledt en stikprøve på 17 børn i hver gruppe til at give 80% effekt (med alfa 0,05 ) at opdage en reduktion på 2 point i MOPS. Sekundære resultater var:. Vurdering af sikkerheden af ​​INKM protokol, starttidspunkt sedation effekt, varighed af sedation og evaluering af forældre og læger tilfredshed om proceduren
Resultater
Fra 1. januar 2009 til 31 juli 2012 i alt af 27 patienter blev rekrutteret til undersøgelsen. Den sedation-gruppe bestod af 19 (8 mænd, 11 kvinder) børn (gennemsnitsalder 41,5 måneder, IC95% 24,2-58,9; median alder 31 måneder, IC 95% fra 18,8 til 49,3, SD 36,0, min 13 max 168) (tabel 1); fifty-syv gastriske vaske blev udført i disse børn (et barn gennemgik proceduren to gange). Femten børn blev diagnosticeret med lunge-TB, den ene med latent TB-infektion og tre med ikke-TB lungebetændelse. Den placebo-gruppe bestod af 17 (7 hanner, 10 hunner) børn (gennemsnitsalder 40,6 måneder, IC 95% 21,3-59,9; gennemsnitsalder 33 måneder, IC 95% 19.2 til 48,7, SD 34,8, min 14 max 152), alle med en endelig diagnose af aktiv TB; enoghalvtreds gastriske aspirater blev udført i denne gruppe. De to grupper ikke adskiller sig væsentligt med hensyn til alder, vægt og ethnicity.Table en Alder, starttider, sluttidspunkter og varighed af sedation effekt hos børn, der gennemgår processuelle sedation ved intranasal Midazolam og Ketamin og MOPS opnået i både sedation og placebo grupper
Parameter
Mean
IC 95%
Median
IC 95%
Standardafvigelse

Min
Max
Alder (mdr) sedation
41,5
24,2-58,9
31,0
18,8-49,3
36,0
13
168
Alder (mnths) placebo
40,6
21,3-59,9
33,0
19,2-48,7
34,8
14
152
Starttid sedation
22,9
19,2-26,6
24
15,4-26,6
13,7
6
60
Effekt (min) sedation
Starttid sedation
Na #
na
na
na
na
na
Effect (min) placebo
Sluttidspunkt sedation effekt (min) sedation
77,9
70,1-85,7
80
75,0-84,0
29,2
30
180
Sluttid sedation effekt (min) placebo
na
na
na
na
na
na
na
varighed sedation effekt (min) sedation
71,5
63,8-79,3
72,0
65,6-76,6
28,9
25
176
varighed sedation effekt (min) placebo
na
na
na
na
na
na
na
MOPS sedation * (IQR)
3,5
3,1-3,9
4.0
3,0 til 4,0
1,6
1
8 Hotel (2,5-4)
MOPS placebo * (IQR)
7.2
6,9-7,6
7
7,0-8,0
1,4
4
9
(6-8)
* p. < 0,0001
#na:. ikke gælder på grund af ingen effekt af placebo
Sedation-gruppe
gennemsnitlige tid mellem administration INKM og begyndelsen af ​​effekten var 22,9 min. Den gennemsnitlige tid mellem indgivelse INKM og slutningen af ​​sedation effekt var 77,9 min. Den gennemsnitlige varighed af sedation efter INKM effekt var 71,5 min. Mean nødvendige tid til at fuldføre proceduren blev 7 minutter (spændvidde, 4-10 minutter). Mean MOPS var 3,5, interkvartilt rækkevidde 2,5-4 (tabel 1). Graden af ​​sedation opnået mulighed for at foretage alle læge indsættelse NG rør og opsugning af gastrisk indhold, uden behov for en anden læge /sygeplejerske til fysisk begrænse. I to tilfælde (3,7% af alle 57 procedurer), graden af ​​sedation opnåede var lav (7 og 8, henholdsvis) og var behov for en sygeplejerske til fysisk begrænse. Den eneste bivirkning registreret var forbigående postsedation agitation i 6 ud af 57 procedurer (10,5%). O2 sad niveauer varierede mellem 96% og 100% i løbet af hele tiden af ​​proceduren.
Placebo-gruppen
Efter en gennemsnitlig tid på 60,3 minutter af indgift af normal saltopløsning i hvert næsebor, blev ingen ændring i børn adfærd noteret i alle tilfælde, og de blindede lægen begyndte proceduren. Mean MOPS score var 7,2 (SD 1.4, interval 4-9, interkvartile område 6-8) (tabel 1). Mean nødvendige tid til at fuldføre proceduren blev 7,5 minutter (spændvidde, 5-9,8). Ingen af ​​de halvtreds-én procedurer kunne udføres af én læge, skulle udføres af to operatører (en læge er nødvendig for at udføre den gastriske aspirat, en sygeplejerske til fysisk begrænse), 36 (70,5%) 15 (29,5%) procedurer procedurer skulle udføres af tre operatører (en læge til at udføre den gastriske aspirat, to sygeplejersker for fysisk begrænse); i løbet af disse 36 procedurer, at børn skulle pakket ind i lagner sikre barnet skal blokeres, og den korrekte udførelse af proceduren.
Patienternes forældre og lægers påskønnelse
Patienters forældre til begge grupper blindt rapporteret deres påskønnelse af den lethed og nytten af ​​intranasal drug administration at udføre gastrisk aspirater. Både forældre og medicinsk personale rapporterede en større grad af tilfredshed med børnenes opførsel under procedurerne i sedation-gruppen i forhold til placebogruppen (Tabel 2) .table 2 Forældres og medicinske læger besvarelser af spørgeskemaet om administration af intranasal Ketamin og Midazolam (tabel a) og placebo (tabel B) via en slimhinde forstøver enhed
en
Spørgsmål
Forældre (n)
score (median)

Range
Læger * (n)
score (median)
Range
brugen af ​​INMK ved MAD:
Hjulpet
19
10
10-10
5/3
10
10-10
niveau af barnets udsigter
19
8,9
7 -10
5/3
8
7-9
niveau af forældres outlook
19
9,1
8-10
5/3
9,5
9-10
niveau for lægernes udsigter -
-
5/3
8,5
8-10
niveau af barnets tolerance procedurer
19
8,7
7-10
5/3
8,2
7-9
Vil anbefale til andre forældre
19
9,3
9-10
- -
Vil anbefale til andre læger
- -
5/3
9,4
9-10
vil gerne se MAD brugt rutinemæssigt
19
9,8
9-10
5/3
10
10
Made proceduren mere acceptabel -
- -
5/3
10
10
B
Spørgsmål
Forældre (n)
score (median)
Range
Læger * (n)
score ( median)
Range
brugen af ​​intranasal sedation (placebo) ved MAD:
Hjulpet
19
5
3-7
5/3
3
2-4
niveau af barnets udsigter
19
5,8
5-7
5/3
3
2-4
niveau af forældrenes livssyn
19
4,9
3-7
5/3
5
3-7
niveau for lægernes udsigter -
-
5 /3
4
3-5
niveau af barnets tolerance procedurer
19
8,5
7-10
5/3
8
7-9
Vil anbefale til andre forældre
19
4
3-6
- -
Vil anbefale til andre læger
- -
5 /3
3
1-5
Vil gerne se MAD brugt rutinemæssigt
19
4
3-6
5/3
3
1 -5
Gjort proceduren mere acceptabelt -
- -
5/3
3
1-5
* uvildige læger involveret i smertefulde eller diagnostiske procedurer (tekst for detaljer).
INKM, intranasal midazolam og ketamin.
MAD, slimhinde forstøver enhed.
Statistisk analyse
gennemsnitlige grad af sedation opnået i sedation-gruppen var statistisk højere end den for placebo-gruppen (p < 0,0001). I sedation-gruppen, har vi ikke finde statistisk signifikant sammenhæng mellem MOPS, starttid, sluttid og varighed af sedation med alder, vægt og antal procedurer. Sammenhængen mellem etnicitet og grad af sedation opnået er ikke udført på grund af det lave antal patienter evalueret.
Omkostningsanalyse
Udarbejdelsen af ​​Midazolam (Ipnovel 5 mg /ml, Roche, Milano, Italien) brugte vi ( 1 ml hætteglas, koncentration: 5 mg /ml) har en pris på 4,70 € (6,41 $), hvilket betyder, at 0,5 mg har en teoretisk pris på 0,47 euro (0,641 $); derfor for hvert barns kilo ville være påkrævet et køb på 0,47 euro (0,641 $). Udarbejdelsen af ​​ketamin (Ketamina Molteni 50 mg /ml, Firenze, Italien) brugte vi (2 ml hætteglas, koncentration: 50 mg /ml) har en pris på 4,916 (6,706 $) euro per hætteglas, hvilket betyder, at 2 mg har en teoretiske pris på € 0,196 (0,267 $), derfor for hvert barns kilogram et køb af € 0,196 (0,267 $) ville være påkrævet. Den MAD vi brugte har en pris til den enkelt enhed på 3,96 euro (5.36 $). Den samme enhed kan bruges til alle tre procedurer hvert enkelt barn undergik; efter dets anvendelse, anordningen skal smides væk. For eksempel, at adstadig en 10 kg barn med vores protokol, en samlet køb af 10,59 € (14,44 $) (6,66 € (9,086 $) for lægemidler, plus 3,96 € (5,36 $) i MAD) vil være behov for.
Diskussion
Denne undersøgelse viser, at INKM administreret via MAD synes at være effektiv og sikker, når gastriske vask i angste og usamarbejdsvillige børn skal udføres for at diagnosticere tuberkulose. Alle patienter opnåede et passende sedation hele hver procedure, med en statistisk signifikant forskel i forhold til placebo-gruppen i graden af ​​reduktion MOPS. Både det medicinske personale og patientens forældre rapporterede en betydelig grad af tilfredshed med INKM protokol, der bruges til at udføre gastrisk udsugninger respekt til placebogruppen. Der var ingen alvorlige bivirkninger, såsom iltmætning, bradykardi, hypotension eller apnø. Den eneste bivirkning registreret var post-sedation agitation. Som beskrevet i litteraturen, er anvendelsen af ​​Ketamin kendt for at resultere i en omrørt, forvirret, og kamplysten barn. Der har ikke været nogen dokumenteret effektiv strategi i litteraturen til at håndtere dette problem, men disse bivirkninger er normalt forbigående og helt komme sig spontant uden nogen negative konsekvenser [21]. På den anden side, flere undersøgelser vist, at intranasal Midazolam administreret af MAD eller ved dråber resulterede i nasal brænding og en bitter smag i op til 66% af patienterne, hvilket gør oplevelsen ubehagelig og proceduren vanskeligere at fuldføre [22, 23]. Administrationen af ​​intranasal Lidocain før anvendelse af intranasal Midazolam er blevet rapporteret at være nyttig for at reducere den brændende fornemmelse fra den intranasale Midazolam [11]. Vores erfaring besluttede vi at ikke bruge intranasal Lidocain før Midazolam indgift på grund af de lokalanæstetiske egenskaber af Ketamin stand til at undgå enhver nasal ubehag relateret til intranasal Midazolam. Nylige undersøgelser rapporteret også anvendelsen af ​​meget højere doser af intranasal Ketamin (op til 9 mg /kg) til at udføre forskellige smertefulde procedurer i pædiatriske alder [24, 25]. Vores erfaring besluttede vi at anvende en relativt lav dosis af ketamin for at evaluere både dets effektivitet og også at give en sikkerhed dosis af lægemidlet stand til at undgå de mere hyppige bivirkninger forbundet med dets anvendelse, såsom kvalme, opkastning, respirationsdepression, og laryngospasme. For nylig er det blevet rapporteret, at høje doser af ketamin i forskellige procedurer, der involverer større luftveje, såsom gastroskopi og bronkoskopi, er ansvarlige for udseendet af laryngospasme i omkring 10% af tilfældene er nødvendige O 2 ventilation ved face-maske og kontinuerligt positivt luftvejstryk, der skal løses [11, 26, 27]. Vores resultater viste, at på trods af de lave doser af intranasal Ketamin, vi var i stand til at udfylde alle de procedurer uden væsentlige bivirkninger, såsom laryngospam, i behandlede børn gør denne procedure meget let. Faktisk er den eneste bivirkning observeret i sedation gruppe var post-sedation agitation i 14,3% af tilfældene. Naturligvis kunne en lidt højere dosis af ketamin har fremkaldt en højere sedation gør det muligt at afslutte proceduren ved en enkelt læge i hvert tilfælde, især hos yngre børn, da andre forfattere fandt, at yngre børn kræves højere dosering i milligram per kilogram af ketamin for tilstrækkelig sedation [28]. Dette kan forklares ved den hurtigere metabolisme og renal clearance fører til en kortere halveringstid af ketamin hos børn sammenlignet med voksne [29, 30]. Alligevel Hosseini Jahromi SA et al. nylig fundet, at ved at øge dosis af intranasal Ketamin (0,5 mg /kg vs 3 mg /kg), børnene udvikles mindre sedation end dem, der fik en lavere dosis af ketamin [25], hvilket tyder på, at en dosis så lav som 0,5 mg /kg intranasal Ketamin kan være egnet til opnåelse af en passende terapeutisk virkning (sedation og anxiolyse) kombineret med mindre bivirkninger, fordi der er en dosis-respons sammenhæng mellem Ketamin og dens bivirkninger [8, 14, 28]. Tilsvarende Yeaman F et al. nylig vist, at sub-dissociative doser af intranasal Ketamin forudsat tilstrækkelig analgesi med 30 min for de fleste pædiatriske patienter i alderen 3-13 år, der er optaget til skadestuen med moderate til svære smerter fra isolerede skade lemmer [31]. Den PICHFORK (Pain hos børn fentanyl eller ketamin) forsøg [32] havde til formål at sammenligne effekten af ​​intranasal Ketamin og fentanyl i lindring af moderate til svære smerter hos børn med lemmer skader vil anvende lave doser af intranasal Ketamin (1 mg /kg) . Alle disse resultater understøtter vores valg af anvendelse af moderate doser af ketamin (2 mg /kg) for at opnå en ordentlig beroligende /smertestillende virkning samtidig reducere muligheden for alvorlige bivirkninger, hvilket gør vores protokol også anvendelse i pædiatriske afdelinger. Desuden i vores undersøgelse, vi ikke anvendt lokalanæstetika på nasogastrisk rør, af to grunde. For det første, i den nuværende litteratur er det ikke anbefales til den specifikke brug af indsamle prøver til påvisning af Mycobacterium tuberculosis
(MTB) hos børn [18]; for det andet, lokalanæstetika har en veletableret antimikrobiel aktivitet versus bakterier og svampe [33-35]. Selvom dette aspekt er endnu ikke blevet undersøgt versus mykobakterier, den selv lav risiko for potentielt at reducere muligheden for kultur MTB inducerede os ikke anvende lokalanæstetika på nasogastriske rør. Selv om lokalanæstetika kan reducere smerter relateret til NGTI, ikke vil ændre oplevelsen af ​​barnet at gennemgå. Dette er især vigtigt i de tilfælde, såsom formodede TB-patienter, der har brug for at blive forelagt hyppige NGTIs at udføre diagnosticering og til overvågning behandling. Fordelen ved en processuel sedation over lokalbedøvelse, i sådanne situationer, er også at forbedre alle oplevelse for både læger, læger og forældre, især når et enkelt barn har brug for at gennemgå denne procedure flere gange. Vores resultater bekræfter alle disse resultater gør vores INKM-baseret protokol en enkel, sikker og billig måde at udføre denne procedure i usamarbejdsvillig børn. Brugen af ​​denne protokol ville tillade endnu en enkelt sygeplejerske eller læge (efter en kort uddannelse) til at udføre proceduren, sikre smertelindring og patienter og forældres komfort. Vores resultater kan især være nyttig i lav indkomst høj TB-byrde lande, hvor et stort antal af gastrisk skyllevand ville skal udføres dagligt, og hvor der er begrænsede læge og kun få med særlig uddannelse i proceduremæssig sedation [36]. Desuden er vores protokol havde lave narkotikarelaterede omkostninger og lov til at reducere antallet af sundhedspersonale, der er nødvendige for at udføre proceduren. Ikke desto mindre bør disse besparelser opvejes med omkostninger til overvågning (både sundhedspersonale og udstyr). Faktisk fandt vi en lang median recovery tid (79,7 min). Opsvinget tid har brede individuelle variationer og afhænger af de doser af medicin og clearance i kroppen. Men den relativt lange opsving tid er ikke et stort problem i menighedens indstillinger og dag hospital regimer.
Begrænsninger af undersøgelsen
Den første er det lave antal børn evalueret. Det gør data vanskeligt at fortolke og ikke tillade os at finde nogen variabler (køn, vægt, etnicitet osv), som kan være forbundet med en højere grad af sedation. Desuden har det lave antal børn ikke tillade os at kraftigt bekræfte sikkerheden for vores protokol, selvom de foreløbige resultater af vores undersøgelse er lovende. Hvis vores resultater vil blive bekræftet af en multicenter, prospektiv, kontrolleret, randomiseret forsøg vores protokol let kunne indføres i almen praksis, ikke kun for gastrisk vask i børn med mistanke om TB, men også for forskellige slags proceduremæssige sedation i usamarbejdsvillige børn.
for det andet subjektivitet smerte måling af begge forældre og læger er en klar begrænsning, som er vanskelige at overvinde. Adskillige sedation scoring skalaer er blevet beskrevet til børn, men i nuværende litteratur er der ingen sammenligning studier af alle skalaer; alligevel, gyldigheden af ​​MOPS er blevet klart beskrevet [19, 20]. I denne henseende har andre smertescore blevet beskrevet i litteraturen. Blandt dem, har den FLACC skala været meget anvendt til post-operativ og ikke post-operative smerter vurdering, og kunne have været også brugt i vores undersøgelse [37]. Ikke desto mindre besluttede vi at ikke bruge FLACC score fordi Forfattere viste klart, at denne score kan være høj i ikke-smertefulde procedurer og under tilbageholdenhed fase af smertefulde procedurer, hvilket indikerer, at FLACC skala måler en sammensætning af smerte og lidelse hos små børn, i dette måde at ændre anvendelsen af ​​denne score i vores undersøgelse [38]. Endelig har vi analyseret narkotikarelaterede omkostninger, der er overkommelige selv i lavindkomstlande og tillader at udføre procedurer ved et lavere antal sundhedspersonale, men klart skal opvejes af overvågnings- og udgifter til udstyr, hvilket gør vanskeligt at fastslå den billigste måde til at udføre disse procedurer. På den anden side, forældre påskønnelse optrådte klar. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Tumor suppressor miR-24 tilbageholder gastrisk kræft progression ved at nedregulere RegIV
• CDK-associeret Cullin 1 kan fremme celleproliferation og inhiberer cisplatin-induceret apoptose i AGS gastrisk cancercellelinie line