Nut van intranasale Ketamine en Midazolam aan maag zuigt uit te voeren bij kinderen: een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, gerandomiseerde studie

Nut van intranasale Ketamine en Midazolam aan maag zuigt uit te voeren bij kinderen: een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, gerandomiseerde studie
Abstracte achtergrond
We voerden een prospectieve, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie had als doel om de werkzaamheid te evalueren en veiligheid van een verdoving protocol gebaseerd op intranasale ketamine en Midazolam (INKM) van een mucosale verstuiver inrichting toegediend onwillige kinderen ondergaan maag opgezogen verdenking tuberculose. Primaire uitkomst:
evaluatie van Modified Doelstelling pijnscore (MOPS) verlaging van de kinderen ondergaan INKM in vergelijking met de placebogroep. Secundaire uitkomsten
:. Evaluatie van de veiligheid van INKM protocol, starttijd sedatie effect, de duur van de sedatie en de evaluatie van de ouders en artsen de tevredenheid over de procedure
Methods
In de sedatie groep, 19 kinderen, gemiddelde leeftijd 41,5 maanden, ontving intranasale midazolam (0,5 mg /kg) en ketamine (2 mg /kg). In de placebogroep, 17 kinderen kregen normale zoutoplossing tweemaal per neusgat. Het kind de mate van sedatie werd gescoord met behulp van de MOPS. Er werd een vragenlijst ontwikkeld om de mening van de ouders en artsen over de procedures van beide groepen te evalueren.
Resultaten
Zevenenvijftig maag wassingen werden uitgevoerd in de sedatie-groep, terwijl in de placebo-groep voerden wij 51 gastric zuigt. De mate van sedatie bereikt door INMK konden alle procedures worden afgerond zonder bijkomende drugs. De gemiddelde duur van sedatie was 71,5 min. Gemiddelde MOPS was 3,5 (traject 1-8) in de sedatie-groep, 7,2 (bereik 4-9) in de placebogroep (p < 0,0001). De vragenlijst bleek een hoge mate van tevredenheid van zowel artsen en ouders in de sedatie-groep in vergelijking met de placebo-groep. De enige bijwerking geregistreerd was post-sedatie agitatie in 6 procedures in de sedatie groep (10,5%).
Conclusies
Onze ervaring leert dat verstoven INKM maakt maag zuigt meer acceptabel en eenvoudig uit te voeren bij kinderen.
Trial registratie &Unique proef Number: UMIN000010623; Ontvangst Nummer:. R000012422
Sleutelwoorden
Intranasaal sedatie Midazolam Ketamine Tuberculose Gastric wassingen Achtergrond
Tuberculose (tbc) is een van de top 10 doodsoorzaken jeugd wereldwijd. Omdat kinderen met pulmonale TB niet in staat zijn om te produceren sputum, maagaspiraat is de procedure van de keuze voor microbiologische bevestiging van de ziekte. Aandacht voor de techniek van maagaspiraat verzameling is aangetoond dat de opbrengst van deze diagnoseapparaat [1] te verbeteren, maar deze procedure vereist kinderen coöperatief en een niet-invasieve route sedatieve geneesmiddeltoediening, bijvoorbeeld intranasaal worden, kunnen nuttig zijn bij het verkrijgen van een te kortstondige sedatie. Dit is vooral van belang als we bedenken dat maagsonde inbrengen (NGTI) is een van de meest pijnlijke en ongemakkelijk procedures uitgevoerd bij kinderen [2-5]. Verscheidene werkwijzen zijn voorgesteld om het ongemak van NGTI verminderen zoals het gebruik van glijmiddel, topisch lidocaïne sprays, Lidocaïne gel en andere niet-medische strategieën [6], maar geen enkele vertoonde een sterke voordeel, vooral bij kinderen. In feite, ondanks al deze werkwijzen NGTI na toediening van in water oplosbare smerende gel is nog steeds een van de meest gebruikte methoden in vele medische centra [7, 8]. Intranasale Midazolam (INM) is effectief gebleken in doseringen 0,2-0,5 mg /kg te zijn wanneer gebruikt voor sedatie [9]. De intranasale route heeft de voorkeur, omdat het voorkomt de noodzaak voor intraveneuze toegang, is goed bereikbaar en maken een snellere absorptie vergeleken met de orale route [10, 11]. Hoewel de meeste studies die INM de drug druppel instillatie toegediend, worden nieuwe methodes zoals spuitapparatuur onderzocht. Verneveling apparaten werden beoordeeld in verschillende studies en toonde een goede tolerantie, veiligheid en werkzaamheid [12]. Een Mucosale Atomizer Inrichting (MAD) levert medicijnen via een fijne nevel over een breed oppervlak in de neusholte. Het vermindert ook niezen en hoesten in vergelijking met andere inrichtingen [9]. Ketamine heeft lokale anesthetische eigenschappen en interactie met het N-methyl-D-aspartaat receptoren zowel in het vasculaire endotheel en in het centrale zenuwstelsel, waardoor dempt de afferente en centrale pijnbanen [13, 14]. De activiteit heeft een aantal voordelen, zoals het behoud van respiratoire reflexen en een intrinsiek positief inotroop effect [15]. Het is een uitstekende pijnstillend, kalmerend en amnestische middel. Midazolam-Ketamine combinatie is gebruikt voor verschillende pediatrische procedures binnen en buiten de operatiekamer voor de anxiolytische en analgetische effecten, om meer analgesie minder hypotensie, het gebruik van lagere doses van geneesmiddelen te verkrijgen, en bijgevolg een lager risico van respiratoire depressie [16].
in deze studie hebben we prospectief evalueerde de werkzaamheid en veiligheid van een sedatie protocol gebaseerd op intranasale combinatie van ketamine en Midazolam (INKM) beheerd door MAD, bij kinderen ondergaan maag zuigt op verdenking van longtuberculose. Het primaire eindpunt was
MOPS verlaging kinderen ondergaan INKM vergelijking met de placebogroep evalueren. Secundaire uitkomsten
waren: evaluatie van de veiligheid van INKM protocol, starttijd sedatie effect, de duur van de sedatie en de evaluatie van de ouders en de tevredenheid van artsen over de procedure
Methods
We voerden een prospectieve, placebo-gecontroleerde,. gerandomiseerde, pilot-studie had als doel om de werkzaamheid en veiligheid van INKM in onwillige kinderen ondergaan maag zuigt op verdenking van tuberculose bij kinderen toegelaten tot de pediatrische infectieziekten eenheid van onze instelling te evalueren (Unique proef Number: UMIN000010623; Receipt Number: R000012422) [17] . Pre-sedatie gedrag
werd beoordeeld op een 4-puntsschaal (1 = kalm, coöperatie; 2 = angstig maar reassurable; 3 = angstig en niet reassurable; 4 = huilen of weerstand) door een anesthesist die verblind was aan de groep van het kind. Kinderen werden opgenomen als ze waren < 14 jaar oud en had een pre-sedatie gedrag ≥ 3. Kinderen werden uitgesloten als ze een ASA classificatie van III of hoger, een bekende allergie voor benzodiazepinen, een bovenste luchtweginfectie met een loopneus, een bekende leverziekte of ademnood, bekende allergie voor ketamine, en de leeftijd > 14 jaar (168 maanden). Een onafhankelijke onderzoeker, blind zowel sedatie en placebogroep en niet betrokken bij de observatie of het verstrekken anesthesie het kind, bereidde de spuiten voor de twee groepen. In de sedatie-groep kinderen kregen 2 mg /kg ketamine hydrochloride toegediend door een arts in beide neusgaten gevolgd door 0,5 mg /kg (maximum dosis 10 mg = 2 ml) van Midazolam met een 2,5 ml spuit verbonden met een MAD (Wolfe Tory Medical, Salt Lake City, Utah, USA) (figuur 1). In de placebogroep, kinderen kregen normale zoutoplossing (hetzelfde volume kind zou indien hebben ontvangen in de sedatie-groep) in elk neusgat (twee keer om de twee verschillende medicijnen van de sedatie groep pretenderen) (Figuur 2 ). Geneesmiddelen werden toegediend door een geblindeerde arts niet betrokken bij voorbereiding spuit. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan één van twee groepen volgens een computer-gegenereerd randomisering aantal ingesloten in opeenvolgend genummerde enveloppen die vlak voor de procedure werden geopend en overeenkomstig met CONSORT verklaring [17]. Gastric wassingen werden uitgevoerd op drie opeenvolgende dagen vroeg in de ochtend en na een nacht vasten. Een onbevooroordeelde arts (niet betrokken bij pre-sedatie gedrag assessment, noch in spuiten voorbereiding) ingebracht een maagsonde in de maag van het kind na intranasale drug /placebo administratie (zonder bijkomende drugs noch actueel verdoving op nasogastic buis) en vervolgens afgezogen de inhoud ervan; Bij niet of slecht aspiratie, het volume van de maag opgezogen werd versterkt indien nodig door het injecteren in de maag 5 ml zoutoplossing (steriel water) en opnieuw aanzuigen [18]. De procedure begon in ieder geval binnen 60 minuten van intranasale toediening (ofwel geneesmiddel of placebo); deze correctie tijdsbestek werd vooraf vastgesteld omdat uit onze persoonlijke ervaring (gegevens niet getoond) sedatie effect begon altijd binnen 60 minuten van de toediening van het geneesmiddel. Bloeddruk werd gemeten op baseline en op 5 min intervallen. Pulsoxymetrie werd continu bewaakt en de laagste zuurstofverzadiging (O 2 zat) werd opgenomen. 'Start tijd' (sedatie effect onset), 'eindtijd' (einde van de sedatie effect) en de duur van de sedatie (het verschil tussen het einde en starttijden) werden geregistreerd. Het kind de mate van sedatie en reactiviteit tijdens de procedures werden gescoord door een onpartijdige arts, niet betrokken bij pre-sedatie gedrag assessment, noch in spuiten voorbereiding, en ook niet in NGTI. Deze arts gebruikt de Modified Doelstelling pijnscore (MOPS), aangepast voor kinderen jonger dan 2 jaar, volgens de aanwijzingen van de auteur, die geschikt is voor kinderen 2-11 jaar is ook. MOPS reeds getest zowel postoperatieve en niet postoperatieve pijn bij kinderen [19, 20]. Figuur 1 het mucosale verstuiver Device (MAD) gebruikt worden om medicijnen te leveren via een fijne nevel in de neusholte.
Figuur 2 Patiënten toewijzing (CONSORT).
De score varieert van 0 tot 10 (hoe hoger de score, hoe groter de pijn voor het kind). Drug werkzaamheid, veiligheid, verdraagbaarheid en de procedure tijden werden vastgelegd door een onpartijdige geblindeerde arts die niet hebben deelgenomen aan de sedatie en procedures. Risico's, werden mogelijke ongemakken en voordelen voor de ouders uitgelegd en ze moesten een informed consent formulier voorafgaand aan de procedure te ondertekenen. Aan het einde van de sedatie, de onpartijdige verblind arts een vragenlijst voorgelegd aan de medische staf die niet deelnemen aan de sedatie, maar voerde de pijnlijke procedure, en aan de ouders van de patiënt. Artsen en ouders van beide groepen aangegeven op een visuele analoge schaal ( '0' voor worst, '10' voor de beste) de bruikbaarheid van het geneesmiddel, veranderingen in het kind en ouders vooruitzichten en of zij zou sedatie aanbevolen door MAD andere artsen en ouders. Dezelfde onpartijdige verblind arts geëvalueerd alle procedures om inter waargenomen variabiliteit te minimaliseren. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van elk kind 'ouder. Ethiek goedkeuring werd verkregen van de ethische commissie van ons ziekenhuis.
Statistische analyse
Univariate lineaire regressie testen werd gebruikt om de correlatie van MOPS meten, starttijd, eindtijd en de lengte van sedatie met het aantal procedures, het gewicht van kinderen en leeftijd. MOPS in de sedatie-groep vergeleken met MOPS in de placebogroep met ongepaarde t-test. Een P
waarde < 0,05 werd beschouwd als significant. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS v 17. MOPS werd het primaire eindpunt van deze studie, waardoor de steekproefgrootte worden berekend op basis daarvan. Een retrospectief onderzoek van onze database met betrekking tot de maag zuigt voor tuberculose in de afgelopen 2 jaar leverde een MOPS (gemiddelde ± SD) van 7 ± 2. Berekeningen afgeleide van een steekproef van 17 kinderen in elke groep tot 80% energie (opbrengst met alfa 0,05 ) in het detecteren van een reductie van 2 punt in MOPS. Secundaire uitkomsten waren:. Evaluatie van de veiligheid van INKM protocol, starttijd sedatie effect, de duur van de sedatie en de evaluatie van de ouders en artsen de tevredenheid over de procedure
Resultaten
Van 1 januari 2009 tot 31 juli 2012 in totaal van 27 patiënten werden gerekruteerd voor de studie. De sedatie-groep bestond uit 19 (8 mannen, 11 vrouwen) kinderen (gemiddelde leeftijd 41,5 maanden, IC95% 24,2-58,9; mediane leeftijd 31 maanden, IC 95% 18,8-49,3, SD 36,0, min 13, max 168) (Tabel 1); zevenenvijftig maag wassingen werden uitgevoerd in deze kinderen (één kind onderging de procedure tweemaal). Vijftien kinderen werden gediagnosticeerd met longtuberculose, een met latente tuberculose-infectie en drie met niet-TB longontsteking. De placebo-groep bestond uit 17 (7 mannen, 10 vrouwen) kinderen (gemiddelde leeftijd 40,6 maanden, IC 95% 21,3-59,9; mediane leeftijd 33 maanden, IC 95% 19,2-48,7, SD 34,8, min 14, max 152), allemaal met een definitieve diagnose van actieve tuberculose; eenenvijftig maag zuigt werden uitgevoerd in deze groep. De twee groepen niet significant verschillen met betrekking tot leeftijd, gewicht en ethnicity.Table 1 Leeftijd, starttijden, eindtijd en duur van de sedatie effect bij kinderen ondergaan procedurele sedatie door de intranasale Midazolam en Ketamine en MOPS behaald in zowel de sedatie en placebo groepen
Parameter
Mean
IC 95%
Median
IC 95%
Standaardafwijking

Min
Max
Age (mnd) sedatie
41,5
24,2-58,9
31,0
18,8-49,3
36,0
13
168
Age (mnd) placebo
40,6
21,3-59,9
33,0
19,2-48,7
34,8
14
152
Starttijd sedatie
22,9
19,2-26,6
24
15,4-26,6
13,7
6
60
Effect (min) sedatie
Starttijd sedatie
Na #
na
na
na
na
na
effect (min) placebo
Eindtijd sedatie effect (min) sedatie
77,9
70,1-85,7
80
75,0-84,0
29,2
30
180
Eindtijd sedatie effect (min) placebo
na
na
na
na
na
na
na
Duur van de sedatie effect (min) sedatie
71,5
63,8-79,3
72,0
65,6-76,6
28,9
25
176
Duur van de sedatie effect (min) placebo
na
na
na
na
na
na
na
MOPS sedatie * (IQR)
3.5
3,1-3,9
4,0
3,0-4,0
1,6 1
8
(2,5-4)
MOPS placebo * (IQR)
7.2
6,9-7,6
7
7,0-8,0
1,4 verhuur 4
9
(6-8)
* p. < 0,0001
#na:. niet van toepassing omdat er geen effecten van placebo
sedatie-groep Victoire de gemiddelde tijd tussen het toedienen van INKM en het begin van het effect was 22,9 min. De gemiddelde tijd tussen toediening INKM en het einde van de verdoving effect was 77,9 min. De gemiddelde duur van de sedatie na INKM effect was 71,5 min. De gemiddelde tijd die nodig is om de procedure 7 minuten (range, 4-10 minuten) volledig was. De gemiddelde MOPS was 3,5, interkwartielafstand 2,5-4 (tabel 1). De mate van sedatie die bereikt werden nodig om alle arts invoegen NG buis en het aanzuigen van maag-inhoud uit te voeren, zonder de noodzaak van een tweede arts /verpleegkundige voor fysieke bedwingen. In twee gevallen (3,7% van alle 57 procedures), het niveau van sedatie verkregen laag was (7 en 8, respectievelijk) en een verpleegkundige nodig is voor fysiek beperken. De enige bijwerking geregistreerd was van voorbijgaande aard postsedation agitatie in 6 van de 57 procedures (10,5%). O2 zat niveaus gedurende alle tijd van de procedure varieerde tussen 96% en 100%. Verkopen Placebo-groep
Na een gemiddelde tijd van 60,3 minuten van de toediening van een fysiologische zoutoplossing in elk neusgat, geen verandering in het gedrag van kinderen werd genoteerd in alle gevallen en de geblindeerde arts begon de procedure. De gemiddelde MOPS score was 7,2 (SD 1.4, range 4-9, interkwartielbereik 6-8) (tabel 1). De gemiddelde tijd die nodig is om de procedure te voltooien werd 7,5 minuten (range, 5-9,8). Geen van de eenenvijftig procedures kunnen worden uitgevoerd door slechts één dokter, had 15 (29,5%) procedures worden uitgevoerd door twee personen (een arts nodig maagaspiraat voeren, een verpleegster voor fysiek tegenhouden), 36 (70,5%) procedures moest worden uitgevoerd door drie operatoren (een arts om de maagaspiraat voeren, twee verpleegsters fysieke beperken); tijdens deze 36 procedures, kinderen moest worden verpakt in lakens om het kind te worden geblokkeerd en de correcte uitvoering van de procedure te waarborgen. 'ouders en artsen'
Patiënten waardering
ouders van beide groepen patiënten blind gemeld hun waardering voor het gemak en het nut van intranasale toediening van het geneesmiddel aan de maag zuigt uit te voeren. Beide ouders en medisch personeel melding van een grote mate van tevredenheid over het gedrag van de kinderen tijdens de procedures in de sedatie-groep ten opzichte van de placebogroep (tabel 2) .table 2 ouders en artsen 'antwoorden op de vragenlijst over de toediening van intranasale ketamine en Midazolam (tabel a) en placebo (tabel B) via een mucosale verstuiver apparaat Hotels a
Vraag
Ouders (n)
Score (mediaan)

Range
Artsen * (n)
Score (mediaan)
Range
Het gebruik van INMK door MAD:
geholpen
19
10

• Tumor suppressor miR-24 weerhoudt maagkanker progressie door neerwaarts reguleren RegIV
• CDK-geassocieerde Cullin 1 kan celproliferatie bevorderen en remmen cisplatine geïnduceerde apoptose in de AGS maagkanker cel line