Utilitaire de intranasale kétamine et Midazolam pour effectuer aspiration gastrique chez l'enfant: une double-aveugle, contrôlée versus placebo, randomisée Utility study

de intranasale kétamine et Midazolam pour effectuer aspiration gastrique chez les enfants: un double aveugle, contrôlée par placebo, randomisée
Résumé
Contexte
Nous avons effectué une étude prospective, randomisée contrôlée par placebo visant à évaluer l'efficacité et la sécurité d'un protocole de sédation basée sur intranasale kétamine et Midazolam (INKM) administré par un dispositif muqueuse atomiseur chez les enfants non coopératifs en cours d'aspiration gastrique pour suspicion de tuberculose. Résultat principal:
évaluation de la douleur modifiée Objectif Score (MOPS) réduction des enfants subissant INKM par rapport au groupe placebo. Les résultats secondaires
:. évaluation de la sécurité du protocole INKM, commencer effet du temps de la sédation, la durée de la sédation et l'évaluation de la satisfaction des parents et des médecins à propos de la procédure
Méthodes
Dans le groupe de la sédation, 19 enfants, âge moyen 41,5 mois, a reçu par voie intranasale du midazolam (0,5 mg /kg) et de kétamine (2 mg /kg). Dans le groupe placebo, 17 enfants ont reçu une solution saline normale deux fois dans chaque narine. Le degré de sédation de l'enfant a été classé par les MOPS. les résultats d'un questionnaire a été conçu pour évaluer les opinions des parents et des médecins »sur les procédures des deux groupes.
Cinquante-sept lavages gastriques ont été réalisées dans la sédation-groupe, tandis que dans le groupe placebo nous avons effectué 51 gastrique aspirées. Le degré de sédation atteint par INMK activé toutes les procédures à remplir sans médicaments supplémentaires. La durée moyenne de la sédation était de 71,5 min. MOPS moyenne était de 3,5 (gamme 1-8) dans la sédation-groupe, 7,2 (gamme 4-9) dans le groupe placebo (p < 0,0001). Le questionnaire a révélé des niveaux élevés de satisfaction par les médecins et les parents dans la sédation-groupe par rapport au groupe placebo. Les conclusions du seul effet secondaire enregistré était post-sédation agitation dans 6 procédures du groupe de sédation (10,5%).
Notre expérience suggère que INKM atomisée fait aspiration gastrique plus acceptable et facile à réaliser chez les enfants.
enregistrement de première instance
Numéro unique d'essai: UMIN000010623; Numéro de réception:. R000012422
Mots-clés
intranasale sédation Midazolam kétamine Tuberculose gastrique lavages Contexte
tuberculose (TB) est parmi les 10 principales causes de mortalité infantile dans le monde entier. Parce que les enfants atteints de tuberculose pulmonaire sont incapables de produire des expectorations, aspiration gastrique est la procédure de choix pour la confirmation microbiologique de la maladie. Attention à la technique de collecte de liquide d'aspiration gastrique a été démontré pour améliorer le rendement de cet outil de diagnostic [1], mais cette procédure exige que les enfants à être coopératif et une voie non invasive pour l'administration des médicaments sédatifs tels que intranasale, peut être utile dans l'obtention d'un sédation de courte durée. Ceci est particulièrement important si l'on considère que l'insertion d'une sonde nasogastrique (NGTI) est l'une des procédures les plus douloureuses et inconfortables effectuées chez les enfants [2-5]. Plusieurs méthodes ont été proposées pour réduire l'inconfort de NGTI, comme l'utilisation d'un gel lubrifiant, sprays topiques Lidocaïne, le gel Lidocaïne, ainsi que d'autres stratégies non médicales [6], mais aucun n'a montré un avantage fort, en particulier chez les enfants. En fait, en dépit de toutes ces méthodes, NGTI suivant l'administration du gel lubrifiant soluble dans l'eau est toujours l'une des méthodes les plus utilisées dans de nombreux centres médicaux [7, 8]. Le midazolam par voie intranasale (INM) a été trouvée pour être efficace à des doses allant de 0,2 à 0,5 mg /kg lorsqu'il est utilisé pour la sédation [9]. La voie intranasale est préférable car il évite la nécessité d'un accès intraveineux, sont facilement accessibles et permettent une plus grande vitesse d'absorption par rapport à la voie orale [10, 11]. Bien que la plupart des études portant sur le médicament administré INM par instillation de gouttes, de nouvelles méthodes telles que les dispositifs de pulvérisation sont explorées. dispositifs de pulvérisation ont été évalués dans plusieurs études et ont montré une tolérance bonne, la sécurité et l'efficacité [12]. Un appareil muqueux atomiseur (MAD) fournit des médicaments par l'intermédiaire d'une fine pulvérisation sur une large surface dans la cavité nasale. Il réduit également les éternuements et la toux par rapport à d'autres appareils [9]. Kétamine a des propriétés anesthésiques locaux et interagit avec les récepteurs de N-méthyl-D-aspartate aussi bien dans l'endothélium vasculaire et dans le système nerveux central, ce qui atténue ainsi les afférences et la douleur centrale voies [13, 14]. Son activité a certains avantages, tels que la préservation des réflexes respiratoires et un effet inotrope positif intrinsèque [15]. Il est un excellent analgésique, sédatif et un agent amnésique. combinaison Midazolam-kétamine a été utilisé pour différentes procédures pédiatriques à l'intérieur et à l'extérieur de la salle d'opération, pour son anxiolytique et des effets analgésiques, afin d'obtenir plus d'analgésie, moins hypotension, l'utilisation d'un plus faibles doses de médicaments, et, par conséquent, une plus faible risque de dépression respiratoire [16].
dans cette étude, nous avons évalué prospectivement l'efficacité et l'innocuité d'un protocole de sédation basée sur la combinaison intranasale de kétamine et de midazolam (INKM) administré par MAD, chez les enfants subissant une aspiration gastrique pour la tuberculose pulmonaire suspectée. Le principal résultat
était d'évaluer la réduction MOPS chez les enfants subissant une INKM par rapport au groupe placebo. Les résultats secondaires
étaient: l'évaluation de la sécurité du protocole INKM, commencent effet de sédation de temps, la durée de la sédation et l'évaluation des parents et la satisfaction des médecins à propos de la procédure
Méthodes
Nous avons effectué une étude prospective, contrôlée par placebo,. étude randomisée pilote visant à évaluer l'efficacité et la sécurité des INKM chez les enfants non coopératifs subissant aspirats gastriques pour suspects de tuberculose, chez les enfants admis à l'unité des maladies infectieuses pédiatriques de notre Institution (numéro unique d'essai: UMIN000010623; Nombre de reçus: R000012422) [17] . pré-sédation le comportement a été évaluée sur une échelle de 4 points (1 = calme, coopérative; 2 = anxieux mais reassurable; 3 = anxieux et pas reassurable; 4 = pleurer ou résistant) par un anesthésiste qui a été aveuglé à la groupe de l'enfant. Les enfants ont été incluses si elles étaient < 14 ans et a eu un comportement pré-sédation ≥ 3. Les enfants ont été exclus si elles avaient une classification ASA III ou supérieur, une allergie connue aux benzodiazépines, une infection des voies respiratoires supérieures avec écoulement nasal, une maladie connue du foie ou de détresse respiratoire, allergie connue à la kétamine, et l'âge > 14 ans (168 mois). Un enquêteur indépendant, aveugle dans les deux groupes de la sédation et le placebo et ne participe pas à l'observation ou une anesthésie à l'enfant, a préparé les seringues pour les deux groupes. Dans la sédation-groupe, les enfants ont reçu 2 mg /kg de chlorhydrate de kétamine administré par un médecin dans les deux narines, suivi par 0,5 mg /kg (dose de 10 mg au maximum = 2 mL) de midazolam à l'aide d'une seringue 2,5 ml relié à un MAD (Wolfe Tory médical, Salt Lake City, Utah, États-Unis) (Figure 1). Dans le groupe placebo, les enfants ont reçu une solution saline normale (le même volume que l'enfant aurait reçu si, dans la sédation-groupe) dans chaque narine (deux fois, afin de prétendre les deux médicaments différents de la sédation-groupe) (Figure 2 ). Les médicaments ont été administrés par un médecin aveugle non impliqué dans la préparation de la seringue. Les patients ont été assignés au hasard à l'un des deux groupes selon un certain nombre de randomisation généré par ordinateur enfermé dans numérotées séquentiellement des enveloppes qui ont été ouverts juste avant la procédure et selon avec CONSORT déclaration [17]. lavages gastriques ont été effectuées sur trois jours consécutifs tôt le matin et après une nuit de jeûne. Un médecin impartial (non impliqué dans la pré-sédation évaluation du comportement, ni dans des seringues préparation) inséré un tube nasogastrique dans l'estomac de l'enfant après intranasale médicament /administration de placebo (sans médicaments supplémentaires ni anesthésiques topiques sur le tube nasogastic) et ensuite aspiré son contenu; en cas d'aspiration infructueuse ou pauvre, le volume de aspirées gastrique a été augmentée au besoin par l'injection dans l'estomac 5 ml de solution saline (eau stérile) et l'aspiration de retour [18]. La procédure a commencé dans tous les cas dans les 60 minutes de l'administration intranasale (soit médicament ou placebo); ce correctif délai a été pré-établie en raison de notre expérience personnelle (données non présentées) effet de la sédation commençait toujours dans les 60 minutes de l'administration du médicament. Tensiomètre a été mesurée au début et à intervalles de 5 minutes. L'oxymétrie de pouls a été constamment surveillée et la plus faible saturation en oxygène (O 2 sat) a été enregistré. «Heure de début» (sédation effet début), 'heure de fin »(fin de l'effet de la sédation) et la durée de la sédation (différence entre la fin et les heures de départ) ont été enregistrés. le degré de sédation et la réactivité de l'enfant au cours des procédures ont été marqués par un médecin impartial, non impliqué dans la pré-sédation évaluation du comportement, ni dans des seringues de préparation, et ni dans NGTI. Ce médecin a utilisé le score modifié Objectif de la douleur (MOPS), modifiée pour les enfants de moins de 2 ans, selon les indications de l'auteur, qui est également approprié pour les enfants âgés de 2-11 ans. MOPS a déjà été testé à la fois la douleur post-opératoire post-opératoire et non chez les enfants [19, 20]. Figure 1 Le Device muqueux atomiseur (MAD) utilisée pour délivrer des médicaments par l'intermédiaire d'une fine pulvérisation dans la cavité nasale.
Figure 2 patients allocation (CONSORT).
Le score varie de 0 à 10 (plus le score est élevé, plus la douleur ressentie par l'enfant). efficacité des médicaments, la sécurité, la tolérabilité et la procédure de fois ont été enregistrées par un médecin aveugle impartial qui n'a pas participé à la sédation et procédures. Risques, inconforts et les avantages possibles ont été expliqués aux parents et ils ont été tenus de signer un formulaire de consentement éclairé avant la procédure. A la fin de la sédation, le médecin aveugle impartiale a soumis un questionnaire au personnel médical qui n'a pas participé à la sédation, mais a effectué la procédure douloureuse, et les parents du patient. Les médecins et les parents des deux groupes ont indiqué sur une échelle visuelle analogique ( '0' pour le pire, '10' pour le meilleur) l'utilité du médicament, les changements dans l'enfant de parents et «perspectives et si elles recommanderaient la sédation par MAD autre les médecins et les parents. Le même médecin aveugle impartiale évalué toutes les procédures afin de minimiser la variabilité inter observée. Le consentement éclairé a été obtenu à partir de chaque enfant parent ». L'approbation éthique a été obtenue auprès du Comité d'éthique de notre hôpital.
analyse statistique
tests de régression linéaire univariée a été utilisé pour mesurer la corrélation de MOPS, heure de début, heure de fin et la durée de la sédation avec le nombre de procédures, le poids des enfants et l'âge. MOPS dans la sédation-groupe a été comparé avec MOPS dans le groupe placebo en utilisant le test t non apparié. Une valeur P
< 0,05 a été considérée comme significative. L'analyse statistique a été réalisée en utilisant SPSS v 17. MOPS a été le principal résultat de cette étude, ce qui a permis à la taille de l'échantillon doit être calculée sur cette base. Une étude rétrospective de notre base de données concernant les aspirats gastriques de la tuberculose dans les 2 années précédentes a donné une MOPS (moyenne ± écart-type) de 7 ± 2. calculs dérivés d'une taille de 17 enfants de l'échantillon dans chaque groupe pour obtenir la puissance de 80% (avec alfa .05 ) dans la détection d'une réduction de 2 points dans MOPS. Les résultats secondaires étaient:. évaluation de la sécurité du protocole INKM, commencer effet du temps de la sédation, la durée de la sédation et l'évaluation de la satisfaction des parents et des médecins à propos de la procédure de Résultats
À partir du 1er Janvier 2009 au 31 Juillet, 2012, un total de de 27 patients ont été recrutés pour l'étude. La sédation-groupe était composé de 19 (8 hommes, 11 femmes) enfants (âge moyen de 41,5 mois, IC95% 24,2 à 58,9; âge médian de 31 mois, IC à 95% de 18,8 à 49,3, SD 36,0, min 13, max 168) (tableau 1); cinquante-sept lavages gastriques ont été réalisées chez ces enfants (un enfant a subi deux fois la procédure). Quinze enfants ont été diagnostiqués avec la tuberculose pulmonaire, une avec l'infection tuberculeuse latente et trois avec une pneumonie non-TB. Le groupe placebo composé de 17 (7 hommes, 10 femmes) enfants (âge moyen de 40,6 mois, IC à 95% de 21,3 à 59,9; âge médian de 33 mois, IC à 95% de 19,2 à 48,7, SD 34,8, min 14, max 152), tous avec un diagnostic final de la tuberculose active; cinquante et une aspiration gastrique ont été effectuées dans ce groupe. Les deux groupes ne diffèrent pas significativement par rapport à l'âge, le poids et ethnicity.Table 1 Age, les heures de début, heure de fin et la durée de l'effet de la sédation chez les enfants subissant une sédation procédurale par intranasale Midazolam et la kétamine et MOPS réalisés tant dans la sédation et le placebo groupes
Paramètre
moyenne
IC 95%
Median
IC 95%
Ecart type

Min

Max
âge (mths) sédation
41,5
24,2 à 58,9
31,0
18,8 à 49,3
36,0
13
168
Âge (mnths) placebo
40,6
21,3 à 59,9
33,0
19,2 à 48,7
34,8
14
152
Lancer la sédation de temps
22,9
19,2 à 26,6
24
15,4 à 26,6
13,7
6
60
effet (min) sédation
Lancer la sédation de temps
Na #
na na

na
na na

effet (min) placebo
Fin effet de la sédation de temps (min) sédation
77,9
70,1 à 85,7
80
75,0 à 84,0
29,2
30
180
Fin effet de la sédation de temps (min) placebo
Na
na na

na
na na

Na Durée de la sédation effet (min) sédation
71,5
63,8 à 79,3
72,0
65,6 à 76,6
28,9
25
176
Durée de l'effet de la sédation (min) placebo
Na
na na

na na

na
MOPS la sédation Na * (IQR)
3.5
03.01 à 03.09
4.0
3,0 à 4,0
1.6 1
8
(2.5-4)
MOPS placebo * (IQR)
7.2
06.09 à 07.06
7
7.0 à 8.0 1.4
4
9
(6-8)
* p <. 0,0001
#NA:. sédation-groupe pas applicable en raison de pas d'effets de placebo
le temps moyen entre l'administration INKM et le début de l'effet était de 22,9 min. Le temps moyen entre l'administration INKM et la fin de l'effet de la sédation était de 77,9 min. La durée moyenne de la sédation après effet de INKM était de 71,5 min. temps nécessaire pour achever la procédure a été 7 minutes (gamme, 4-10 minutes) moyenne. MOPS moyenne était de 3,5, interquartile entre 2,5 - 4 (Tableau 1). Le degré de sédation atteint a permis d'effectuer tout médecin insertion NG tube et aspirer le contenu gastrique, sans la nécessité d'un second médecin /infirmière pour empêcher physique. Dans deux cas (3,7% de l'ensemble des 57 procédures), le niveau de sédation obtenu était faible (7 et 8, respectivement) et une infirmière était nécessaire pour empêcher physique. Le seul effet secondaire enregistré était transitoire agitation postsedation dans 6 des 57 procédures (10,5%). Placebo-groupe de
O2 assis niveaux se situaient entre 96% et 100% pendant tout le temps de la procédure. Après un temps moyen de 60,3 minutes de l'administration d'une solution saline normale dans chaque narine, aucun changement dans le comportement des enfants a été noté dans tous les cas et le médecin aveugle a commencé la procédure. Score moyen de MOPS était de 7,2 (SD 1.4, la gamme 4-9, intervalle interquartile 6-8) (tableau 1). temps nécessaire pour achever la procédure était en moyenne de 7,5 minutes (extrêmes) de 5 à 9,8. Aucune des procédures cinquante et un pourrait être effectuée par un seul médecin, 15 (29,5%) les procédures devaient être effectuées par deux opérateurs (un médecin nécessaire pour effectuer l'aspiration gastrique, une infirmière pour empêcher physique), 36 (70,5%) les procédures devaient être effectuées par trois opérateurs (un médecin pour effectuer l'aspiration gastrique, deux infirmières pour physique retenir); au cours de ces 36 procédures, les enfants devaient être enveloppé dans des draps de lit pour assurer que l'enfant soit bloqué et l'exécution correcte de la procédure. des parents et des médecins de
patients l'appréciation
parents des patients des deux groupes aveuglément signalés leur appréciation de la facilité et l'utilité de l'administration intranasale de médicaments pour effectuer des aspirats gastriques. Les deux parents et le personnel médical fait état d'un grand niveau de satisfaction en ce qui concerne le comportement des enfants pendant les procédures dans le respect de sédation-groupe au groupe placebo (tableau 2) .Table 2 Parents et médecins médicaux de réponses au questionnaire sur l'administration de intranasale kétamine et Midazolam (tableau a) et le placebo (tableau B) par l'intermédiaire d'un dispositif de pulvérisation de la muqueuse
a
question
parents (n)
Score (médiane)
Range
Médecins * (n)
Score (médiane)
Range
L'utilisation de INMK par MAD:
Aidé
19
10
10-10
5/3
10
10-10
niveau des perspectives de l'enfant
19
8.9
7 -10
5/3 8
7-9
Niveau de perspectives des parents
19
9.1
8-10
5/3
9.5
9-10
niveau des perspectives de médecins
-
- 5/3
8,5
8-10
niveau de la tolérance des procédures d'enfant
19
8.7
7-10
5/3
8.2
7-9
recommander à d'autres parents
19
9.3
9-10
-
- A recommander à d'autres médecins
-
- 5/3
9.4
9-10
aimerait voir MAD utilisée en routine
19
9,8
9-10
5/3
10
10
Made la procédure de
plus acceptable -
-
- 5/3
10
10
B
question
parents (n)
Score (médiane)
Gamme de Médecins * (n)
Score ( médiane)
Gamme
L'utilisation de la sédation intranasale (placebo) par MAD:
aidé
19
5
3-7
5/3
3
2-4
niveau des perspectives de l'enfant
19
5.8
5-7
5/3 3
2-4
Niveau de perspectives des parents
19
4.9
3-7
5/3
5
3-7 Niveau des perspectives de médecins
-
- 5 /3 4
3-5
niveau de la tolérance des procédures d'enfant
19
8,5
7-10
5/3 8
7-9
recommander à d'autres parents
19 4
3-6
-
- A recommander à d'autres médecins
-
- 5 /3 3
1-5
aimerait voir MAD utilisé
régulièrement 19 4
3-6
5/3 3
1 -5
Made la procédure plus acceptable
- -
- 5/3 3
1-5
* médecins impartiales impliquées dans la douleur ou procédures de diagnostic (texte pour plus de détails).
de INKM, intranasale midazolam et la kétamine.
MAD, dispositif de pulvérisation de la muqueuse. l'analyse statistique
le degré moyen de sédation atteint dans la sédation-groupe était statistiquement plus élevée que celle du groupe placebo (p < 0,0001). Dans la sédation-groupe, on n'a pas trouvé de corrélation statistiquement significative entre MOPS, heure de début, heure de fin et la durée de la sédation avec l'âge, le poids et le nombre de procédures. La corrélation entre l'origine ethnique et le degré de sédation atteint n'a pas été réalisée en raison du faible nombre de patients évalués.
Coût analyse
La préparation de Midazolam (Ipnovel 5 mg /mL, Roche, Milan, Italie), nous avons utilisé ( 1 ml flacon, concentration: 5 mg /mL) a un prix de 4,70 euros (6,41 $), ce qui signifie que 0,5 mg a un prix théorique de 0,47 euros (0,641 $); donc pour le kilogramme de chaque enfant un achat de 0,47 euros (0.641 $) serait nécessaire. La préparation de la kétamine (Ketamina Molteni 50 mg /mL, Firenze, Italie), nous avons utilisé (2 ml flacon, concentration: 50 mg /mL) a un prix de 4.916 (6.706 $) euros par flacon, ce qui signifie que 2 mg a un prix théorique de € 0,196 (0,267 $), donc pour le kilogramme de chaque enfant un achat de € 0,196 (0,267 $) serait nécessaire. Le MAD nous avons utilisé a un prix pour le dispositif unique de 3,96 euros (5,36 $). Le même dispositif peut être utilisé pour tous les trois procédures chaque enfant a subi; après son utilisation, l'appareil doivent être jetés. Par exemple, pour calmer un enfant de 10 kg avec notre protocole, un achat total de € 10,59 (14,44 $) (6,66 euros (9.086 $) pour les médicaments ainsi que € 3,96 (5,36 $) pour MAD) serait nécessaire de. Rapport
Cette étude montre que INKM administrée par MAD semble être efficace et sûr lorsque les lavages gastriques chez les enfants anxieux et peu coopératifs doivent être effectués pour diagnostiquer la tuberculose. Tous les patients atteints d'un niveau adéquat de la sédation au cours de chaque procédure, avec une différence statistiquement significative par rapport au groupe placebo dans le degré de réduction MOPS. Tant le personnel médical et les parents du patient fait état d'un degré élevé de satisfaction avec le protocole INKM utilisé pour effectuer d'aspiration gastrique rapport au groupe placebo. Il n'y avait pas d'effets secondaires graves, tels que la désaturation en oxygène, bradycardie, hypotension ou d'apnée. Le seul effet secondaire enregistré était post-sédation agitation. Comme décrit dans la littérature, l'utilisation de kétamine est connue pour entraîner un enfant agité, confus et combatif. Il n'y a eu aucune stratégie efficace documentée dans la littérature pour gérer ce problème, mais ces effets indésirables sont généralement transitoires et complètement guérir spontanément sans conséquences négatives [21]. D'autre part, plusieurs études ont révélé que intranasale midazolam administré par MAD ou par des gouttes a abouti à la combustion nasale et un goût amer dans jusqu'à 66% des patients, ce qui rend l'expérience désagréable et la procédure plus difficile à remplir [22, 23]. L'administration intranasale de lidocaine avant l'utilisation du midazolam par voie intranasale a été rapportée comme étant bénéfique pour réduire la sensation de brûlure du midazolam par voie intranasale [11]. Dans notre expérience, nous avons décidé de ne pas utiliser intranasale lidocaïne avant l'administration Midazolam en raison des propriétés anesthésiques locaux de la kétamine en mesure d'éviter tout inconfort nasal lié à intranasale Midazolam. Des études récentes ont également signalé l'utilisation de doses beaucoup plus élevées de intranasale kétamine (jusqu'à 9 mg /kg) pour effectuer différentes interventions douloureuses en âge pédiatrique [24, 25]. Dans notre expérience, nous avons décidé d'utiliser une dose relativement faible de kétamine pour évaluer à la fois son efficacité et aussi pour fournir une dose de sécurité du médicament en mesure d'éviter les effets secondaires plus fréquents liés à son utilisation, tels que des nausées, des vomissements, une dépression respiratoire, et laryngospasme. Récemment, il a été rapporté que des doses élevées de kétamine dans différentes procédures impliquant les principales voies respiratoires, comme la gastroscopie et la bronchoscopie, sont responsables de l'apparition de l'laryngospasme dans environ 10% des cas nécessaires O 2 ventilation par masque facial et pression positive continue des voies aériennes à résoudre [11, 26, 27]. Nos résultats ont montré que, malgré les faibles doses de kétamine intranasale, nous avons été en mesure d'achever toutes les procédures sans effets secondaires majeurs, comme laryngospam, chez les enfants traités rendant cette procédure très facile. En fait, le seul effet secondaire observé dans le groupe de sédation était l'agitation post-sédation chez 14,3% des cas. De toute évidence, une dose légèrement plus élevée de kétamine aurait induit une sédation plus élevée permettant de compléter la procédure par un seul médecin dans tous les cas, en particulier chez les jeunes enfants, puisque d'autres auteurs ont constaté que les jeunes enfants doivent dose plus élevée en milligrammes par kilogramme de kétamine pour adéquat sédation [28]. Ceci peut être expliqué par le métabolisme plus rapide et la clairance rénale conduisant à une demi-vie plus courte de la kétamine chez les enfants que chez les adultes [29, 30]. Néanmoins, Hosseini Jahromi SA et al. a récemment constaté qu'en augmentant la dose de intranasale kétamine (0,5 mg /kg vs 3 mg /kg), les enfants ont développé moins sédatifs que ceux qui ont reçu une dose inférieure de la kétamine [25], ce qui suggère qu'une dose aussi faible que 0,5 mg /kg intranasale kétamine peut être adapté à la réalisation d'une action thérapeutique adéquate (sédation et anxiolyse) combiné avec moins d'effets secondaires, car il existe une corrélation dose-réponse entre la kétamine et ses effets secondaires [8, 14, 28]. De même, Yeaman F et al. ont récemment démontré que des doses sub-dissociatifs de intranasale kétamine fourni une analgésie suffisante de 30 min pour la plupart des patients pédiatriques âgés de 3-13 ans admis au service d'urgence avec une douleur modérée à sévère de membre isolé blessures [31]. Le PICHFORK (douleur chez les enfants Fentanyl OU kétamine) procès [32] visait à comparer l'efficacité de intranasale kétamine et Fentanyl dans le soulagement de la douleur modérée à sévère chez les enfants avec des blessures des membres utiliseront de faibles doses de intranasale kétamine (1 mg /kg) . Tous ces résultats confirment notre choix d'utiliser des doses modérées de kétamine (2 mg /kg) dans le but de parvenir à un /effet analgésique sédatif approprié tout en réduisant la possibilité d'événements indésirables graves, ce qui rend notre protocole applicable aussi dans les services de pédiatrie. En outre, dans notre étude, on n'a pas appliqué les anesthésiques locaux sur le tube nasogastrique, pour deux raisons. Tout d'abord, dans la littérature actuelle, il est pas recommandé pour l'utilisation spécifique de prélever des échantillons pour la détection de Mycobacterium tuberculosis
(VTT) chez les enfants [18]; d'autre part, les anesthésiques locaux ont une activité antimicrobienne bien établie contre les bactéries et les champignons [33-35]. Bien que cet aspect n'a pas encore été étudié par rapport à mycobactéries, la même faible risque de réduire potentiellement la possibilité de la culture MTB nous a incités à ne pas appliquer les anesthésiques locaux sur les tubes nasogastrique. En outre, même si les anesthésiques locaux peuvent réduire la douleur liée à NGTI, cela ne changerait pas l'expérience de l'enfant de subir la procédure. Ceci est particulièrement important pour les cas, tels que les patients tuberculeux suspects, qui ont besoin d'être soumis à de fréquentes NGTIs pour effectuer le diagnostic et le suivi du traitement. L'avantage d'une sédation procédurale sur l'anesthésique local, dans de telles situations, est aussi d'améliorer la toute expérience pour les deux médecins, les médecins et les parents en particulier quand un seul enfant a besoin de se soumettre à cette procédure plusieurs fois. Nos résultats confirment toutes ces conclusions rendant notre protocole basé sur INKM-un moyen simple, sûr et abordable pour effectuer cette procédure chez les enfants non coopératifs. L'utilisation de ce protocole permettrait même une seule infirmière ou un médecin (après un bref programme de formation) pour effectuer la procédure, assurant les secours et les patients la douleur et le confort des parents. Nos résultats pourraient être particulièrement utiles dans les pays à forte charge de morbidité TB à faible revenu, où un grand nombre de lavages gastriques aurait besoin d'être effectué tous les jours et où il y a un médecin limitée et seuls quelques-uns avec une formation spécifique à la sédation procédurale [36]. De plus, notre protocole avait des coûts liés à la drogue bas et a permis de réduire le nombre de travailleurs nécessaires pour effectuer la procédure de soins de santé. Néanmoins, ces économies devraient être compensées avec les coûts liés à la surveillance (les travailleurs de la santé et de l'équipement). En effet, nous avons trouvé une longue période de récupération médiane (79,7 min). Le temps de récupération a de larges variations individuelles et dépend des doses de médicaments et de dégagement dans le corps. Cependant, le temps relativement long temps de récupération est pas un problème majeur dans les milieux de la paroisse et des régimes d'hospitalisation de jour
. Limites de l'étude
Le premier est le faible nombre d'enfants évalués. Cela rend les données difficiles à interpréter et ne nous permettait pas de trouver toutes les variables (sexe, le poids, l'origine ethnique, etc.) qui pourraient être associés à un degré plus élevé de la sédation. De plus, le faible nombre d'enfants ne nous permettait pas d'affirmer fortement la sécurité de notre protocole, bien que les résultats préliminaires de notre étude sont prometteurs. Si nos résultats seraient confirmés par une étude multicentrique, prospective, contrôlée, randomisée notre protocole pourrait être facilement introduit dans la pratique générale, non seulement pour les lavages gastriques chez les enfants suspects de tuberculose, mais aussi pour différents types de sédation procédurale chez les enfants non coopératifs.
Deuxièmement, la subjectivité de la mesure de la douleur par les deux parents et les médecins est une limitation claire qui est difficile à surmonter. Plusieurs échelles de notation de sédation ont été décrits pour les enfants, mais dans la littérature, il n'y a pas d'études comparatives de toutes les échelles; cependant, la validité du MOPS a été clairement décrit [19, 20]. À cet égard, d'autres scores de douleur ont été décrits dans la littérature. Parmi ceux-ci, l'échelle de FLACC ont été largement utilisés pour l'évaluation de la douleur post-opératoire et post-opératoire non, et aurait pu être utilisé aussi dans notre étude [37]. Néanmoins, nous avons décidé de ne pas utiliser des notes FLACC parce que les auteurs ont clairement montré que ce score peut être élevé au cours des procédures non douloureuses et pendant la phase de retenue des procédures douloureuses, indiquant que l'échelle FLACC mesure composite de la douleur et de la détresse chez les jeunes enfants, dans ce modifiant ainsi l'application de cette partition dans notre étude [38]. Enfin, nous avons analysé les coûts liés à la drogue, qui sont abordables, même dans les pays à revenu faible et permettent d'effectuer des procédures par un nombre inférieur de travailleurs de la santé, mais ont manifestement besoin d'être contrebalancée par les coûts de surveillance et d'équipement, ce qui rend difficile d'établir le meilleur moyen pour effectuer ces procédures. D'autre part, les parents l'appréciation est apparu clairement. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

• Suppresseur de tumeur miR-24 retient la progression du cancer gastrique par régulation négative RegIV
• CDK associé Cullin 1 peut favoriser la prolifération cellulaire et inhiber l'apoptose induite par le cisplatine dans la lignée cellulaire de cancer gastrique AGS