Nytten av intranasal Ketamin og Midazolam å utføre mage aspirates hos barn: en dobbeltblind, placebokontrollert, å randomisert study

nytten av intranasal Ketamin og Midazolam utføre mage aspirates hos barn: en dobbeltblind, placebokontrollert, randomisert studie
Abstract
Bakgrunn
Vi utførte en prospektiv, randomisert, placebokontrollert studie forsøkte å evaluere effekt og sikkerhet av en sedasjon protokoll basert på intranasal Ketamin og Midazolam (INKM) administreres av en slimhinne atomizer enhet i lite samarbeidsvillig barn under mage aspirates for mistanke om tuberkulose. Primær utfallet:
evaluering av Modified Mål Pain Score (MOPS) reduksjon hos barn som gjennomgår INKM sammenlignet med placebogruppen. Sekundære utfall
. Evaluering av sikkerheten til INKM protokollen, starttid sedasjon effekt, varighet av sedasjon og evaluering av foreldre og leger tilfredshet om prosedyren
Metoder
I sedasjon gruppen, 19 barn, gjennomsnittsalder 41,5 måneder, mottok intranasal midazolam (0,5 mg /kg) og ketamin (2 mg /kg). I placebogruppen, 17 barn fikk fysiologisk saltvann to ganger i hvert nesebor. Barnets grad av sedasjon ble scoret ved hjelp av mopper. Et spørreskjema ble utformet for å evaluere foreldrenes og legers meninger om prosedyrene for begge grupper.
Resultater
Femti-sju mage vaskevann ble utført i sedasjon-gruppen, mens i placebogruppen vi utført 51 gastric aspirates. Graden av sedasjon oppnås ved INMK aktivert alle prosedyrer kan gjennomføres uten ytterligere medikamenter. Gjennomsnittlig varighet av sedasjon var 71,5 min. Mean MOPS var 3,5 (range 1-8) i sedasjon-gruppen, 7,2 (range 4-9) i placebogruppen (p < 0,0001). Spørreskjemaet avdekket høye nivåer av tilfredshet med både leger og foreldre i sedasjon-gruppen sammenlignet med placebogruppen. Den eneste bivirkningen registrert var post-sedasjon agitasjon i 6 prosedyrer i sedasjon gruppen (10,5%).
Konklusjoner
Vår erfaring tilsier at atomisert INKM gjør mage aspirates mer akseptabelt og lett å utføre i barn.
trial registrering
Unik prøvenummer: UMIN000010623; Kvittering nummer:. R000012422
nøkkelord
intranasal sedasjon Midazolam Ketamin Tuberkulose Gastric vasker Bakgrunn
Tuberkulose (TB) er blant de 10 beste årsakene til barndommen dødsfall på verdensbasis. Fordi barn med lungetuberkulose er ikke i stand til å produsere slim, er gastrisk aspirat prosedyren for valg for mikrobiologisk bekreftelse av sykdom. Oppmerksomhet til teknikken av mage aspirer samlingen har vist seg å forbedre utbyttet av denne diagnostisk verktøy [1], men denne prosedyren krever at barn skal være samarbeidsvillig og en ikke-invasiv rute for beroligende medikament administrasjon, slik som intranasal, kan være nyttig i å få en kort-tid sedasjon. Dette er spesielt viktig hvis vi tenker på at nesesonde innsetting (NGTI) er en av de mest smertefulle og ubehagelige prosedyrer utført hos barn [2-5]. Flere metoder er blitt foreslått for å redusere ubehag av NGTI, for eksempel ved hjelp smøremiddel gel, topiske lidokain spray, Lidokain gel så vel som andre ikke-medisinske strategier [6], men ingen viste en sterk fordel, spesielt hos barn. Faktisk, til tross for alle disse fremgangsmåter, NGTI etter administrering av vannoppløselige smørende gel er fortsatt en av de mest brukte metoder i mange medisinske sentre [7, 8]. Intranasal midazolam (INM) har blitt funnet å være effektiv i doser fra 0,2 til 0,5 mg /kg når den brukes for sedasjon [9]. Den intranasale rute er foretrukket fordi det unngår behovet for intravenøs tilgang, er lett tilgjengelig og tillate en raskere absorpsjonshastighet sammenlignet med den orale rute [10, 11]. Selv om de fleste studier som undersøker INM administrert medikamentet for dråpe inndrypping, er nye fremgangsmåter slik som spray-anordninger som blir utforsket. Forstøving enheter ble vurdert i flere studier og viste god toleranse, sikkerhet og effekt [12]. En slimhinnene Atomizer Device (MAD) leverer medisiner via en fin spray over et bredt areal i nesehulen. Det reduserer også nysing og hoste i forhold til andre enheter [9]. Ketamin har lokale anestetiske egenskaper og virker sammen med de N-metyl-D-aspartat-reseptorer både i det vaskulære endotel og i sentralnervesystemet, og dermed dempning av de afferente og sentrale smertebaner [13, 14]. Virksomheten har noen fordeler, for eksempel bevaring av åndedretts reflekser og en iboende positiv inotrop effekt [15]. Det er en utmerket smertestillende, beroligende og amnestisk agent. Midazolam-Ketamin kombinasjon har vært brukt i forskjellige pediatriske prosedyrer innenfor og utenfor operasjonsrommet, til dens angstdempende og smertestillende effekter, for å oppnå mer analgesi, mindre hypotensjon, bruk av en lavere doser av narkotika, og følgelig en nedre risikoen for respirasjonsdepresjon [16].
i denne studien har vi undersøkt prospektivt effekt og sikkerhet av en sedasjon protokoll basert på intranasal kombinasjon av ketamin og Midazolam (INKM) administreres av MAD, hos barn under mage aspirates for mistanke om lungetuberkulose. Det primære utfallet
var å evaluere MOPS reduksjon hos barn som gjennomgår INKM sammenlignet med placebogruppen. Sekundære utfall
var: evaluering av sikkerheten til INKM protokollen, starttid sedasjon effekt, varighet av sedasjon og evaluering av foreldre og leger tilfredshet om prosedyren
Metoder
Vi utførte en prospektiv, placebokontrollert,. randomisert, pilotstudie forsøkte å evaluere effekt og sikkerhet av INKM i samarbeidsvillig barn under mage aspirates for mistanke om TB, hos barn innlagt ved barne smittsomme sykdommer enhet av vår institusjon (Unique prøvenummer: UMIN000010623, mottak Antall: R000012422) [17] . Pre-sedasjon oppførsel
ble vurdert på en 4-punkts skala (1 = rolig, samarbeidsvillig, 2 = engstelig men reassurable; 3 = engstelig og ikke reassurable, 4 = gråt eller motsette) av anestesilege som var blindet til gruppe av barnet. Barn ble inkludert hvis de var < 14 år gammel og hadde en pre-sedasjon oppførsel ≥ 3. barn ble ekskludert hvis de hadde en ASA klassifisering av III eller høyere, en kjent allergi mot benzodiazepiner, en øvre luftveisinfeksjon med rennende nese, en kjent leversykdom eller åndenød, kjent allergi mot ketamin, og alder > 14 år (168 måneder). En uavhengig etterforsker, blind på begge sedasjon og placebogruppen, og ikke involvert i observasjon eller gi anestesi til barnet, utarbeidet sprøytene for de to gruppene. I sedasjon-gruppe, barn mottok 2 mg /kg ketamin hydroklorid administrert av en lege i begge nesebor, etterfulgt av 0,5 mg /kg (maksimal dose 10 mg = 2 ml) av midazolam, ved anvendelse av en 2,5 ml sprøyte som er koblet til en MAD (Wolfe Tory Medical, Salt Lake City, Utah, USA) (figur 1). I placebogruppen, barn fikk normal saltoppløsning (samme volum barnet ville ha fått hvis i det sedering-gruppen) i hvert nesebor (to ganger, for å late de to forskjellige legemidlene av sedering-gruppe) (figur 2 ). Legemidler ble administrert av en blindet lege ikke involvert i sprøyte forberedelse. Pasientene ble randomisert til en av to grupper i henhold til en datagenerert randomisering nummer vedlagt i sekvensielt nummererte konvolutter som ble åpnet like før prosedyren og i samsvar med CONSORT statement [17]. Gastric vaskevann ble utført på tre dager tidlig på morgenen og etter en natts faste. En objektiv legen (ikke involvert i pre-sedasjon atferd vurdering, heller ikke i sprøyter forberedelse) satt inn en nesesonde inn i barnets mage etter intranasal stoffet /placebo administrasjon (uten noen ekstra medisiner eller aktuelle anestetika på nasogastic rør) og deretter suges dens innhold; i tilfelle av mislykket eller dårlig aspirasjon, ble volumet av mage aspirater forsterket etter behov ved å injisere i magen 5 ml saltvannsoppløsning (sterilt vann) og aspire tilbake [18]. Prosedyren begynte i hvert fall i løpet av 60 minutter fra intranasal administrasjon (enten narkotika eller placebo); denne reparasjonen tidsrammen var pre-etablert fordi fra vår personlige erfaring (data ikke vist) sedasjon effekt alltid startet innen 60 minutter fra Drug Administration. Bloodpressure ble målt ved baseline og 5 minutters mellomrom. Pulsoksymetri ble kontinuerlig overvåket og det laveste oksygenmetning (O 2 lørdag) ble registrert. "Starttid" (sedasjon effekt debut), 'endetiden' (slutten av sedasjon effekt) og varighet av sedasjon (forskjell mellom slutten og starttider) ble registrert. Barnets grad av sedasjon og reaktivitet under prosedyrene ble scoret av en uhildet lege, ikke involvert i pre-sedasjon atferd vurdering, heller ikke i sprøyter forberedelse, og heller ikke i NGTI. Denne legen brukte Forandringer Mål Pain Score (MOPS), modifisert for barn under 2 år, ifølge forfatterens indikasjoner, som også er egnet for barn i alderen 2-11 år. MOPS har allerede blitt testet for både postoperativ og ikke postoperativ smerte hos barn [19, 20]. Figur 1 mucosal Forstøveren enhet (MAD) som brukes til å levere medikamenter via en fin spray i nesehulen.
Figur 2 Pasienter tildeling (CONSORT).
Stillingen går fra 0 til 10 (jo høyere score, jo større er smerten oppleves for barnet). Drug effekt, sikkerhet, toleranse og prosedyre ganger ble registrert av en uhildet blindet lege som ikke deltok i den sedasjon og prosedyrer. Risiko, ble mulige plager og fordeler forklarte foreldrene og de ble bedt om å signere et informert samtykkeerklæring før prosedyren. På slutten av sedasjon, den objektivt blindet legen sendt et spørreskjema til helsepersonell som ikke deltok i den sedering, men utførte smertefull prosedyre, og til pasientens foreldre. Leger og foreldre av begge gruppene er angitt på en visuell analog skala ( "0" for det verste, '10' for best) nytten av stoffet, endringer i barnets og foreldrenes syn og om de vil anbefale sedasjon ved MAD til andre leger og foreldre. Det samme objektiv blindet lege evaluert alle prosedyrer for å minimere inter observerte variasjonen. Informert samtykke ble innhentet fra alle barnets forelder. Etikk godkjenning er innhentet fra etikkomiteen av våre sykehus.
Statistisk analyse
Univariat lineær regresjon testing ble brukt til å måle korrelasjon av MOPS, starttid, sluttid og lengden av sedasjon med antall prosedyrer, barnas vekt og alder. MOPS i sedasjon-gruppen ble sammenlignet med MOPS i placebogruppen ved hjelp av uparet t-test. En P
verdi < 0,05 ble betraktet som signifikant. Statistisk analyse ble utført ved hjelp av SPSS v 17. MOPS ble det primære utfallet av denne studien, som tillot utvalgsstørrelsen skal beregnes på grunnlag. En retrospektiv gjennomgang av vår database vedrørende mage aspirates for TB i de foregående 2 år ga en MOPS (gjennomsnitt ± SD) på 7 ± 2. Beregninger utledet en utvalgsstørrelse på 17 barn i hver gruppe for å gi 80% effekt (med alfa 0,05 ) i å oppdage en reduksjon på 2 poeng i MOPS. Sekundære utfall var:. Evaluering av sikkerheten til INKM protokollen, starttid sedasjon effekt, varighet av sedasjon og evaluering av foreldre og leger tilfredshet om prosedyren
Resultater
fra 1. januar 2009 til 31 juli 2012 en total av 27 pasienter ble rekruttert til studien. Den sedasjon-gruppen besto av 19 (8 hanner og 11 hunner) barn (gjennomsnittsalder 41,5 år, IC95% 24,2 til 58,9, median alder 31 måneder, IC 95% 18,8 til 49,3, SD 36,0, min 13, maks 168) (tabell 1); femti-syv gastriske vaskinger ble utført på disse barna (ett barn gjennomgikk prosedyren to ganger). Femten barn ble diagnostisert med lungetuberkulose, en med latent TB-infeksjon og tre med ikke-TB lungebetennelse. Placebogruppen besto av 17 (7 menn, 10 kvinner) barn (gjennomsnittsalder 40,6 år, IC 95% 21,3 til 59,9, median alder 33 måneder, IC 95% 19,2 til 48,7, SD 34,8, min 14, maks 152), alle med en endelig diagnose av aktiv tuberkulose; femtien mage aspirates ble utført i denne gruppen. De to gruppene var ikke signifikant forskjellig med hensyn til alder, vekt og ethnicity.Table en alder, starttider, sluttider og varighet av sedasjon effekt hos barn som gjennomgår prosedyre sedasjon ved intranasal Midazolam og Ketamin og MOPS oppnådd i både sedasjon og placebo grupper
Parameter
Mean
IC 95%
Median
IC 95%
Standardavvik avvik~~POS=HEADCOMP

Min
Max
Age (mnd) sedasjon
41,5
24,2 til 58,9
31,0
18,8 til 49,3
36,0
13
168
Age (mnd) placebo
40,6
21,3 til 59,9
33,0
19,2 til 48,7
34,8
14
152
Starttid sedasjon
22,9
19,2 til 26,6
24
15,4 til 26,6
13,7
6
60
Effect (min) sedasjon
Starttid sedasjon
Na #
na hoteller, nA hoteller, nA hoteller, nA hoteller, nA
Effect (min) placebo
Sluttid sedasjon effekt (min) sedasjon
77,9
70,1 til 85,7
80
75,0 til 84,0
29,2
30
180
Sluttid sedasjon effekt (min) placebo
na na hoteller, nA hoteller, nA
na hoteller, nA hoteller, nA
Varighet av sedasjon effekt (min) sedasjon
71,5
63,8 til 79,3
72,0
65,6 til 76,6
28,9
25
176
Varighet av sedasjon effekt (min) placebo
na hoteller, nA hoteller, nA hoteller, nA hoteller, nA hoteller, nA hoteller, nA
MOPS sedasjon (IQR)
3,5
03.01 til 03.09
4,0
3,0 til 4,0
1,6
1 8 product: (2.5-4)
MOPS placebo (IQR)
7,2
06.09 til 07.06
7
7,0 til 8,0
1,4
4
9 product: (6-8) product: * p. < 0,0001
#na. ikke aktuelt på grunn av ingen effekt av placebo
Sedasjon-gruppe
tiden mellom administrasjon INKM og begynnelsen av effekten var 22,9 min. Den midlere tid mellom administrering INKM og enden av den beroligende virkning var 77,9 min. Gjennomsnittlig varighet av sedasjon etter INKM effekten var 71,5 min. Gjennomsnittlig tid som trengs for å fullføre prosedyren ble 7 minutter (spredning, 4-10 minutter). Mean MOPS var 3,5, interkvartile området 2,5 til 4 (tabell 1). Graden av sedasjon oppnådde stand til å utføre alle lege innsetting av magesonde og aspire gastrisk innhold, uten behov for et andre lege /sykepleier for fysisk beherske. I to tilfeller (3,7% av alle 57 prosedyrer), nivået av sedering oppnådd var lav (7 og 8, henholdsvis) og en sykepleier som var nødvendig for fysisk beherske. Den eneste bivirkningen registrert var forbigående postsedation agitasjon i 6 av 57 prosedyrer (10,5%). O2 satte nivåene varierte mellom 96% og 100% i løpet av hele tiden av prosedyren.
Placebo-gruppen
Etter et mellomtiden på 60,3 minutter fra administrasjonen av fysiologisk saltvann i hvert nesebor, ble ingen endring i barn atferd bemerket i alle tilfeller og blindet legen begynte prosedyren. Mean MOPS poengsum var 7,2 (SD 1,4, range 4-9 interkvartile området 6-8) (tabell 1). Gjennomsnittlig tid som trengs for å fullføre prosedyren ble 7,5 minutter (spredning, 5 til 9,8). Ingen av de femti ett prosedyrer kan utføres av bare en lege, 15 (29,5%) prosedyrer måtte utføres av to operatører (en lege som trengs for å utføre den gastriske aspirate, en sykepleier for fysisk beherske), 36 (70,5%) prosedyrer måtte utføres av tre operatører (en lege for å utføre mage aspirer, to sykepleiere for fysisk beherske); i løpet av disse 36 prosedyrer, til barn som trengs for å bli pakket inn i laken sikre barnet å bli blokkert og riktig utførelse av prosedyren.
pasient foreldre og legenes forståelse
Pasientenes foreldre av begge gruppene blindt rapporterte deres forståelse av den enkle og nytten av intranasal Drug Administration for å utføre mage aspirates. Både foreldre og helsepersonell rapporterte en stor grad av tilfredshet med barnas atferd under prosedyrene i sedasjon-gruppen i forhold til placebogruppen (tabell 2) .table 2 foreldre og leger respons på spørreskjemaet på administrasjon av intranasal ketamin og Midazolam (tabell A) og placebo (tabell B) via en slimhinneforstøver enhet
A
Spørsmål
Foreldre (n)
Score (median) <.no> Range
Leger * (n)
Score (median)
Range
bruken av INMK av MAD:
Hjalp
19
10
10-10
5/3
10
10-10
nivå av barnets syn
19
8,9
7 -10
5/3
8
7-9
nivå av foreldrenes syn
19
9,1
8-10
5/3
9.5
9-10
nivå av legenes syn -
-
5/3
8,5
8-10
nivå av barnets toleranse av prosedyrer
19
8,7
7-10
5/3
8,2
7-9
Vil anbefale til andre foreldre
19
9,3
9-10
- -
Vil anbefale til andre leger Z - -
5/3
9,4
9-10
ønsker å se MAD brukes rutinemessig
19
9,8
9-10
5/3
10
10
gjort prosedyren mer akseptabelt -
- -
5/3
10
10
B
Spørsmål
Foreldre (n)
Score (median)
treet
Leger * (n)
Score ( median)
Range
bruk av intranasal sedasjon (placebo) av MAD:
Hjalp
19
5
3-7
5/3
3
2-4
nivå av barnets syn
19
5,8
5-7
5/3
3
2-4
nivå av foreldrenes syn
19
4,9
3-7
5/3
5
3-7
nivå av legenes syn -
-
5 /3
4
3-5
nivå av barnets toleranse av prosedyrer
19
8,5
7-10
5/3
8
7-9
Vil anbefale til andre foreldre
19
4
3-6 -
-
Vil anbefale til andre leger Z - -
5 /3
3
1-5
Vil gjerne se MAD brukes rutinemessig
19
4
3-6
5/3
3
1 -5
gjort prosedyren mer akseptabelt -
- -
5/3
3
1-5 product: * objektive leger er involvert i smertefull eller diagnostiske prosedyrer (tekst for detaljer).
INKM, intranasal midazolam og ketamin.
MAD, slimhinneatomiser enheten.
statistisk analyse
midlere grad av sedasjon oppnås i sedering-gruppen var statistisk høyere enn som av placebo-gruppen (p < 0,0001). I sedasjon-gruppen, fant vi ikke statistisk signifikant korrelasjon mellom MOPS, starttid, sluttid og varighet av sedasjon med alder, vekt og antall prosedyrer. Korrelasjonen mellom etnisitet og grad av sedasjon oppnås er ikke utført på grunn av lavt antall pasienter evaluert.
Kostnadsanalyse
utarbeidelse av Midazolam (Ipnovel 5 mg /ml, Roche, Milano, Italia) vi brukte ( 1 ml hetteglass, konsentrasjon: 5 mg /ml) har en pris på € 4,70 (6,41 $), noe som betyr at 0,5 mg har en teoretisk pris på € 0,47 (0.641 $); derfor for alle barns kilo et kjøp av € 0,47 (0.641 $) ville være nødvendig. Utarbeidelse av Ketamin (Ketamina Molteni 50 mg /ml, Firenze, Italia) vi brukte (2 ml hetteglass, konsentrasjon: 50 mg /ml) har en pris på € 4,916 (6,706 $) per hetteglass, noe som betyr at 2 mg har en teoretisk pris på € 0,196 (0,267 $), derfor for alle barns kilo et kjøp av € 0,196 (0,267 $) ville være nødvendig. Den MAD vi brukte har en premie for den enkelte enhet for € 3,96 (5,36 $). Den samme anordning kan brukes for alle de tre fremgangsmåtene hvert enkelt barn gikk; etter bruk, må enheten som skal kastes. For eksempel å sedate en 10 kg barn med vår protokoll, totalt kjøp av € 10,59 (14,44 $) (€ 6,66 (9,086 $) for narkotika pluss € 3,96 (5,36 $) for MAD) ville være nødvendig.
Diskusjon
Denne studien viser at INKM administreres via MAD synes å være effektiv og sikker når mage vasker i engstelige og lite samarbeidsvillig barn må utføres for å diagnostisere tuberkulose. Alle pasientene oppnådde en tilstrekkelig grad av sedasjon i løpet av hver prosedyre, med en statistisk signifikant forskjell sammenlignet med placebogruppen i graden av MOPS reduksjon. Både helsepersonell og pasientens foreldre rapporterte en betydelig grad av tilfredshet med INKM protokoll som brukes til å utføre mage aspirates respektere lignet med placebogruppen. Det var ingen alvorlige bivirkninger, som for eksempel oksygenmetning, bradykardi, hypotensjon eller apnea. Den eneste bivirkningen registrert var post-sedasjon agitasjon. Som beskrevet i litteraturen, er bruken av Ketamin kjent for å resultere i en agitert, forvirret, og strids barn. Det har ikke vært dokumentert effektiv strategi i litteraturen for å håndtere dette problemet, men disse bivirkningene er vanligvis forbigående og helt gjenopprette spontant uten noen uheldige konsekvenser [21]. På den annen side er flere studier viste at intranasal midazolam administreres ved MAD eller dråper resulterte i nasal brenning og en bitter smak i opptil 66% av pasientene, noe som gjør den erfaring ubehagelig og prosedyren mer vanskelig å fullføre [22, 23]. Administreringen av intranasal Lidocaine før anvendelsen av intranasal midazolam har blitt rapportert å være gunstig for å redusere den brennende følelse fra den intranasale midazolam [11]. I vår erfaring har vi besluttet å ikke bruke intranasal Lidokain før Midazolam administrasjon på grunn av de lokale bedøvende egenskaper av Ketamin i stand til å unngå ubehag i nesen relatert til intranasal Midazolam. Nyere studier har også rapportert ved bruk av mye høyere doser av intranasal Ketamine (opp til 9 mg /kg) for å utføre forskjellige smertefulle prosedyrer hos barn i alderen [24, 25]. I vår erfaring bestemte vi oss for å bruke en forholdsvis lav dose av ketamin å evaluere både effekt og også for å tilveiebringe en sikkerhets dose av stoffet i stand til å unngå de mer hyppige bivirkninger relatert til dens bruk, for eksempel kvalme, oppkast, respiratorisk depresjon, og laryngospasmer. Nylig er det blitt rapportert at høye doser av Ketamin i forskjellige prosedyrer som involverer store luftveier, slik som gastroskopi og bronkoskopi, er ansvarlig for utseendet på laryngospasmer i omtrent 10% av tilfellene for O 2 ventilasjon av ansiktsmasken og kontinuerlig positivt luftveistrykk løses [11, 26, 27]. Våre resultater viser at, til tross for lave doser av intranasal Ketamin, vi var i stand til å fullføre alle prosedyrer uten store bivirkninger, for eksempel laryngospam, i behandlede barn gjør denne prosedyren svært enkel. Faktisk er den eneste bivirkning observeres i sedering gruppen var den post-sedasjon omrøring i 14,3% av tilfellene. Selvsagt, en noe høyere dose av ketamin kunne ha forårsaket et høyere sedasjon som tillater å gjennomføre fremgangsmåten ved en enkelt lege, i alle tilfeller, særlig hos yngre barn, da andre forfattere fant at yngre barn påkrevd høyere dose i milligram per kilo av Ketamin for tilstrekkelig sedasjon [28]. Dette kan forklares ved den raskere metabolisme og renal clearance som fører til en kortere halveringstid av Ketamin hos barn sammenlignet med voksne [29, 30]. Likevel Hosseini Jahromi SA et al. nylig funnet at ved å øke dosen av intranasal Ketamin (0,5 mg /kg vs 3 mg /kg), barna utviklet mindre sedasjon enn de som fikk en lavere dose av ketamin [25], hvilket antyder at en dose så lav som 0,5 mg /kg intranasal Ketamine kan være egnet til å oppnå en tilstrekkelig terapeutisk virkning (sedasjon og anksiolyse) kombinert med mindre bivirkninger fordi det er en dose-respons sammenheng mellom Ketamin og dets bivirkninger [8, 14, 28]. Tilsvarende Yeaman F et al. nylig vist at sub-dissosiative doser av intranasal Ketamin gitt adekvat smertelindring etter 30 min for de fleste pediatriske pasienter i alderen 3-13 år innlagt på akuttmottaket med moderate til sterke smerter fra isolerte lem skader [31]. Den PICHFORK (smerter hos barn Fentanyl OR Ketamin) prøve [32] forsøkte å sammenligne effekten av intranasal Ketamin og Fentanyl i lindring av moderat til alvorlig smerte hos barn med lem skader vil bruke lave doser av intranasal Ketamin (1 mg /kg) . Alle disse funnene støtter vårt valg av å bruke moderate doser av Ketamin (2 mg /kg) for å oppnå en skikkelig beroligende /smertestillende effekt og reduserer muligheten for alvorlige bivirkninger, noe som gjør vår protokoll gjelder også i barneavdelinger. Videre, i vår studie, vi fikk ikke brukt lokalanestetika på nesesonde, av to grunner. For det første, i dagens litteratur er det ikke anbefalt for spesifikk bruk av samle inn prøver for påvisning av Mycobacterium tuberculosis plakater (MTB) hos barn [18]; for det andre, lokalanestetika har en godt etablert antimikrobiell aktivitet sammenlignet med bakterier og sopp [33-35]. Selv om dette aspektet har ennå ikke blitt studert versus mykobakterier, enda lav risiko for potensielt redusere muligheten for kultur MTB indusert oss til å ikke bruke lokalanestetika på nasogastrisk sonde. Dessuten, selv om lokalanestetika kan redusere smerte knyttet til NGTI, det vil ikke endre den erfaring av barnet under prosedyren. Dette er spesielt viktig for de tilfellene som er mistenkt tuberkulosepasienter, som trenger å bli sendt til hyppig NGTIs å utføre diagnose og for behandling overvåking. Fordelen med en saksbehandlings sedasjon over lokalbedøvelse, i slike situasjoner, er også å forbedre alt opplevelse for både leger, leger og foreldre spesielt når en enkelt barn må gjennomgå denne prosedyren flere ganger. Våre resultater bekrefter alle disse funnene gjør vår INKM-basert protokoll en enkel, sikker og rimelig måte å utføre denne prosedyren i lite samarbeidsvillig barn. Bruken av denne protokollen ville tillate en eneste sykepleier eller lege (etter en kort opplæring program) til å utføre prosedyren, noe som sikrer smertelindring og pasienter og foreldrenes komfort. Våre resultater kan være spesielt nyttig i lavinntekts høy TB-byrden land, hvor et stort antall av mage vasker ville må utføres daglig, og der det er begrenset lege og bare et fåtall med spesifikk trening i prosedyre sedasjon [36]. Videre vår protokoll hadde lave narkotikarelaterte kostnader og lov til å redusere antall helsearbeidere er nødvendige for å utføre prosedyren. Likevel bør disse besparelsene bli motvekts med kostnader knyttet til overvåking (både helsepersonell og utstyr). Faktisk fant vi en lang median restitusjonstid (79,7 min). Gjenopprettingstiden har store individuelle variasjoner og avhenger av doser av medisiner og klarering i kroppen. Imidlertid er relativt lang restitusjonstid ikke et stort problem i menighetens innstillinger og dagssykehus regimer
. Begrensninger ved studien
første er det lave antall barn evaluert. Dette gjør dataene vanskelig å tolke, og ikke tillate oss å finne noen variabler (kjønn, vekt, etnisitet, etc) som kan være forbundet med en høyere grad av sedasjon. Dessuten gjorde den lave antall barn ikke tillate oss å sterkt bekrefte sikkerheten til våre protokollen, selv om de foreløpige resultatene av vår studie er lovende. Hvis våre resultater vil bli bekreftet av en multisenter, prospektiv, kontrollert, randomisert studie vår protokoll kan være lett introdusert i allmennpraksis, ikke bare for mage vasker hos barn med mistanke om tuberkulose, men også for annen type prosedyre sedasjon i lite samarbeidsvillig barn.
for det andre, en subjektiv smerte måling av både foreldre og leger er en klar begrensning som er vanskelig å overvinne. Flere sedasjon poeng skalaer er blitt beskrevet for barn, men i aktuell litteratur er det ingen sammenligningsstudier av alle skalaer; Likevel har gyldigheten av MOPS blitt klart beskrevet [19, 20]. I denne forbindelse har andre smertepoeng blitt beskrevet i litteraturen. Blant dem, har FLACC skala vært mye brukt for postoperativ og ikke postoperativ smerte vurdering, og kunne ha vært brukt også i vår studie [37]. Likevel bestemte vi oss for å ikke bruke FLACC score fordi forfatterne tydelig viste at dette resultatet kan være høy i ikke-smertefulle prosedyrer og under tvang fase av smertefulle prosedyrer, noe som indikerer at FLACC skala måler en kombinasjon av smerte og ubehag hos små barn, i dette måte å endre anvendelsen av denne stillingen i vårt studium [38]. Til slutt, analyserte vi narkotikarelaterte kostnader, som er overkommelig selv i lavinntektsland og tillater å utføre handlinger med et lavere antall helsearbeidere, men klart må oppveies av overvåking og utstyr kostnader, noe som gjør vanskelig å etablere den billigste måten for å utføre disse fremgangsmåtene. På den annen side, foreldre forståelse først klar. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Tumor suppressor MIR-24 begrenser magekreft progresjon av downregulating RegIV
• CDK-assosiert Cullin en kan fremme celleproliferasjon og hemme cisplatin-indusert apoptose i AGS magekreft cellelinje