Utilità di intranasale ketamina e midazolam per eseguire aspirato gastrico nei bambini: un doppio cieco, controllato con placebo, randomizzato Utility study

di intranasale ketamina e midazolam per eseguire aspirato gastrico nei bambini: un doppio cieco, controllato con placebo, randomizzato
Abstract
Sfondo
Abbiamo eseguito uno studio randomizzato prospettico, controllato con placebo, volto a valutare l'efficacia e la sicurezza di un protocollo di sedazione sulla base intranasale ketamina e Midazolam (INKM) amministrata da un dispositivo mucosa atomizzatore nei bambini non cooperativi in ​​fase aspirato gastrico per sospetta tubercolosi. L'outcome primario:
valutazione di Modified Obiettivo Pain Score riduzione (MOPS) nei bambini sottoposti a INKM rispetto al gruppo placebo. Gli esiti secondari
:. valutazione della sicurezza del protocollo INKM, avviare effetto tempo sedazione, la durata della sedazione e la valutazione di genitori e medici 'soddisfazione per la procedura di
Metodi
Nel gruppo sedazione, 19 bambini, età media 41,5 mesi, ricevuto endonasale midazolam (0,5 mg /kg) e ketamina (2 mg /kg). Nel gruppo placebo, 17 bambini hanno ricevuto una soluzione salina normale due volte in ogni narice. il grado di sedazione del bambino è stato valutato con i MOPS. Un questionario è stato progettato per valutare opinioni dei genitori e dei medici sulle procedure di entrambi i gruppi.
Risultati
Cinquantasette lavaggi gastrici sono stati eseguiti in sedazione-gruppo, mentre nel gruppo placebo abbiamo eseguito 51 gastrico aspirati. Il grado di sedazione raggiunto da INMK abilitato tutte le procedure da espletare senza farmaci aggiuntivi. La durata media della sedazione era 71,5 min. MOPS media era di 3,5 (range 1-8) nella sedazione-gruppo, 7.2 (range 4-9) nel gruppo placebo (p < 0,0001). Il questionario ha rivelato alti livelli di soddisfazione da entrambi i medici e genitori nel sedazione-gruppo rispetto al gruppo placebo. L'unico effetto collaterale registrato era post-sedazione agitazione in 6 procedure nel gruppo di sedazione (10,5%).
Conclusioni
nostra esperienza suggerisce che INKM atomizzato rende aspirato gastrico più accettabile e facile da eseguire nei bambini.
registrazione di prova
Unique Numero di prova: UMIN000010623; Numero di ricevuta:. R000012422
Parole
intranasale sedazione midazolam ketamina tubercolosi gastrico lavaggi Sfondo
La tubercolosi (TB) è tra le prime 10 cause di morte in tutto il mondo dell'infanzia. Poiché i bambini con tubercolosi polmonare, non sono in grado di produrre espettorato, aspirato gastrico è la procedura di scelta per la conferma microbiologica della malattia. Attenzione alla tecnica di raccolta aspirato gastrico ha dimostrato di migliorare la resa di questo strumento diagnostico [1], ma questa procedura richiede bambini ad essere cooperativa e un percorso non invasivo per la somministrazione di farmaci sedativi, come intranasale, può essere utile per ottenere un breve tempo sedazione. Ciò è particolarmente importante se si considera che l'inserimento sondino nasogastrico (NGTI) è una delle procedure più dolorose e scomode eseguiti nei bambini [2-5]. Diversi metodi sono stati proposti per ridurre il disagio di NGTI, come l'utilizzo di gel lubrificante, spray lidocaina topica, gel Lidocaina così come altre strategie non medici [6], ma nessuno ha mostrato un notevole vantaggio, soprattutto nei bambini. Infatti, nonostante tutti questi metodi, NGTI in seguito alla somministrazione di gel lubrificante solubile in acqua è ancora uno dei metodi più utilizzati in molti centri medici [7, 8]. Intranasale Midazolam (INM), è stato trovato per essere efficace in dosi da 0,2 a 0,5 mg /kg quando viene utilizzato per la sedazione cosciente [9]. La via intranasale è preferibile in quanto elimina la necessità di un accesso venoso, è facilmente accessibile e consentire un ritmo più rapido di assorbimento rispetto alla via orale [10, 11]. Anche se la maggior parte degli studi che hanno valutato INM somministrato il farmaco a goccia instillazione, si stanno esplorando nuovi metodi come i dispositivi a spruzzo. dispositivi di atomizzazione sono state valutate in diversi studi e ha mostrato una buona tolleranza, sicurezza ed efficacia [12]. Un dispositivo mucosa atomizzatore (MAD) batte farmaci tramite un getto fine su una vasta superficie nella cavità nasale. Si riduce anche starnuti e tosse rispetto ad altri dispositivi [9]. Ketamina ha proprietà anestetiche locali e interagisce con i recettori N-metil-D-aspartato sia nell'endotelio vascolare e nel sistema nervoso centrale, attenuando così i afferenti ed dolore centrale percorsi [13, 14]. La sua attività presenta alcuni vantaggi, come la conservazione di riflessi respiratori e un effetto inotropo positivo intrinseca [15]. E 'un ottimo analgesico, sedativo e agente amnesico. Combinazione Midazolam-ketamina è stato utilizzato per diverse procedure pediatriche all'interno e all'esterno della sala operatoria, per la sua effetti ansiolitici e analgesici, per ottenere maggiore analgesia, meno ipotensione, l'uso di una minore dosi di farmaci, e, conseguentemente, un più basso rischio di depressione respiratoria [16].
in questo studio prospettico ha valutato l'efficacia e la sicurezza di un protocollo di sedazione sulla base di combinazioni intranasale di ketamina e Midazolam (INKM) amministrato da MAD, nei bambini sottoposti aspirato gastrico per la tubercolosi polmonare sospetta. Il primario esito
stato quello di valutare la riduzione MOPS nei bambini sottoposti a INKM rispetto al gruppo placebo. Gli outcome secondari erano
: la valutazione della sicurezza di protocollo INKM, iniziano effetto sedativo ora, durata della sedazione e la valutazione dei genitori e la soddisfazione dei medici in merito alla procedura
Metodi
Abbiamo condotto uno studio prospettico, controllato con placebo,. studio randomizzato, pilota finalizzato a valutare l'efficacia e la sicurezza di INKM nei bambini non cooperativi sottoposti aspirato gastrico per sospetta tubercolosi, nei bambini ricoverati in pediatria unità malattie infettive del nostro Istituto (Numero di prova unico: UMIN000010623; Ricevuta numero: R000012422) [17] .
comportamento pre-sedazione è stata valutata su una scala di 4 punti (1 = calma, cooperativa; 2 = ansioso ma reassurable; 3 = ansioso e non reassurable; 4 = pianto o resistere) da un anestesista che è stato accecato al gruppo del bambino. I bambini sono stati inclusi se erano < 14 anni e ha avuto un comportamento pre-sedazione ≥ 3. I bambini sono stati esclusi se avessero una classificazione ASA di III o superiore, una allergia nota alle benzodiazepine, una infezione delle vie respiratorie superiori con scolo nasale, una malattia nota epatica o insufficienza respiratoria, allergia nota alla ketamina, e l'età > 14 anni (168 mesi). Un investigatore indipendente, cieco sia in sedazione e placebo gruppo e non coinvolti nella osservazione o la fornitura di anestesia per il bambino, ha preparato le siringhe per i due gruppi. Nel sedazione-gruppo, bambini hanno ricevuto 2 mg /kg di ketamina cloridrato somministrati da un medico in entrambe le narici seguito da 0,5 mg /kg (dose massima 10 mg = 2 mL) di midazolam utilizzando una siringa da 2,5 ml collegata ad un MAD (Wolfe Tory medica, Salt Lake City, Utah, Stati Uniti d'America) (Figura 1). Nel gruppo placebo, i bambini hanno ricevuto una soluzione salina normale (lo stesso volume che il bambino avrebbe ricevuto se nella sedazione-gruppo) in ogni narice (due volte, al fine di far finta di due diversi farmaci di sedazione-gruppo) (Figura 2 ). I farmaci sono stati somministrati da un medico cieco non coinvolto nella preparazione della siringa. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi in base a una serie di randomizzazione generata dal computer racchiuso in buste numerate in sequenza che sono stati aperti poco prima della procedura e in base alla dichiarazione CONSORT [17]. lavaggi gastrici sono stati eseguiti su tre giorni consecutivi nelle prime ore del mattino e dopo un digiuno. Un medico imparziale (non coinvolti nella valutazione comportamento pre-sedazione, né in preparazione siringhe) inserito un sondino naso-gastrico nello stomaco del bambino dopo intranasale di droga /somministrazione di placebo (senza farmaci addizionali né anestetici topici sul tubo nasogastic) e poi aspirato il suo contenuto; in caso di esito negativo aspirazione o poveri, il volume di aspirati gastrica è stata aumentata come necessario iniettando nello stomaco 5 ml di soluzione salina (acqua sterile) ed aspirando indietro [18]. La procedura è iniziata in ogni caso entro 60 minuti dalla somministrazione intranasale (o farmaco o placebo); questo lasso di tempo correzione è stata pre-stabilito a causa della nostra esperienza personale (dati non riportati) effetto sedativo sempre iniziato entro 60 minuti dalla somministrazione del farmaco. Bloodpressure è stata misurata al basale e dopo 5 min intervalli. Pulsossimetria è stata continuamente monitorata e la più bassa saturazione di ossigeno (O 2 SAT) è stata registrata. 'Ora di inizio' (sedazione effetto insorgenza), 'ora di fine' (fine dell'effetto sedativo) e la durata della sedazione (differenza tra la fine e iniziare a volte) sono stati registrati. laurea del bambino di sedazione e reattività durante le procedure sono stati segnati da un medico imparziale, non coinvolti nella valutazione comportamento pre-sedazione, né in fase di preparazione siringhe, e nemmeno in NGTI. Questo medico ha utilizzato il Modified Pain Score Obiettivo (MOPS), modificato per i bambini sotto i 2 anni di età, secondo le indicazioni dell'autore, che è anche adatto per i bambini di età compresa tra 2-11 anni. MOPS è già stato testato sia per il dolore post-operatorio e post-operatorio non nei bambini [19, 20]. Figura 1 Il dispositivo della mucosa atomizzatore (MAD) utilizzato per somministrare farmaci tramite un vapore nella cavità nasale.
Figura allocazione 2 pazienti (CONSORT).
Il punteggio va da 0 a 10 (più alto è il punteggio, maggiore è il dolore provato per il bambino). volte efficacia dei farmaci, la sicurezza, la tollerabilità e la procedura sono stati registrati da un medico cieco imparziale che non ha partecipato alla sedazione e procedure. I rischi, i possibili disagi e benefici sono stati spiegati ai genitori e sono stati tenuti a firmare un modulo di consenso informato prima della procedura. Alla fine della sedazione, il medico accecato imparziale sottoposto un questionario per il personale medico che non ha partecipato alla sedazione, ma ha eseguito la procedura dolorosa, e ai genitori del paziente. I medici e genitori di entrambi i gruppi hanno indicato su una scala analogica visiva ( '0' per la peggiore, '10' per la migliore), l'utilità del farmaco, cambiamenti del bambino e dei genitori 'prospettive, e se consiglierebbero la sedazione da MAD ad altri medici e genitori. Lo stesso medico accecato imparziale valutato tutte le procedure al fine di ridurre al minimo tra la variabilità osservata. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i genitori del bambino '. approvazione etica è stata ottenuta dal comitato etico del nostro ospedale.
analisi statistica univariata
test di regressione lineare è stato utilizzato per misurare la correlazione di MOPS, ora di inizio, ora di fine e la durata della sedazione con il numero di procedure, il peso dei bambini e l'età. MOPS nella sedazione-gruppo è stato confrontato con MOPS del placebo gruppo utilizzando spaiati t-test. Un valore di p
< 0.05 è stato considerato significativo. L'analisi statistica è stata effettuata utilizzando SPSS v 17. MOPS è stato l'esito primario di questo studio, che ha permesso la dimensione del campione da calcolare su tale base. Una revisione retrospettiva della nostra banca dati relativa aspirato gastrico per la tubercolosi negli ultimi 2 anni ha prodotto un MOPS (media ± SD) di 7 ± 2 calcoli derivati ​​un campione di 17 bambini in ogni gruppo di cedere il potere 80% (con alfa .05 ) in corrispondenza di una diminuzione di 2 punti in MOPS. Gli esiti secondari erano:.
la valutazione della sicurezza di protocollo INKM, avviare effetto tempo sedazione, la durata della sedazione e la valutazione di genitori e medici 'soddisfazione per la procedura Risultati
Dal 1 ° gennaio 2009 al 31 luglio 2012 per un totale di 27 pazienti sono stati reclutati per lo studio. La sedazione-gruppo era composto da 19 (8 maschi, 11 femmine) bambini (età media 41,5 mesi, IC95% 24,2-58,9; età mediana 31 mesi, IC 95% 18,8-49,3, SD 36.0, min 13, max 168) (Tabella 1); cinquantasette lavaggi gastrici sono state eseguite in questi bambini (un bambino subito la procedura due volte). Quindici bambini sono stati diagnosticati con TBC polmonare, uno con infezione da TBC latente e tre con non-TB polmonite. Il placebo gruppo era composto da 17 (7 maschi, 10 femmine) bambini (età media 40,6 mesi, IC 95% 21,3-59,9; età mediana 33 mesi, IC 95% 19,2-48,7, SD 34.8, min 14, max 152), il tutto con una diagnosi finale di TB attiva; cinquantuno aspirato gastrico sono stati eseguiti in questo gruppo. I due gruppi non differivano in modo significativo rispetto a età, peso e ethnicity.Table 1 Età, orari di inizio, di fine e la durata dell'effetto sedativo nei bambini sottoposti a sedazione procedurale da intranasale Midazolam e ketamina e MOPS raggiunto sia nella sedazione e placebo gruppi in Parametro
media
IC 95%
mediana
IC 95%
deviazione standard

Min
Max
Age (ben due mesi) sedazione
41,5
24,2-58,9
31,0
18,8-49,3
36,0
13
168
Age (mnths) placebo
40,6
21,3-59,9
33,0
19,2-48,7
34,8
14
152
ora di inizio sedazione
22,9
19,2-26,6
24
15,4-26,6
13,7
6
60
Effect (min) sedazione
ora di inizio sedazione
Na #
na na

nd nd

na
Effect (min) con placebo
Fine effetto sedativo tempo (min) sedazione
77,9
70,1-85,7
80
75,0-84,0
29,2
30
180
Fine effetto sedativo tempo (min) con placebo
na na

na na

na na

na
Durata della sedazione effetto (min) sedazione
71,5
63,8-79,3
72,0
65,6-76,6
28,9
25
176
Durata dell'effetto sedativo (min) con placebo
na na

nd nd

nd nd

na
MOPS sedazione * (IQR)
3,5
3,1-3,9
4,0
3,0-4,0
1,6
1 8
(2,5-4)
MOPS placebo * (IQR)
7.2
6,9-7,6 7
7,0-8,0
1.4 4
9
(6-8)
* p. < 0,0001
#NA:. non applicabile a causa di effetti di placebo
sedazione-gruppo
il tempo medio tra la somministrazione INKM e l'inizio del l'effetto è stato del 22,9 min. Il tempo medio tra la somministrazione INKM e la fine dell'effetto sedazione era 77,9 min. La durata media della sedazione dopo effetto INKM era 71,5 min. Il tempo medio necessario per completare la procedura è stata di 7 minuti (range, 4-10 minuti). Media MOPS è stata del 3,5, interquartile gamma 2,5-4 (Tabella 1). Il grado di sedazione raggiunto ha consentito di eseguire tutte medico inserimento tubo NG ed aspirando contenuto gastrico, senza la necessità di un secondo medico /infermiere per trattenere fisica. In due casi (3,7% di tutte le procedure 57), il livello di sedazione ottenuto era basso (7 e 8, rispettivamente) e un'infermiera era necessaria per trattenere fisica. L'unico effetto collaterale registrato era transitoria agitazione postsedation in 6 su 57 procedure (10,5%). O2 seduto livelli compresi tra il 96% e il 100% durante tutto il tempo della procedura.
Placebo-gruppo
Dopo un tempo medio di 60,3 minuti dalla somministrazione di normale soluzione fisiologica in ogni narice, nessun cambiamento nel comportamento dei bambini è stato notato in tutti i casi e il medico accecato iniziata la procedura. Punteggio medio MOPS era 7,2 (SD 1.4, la gamma 4-9, interquartile 6-8) (Tabella 1). tempo necessario per completare la procedura di media è stata di 7,5 minuti (range 5-9,8). Nessuna delle procedure di cinquanta-uno potrebbe essere eseguita da un solo medico, 15 (29,5%) le procedure dovevano essere eseguito da due operatori (un medico necessario per eseguire l'aspirazione gastrica, un infermiere per fisica frenare), 36 (70,5%) procedure dovevano essere eseguite da tre operatori (un medico per eseguire l'aspirazione gastrica, due infermieri per trattenere fisica); durante queste 36 procedure, i bambini dovevano essere avvolti in lenzuola per garantire al bambino di essere bloccato e la corretta esecuzione della procedura. 'genitori e medici'
pazienti apprezzamento
genitori dei pazienti di entrambi i gruppi hanno riportato alla cieca il loro apprezzamento per la facilità e l'utilità della somministrazione del farmaco per via intranasale di effettuare aspirato gastrico. Entrambi i genitori e il personale medico hanno riportato un importante livello di soddisfazione per quanto riguarda il comportamento dei bambini durante le procedure nel rispetto sedazione-gruppo al gruppo placebo (Tabella 2) .table 2 genitori e medici 'risposte al questionario sulla somministrazione di intranasale ketamina e Midazolam (tabella a) e placebo (tabella B) tramite un dispositivo atomizzatore mucosa
un
domanda
genitori (n)
Score (mediana)
Gamma
Medici * (n)
Score (mediana)
Gamma
L'uso di INMK da MAD:
aiutato
19 10
10-10
5/3 10
10-10
Livello di prospettiva del bambino
19
8.9
7 -10
5/3 Pagina 8
7-9
Livello di prospettive genitori
19
9.1
8-10
5/3
9.5
9-10
Livello di prospettive medici -
-
5/3
8.5
8-10
livello di tolleranza del bambino delle procedure
19
8.7
7-10
5/3
8.2
7-9
Suggerirei ad altri genitori
19
9.3
9-10
- -
consiglierei di altri medici - Wooel.com -
5/3
9.4
9-10
vorrebbe vedere MAD utilizzato di routine
19
9.8
9-10
5/3
10 10
reso la procedura più accettabile -
- -
5/3
10 10
B
domanda
genitori (n)
Score (mediana)
Gamma
Medici * (n)
Score ( mediana)
Gamma
L'uso di intranasale sedazione (placebo) per MAD:
aiutato
19
5
3-7
5/3
3
2-4
Livello di prospettiva del bambino
19
5.8
5-7
5/3 3
2-4
Livello di prospettive dei genitori
19
4.9
3-7
5/3
5
3-7
Livello di prospettive medici -
-
5 /3 4
3-5
livello di tolleranza del bambino delle procedure
19
8.5
7-10
5/3
8
7-9
Suggerirei ad altri genitori
19 4
3-6 -
-
consiglierei di altri medici - Wooel.com -
5 /3 3
1-5
vuoi vedere MAD utilizzato
di routine 19 4
3-6
5/3 3
1 -5
reso la procedura più accettabile -
- -
5/3 3
1-5
* medici imparziali coinvolti nel doloroso o procedure diagnostiche (testo per i dettagli).
INKM, intranasale midazolam e ketamina.
MAD, dispositivo atomizzatore della mucosa. analisi statistica
il grado medio di sedazione raggiunto nella sedazione-gruppo era statisticamente superiore quella del gruppo placebo (p < 0,0001). Nel sedazione-gruppo, non abbiamo trovato una correlazione statisticamente significativa tra MOPS, ora di inizio, ora di fine e la durata della sedazione con l'età, il peso e il numero di procedure. La correlazione tra l'etnia e il grado di sedazione raggiunto non è stato eseguito a causa del basso numero di pazienti valutati.
Analisi costi
La preparazione di Midazolam (Ipnovel 5 mg /mL, Roche, Milano, Italia) abbiamo usato ( 1 ml fiala, concentrazione: 5 mg /mL) ha un prezzo di 4,70 € (6,41 $), il che significa che 0,5 mg ha un prezzo teorico di 0,47 Euro (0,641 $); quindi per chilogrammo di ogni bambino sarebbe necessario un acquisto di € 0,47 (0,641 $). La preparazione di ketamina (Ketamina Molteni 50 mg /mL, Firenze, Italia) abbiamo usato (2 mL flacone, concentrazione: 50 mg /mL) ha un prezzo di 4.916 (6.706 $) euro a flacone, il che significa che 2 mg ha un prezzo teorico di € 0,196 (0,267 $), quindi per chilogrammo di ogni bambino sarebbe necessario un acquisto di € 0,196 (0,267 $). Il MAD abbiamo usato ha un premio per il singolo dispositivo di € 3,96 (5,36 $). Lo stesso dispositivo può essere utilizzato per tutte le tre procedure ogni singolo bambino subite; dopo l'uso, il dispositivo deve essere gettato via. Ad esempio, per sedare un bambino di 10 kg con il nostro protocollo, un acquisto totale di € 10,59 (14,44 $) (€ 6,66 (9,086 $) per i farmaci più 3,96 € (5,36 $) per MAD) sarebbero necessari
. Discussione
Questo studio dimostra che INKM somministrato attraverso MAD sembra essere efficace e sicuro quando devono essere eseguite per diagnosticare la tubercolosi lavaggi gastrici nei bambini ansiosi e non cooperativi. Tutti i pazienti hanno raggiunto un adeguato livello di sedazione durante ogni procedura, con una differenza statisticamente significativa rispetto al gruppo placebo nel grado di riduzione MOPS. Sia il personale medico ed i genitori del paziente hanno riportato un notevole grado di soddisfazione con il protocollo INKM utilizzato per eseguire aspirato gastrico rispetto al gruppo placebo. Non ci sono stati gravi effetti collaterali, come la desaturazione di ossigeno, bradicardia, ipotensione o apnea. L'unico effetto collaterale registrato era post-sedazione agitazione. Come descritto in letteratura, l'uso di ketamina è noto per provocare un bambino agitato, confuso e combattivo. Non c'è stata alcuna strategia efficace documentata nella letteratura per gestire questo problema, ma queste reazioni avverse sono solitamente transitori e completamente recuperare spontaneamente senza conseguenze negative [21]. D'altro canto, numerosi studi hanno rivelato che intranasale midazolam somministrato per MAD o da gocce provocato bruciore nasale e l'amaro in fino al 66% dei pazienti, rendendo l'esperienza spiacevole e la procedura più difficile completare [22, 23]. La somministrazione di intranasale lidocaina prima l'uso di intranasale Midazolam è stato segnalato per essere utile nel ridurre la sensazione di bruciore dal intranasale Midazolam [11]. Nella nostra esperienza abbiamo deciso di non usare per intranasale lidocaina prima che l'amministrazione Midazolam causa delle proprietà anestetiche locali della ketamina in grado di evitare qualsiasi disagio nasale relative al endonasale midazolam. Recenti studi anche riportato l'uso di dosi molto più alti di endonasale ketamina (fino a 9 mg /kg) per eseguire diverse procedure dolorose in età pediatrica [24, 25]. Nella nostra esperienza abbiamo deciso di utilizzare una dose relativamente bassa di ketamina per valutare sia la sua efficacia e anche per fornire una dose di sicurezza del farmaco in grado di evitare gli effetti collaterali più frequenti legati all'utilizzo, come nausea, vomito, depressione respiratoria, e laringospasmo. Recentemente, è stato riportato che alte dosi di ketamina in diverse procedure che coinvolgono le principali vie respiratorie, come la gastroscopia e la broncoscopia, sono responsabili della comparsa del laringospasmo in circa il 10% dei casi necessari O 2 ventilazione maschera facciale e pressione continua positiva delle vie aeree da risolvere [11, 26, 27]. I nostri risultati hanno dimostrato che, nonostante le basse dosi di ketamina endonasale, siamo stati in grado di completare tutte le procedure senza importanti effetti collaterali, come laryngospam, nei bambini trattati rendendo questa procedura molto semplice. Infatti, l'unico effetto collaterale osservato nel gruppo sedazione era l'agitazione post-sedazione nel 14,3% dei casi. Ovviamente, una dose leggermente superiore di ketamina avrebbe potuto indurre una sedazione maggiore permette di completare la procedura da un singolo medico in ogni caso, in particolare nei bambini più piccoli, dato che altri autori hanno scoperto che i bambini più piccoli necessari dosaggi più elevati in milligrammi per chilogrammo di Ketamina adeguata sedazione [28]. Ciò può essere spiegato dal metabolismo più veloce e la clearance renale portando ad una più breve emivita di ketamina nei bambini rispetto agli adulti [29, 30]. Tuttavia, Hosseini Jahromi SA et al. recentemente scoperto che aumentando la dose di intranasale ketamina (0,5 mg /kg vs 3 mg /kg), i bambini sviluppato meno sedazione di quelli che hanno ricevuto una dose minore di ketamina [25], suggerendo che un dosaggio partire da 0,5 mg /kg intranasale ketamina potrebbe essere adatto per ottenere un'azione terapeutica adeguata (sedazione e ansiolisi) combinato con meno effetti collaterali perché c'è una correlazione dose-risposta tra ketamina e suoi effetti collaterali [8, 14, 28]. Analogamente, Yeaman F et al. recentemente dimostrato che dosi sub-dissociativi di intranasale ketamina fornito un'adeguata analgesia da 30 minuti per la maggior parte dei pazienti pediatrici di età compresa tra 3-13 anni ricoverati al pronto soccorso con moderata a grave dolore da un infortunio arto isolato [31]. Il PICHFORK (dolore nei bambini Fentanyl O ketamina) di prova [32] finalizzato a confrontare l'efficacia di intranasale ketamina e fentanyl nel rilievo di dolore da moderato a grave nei bambini con lesioni agli arti utilizzerà basse dosi di intranasale ketamina (1 mg /kg) . Tutti questi risultati confermano la nostra scelta di utilizzare dosi moderate di ketamina (2 mg /kg), al fine di conseguire un'adeguata sedativo /effetto analgesico, riducendo la possibilità di eventi avversi gravi, rendendo nostro protocollo applicabile anche in reparti pediatrici. Inoltre, nel nostro studio, non abbiamo applicato anestetici locali sul sondino naso-gastrico, per due motivi. In primo luogo, in letteratura non è raccomandato per l'uso specifico di campioni Collect per la rilevazione di Mycobacterium tuberculosis
(MTB) nei bambini [18]; in secondo luogo, anestetici locali hanno una attività antimicrobica consolidata contro batteri e funghi [33-35]. Anche se questo aspetto non è ancora stato studiato contro micobatteri, l'ancor basso rischio di ridurre potenzialmente la possibilità di cultura MTB ci ha indotto a non applicare anestetici locali sul sondini naso-gastrici. Inoltre, anche se anestetici locali possono ridurre il dolore correlato a NGTI, non sarebbe cambiare l'esperienza del bambino subire la procedura. Ciò è particolarmente importante per quei casi, come sospetta TB pazienti, che devono essere sottoposti a frequenti NGTIs per eseguire la diagnosi e per il monitoraggio del trattamento. Il vantaggio di una sedazione procedurale sopra l'anestetico locale, in tali situazioni, è anche quello di migliorare l'esperienza di tutti sia per i medici, medici e genitori in particolare quando un singolo bambino ha bisogno di sottoporsi a questa procedura più volte. I nostri risultati confermano tutte quelle scoperte che fanno il nostro protocollo INKM a base di un modo semplice, sicuro e conveniente per eseguire questa procedura nei bambini non cooperativi. L'utilizzo di questo protocollo permetterebbe anche un solo infermiere o il medico (dopo un programma di formazione breve) per eseguire la procedura, garantendo sollievo dal dolore e pazienti e il comfort dei genitori. I nostri risultati potrebbero essere particolarmente utili in paesi a basso reddito alto TB-soma, in cui avrebbe bisogno di essere eseguito ogni giorno e dove ci sono medico limitate e solo pochi con formazione specifica in sedazione procedurale [36] un gran numero di lavaggi gastrici. Inoltre, il nostro protocollo ha bassi costi legati alla droga e ha permesso di ridurre il numero di operatori sanitari necessari per eseguire la procedura. Tuttavia, questi risparmi dovrebbero essere controbilanciate con costi relativi al monitoraggio (sia operatori sanitari e attrezzature). In realtà, abbiamo trovato un tempo di recupero medio lungo (79,7 min). Il tempo di recupero ha ampie variazioni individuali e dipende dalle dosi di farmaci e passaggio nel corpo. Tuttavia, il tempo di recupero relativamente lungo non è un grosso problema nelle impostazioni di reparto e regimi ospedalieri giorno
. Limitazioni dello studio
Il primo è il basso numero di bambini valutati. Questo rende i dati di difficile interpretazione e non ci ha permesso di trovare tutte le variabili (sesso, peso, etnia, ecc) che possono essere associati a un più alto grado di sedazione. Inoltre, il basso numero di figli non ci ha permesso di affermare con forza la sicurezza del nostro protocollo, anche se i risultati preliminari del nostro studio sono promettenti. Se i nostri risultati sarebbero stati confermati da uno studio multicentrico, prospettico, controllato, randomizzato nostro protocollo potrebbe essere facilmente introdotto in medicina generale, non solo per i lavaggi gastrici nei bambini con sospetta tubercolosi, ma anche per diversi tipi di sedazione procedurale nei bambini non cooperativi.
in secondo luogo, la soggettività di misurazione del dolore da entrambi i genitori e medici è una limitazione chiaro che è difficile da superare. scale di punteggio di sedazione Diversi sono stati descritti per i bambini, ma in letteratura non esistono studi di confronto di tutte le scale; tuttavia, la validità di MOPS è stato chiaramente descritto [19, 20]. A questo proposito, altri punteggi del dolore sono state descritte in letteratura. Tra questi, il flacc sono stati ampiamente utilizzati per la valutazione del dolore post-operatorio e post-operatorio non, e avrebbe potuto essere utilizzato anche nel nostro studio [37]. Tuttavia, abbiamo deciso di non usare per punteggio FLACC perché gli autori hanno mostrato chiaramente che questo punteggio può essere alto durante le procedure non dolorose e durante la fase di moderazione di procedure dolorose, indicando che flacc misura un composto di dolore e disagio nei bambini piccoli, in questo modo alterare l'applicazione di questo punteggio nel nostro studio [38]. Infine, abbiamo analizzato i costi legati alla droga, che sono accessibili anche nei paesi a basso reddito e consentono di eseguire le procedure per un minor numero di operatori sanitari, ma devono chiaramente essere controbilanciato dai costi di monitoraggio e attrezzature, rendendo difficile stabilire il modo più economico per eseguire queste procedure. D'altra parte, i genitori apprezzamento apparso chiaro. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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