Utilidad de la ketamina intranasal y midazolam para realizar lavados gástricos en niños: una doble ciego controlado con placebo, aleatorizado utilidad study

de ketamina intranasal y midazolam para realizar lavados gástricos en niños: un estudio doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado
Resumen Antecedentes

Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de un protocolo de sedación basado en intranasal ketamina y midazolam (INKM) administrado por un dispositivo atomizador de la mucosa en los niños que no cooperan sometidos a lavados gástricos por sospecha de tuberculosis. Resultado primario:
evaluación de reducción (MOPS) Modificado Dolor Objetivo Puntuación en niños sometidos a INKM en comparación con el grupo placebo. Los resultados secundarios
:. evaluación de seguridad de protocolo de INKM, se inicia el efecto del tiempo de sedación, la duración de la sedación y la evaluación de los padres y los médicos satisfacción por el procedimiento
Métodos
En el grupo de sedación, 19 niños, con una edad media 41,5 meses, recibieron intranasal midazolam (0,5 mg /kg) y ketamina (2 mg /kg). En el grupo placebo, 17 niños recibieron solución salina normal dos veces en cada fosa nasal. grado de sedación del niño se anotó utilizando las MOPS. Se diseñó un cuestionario para evaluar la opinión de los padres y de los médicos en los procedimientos de ambos grupos.
Resultados
Cincuenta y siete lavados gástricos se realizaron en la sedación del grupo, mientras que en el grupo placebo se realizó el 51 gástrica aspirados. El grado de sedación alcanzado por INMK activar todos los procedimientos se efectúen sin medicamentos adicionales. La duración media de la sedación fue de 71,5 min. MOPS media fue de 3,5 (intervalo 1-8) en la sedación-grupo, 7,2 (intervalo 4-9) en el grupo de placebo (p < 0,0001). El cuestionario reveló altos niveles de satisfacción tanto por los médicos y los padres en la sedación-grupo en comparación con el grupo placebo. El único efecto secundario registrado fue de agitación post-sedación en 6 procedimientos en el grupo de sedación (10,5%).
Conclusiones
Nuestra experiencia sugiere que INKM atomizada hace aspirados gástricos más aceptable y fácil de realizar en niños.
registro de prueba gratis Número único ensayo: UMIN000010623; Número de Recibo:. R000012422
Palabras clave
intranasal sedación midazolam ketamina tuberculosis gástrica lavados Antecedentes
La tuberculosis (TB) es una de las 10 principales causas de muerte infantil en todo el mundo. Dado que los niños con tuberculosis pulmonar son incapaces de producir esputo, aspirado gástrico es el procedimiento de elección para la confirmación microbiológica de la enfermedad. La atención a la técnica de recogida de aspirado gástrico se ha demostrado para mejorar el rendimiento de esta herramienta de diagnóstico [1], pero este procedimiento requiere que los niños ser cooperativa y una ruta no invasiva para la administración de fármacos sedantes, tales como intranasal, puede ser útil en la obtención de una la sedación de corta duración. Esto es especialmente importante si tenemos en cuenta que la inserción de una sonda nasogástrica (NGTI) es uno de los procedimientos más dolorosos e incómodos realizadas en niños [2-5]. Se han propuesto varios métodos para reducir la incomodidad de NGTI, como el uso de gel lubricante, sprays lidocaína tópica, gel de lidocaína, así como otras estrategias no médicos [6], pero ninguno mostró un beneficio fuerte, particularmente en los niños. De hecho, a pesar de todos estos métodos, NGTI tras la administración de gel lubricante soluble en agua es todavía uno de los métodos más utilizados en muchos centros médicos [7, 8]. Intranasal midazolam (INM) se ha encontrado para ser efectivo en dosis que varían de 0,2 a 0,5 mg /kg cuando se utiliza para la sedación consciente [9]. La ruta intranasal es preferible, ya que evita la necesidad de un acceso intravenoso, es fácilmente accesible y permite una velocidad más rápida de absorción en comparación con la vía oral [10, 11]. Aunque la mayoría de los estudios que investigan el INM administrar el fármaco mediante instilación gota, se están explorando nuevos métodos, tales como dispositivos de pulverización. dispositivos de atomización fueron evaluados en varios estudios y mostraron una buena tolerancia, seguridad y eficacia [12]. Un dispositivo de la mucosa del atomizador (MAD) proporciona medicamentos a través de una pulverización fina sobre una amplia área de la superficie en la cavidad nasal. También reduce los estornudos y la tos en comparación con otros dispositivos de [9]. La ketamina tiene propiedades anestésicas locales e interactúa con los receptores de N-metil-D-aspartato tanto en el endotelio vascular y en el sistema nervioso central, atenuando así los aferentes y dolor central de las vías de [13, 14]. Su actividad tiene algunas ventajas, como la preservación de los reflejos respiratorios y un efecto inotrópico positivo intrínseca [15]. Es una excelente analgésico, sedante y agente amnésico. combinación midazolam-ketamina se ha usado para diferentes procedimientos pediátricos dentro y fuera de la sala de operaciones, para su ansiolítico y efectos analgésicos, a fin de obtener más analgesia, menos hipotensión, el uso de una menor dosis de medicamentos, y, en consecuencia, una menor riesgo de depresión respiratoria [16].
en este estudio se evaluó prospectivamente la eficacia y seguridad de un protocolo de sedación basado en la combinación de ketamina intranasal de midazolam y (INKM) administrado por MAD, en niños sometidos a lavados gástricos para la tuberculosis pulmonar sospechado. El resultado primario
fue evaluar la reducción de MOPS en niños sometidos a INKM comparación con el grupo placebo. Los resultados secundarios fueron:
evaluación de seguridad de protocolo de INKM, comienzan efecto de la sedación hora, la duración de la sedación y la evaluación de los padres y la satisfacción de los médicos sobre el procedimiento
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo, controlado con placebo,. Un estudio aleatorizado piloto tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de INKM en los niños que no cooperan sometidos a lavados gástricos para la sospecha de TB, en los niños ingresados ​​en la unidad de enfermedades infecciosas pediátricas de nuestra institución (número de prueba único: UMIN000010623; numero de recibo: R000012422) [17] .
comportamiento pre-sedación se evaluó en una escala de 4 puntos (1 = tranquilo, cooperativo; 2 = ansioso, pero reassurable; 3 = ansioso y no reassurable; 4 = llanto o resistirse) por un anestesiólogo que desconocía la grupo del niño. Los niños se incluyeron si eran < 14 años de edad y tenía un comportamiento pre-sedación fueron excluidos ≥ 3. Los niños si tenían una clasificación ASA III o superior, una alergia conocida a las benzodiazepinas, una infección del tracto respiratorio superior con descarga nasal, una enfermedad conocida hepática o insuficiencia respiratoria, alergia conocida a la ketamina, y la edad > 14 años (168 meses). Un investigador independiente, ciego de ambos grupo de sedación y placebo y no participa en la observación o el suministro de anestesia para el niño, prepara las jeringas para los dos grupos. En la sedación-grupo, los niños recibieron 2 mg /kg de clorhidrato de ketamina administrada por un médico en ambas fosas nasales, seguido de 0,5 mg /kg (dosis máxima 10 mg = 2 ml) de midazolam usando una jeringa de 2,5 ml conectado a un MAD (Wolfe toria médica, Salt Lake City, Utah, EE.UU.) (Figura 1). En el grupo placebo, los niños recibieron solución salina normal (el mismo volumen que el niño hubiera recibido si la sedación-grupo) en cada fosa nasal (dos veces, con el fin de simular los dos medicamentos diferentes del grupo de sedación) (Figura 2 ). Los fármacos fueron administrados por un médico ciego que no participan en la preparación de la jeringa. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos de acuerdo a una serie de aleatorización generado por ordenador suministrado en sobres numerados secuencialmente que se abrieron justo antes del procedimiento y de acuerdo con la declaración CONSORT [17]. lavados gástricos se realizaron en tres días consecutivos por la mañana temprano y después de un ayuno durante la noche. Un médico imparcial (no involucrado en la evaluación de la conducta pre-sedación, ni en la preparación de jeringas) inserta una sonda nasogástrica en el estómago del niño después de medicamento intranasal /administración de placebo (sin medicamentos adicionales ni anestésicos tópicos en el tubo nasogastic) y luego aspirado su contenido; en caso de aspiración sin éxito o pobre, el volumen de aspirado gástrico fue aumentada según sea necesario mediante la inyección en el estómago 5 ml de solución salina (agua estéril) y aspirar de nuevo [18]. El procedimiento se inició en todos los casos dentro de los 60 minutos de la administración intranasal (cualquiera de los fármacos o placebo); este marco de tiempo fijo fue pre-establecida porque a partir de nuestra experiencia personal (datos no mostrados) efecto de la sedación se iniciaba siempre dentro de los 60 minutos de la administración del fármaco. Presión sanguínea se midió al inicio y en intervalos de 5 minutos. La oximetría de pulso fue de control permanente y la saturación de oxígeno más baja (O 2 sat) se registró. "Hora de inicio" (sedación efecto de aparición), "tiempo del fin" (fin del efecto de sedación) y la duración de la sedación (diferencia entre el inicio y final de los tiempos) se registraron. grado del niño de la sedación y la reactividad durante los procedimientos fueron anotados por un médico imparcial, que no participan en la evaluación de la conducta pre-sedación, ni en la preparación de jeringuillas, y ni en NGTI. Este médico utiliza la escala modificada Objetivo Dolor (MOPS), modificado para menores de 2 años de edad, de acuerdo con las indicaciones del autor, que también es apropiado para los niños de 2-11 años. MOPS ya ha sido probado tanto para el dolor post-operatorio después de la operación y no en los niños [19, 20]. Figura 1 El dispositivo de la mucosa del atomizador (MAD) utilizado para administrar medicamentos a través de una pulverización fina en la cavidad nasal.
Figura 2 pacientes la asignación (CONSORT).
La puntuación va de 0 a 10 (a mayor puntuación, mayor es el dolor experimentado por el niño). eficacia de los medicamentos, seguridad, tolerabilidad y procedimiento tiempos fueron registrados por un médico cegado imparcial que no participó en la sedación y procedimientos. Riesgos, posibles molestias y beneficios se explicó a los padres y ellos fueron obligados a firmar un formulario de consentimiento informado antes del procedimiento. Al final de la sedación, el médico imparcial cegado presentó un cuestionario al personal médico que no participó en la sedación, pero realizó el procedimiento doloroso, y para los padres del paciente. Los médicos y los padres de ambos grupos indicaron en una escala analógica visual ( '0' para el peor de los casos, '10' a la mejor) la utilidad de la droga, los cambios en el niño y los padres 'perspectivas y si recomendarían la sedación por MAD a otra los médicos y los padres. El mismo médico imparcial ciego, evaluó todos los procedimientos con el fin de minimizar la variabilidad observada entre otras. El consentimiento informado se obtuvo de todos los padres del niño. Ética aprobación se obtuvo del Comité de Ética de nuestro Hospital.
El análisis estadístico
pruebas de regresión lineal univariante se utilizó para medir la correlación de MOPS, hora de inicio, hora de finalización y la duración de la sedación con el número de procedimientos, el peso de los niños y edad. MOPS en la sedación-grupo se comparó con MOPS en el grupo de placebo utilizando la prueba t no pareada. Un valor de p Hotel < 0,05 se consideró significativo. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v 17. MOPS fue el resultado primario de este estudio, lo que permitió que el tamaño de la muestra se calculó sobre esta base. Una revisión retrospectiva de nuestra base de datos relativa a los aspirados gástricos para la tuberculosis en los 2 años anteriores se obtuvo un MOPS (media ± DE) de 7 ± 2. cálculos derivados de un tamaño de muestra de 17 niños en cada grupo para producir una potencia del 80% (con alfa .05 ) en la detección de una reducción de 2 puntos en MOPS. Los resultados secundarios fueron:. evaluación de seguridad de protocolo de INKM, se inicia el efecto del tiempo de sedación, la duración de la sedación y la evaluación de los padres y los médicos satisfacción por el procedimiento
Resultados En venta 1 enero 2009 hasta 31 julio 2012 un total de los 27 pacientes fueron reclutados para el estudio. La sedación grupo constaba de 19 (8 varones, 11 mujeres) niños (edad media de 41,5 meses, IC95% 24,2-58,9; mediana de edad de 31 meses, IC del 95%: el 18,8 a la 49.3 SD 36,0, min 13, máx 168) (Tabla 1); cincuenta y siete lavados gástricos se realizaron en estos niños (un niño se sometió al procedimiento dos veces). Quince niños fueron diagnosticados con TB pulmonar, uno con infección latente de TB y tres con neumonía no TB. El grupo de placebo consistió en 17 (7 varones, 10 mujeres) niños (edad media de 40,6 meses, IC del 95%: 21,3 a 59,9; mediana de edad de 33 meses, IC del 95%: 19,2 a 48,7, SD 34,8, min 14, máx 152), todo ello con un diagnóstico definitivo de TB activa; cincuenta y un aspirados gástricos se realizaron en este grupo. Los dos grupos no difirieron significativamente con respecto a la edad, el peso y la edad ethnicity.Table 1, los tiempos, tiempos del final y la duración del efecto de la sedación comenzar en niños sometidos a procedimientos de sedación por vía intranasal de midazolam y ketamina y MOPS logrado tanto en la sedación y el placebo grupos en Parámetro
media
IC 95%
La mediana
IC 95%
desviación estándar

Min Max

Edad (mess) sedación
41,5
24,2-58,9
31,0
18,8-49,3 36,0
página 13
168
Edad (mnths) placebo
40,6
21,3-59,9
33,0
19,2-48,7
34.8 página 14
152
hora de inicio sedación
22,9
19,2-26,6
24
15,4-26,6 13,7
página 6
60
Efecto (min) sedación
Iniciar la sedación de tiempo, Na #
na na

na na

na
efecto (min) placebo
Fin efecto del tiempo de sedación sedación (min) 77,9

70,1-85,7
80
75,0-84,0
29,2
30
180
Fin efecto del tiempo de sedación (min) placebo
Na na

na na

na na

Na
La duración del efecto de sedación sedación (min) 71,5

63,8-79,3
72,0
65,6-76,6
28,9
25
176
La duración del efecto de sedación (min) placebo
Na na

na na

na na

Na
sedación MOPS * (RIC)
3.5
3.1 a 3.9 4.0

3,0 a 4,0
1.6
1 página 8 gratis (2,5-4)
MOPS placebo * (RIC)
7.2
6/9 a 7/6 página 7
7,0 a 8,0
1.4
4 de 9 gratis (6-8)
* p <. 0,0001
# NA:. no aplicable debido a efectos de placebo
sedación-grupo de Francia el tiempo medio entre la administración INKM y el inicio del efecto fue de 22,9 min. El tiempo medio entre la administración de INKM y el final del efecto sedación fue 77,9 min. La duración media de la sedación después del efecto INKM fue de 71,5 min. tiempo necesario para completar el procedimiento fue de 7 minutos (rango, 4-10 minutos) significa. La media de MOPS era 3,5, rango intercuartil 2,5 a 4 (Tabla 1). El grado de sedación alcanzado permitió realizar todo médico inserción de la sonda nasogástrica y la aspiración de contenido gástrico, sin la necesidad de un segundo médico /enfermera para frenar física. En dos casos (3,7% de los 57 procedimientos), el nivel de sedación obtenida fue baja (7 y 8, respectivamente) y que se necesita una enfermera para frenar física. El único efecto secundario registrado fue transitoria agitación postsedation en 6 de cada 57 procedimientos (10,5%). Placebo-grupo O2 sentó niveles oscilaron entre el 96% y el 100% durante todo el tiempo del procedimiento.
Después de un tiempo medio de 60,3 minutos de la administración de solución salina normal en cada fosa nasal, no se observó ningún cambio en el comportamiento de los niños en todos los casos y el médico cegado de iniciar el procedimiento. La media de puntuación de MOPS fue de 7,2 (SD 1,4, rango 4-9, 6-8 rango intercuartil) (Tabla 1). tiempo necesario para completar el procedimiento media fue de 7,5 minutos (rango, 5-9,8). Ninguno de los procedimientos de cincuenta y uno podría ser realizada por un solo médico, 15 (29,5%) procedimientos tenían que ser realizadas por dos operadores (un médico necesario para realizar el aspirado gástrico, una enfermera por frenar física), 36 (70,5%) procedimientos tuvieron que ser realizado por tres operadores (un médico para realizar el aspirado gástrico, dos enfermeras para frenar física); durante estos 36 procedimientos, los niños necesitan para ser envuelto en sábanas de la cama para asegurar que el niño sea bloqueado y la correcta ejecución del procedimiento. 'padres y los médicos de los pacientes
apreciación
padres de ambos grupos los pacientes informaron ciegas su apreciación de la facilidad y utilidad de la administración intranasal de drogas para realizar lavados gástricos. Tanto los padres como el personal médico informó de un mayor nivel de satisfacción con respecto al comportamiento de los niños durante los procedimientos en el respeto de sedación-grupo para el grupo de placebo (Tabla 2) .table 2 padres y médicos las respuestas al cuestionario sobre la administración intranasal ketamina y midazolam (cuadro a) y placebo (tabla B) a través de un dispositivo atomizador mucosa
un
pregunta
padres (n) guía empresas Puntuación (mediana)
Rango
médicos * (n) guía empresas Score (mediana) guía empresas Rango Estados Unidos La utilización de INMK por MAD:
ayudado página 19
10
10-10
5/3
10
10-10
Nivel de la perspectiva del niño
19
8.9 página 7 -10
5/3 página 8
7-9
Nivel de la perspectiva de los padres
19
9.1
8-10
5/3
9.5
9-10
Nivel de la perspectiva de los médicos CD -
- 5/3
8.5
8-10
nivel de tolerancia de los procedimientos del niño
19
8,7
7-10
5/3
8.2
7-9
lo recomendaría a otros padres página 19
9.3
9-10
- -
lo recomendaría a otros médicos
-
- 5/3
9.4
9-10
gustaría ver MAD utiliza rutinariamente
19
9.8
9-10
5/3
10
10
Realizado el procedimiento más aceptable
- - -
5/3
10
10 sobre B
pregunta
padres (n)
Puntuación (mediana)
Rango
médicos * (n)
Puntuación ( mediana)
Rango Francia El uso de la sedación por vía intranasal (placebo) por MAD: Read ayudó página 19 página 5
3-7
5/3 página 3
2-4
Nivel de la perspectiva del niño
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5-7
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Nivel de la perspectiva de los padres
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Hecho el procedimiento más aceptable
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* imparciales médicos implicados en el dolor o procedimientos de diagnóstico (de texto para más detalles).
INKM, midazolam intranasal y ketamina.
MAD, dispositivo atomizador de la mucosa. el análisis estadístico
el grado medio de sedación alcanzado en la sedación de grupos fue estadísticamente superior a la del grupo de placebo (p < 0,0001). En la sedación-grupo, no hemos encontrado una correlación estadísticamente significativa entre MOPS, hora de inicio, hora de finalización y duración de la sedación con la edad, peso y número de procedimientos. La correlación entre la etnicidad y el grado de sedación alcanzado no se ha realizado debido al bajo número de pacientes evaluados.
Análisis de coste
la preparación de midazolam (Ipnovel 5 mg /ml, Roche, Milano, Italia), se utilizó ( 1 ml vial, concentración: 5 mg /ml) tiene un precio de € 4,70 (6,41 $), lo que significa que 0,5 mg tiene un precio teórico de 0,47 euros (0.641 $); Por lo tanto, para el kilogramo de cada niño sería necesaria una compra de 0,47 euros (0.641 $). La preparación de ketamina (ketamina Molteni 50 mg /ml, Florencia, Italia) que se utiliza (vial de 2 ml, concentración: 50 mg /ml) tiene un precio de 4.916 (6.706 $) euros por vial, lo que significa que 2 mg tiene una precio teórico de € 0.196 (0.267 $), por lo tanto, para kilogramo de todos los niños se requeriría una compra de € 0.196 (0.267 $). El MAD utilizamos tiene un premio para el dispositivo solo 3,96 euros (5,36 $). El mismo dispositivo puede ser utilizado para todos los tres procedimientos de todos los niños se sometieron; después de su uso, el dispositivo tiene que ser desechado. Por ejemplo, para sedar a un niño de 10 kg con nuestro protocolo, una compra total de € 10.59 (14.44 $) (6,66 euros (9.086 $) para los medicamentos más € 3,96 (5,36 $) para MAD) serían necesarios.
Discusión
Este estudio muestra que INKM administrado a través de MAD parece ser eficaz y seguro cuando los lavados gástricos en niños ansiosos y poco colaboradores deben realizarse para diagnosticar la tuberculosis. Todos los pacientes alcanzaron un nivel adecuado de sedación a lo largo de cada procedimiento, con una diferencia estadísticamente significativa en comparación con el grupo de placebo en el grado de reducción MOPS. Tanto el personal médico y los padres del paciente informó de un importante grado de satisfacción con el protocolo INKM utilizada para realizar lavados gástricos respecto al grupo placebo. No hubo efectos secundarios graves, como la desaturación de oxígeno, bradicardia, hipotensión o apnea. El único efecto secundario registrado fue de agitación posterior a la sedación. Como se ha descrito en la literatura, el uso de ketamina es sabido que da lugar a un niño agitado, confuso, y combativa. No ha habido una estrategia eficaz documentado en la literatura para gestionar este problema, pero estas reacciones adversas son generalmente transitorias y completamente recuperarse de manera espontánea sin ninguna consecuencia adversa [21]. Por otra parte, varios estudios revelaron que intranasal de midazolam administrado por loco o por gotas dio lugar a la quema nasal y un sabor amargo en hasta un 66% de los pacientes, haciendo que la experiencia desagradable y el procedimiento sea más difícil de completar [22, 23]. La administración de lidocaína intranasal antes de la utilización de Midazolam intranasal se ha informado que es beneficioso en la reducción de la sensación de ardor de la intranasal midazolam [11]. En nuestra experiencia hemos decidido no utilizar lidocaína intranasal antes de la administración de midazolam debido a las propiedades anestésicas locales de la ketamina capaz de evitar cualquier molestia nasal relacionado con midazolam por vía intranasal. Estudios recientes también reportaron el uso de dosis mucho más altas de ketamina intranasal (hasta 9 mg /kg) para realizar diferentes procedimientos dolorosos en la edad pediátrica [24, 25]. En nuestra experiencia hemos decidido utilizar una dosis relativamente baja de ketamina para evaluar tanto su eficacia y también para proporcionar una dosis seguridad del fármaco capaz de evitar los efectos secundarios más frecuentes relacionados con su uso, tales como náuseas, vómitos, depresión respiratoria, y laringoespasmo. Recientemente, se ha informado de que altas dosis de ketamina en diferentes procedimientos que implican grandes vías respiratorias, tales como la gastroscopia y broncoscopia, son responsables de la aparición de la laringoespasmo en aproximadamente 10% de los casos necesarios O 2 ventilación por cara máscara y presión positiva continua en las vías de resolverse [11, 26, 27]. Nuestros resultados mostraron que, a pesar de las bajas dosis de ketamina intranasal, hemos sido capaces de completar todos los procedimientos sin efectos secundarios importantes, como laryngospam, en niños tratados haciendo de este procedimiento muy fácil. De hecho, el único efecto secundario observado en el grupo de sedación fue la agitación post-sedación en 14.3% de los casos. Obviamente, una dosis ligeramente mayor de ketamina podría haber inducido una sedación más alto lo que permite completar el procedimiento por un solo médico en todos los casos, en particular en los niños más pequeños, ya que otros autores encontraron que los niños más pequeños requieren dosis más alta en miligramos por kilogramo de ketamina para la adecuada sedación [28]. Esto puede explicarse por el metabolismo más rápido y el aclaramiento renal que conduce a una vida media más corta de la ketamina en niños que en adultos [29, 30]. Sin embargo, Hosseini Jahromi SA et al. recientemente encontró que al aumentar la dosis de intranasal ketamina (0,5 mg /kg vs 3 mg /kg), los niños desarrolló menos sedación que los que recibieron una dosis más baja de ketamina [25], lo que sugiere que una dosis tan baja como 0,5 mg /kg intranasal ketamina podría ser adecuada para conseguir una acción terapéutica adecuada (sedación y ansiolisis) combinado con menos efectos secundarios debido a que hay una correlación dosis-respuesta entre la ketamina y sus efectos secundarios [8, 14, 28]. Del mismo modo, Yeaman F et al. demostraron recientemente que las dosis sub-disociativos de ketamina intranasal proporcionan una analgesia adecuada por 30 minutos para la mayoría de los pacientes pediátricos de entre 3-13 años ingresados ​​en el servicio de urgencias con dolor moderado a severo de una lesión aislada del miembro [31]. El PICHFORK (dolor en los niños fentanil o ketamina) ensayo [32] El objetivo fue comparar la eficacia de la intranasal ketamina y fentanil en el alivio del dolor moderado a severo en niños con lesiones de los miembros va a utilizar dosis bajas de intranasal ketamina (1 mg /kg) . Todos estos resultados apoyan nuestra elección de la utilización de dosis moderadas de Ketamina (2 mg /kg) con el fin de lograr un efecto adecuado sedante /analgésico al tiempo que reduce la posibilidad de efectos adversos graves, por lo que nuestro protocolo aplicable también en salas de pediatría. Por otra parte, en nuestro estudio, que no anestésicos locales de aplicación de la sonda nasogástrica, por dos razones. En primer lugar, en la literatura actual no se recomienda para el uso específico de recoger muestras para la detección de Mycobacterium tuberculosis gratis (MTB) en los niños [18]; en segundo lugar, los anestésicos locales tienen una actividad antimicrobiana bien establecido frente a bacterias y hongos [33-35]. Aunque este aspecto aún no ha sido estudiado en comparación con micobacterias, el incluso bajo riesgo de reducir potencialmente la posibilidad de la cultura MTB nos indujo a no aplicar anestésicos locales en las sondas nasogástricas. Por otra parte, a pesar de que los anestésicos locales pueden reducir el dolor relacionado con NGTI, sería no cambiar la experiencia del niño de someterse al procedimiento. Esto es particularmente importante para aquellos casos, como los pacientes sospechosos de tuberculosis, que tienen que ser sometidos a frecuentes NGTIs para realizar el diagnóstico como para el seguimiento del tratamiento. La ventaja de un procedimiento de sedación durante la anestesia local, en tales situaciones, es también para mejorar la experiencia de todos, tanto para los médicos, los médicos y los padres sobre todo cuando un solo hijo necesita someterse a este procedimiento varias veces. Nuestros resultados confirman todos aquellos hallazgos que hacen nuestro protocolo basado en INKM una manera simple, segura y económica para llevar a cabo este procedimiento en niños que no cooperan. El uso de este protocolo permitiría incluso una sola enfermera o médico (después de un breve programa de entrenamiento) para llevar a cabo el procedimiento, asegurando alivio y dolor de los pacientes y la comodidad de los padres. Nuestros resultados podrían ser particularmente útil en países de alta carga de TB-bajos ingresos, en los que sería necesario llevar a cabo todos los días y en los que hay médico limitado y sólo unos pocos con formación específica en los procedimientos de sedación [36] un gran número de lavados gástricos. Por otra parte, nuestro protocolo tuvo bajos costos relacionados con las drogas y permitido reducir el número de trabajadores de la salud necesarios para llevar a cabo el procedimiento. Sin embargo, estos ahorros deben ser contrarrestados con los costos relacionados con la vigilancia (tanto trabajadores de la salud y equipo). De hecho, nos encontramos con una mediana de tiempo de recuperación de largo (79,7 min). El tiempo de recuperación tiene variaciones individuales de ancho y depende de las dosis de los medicamentos y de liquidación en el cuerpo. Sin embargo, el tiempo de recuperación relativamente largo no es un problema importante en la configuración de sala y los regímenes de hospital de día.
Las limitaciones del estudio comentario El primero de ellos es el bajo número de niños evaluados. Esto hace que los datos sean difíciles de interpretar y no permitió que encontremos las variables (sexo, peso, raza, etc.) que podrían estar asociados con un mayor grado de sedación. Por otra parte, el bajo número de hijos no nos permite afirmar con fuerza la seguridad de nuestro protocolo, aunque los resultados preliminares de nuestro estudio son prometedores. Si nuestros resultados se confirman mediante un estudio multicéntrico, prospectivo, controlado, aleatorizado nuestro protocolo podría introducirse fácilmente en la práctica general, no sólo para el lavado gástrico en niños con sospecha de TB, sino también para diferentes tipos de procedimientos de sedación en niños que no cooperan.
en segundo lugar, la subjetividad de la medición del dolor por ambos padres y los médicos es una limitación clara que es difícil de superar. Varias escalas de puntuación de sedación se han descrito para los niños, pero en la literatura actual no existen estudios comparativos de todas las escalas; sin embargo, la validez de MOPS se ha descrito claramente [19, 20]. En este sentido, otras puntuaciones de dolor se han descrito en la literatura. Entre ellos, la escala FLACC han sido ampliamente utilizados para la evaluación del dolor post-operatorio y post-operatorio no, y podría haber sido utilizado también en nuestro estudio [37]. Sin embargo, hemos decidido no utilizar la puntuación FLACC porque los autores mostraron claramente que esta puntuación puede ser alta durante los procedimientos no dolorosos y durante la fase de contención de procedimientos dolorosos, lo que indica que la escala FLACC mide una combinación de dolor y angustia en los niños pequeños, en este manera alterar la aplicación de esta puntuación en nuestro estudio [38]. Por último, se analizaron los costos relacionados con las drogas, que son asequibles, incluso en países de bajos ingresos y que permiten llevar a cabo procedimientos por un menor número de trabajadores de la salud, pero tienen que ser mejor contrarrestadas por los costos de monitoreo y equipos, lo que hace difícil establecer la forma más barata para realizar estos procedimientos. Por otro lado, los padres apreciación apareció claro. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

• Tumor supresor de miR-24 frena la progresión del cáncer gástrico mediante la regulación negativa RegIV
• CDK-asociado Cullin 1 puede promover la proliferación celular y inhibir la apoptosis inducida por cisplatino en la línea celular de cáncer gástrico AGS