Synchrónne dobre diferencovaný neuroendokrinný nádor a gastrointestinálne stromálne nádor žalúdka: Správa o prípad

Synchrónne dobre diferencovaný neuroendokrinný nádor a gastrointestinálne stromálne nádor žalúdka: hláseného prípadu
abstraktné
pozadia
dobre diferencované neuroendokrinné nádory (karcinoidy), vyplývajúce z buniek difúzneho neuroendokrinný sústavy, predstavujú sa najčastejšie stretávame žalúdka endokrinné nádory. Gastrointestinálne stromálne tumory (GIST), ktoré vychádzajú z intersticiálnych buniek Cajal sa nachádzajú v stene gastrointestinálneho traktu a majú charakteristickú pre imunoreaktivitu CD117 (c-kit proteín), tvoria väčšinu gastrointestinálnych mezenchymálnych nádorov. Simultánne výskyt GIST s dobre diferencovaný neuroendokrinný nádor v žalúdku je veľmi vzácna.
Metódy
chorobopisu, endoskopie a histopatologické nálezy boli využité pre naše diagnostické úvahy.
Výsledky
referuje koexistenciu vysokého rizika GIST s dobre diferencované neuroendokrinné nádor benígny klinické správanie, ktoré sa nachádzajú v žalúdku, v 62-ročného muža, na ktorom pôsobil predtým pre žalúdočné dobre diferencovaný neuroendokrinný nádorové s neistým malígnym správaním.
závery
Ani jedna dobre diferencovaný, sporadické siete o malej veľkosti môžu koexistovať s GIST. Vhodný počiatočný terapeutický prístup v kombinácii s úzkostlivou nadväznosti Zdá sa, že hrajú významnú úlohu, pokiaľ ide o prevenciu metastáz.
Kľúčové
žalúdok neuroendokrinný nádor GIST pozadí
gastrointestinálne neuroendokrinných nádorov (NET) sú považované pochádzajú z buniek difúzneho neuroendokrinné sústavy gastrointestinálneho (GI) traktu [1]. V žalúdku, väčšina endokrinné nádory sa nachádza v korpuse alebo očnom pozadí, ktoré tvoria skupinu nefunkčné, enterochromaffin-ako (ECL) bunka, dobre diferencovaných siete (karcinoidov). Žalúdočné siete sú rozdelené do štyroch typov: a) testu typu I, spojený s autoimunitné chronickou atrofickú gastritídu (A-CAG), b) typu II, spojené s roztrúsenou endokrinné neoplázia typu 1 (MEN-1) alebo k syndrómu Zollinger-Ellison ( ZES) a c) typu III, sporadické, ktorá nesúvisí s hypergastrinémie alebo a-CAG, d) typ IV, čo predstavuje heterogénnu skupinu nádorov, ktoré sú dôkazom multidirekcionální diferenciácie, ako je napríklad kombinácia adenokarcinómu a NET [2-4].
Gastrointestinálne stromálne tumory (GIST) sú mezenchýme novotvary vyplývajúce z intersticiálnych buniek Cajal umiestnená vnútri steny gastrointestinálneho traktu [5, 6]. GIST predilekčných žalúdka, kde tvoria väčšinu mezenchýmových nádorov [7, 8]. Immunopositivity pre CD117 (c-kit proteín) je charakteristický imunohistochemické rysom týchto nádorov [8, 9], pre ktorú veľkosť nádoru a mitotická aktivita sú najvýznamnejšie parametre týkajúce predikcie klinickej správania [10, 11].
GIST boli hlásené koexistovať s rôznymi nádormi, sa percento týchto prípadov v rozmedzí od 4,5% do 33% [12, 13]; v takých prípadoch, žalúdok je najčastejšou umiestnenie GIST [12]. Najčastejšou koexistencie nádor je adenokarcinóm gastrointestinálneho traktu [12, 13]; Iné typy zahŕňajú lymfóm, leukémia, karcinómov prsníka, prostaty, pankreasu alebo pľúc alebo adrenokortikálna adenómu [12-16]. Rovnako tak predchádzajúce štúdie preukázali spojitosť medzi GI siete a synchrónnych alebo metachronních epiteliálnych nádorov, čo predstavuje asi 10% až 46% prípadov [17, 18].
A čo viac, koexistencie GIST s tráviaceho traktu endokrinnými nádory, napríklad ako ileální dobre diferencovaných NET [19], alebo dobre diferencovaných NET pankreasu [14] bolo zaznamenané tiež. Avšak, súčasný výskyt žalúdočné dobre diferencovaného NET a žalúdočné GIST sa zdá byť vzácny, hŕstka prípadov, že doteraz bolo oznámené, na našich najlepších znalostí [7, 9, 12, 20].
V tomto kontexte týmto sa prezentujú prípad synchrónneho výskytu GIST a dobre diferencovaných NET, ako sa nachádza v žalúdku pacienta mužského pohlavia. Naša správa sa zdá byť výrazný, pretože obsahuje jedinečné klinické a histopatologické nálezy.
Prípad prezentácie
58-ročný muž bol prijatý pre chronické bolesti svalov. Počas hospitalizácie, epizóda Melena došlo, po ktorý podstúpil aj kolonoskopiu a gastroskopia; druhý je popísané s približne 1,2 cm veľké lézie vo väčšej zakrivenie žalúdka [Obrázok 1]. Proximálny medzisúčtu gastrektómia (s následnou rekonštrukciou gastrointestinálneho traktu), vrátane lézií, bola teda vykonaná. Bola prijatá 6,5 × 4,2 × 1 cm preparátu obsahujúce mierne vystupujúce, 1,2 cm veľký slizničnej plochu vo vzdialenosti 0,8 cm od najbližšieho chirurgických okrajov; zvyšná sliznice bola nevýrazná. Histológia ukázala lézie byť úplne vyrezaná, dobre diferencovaný NET s relatívne jednotnými nádorových buniek, immunopositive pre chromograninem-A, synaptophysin a CD56; no neboli pozorované zistiteľné mitózy. Tumor infiltroval ako svalové mukózy a susediace častí submukóze. proliferačnej index pomocou Ki67 /MIB-1 immunostain bola nižšia ako 2%. Žiadne cievne embólia neboli pozorované. Nádor bol preto zaradený ako žalúdočné dobre diferencovaných NET s neistým malígnym správaním [2, 21-23]. V blízkosti žalúdočnej sliznice ukázalo miernej chronickej gastritídy, difúzna neúplné črevnej metaplázia epitelu, rovnako ako endokrinné hyperplázia buniek jednoduchých, lineárne alebo mikronodulární typov. Rozsiahly pooperačné work-up vykazovali ani známky rozšírenie nádoru, ani v sére dôkazy autoimunity; Pacient bol preto umiestnený na pravidelnom sledovaní. O rok neskôr, on podstúpil ďalšie gastroskopia s biopsiou s chronickým neaktívne gastritídu s ohniskách difúzna, a to ako úplné a neúplné črevné metaplázia žalúdočnej epitelu. Helicobacter pylori mikroorganizmy neboli detekované farbením Giemsa. Obrázok 1 Gastroskopia; Približne 1,2 cm veľké lézie vo väčšej zakrivenie žalúdka. Všimnite si, hladký obrys mierne vystupujúce lézie rovnako ako jej krvácanie, dokonca s jemnými endoskopických manipuláciou.
Však štyri roky post-op, CT ukazoval dobre vymedzené, 3,5 cm veľké, intramurálního lézie v esophagogastric križovatke. Hladiny sérového gastrínu boli v normálnych medziach. Pacient podstúpil excíziu zvyšnej časti žalúdka; Zodpovedalo to medzisúčtu gastrektómii (s následnou rekonštrukcii gastrointestinálneho traktu) vzorky s 35 cm dlhou viac a 14,5 cm dlhý menšie zakrivenie, respektíve spolu s 1,9 cm dlhé dvanástnika manžety. Stenózou bola pozorovaná v incisura angularis; Okrem toho, vyčnievajúce, multilobular, 3,5 cm veľký nádor bol umiestnený v blízkosti esophagogastric križovatke, na prednej stene žalúdka, predstavujúce po častiach, belavej farby s nahnedlý ložísk a vláknitú konzistenciu. Zostávajúce žalúdočnej sliznice bolo všedné.
Histológia ukázala, že nádor, že pozostáva z prekladania zväzky buniek vretena [Obrázok 2]. Celkom počet 15 mitózy na 50 vysokých silových polí (s × 40 cieľ) boli hodnotené vo väčšine bunkových nádorových oblastí. Nádor obsahoval oblasti hemoragickej infiltrácie alebo cystickej degenerácie a mal predovšetkým tlačí hranice. Neoplastické bunky boli intenzívne zdobené s protilátkami proti CD117 /c-kit [Obrázok 2], CD34 a vimentin, boli imunoreaktívnych fokálne pre a-SMA a S-100 proteín, ale nebarvily pre cytokeratin 18 proliferačnej index pomocou Ki67 /MIB-1 immunostain bol približne 10%, s dominantným farbením v periférnych nádorových oblastiach. V dôsledku toho bola stanovená diagnóza mierneho rizika GIST (na základe kritérií stanovených inštitútu ozbrojených síl patológia) [11] alebo vysoké riziko GIST (na základe National Institute of Health GIST Workshop-2001) [10]. Obrázok 2 GIST žalúdka. Obr.2 (hematoxylín-eozín /X10): novotvarov štruktúra rastu charakterizované prekladania zväzky buniek vretena s ohniskovou mitotickú aktivitou. Fig.2b (anti-CD117 /X20): Difúzne imunoreaktivity nádorových buniek
Okrem toho v zúžený oblasti incisura angularis (pozri vyššie), je úplne vyrezaná, 0,4 cm veľkých, dobre diferencovaný NET benígne klinickej správania. bol identifikovaný: bol umiestnený do mukózy a submukóze a pozostával z monomorfní bunkovej populácie, sa nenápadne mitotickej aktivity, tvoriace adenoidná alebo pevných agregátov [Obrázok 3]. Alcian modrá škvrna neodhalilo žiadnu mucín. Nádorové bunky boli imunoreaktívnych pre chromograninu-A [Obrázok 3] a synaptophysin, ale nie pre CD56 alebo serotonínu. Šírenie (Ki-67 /MIB-1) bol index približne 2%. Žiadne cievne embólia neboli pozorované. Susedný žalúdočnej sliznice, ukázala, atrofickú gastritídu spolu s rozsiahlym kompletnou črevnej metaplázia [Obrázok 3]. Giemsa škvrna neodhalilo žiadnu Helicobacter pylori. Teda, na základe najnovších údajov, čo ukazuje na úlohu adjuvantnej liečby imatinibom, pokiaľ ide o zlepšenie opakovaní prežitie bez známok po resekcii primárneho GIST lokalizované, pacient bol umiestnený na imatinib [24]; že je živý a zdravý rok po druhej operácii. Obrázok 3 Druhý dobre diferencovaný neuroendokrinný nádor žalúdka. Fig.3 (hematoxylín-eozín /X10): novotvary lokalizované v sliznici a submukóze a skladala sa z monomorphous buniek, s všedný mitotickej aktivity, tvoriace adenoidná alebo pevných agregátov. Všimnite si, susediace žalúdočných žliaz s oblasťou črevnej metaplázia. 3B (anti-Chromogranin /X20). Difúznu, intenzívny, immunoexpression nádorovými bunkami
závery
z predchádzajúcich správ týkajúcich sa súčasný výskyt GIST a dobre diferencovaných NET v žalúdku sme dosiahli získať len údaje na troch prípadoch. Konkrétne, v jednom prípade išlo o 69-ročného muža s negatívnou rodinnou históriou rakoviny, ktorí podstúpili odobratie prisadlým polypovitými hmoty v korpuse žalúdku. Histologické vyšetrenie pacientky po resekcii vzorky preukázala submukóznu hraničný GIST, zatiaľ čo v prekrývajúce sliznice dobre diferencovaný netto (karcinoidový), napádať lamina propria a spočiatku infiltrovať Submucosa, bol uznaný. Ani H. pylori mikroorganizmy ani ložiská črevnej metaplázia boli identifikované v okolitých sliznici. Pacient zomrel nesúvisiacich príčin (infarkt) dvanásť mesiacov po chirurgickom zákroku, zatiaľ čo zobrazovacie nálezy boli všetky negatívne týkajúce metastatické usadeniny z vyššie uvedených lézií [20].
Druhý prípad sa týkal 65-ročná žena s GIST s nízkym rizikom na prednej stene horného žalúdočného corpus súčasne s typu III dobre diferencovaného NET lokalizované na zadnej stene horného žalúdočného korpusu; žiadna recidíva buď nádoru došlo 28 mesiacov po vyrezaní [9]. V treťom prípade 65-ročný žena, ktorá predtým prešla medzisúčtu gastrektómii pre GIST (riziková kategória nezmieňuje), prezentované s séra hypergastrinémie a polypovitými lézií žalúdočné peň, o rok post-op. Histologické vyšetrenie ukázalo polypovitými typu I dobre žalúdočné diferencované siete, zatiaľ čo histopatologické vyšetrenie vyrezanie vzorky zostávajúceho žalúdok dokumentovali spolužitie s (kategória riziká nie sú uvedené) GIST [7]. Agaimy et al., A to aj na základe svojich vlastných archívov a na údajoch získaných z literatúry hlásené štyri žalúdočných dobre diferencovaných NET súbežných s GIST [12].
Čo sa týka patogénnych mechanizmov zapletený v duálnom rozvoji GIST a dobre diferencovaného NET v žalúdku, dáta sú stále nedostatočné. Aj keď úloha infekciou H. pylori, nemožno vylúčiť, že v súčasnosti nie je jasné, snáď v dôsledku malého počtu prípadov boli doteraz. Tak, Lin et al. neuzavrela žiadnu jednoznačnú príčinnú súvislosť medzi GIST, dobre diferencovaných NET a infekcie H. pylori [9], bod platí aj v našom prípade, kde sa premietal žiadna H. pylori. Hypotéza, ktorá je založená na experimentálnych dát u potkanov a podporuje názor, že jediné karcinogénna látka pravdepodobne interaguje s dvoma susednými tkanivami, indukuje vývoj nádorov rôznych histotypes v rovnakom orgáne, zostáva byť doložená v ľudských tkanivách [25-27 ]. Okrem toho nemožno úplne vylúčiť, že genetické faktory týkajúce sa špecifických génových mutácií by mohla byť zodpovedná za synchrónne vývoj dvoch nádorov žalúdka. Na druhej strane, náhodná rast dvoch primárnych nádorov v rovnakom orgáne (žalúdok), môže byť tiež možné úvahy. Ďalšie štúdie sú určite potrebné, aby objasnenie tohto javu.
Žalúdočné dobre diferencované NETs tvorí 8.7-41% všetkých gastrointestinálnych dobre diferencovaných NET [2]. Ich klinické príznaky zahŕňajú bolesti brucha, vracanie, chudokrvnosť, masívne krvácanie žalúdka alebo zriedkavo syndrómu karcinoidu [2, 27]. . Náš pacient mal epizódu Melena predošlá diagnózu svojho prvého dobre diferencovaného NET, zatiaľ čo druhý bol mimochodom diagnostikovaná
V našej správe, obaja dobre diferencované NET boli jednotlivé lézie; a to napriek skutočnosti, že prvý nádor vznikol v súvislosti s endokrinné hyperplázia buniek, absencia autoimunitných indexov séra vylučuje jeho zaradenie ako typ I žalúdka dobre diferencovaný NET; Obaja nádory, teda zodpovedajú typu III podľa WHO [2-4]
Podľa klasifikácie WHO, benígne správanie dobre diferencovaných NET je spojená s nasledujúcimi kritériami :. cytologicky nevýrazné nádor obmedzený na sliznicu a /alebo Submucosa, non-angioinvasive, menej ako 1 cm vo veľkosti, nefunkčnosti; tieto funkcie sa nachádzajú hlavne v nádoroch vzniknutých v súvislosti s A-CAG alebo Men-1 /ZES. Naopak, neisté malígny správanie dobre diferencovaných NET je spojená s nefunkčný, cytologicky nijaký nádoru, meranie 1 až 2 cm v priemere, obmedzenú na sliznicu a /alebo submukóze. Angioinvaze môžu byť prítomné v týchto lézií [2, 21 až 23]. Táto kategória zahŕňa niektoré žalúdočných NET typu II. Preto, v našom prípade prvej neuroendokrinný nádor bol diagnostikovaný s neistým malígnym správaním vzhľadom na svoju veľkosť a jeho bytia jediný.
Limited chirurgické zákroky (vrátane endoskopických manipuláciami) zostávajú základom liečby typu I žalúdočné dobre diferencovaných NET [28] , Čiastočné gastrektómia v kombinácii s vhodnou liečbu pre súbežné hypergastrinémie je nevyhnutné pre novotvary typu II [29]. Napokon, celkom gastrektómii je radil typu III dobre diferencovaných NET, a to aj keď sú histologicky dobre diferencovaný, najmä u nádorov väčších ako 1 cm [2, 29], liečba sa pôvodne vykonaná v našom prípade z dôvodu odmietnutia pacienta.
GIST, myslel, že vzniknú z intersticiálnych Cajal buniek stene gastrointestinálneho traktu [5, 6], preukázať žiadnu jasnú žien a mužov záľubu; postihnutí jedinci sú predovšetkým dospelí medzi 6. a 8. desaťročie [8]. Žalúdočné GIST môžu byť náhodne zistená pri endoskopii, zobrazovacie štúdie, alebo v niekoľkých preparátu, vzhľadom k tomu, že sú pomaly rastúce nádory bola umiestnená v rámci hlbších vrstiev steny gastrointestinálneho traktu. Keď naše pacient bez príznakov, GIST zvyčajne prejavujú s nešpecifickými príznakmi, ako je nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha alebo, najčastejšie, s krvácaním, v dôsledku vyčnievanie nádoru a pretiahnutie nadložných sliznice; metastázy môžu niekedy predstavovať prvotné príznak [8, 9].
Optimálna liečba zahŕňa chirurgické odstránenie a liečbu imatinibom. Tá je vhodná pre non-ovládateľné nádorov, prípady, keď celková vyrezanie je nemožné alebo pre recidívu [9, 30].
Pokiaľ ide o predikciu klinickej správaní, pôvodný návrh formulovaný podľa National Institute of Health (NIH) GIST Workshop v 2001 definoval riziko agresívneho správania založené na veľkosti nádoru (jeden najväčší rozmer) a mitotického počtu (počet mitotických v prepočte na 50 HPF) [10], zaraďovanie GIST do kategórií veľmi nízke, nízke, stredné a vysoké riziko. Viac nedávno, ozbrojené sily Ústav patológie (AFIP) navrhol novú stratifikácii rizika primárnych GIST, zavedením miesta zapojiť po boku týchto dvoch kritérií už bolo spomenuté, tj mitotického indexu a veľkosti [11]; tak, žalúdočné GIST sú stratifikovaní ako mať žiadne, veľmi nízke, nízke, stredné alebo vysoké riziko progresie ochorenia. Bez ohľadu na použitom systému, je treba mať na pamäti, že u veľkých nádorov (najmä viac ako 10 cm), a to aj keď nemajú žiadnu detekovateľnú mitotická aktivita, môžu vykazovať aj neskoré recidívy a dokonca aj metastatických ložísk. V súlade s pokynmi WHO, DNA-aneuploidie a vysokú proliferačnej aktivitu, hodnotená markery proliferácie, môže odrážať vyššiu malígny potenciál [8]. V našom prípade GIST bol klasifikovaný ako mierneho rizika podľa kritérií AFIP, vzhľadom k tomu zodpovedal kategórie s vysokým rizikom podľa kritérií NIH.
Na záver sme predstavili vzácny prípad dobre diferencovaného NET súčasne s GIST v žalúdku. Gastroenterológovia a patológovia, najmä by mala byť vedomí tohto vzácneho javu, za predpokladu, že ani jedna dobre diferencovaná, sporadické (nesúvisí s hypergastrinémie alebo A-CAG), siete o malej veľkosti môžu koexistovať s GIST, ako to bolo uvedené v našom prípade. Starostlivé sledovanie (spolu s dobre plánovanej počiatočnou terapeutický prístup), by malo byť vykonávané pre všetkých pacientov, ktorí trpia vyššie uvedenom novotvarov tak ničivé následky s metastatickým ochorením je potrebné sa vyvarovať.
Vyhlásenie
Poďakovanie úsek
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta pre účely zverejnenia.
autorov pôvodné predloženej súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodných predložených súborov pre obrázky. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 12876_2010_559_MOESM2_ESM.jpeg autorského 12876_2010_559_MOESM1_ESM.tiff autorov pôvodného súboru na obrázku 2 12876_2010_559_MOESM3_ESM.jpeg autorského pôvodného súboru pre Obrázok 3 12876_2010_559_MOESM4_ESM.jpeg autorského pôvodného súboru na Obrázok 4 protichodnými záujmami
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.

• Žalúdočné glomus tumor: Kazuistika
• Foregut duplikácia žalúdka diagnostikovaná endoskopickú ultrazvukovú guidedfine ihlou aspiračná cytológia: kazuistika a literatúra review