Synkron godt differensiert nevroendokrine svulster og gastrointestinal stromal tumor i magen: en sak report

synkron godt differensiert nevroendokrine svulster og gastrointestinal stromal tumor i magen: en kasuistikk
Abstract
Bakgrunn
Vel differensierte nevroendokrine svulster (karsinoider) , som oppstår fra celler av den diffuse nevroendokrine system, representerer de mest vanlig forekommende gastriske endokrine tumorer. Gastrointestinal stromal tumor (GIST), som stammer fra interstitielle Cajal celler som befinner seg innenfor veggen av mage-tarmkanalen og som har en karakteristisk immunoreaktivitet for CD117 (c-kit-protein), står for mesteparten av gastrointestinale mesenchymale neoplasmer. Samtidig forekomst av en GIST med et godt differensiert nevroendokrine svulster i magen er svært sjeldne.
Metoder
Klinisk historie, endoskopi og histopatologiske funn ble benyttet for våre diagnostiske betraktninger
. Resultater
Vi rapporterer sameksistens
av en høy risiko GIST med et godt differensiert nevroendokrine svulster av godartet klinisk atferd, som begge ligger i magen, i en 62-år gammel mann som tidligere operert for en mage godt differensiert nevroendokrine svulster med usikkert ondartet oppførsel. Konklusjoner
Selv enkelt brønn differensiert, sporadisk, NET av liten størrelse kan sameksistere med GIST. En passende innledende terapeutisk tilnærming kombinert med en samvittighetsfull oppfølging synes å spille en betydelig rolle når det gjelder å forebygge en metastatisk sykdom.
Nøkkelord
magen nevroendokrine svulster GIST Bakgrunn
Gastrointestinale nevroendokrine svulster (NET) er tenkt å stammer fra celler av den diffuse nevroendokrine system av det gastrointestinale (GI) [1]. I magesekken, er de fleste endokrine svulster som ligger i corpus eller fundus, utgjør en gruppe av nonfunctioning, Enterochromaffin-lignende (ECL) celle, godt differensiert garn (karsinoider). Gastric NET er delt inn i fire typer: a) type I, assosiert med autoimmun kronisk atrofisk gastritt (A-CAG), b) type II, knyttet til multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN-1) eller til Zollinger-Ellison syndrom ( ZES) og c) type III, sporadisk, som ikke er relatert til hypergastrinemi eller A-CAG, d) type IV, som representerer en heterogen gruppe svulster som viser tegn til retninger differensiering, for eksempel en kombinasjon av adenokarsinom og NET [2-4].
gastrointestinal stromal tumor (GIST) er mesenchymale neoplasmer som stammer fra de mellomliggende cellene i Cajal lokalisert innenfor veggen av GI-systemet [5, 6]. GIST viser en forkjærlighet for magen, hvor de utgjør majoriteten av mesenkymale tumorer [7, 8]. Immunopositivity for CD117 (c-kit protein) er en særegen immunhistokjemiske trekk ved disse svulstene [8, 9], som tumorstørrelse og mitotisk aktivitet er de viktigste parametrene om prediksjon av klinisk oppførsel [10, 11].
GIST har blitt rapportert å eksistere sammen med en rekke forskjellige neoplasmer, prosentandelen av slike tilfeller som spenner fra 4,5% til 33% [12, 13]; I slike tilfeller er det mage den hyppigste plasseringen av GIST [12]. Den vanligste sameksistens tumor er adenokarsinom i mage-tarmkanalen [12, 13]; andre typer inkluderer lymfom, leukemi, karsinomer i bryst, prostata, bukspyttkjertel eller lunge eller adrenocortical adenom [12-16]. Tilsvarende har tidligere studier vist en sammenheng mellom GI garn og synkrone eller metachronous epiteltumorer står for ca 10% til 46% av tilfellene [17, 18].
Hva mer er, sameksistens av GIST med mage-tarmkanalen endokrine svulster, slik som ileal godt differensiert NET [19] eller godt differensiert NET i bukspyttkjertelen [14] har også blitt rapportert. Men samtidig forekomst av mage godt differensiert NET og mage GIST synes å være sjelden, har en håndfull tilfeller så langt er rapportert, etter vår beste kunnskap [7, 9, 12, 20].
I denne sammenhengen vi frem herved tilfelle av synkron opptreden av en GIST og en godt differensiert NET, som begge ligger på magen av en mannlig pasient. Vår rapport synes å være karakteristisk, så det omfatter unike kliniske og histopatologiske funn.
Saksframlegget, En 58 år gammel mann ble innlagt for kroniske muskelsmerter. Under sykehusinnleggelse, en episode av melena skjedde, etter som han gjennomgikk både koloskopi og gastroskopi; sistnevnte avslørt en ca 1,2 cm stor lesjon i større kurvatur magen [Figur 1]. En proksimal delsum gastrektomi (med påfølgende rekonstruksjon av GI-systemet), inkludert lesjon, ble derfor utført. A 6.5 × 4.2 × 1 cm kirurgiske prøven inneholder et mildt utstående, 1,2 cm stor slimhinnene område i en avstand på 0,8 cm fra nærmeste kirurgisk margin ble mottatt; de resterslimhinnen var dagligdags. Histologi viste lesjonen for å være en helt kuttet ut, godt differensiert NET med relativt ensartede tumorceller, immunopositive for kromogranin-A, synaptophysin og CD56; ingen påvisbare mitoser ble sett. Svulsten infiltrert både muscularis slimhinner og den tilstøtende del av submucosa. Spredning indeksen ved hjelp av en Ki67 /MIB-en immunfarging var lavere enn 2%. Ingen vaskulære emboli ble sett. Svulsten ble derfor klassifisert som en gastric godt differensiert NET med usikkert ondartet oppførsel [2, 21-23]. Tilstøtende gastrisk mucosa viste mild kronisk gastritt, diffus ufullstendig intestinal metaplasi av epitel, så vel som hormon celle hyperplasi av enkle, lineære eller mikronodulær typer. Et omfattende postoperativ utredning viste verken tegn til tumor forlengelse eller serum bevis på autoimmunitet; pasienten ble derfor plassert på en regelmessig oppfølging. Et år senere, gjennomgikk han en annen gastroskopi med biopsi som viser kronisk aktiv gastritt med foci av diffuse, både komplett og ufullstendig intestinal metaplasi av gastrisk epitel. Helicobacter pylori mikroorganismer ble ikke oppdaget av en Giemsa flekken. Figur 1 Gastroskopi; en ca 1,2 cm stor lesjon i større krumning av magen. Merk den glatte konturene av den mildt utstå lesjon samt sin blødning selv med milde endoskopiske manipulasjoner.
Men fire år post-op, CT viste en vel avgrenset, 3,5 cm store, egenutført lesjon i esophagogastric krysset. Serumgastrinnivåene var innenfor normale grenser. Pasienten gjennomgikk fjerning av den resterende del av magen; Dette tilsvarte en delsum gastrektomi (med påfølgende rekonstruksjon av GI-systemet) prøven med et 35 cm langt større og et 14,5 cm langt mindre krumning, henholdsvis, sammen med en 1,9 cm lang duodenal mansjett. En stenose ble observert i incisura angularis; dessuten en stikker, multilobular, 3,5 cm stor svulst ble plassert i nærheten av esophagogastric krysset, på fremre vegg av magen, presentere, etter seksjoner, en hvitaktig farge med brunlig foci og en fibrøs konsistens. De resterende mageslimhinnen var dagligdags.
Histologi viste svulsten å bestå av interlacing bunter av spindel celler [Figur 2]. Et totalt antall av 15 pr mitoser 50 høye kraft felt (med en 40 x objektiv) ble vurdert i de fleste cellulære neoplastiske områder. Svulsten inneholdt deler av hemoragisk infiltrasjon eller cystisk degenerasjon og hadde hovedsakelig presser grenser. Neoplastiske celler ble intenst dekorert med antistoffer mot CD117 /c-kit [Figur 2], CD34 og vimentin, var fokalt immunoreactive for α-SMA og S-100 protein, men gjorde ikke skam for cytokeratin 18. spredning indeksen ved hjelp av en Ki67 /MIB-1-immunfarging var ca. 10%, med dominerende farging i perifere tumorområder. Følgelig ble diagnosen moderat risiko GIST (basert på kriterier fastsatt av Forsvarets institutt for patologi) [11] eller høy risiko GIST (basert på National Institute of Health GIST Workshop-2001) [10] etablert. Figur 2 GIST av magen. Fig.2a (Hematoxylin-Eosin /X10): neoplastiske vekstmønster preget av interlacing bunter av spindel celler med fokus mitotisk aktivitet. Fig.2b (anti-CD117 /X20): Diffus immunoreaktivitet av neoplastiske celler
Videre, i den stenotiske området av incisura angularis (vide supra), en fullstendig spaltet, 0,4 cm store, godt differensiert NET av godartet kliniske oppførsel. ble identifisert: det lå i slimhinnene og submucosa og besto av en monomorfe mobil befolkning, med iøynefallende mitotisk aktivitet, forming adenoid eller faste aggregater [figur 3]. En Alcian blå flekk avslørt ingen mucin. Svulstceller var immunreaktive for chromogranin-A [Figur 3] og synaptophysin, men ikke for CD56 eller serotonin. Utbredelsen (Ki-67 /MIB-1) indeksen var ca 2%. Ingen vaskulære emboli ble sett. Den tilstøtende mageslimhinnen viste atrofisk gastritt sammen med omfattende komplett intestinal metaplasi [Figur 3]. Giemsa beis avslørt ingen Helicobacter pylori. Således, på grunnlag av nyere data tyder på en rolle adjuvant imatinib terapi i form av bedre regelmessighet overlevelse etter reseksjon av primær lokalisert GIST, ble pasienten satt på imatinib [24]; han er i live og vel et år etter den andre operasjonen. Figur 3 Den andre godt differensiert neuroendokrin tumor i magesekken. Fig.3A (Hematoxylin-Eosin /X10): Svulst lokalisert i slimhinnene og submucosa og besto av monomorphous celler, med unremarkable mitotisk aktivitet, forming adenoid eller faste aggregater. Merk tilstøtende mage kjertler med områder av intestinal metaplasi. Fig.3b (anti-Kromogranin /X20). Diffus, intens, immunoexpression av kreftceller
Konklusjoner
av de tidligere rapporter om den samtidige forekomsten av GIST og godt differensiert NET i magen vi oppnådd å hente data for tre tilfeller. Spesielt ett Saken gjaldt en 69 år gammel mann med negativ familiehistorie med kreft som gjennomgikk fjerning av en fastsittende polypoid masse i corpus av magen. Histologisk undersøkelse av resected prøven viste en submucosal border GIST, mens i den overliggende slimhinne et godt differensiert NET (karsinoid), invaderer lamina propria og utgangspunktet infiltrere submucosa, ble anerkjent. Verken H. pylori mikroorganismer eller områder med intestinal metaplasi ble identifisert i de omkringliggende slimhinnen. Pasienten døde av urelaterte årsak (hjerteinfarkt) tolv måneder etter kirurgiske inngrep, mens røntgenfunn var alle negative om metastatisk innskudd fra de ovennevnte lesjoner [20].
Andre Saken gjaldt en 65 år gammel kvinne med en lav risiko GIST på den fremre vegg av den øvre mage corpus samtidig med en type III godt differensiert NET lokalisert på den bakre vegg av den øvre mage-corpus; ingen tilbakefall av tumor enten oppstått 28 måneder etter utskjæring [9]. I det tredje tilfellet en 65-år gammel kvinne, som tidligere hadde gjennomgått delsum gastrektomi for en GIST (risikokategori ikke nevnt), presentert med serum hypergastrinemi og polypoid lesjoner i mage stubbe, et år etter op. Histologi viste polypoid type I gastrisk godt differensierte NET, mens histopatologisk undersøkelse av de resterende magen er eksisjons- prøven dokumentert sameksistens av en GIST (risikokategori ikke nevnt) [7]. Agaimy et al., Også, basert på sine egne arkiver og på data samlet inn fra litteraturen, rapporterte fire mage godt differensierte NET samtidige med GIST [12].
Angå patogenetiske mekanismene involvert i den doble utviklingen av GIST og godt differensiert NET i magesekken, data er fremdeles utilstrekkelig. Selv om en rolle av H. pylori-infeksjon ikke kan utelukkes, er det for tiden ikke er klar, kanskje på grunn av det lille antall tilfeller hittil rapportert. Således, Lin et al. ikke konkludere med noen endelig årsakssammenheng mellom GIST, godt differensiert NET og H. pylori infeksjon [9], et punkt gjelder også i vårt tilfelle, der ingen H. pylori ble vist. Den hypotese som er basert på eksperimentelle data i rotter og underbygger at en enkelt kreftfremkallende middel eventuelt samvirker med to nærliggende vev, indusere utvikling av tumorer av forskjellig histotypes i det samme organ, gjenstår å være begrunnet i humant vev [25-27 ]. I tillegg kan vi ikke helt utelukke at genetiske faktorer vedrørende spesifikke genfeil kan være ansvarlig for den samtidige utviklingen av to mage svulster. På den annen side kan en tilfeldig vekst av to primære neoplasmer i samme organ (magen) er også en mulig betraktning. Videre studier er absolutt nødvendig for å belyse dette fenomenet.
Gastric godt differensierte NET står for 8,7 til 41% av alle gastrointestinale godt differensierte NET [2]. Deres kliniske funksjoner inkluderer magesmerter, oppkast, anemi, massiv mage blødning eller, sjelden, karsinoid syndrom [2, 27]. . Vår pasient hadde en episode av melena forut for diagnostisering av sin første brønn differensiert NET, mens den andre ble forresten diagnostisert
I vår rapport, begge godt differensierte garn var én lesjon; til tross for det faktum at den første svulsten oppsto i forbindelse med endokrine celle hyperplasi, fravær av serum-autoimmunitet indekser utelukker dens klassifisering som en type I-gastrisk godt differensiert NET; både svulster derfor tilsvare skriver III ifølge WHO klassifisering [2-4]
følge WHO klassifisering, godartet oppførsel av godt differensierte NET er assosiert med følgende kriterier:. cytologisk blid tumor begrenset til slimhinnen og /eller submucosa, ikke-angioinvasive, mindre enn 1 cm i størrelse, ikke-fungerende; disse funksjonene er i hovedsak funnet i svulster som oppstår i forbindelse med A-CAG eller MEN-1 /ZES. Tvert imot, blir usikkert ondartet oppførselen til godt differensierte NET forbundet med en nonfunctioning, cytologisk tørt tumor, som måler 1 til 2 cm i diameter, begrenset på mukosa og /eller submucosa. Angioinvasion kan være til stede i disse lesjoner [2, 21-23]. Denne kategorien omfatter noen av type II mage Nets. Derfor, i vårt tilfelle ble den første nevroendokrine svulster diagnostisert med usikkert ondartet atferd på grunn av sin størrelse og sin å være singel.
Limited kirurgiske inngrep (inkludert endoskopiske manipulasjoner) fortsatt bærebjelken behandling for type I gastrisk godt differensierte NET [28] . Delvis gastrektomi kombinert med riktig behandling for samtidig hypergastrinemi er nødvendig for type II svulster [29]. Til slutt blir en total gastrektomi rådet for type III godt differensierte NET, selv når de er histologisk godt differensiert, spesielt i tumorer som er større enn 1 cm [2, 29], en behandling som ikke i utgangspunktet utføres i vårt tilfelle, på grunn av pasientens avslag.
GIST, antas å skrive seg fra interstitielle Cajal celler i mage-tarmveggen [5, 6], viser ingen klar kjønn forkjærlighet; berørte enkeltpersoner er i hovedsak voksne mellom sjette og åttende tiår [8]. Gastric GIST kan forresten oppdages under endoskopi, en avbildning studie eller i en kirurgisk prøven, gitt at de er langsomt voksende svulster lokalisert innenfor dypere lag av tarmveggen. Selv om vår pasient var asymptomatisk, GIST vanligvis manifest med uspesifikke symptomer som kvalme, oppkast, magesmerter eller, som oftest, med blødninger, på grunn av protrusion av svulsten og strekking av overliggende slimhinne; metastase kan noen ganger utgjøre den første symptomet [8, 9].
Optimal behandling inkluderer kirurgisk fjerning og behandling med imatinib. Sistnevnte er hensiktsmessig for ikke-operable svulster, tilfeller der total fjerning er umulig eller for tilbakefall [9, 30].
Gjelder forutsigelse av klinisk atferd, det opprinnelige forslaget formulert av National Institute of Health (NIH) GIST Workshop i 2001 definert risikoen for aggressiv atferd basert på tumorstørrelse (single største dimensjon) og mitotisk count (antall mitotiske tall per 50 HPF) [10], klassifisere GIST i svært lav, lav, middels og høy risikokategorier. Flere nylig, Forsvarets institutt for patologi (AFIP) foreslått en ny risiko stratifisering av primære GIST, innføre nettstedet involvert sammen med de to kriterier som tidligere nevnt, dvs. mitotisk indeks og størrelse [11]; dermed blir mage GIST stratifisert som å ha ingen, svært lav, lav, moderat eller høy risiko for sykdomsprogresjon. Uavhengig av systemet som brukes, bør det tas i betraktning at store svulster (spesielt de større enn 10 cm), selv når du har ingen påviselig mitotisk aktivitet, kan vise sene tilbakefall til og med metastaserende innskudd. Ifølge WHOs retningslinjer, kan DNA-Aneuploidy og høy proliferativ aktivitet, målt ved spredning markører, reflektere høyere malignitetspotensiale [8]. I vårt tilfelle ble GIST klassifisert som moderat risiko i henhold til de AFIP kriterier, mens det samsvarer med høy risikokategori i henhold til NIH kriteriene.
Avslutningsvis presenterte vi et sjeldent tilfelle av en godt differensiert NET samtidig med en GIST i magen. Gastroenterologer og patologer, spesielt bør være oppmerksom på dette sjeldent fenomen gitt at selv enkelt brønn differensiert, sporadisk (ikke er relatert til hypergastrinemi eller A-CAG), NET av liten størrelse kan sameksistere med GIST, som det ble vist i vårt tilfelle. En grundig oppfølging (sammen med en godt planlagt første terapeutisk tilnærming) bør utføres på alle pasienter som lider av de ovennevnte svulster slik som de ødeleggende konsekvensene av en metastatisk sykdom skal unngås.
Erklæringer
Acknowledgements seksjon
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publiseringsformål.
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12876_2010_559_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 12876_2010_559_MOESM2_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 2 12876_2010_559_MOESM3_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 3 12876_2010_559_MOESM4_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 4 Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer at de har ingen konkurrerende interesser.

• Gastric glomus svulst: En kasuistikk
• Forutgående duplisering av magen diagnostisert av endoskopisk ultralyd guidedfine-nål aspirasjon cytologi: kasuistikk og litteraturgjennomgang