Synkron godt differentieret Neuroendokrin tumor og gastrointestinal stromal tumor i maven: en sag report

Synkron godt differentieret Neuroendokrin tumor og gastrointestinal stromal tumor i maven: en case-rapport
Abstract
Baggrund
Nå differentierede neuroendokrine tumorer (carcinoider) som følge af celler af den diffuse neuroendokrine system repræsenterer de mest almindelige gastriske endokrine tumorer. Gastrointestinale stromale tumorer (GIST'er), som stammer fra interstitielle Cajal celler placeret i væggen i mavetarmkanalen, og som har en karakteristisk immunoreaktivitet for CD117 (c-kit-protein), tegner sig for hovedparten af ​​gastrointestinale mesenchymale neoplasmer. Samtidig forekomst af en GIST med en godt differentieret neuroendokrine tumor i maven er meget sjælden.
Metoder
Klinisk historie, blev endoskopi og histopatologiske fund udnyttes til vores diagnostiske overvejelser.
Resultater
Vi rapporterer sameksistens af en høj risiko GIST med en godt differentieret neuroendokrin tumor af godartet klinisk adfærd, der begge ligger i maven, i en 62-årig mand, der tidligere opereret for en gastrisk godt differentieret neuroendokrin tumor med usikre ondartet adfærd.
konklusioner
Selv enkelt godt differentieret, sporadisk, redskaber med lille størrelse kan sameksistere med GIST'er. En passende indledende terapeutisk tilgang kombineret med en omhyggelig opfølgning synes at spille en væsentlig rolle i forhold til at forhindre en metastatisk sygdom.
Nøgleord
mave neuroendokrine tumor GIST Baggrund
Mave neuroendokrine tumorer (NET) menes at stammer fra celler af det diffuse neuroendokrine system gastrointestinale (GI) kanal [1]. I maven, er de fleste endokrine tumorer beliggende i corpus eller fundus, der udgør en gruppe af ikke-fungerende, enterochromaffin-lignende (ECL) celler, såvel differentierede net (carcinoider). Gastric NET er opdelt i fire typer: a) type I, der er forbundet med autoimmun kronisk atrofisk gastritis (A-KAG), b) type II, der er knyttet til Multipel endokrin neoplasi type 1 (MEN-1) eller til Zollinger-Ellison syndrom ( ZES) og c) type III, sporadisk, relateret til hypergastrinæmi eller a-KAG, d) type IV, der repræsenterer en heterogen gruppe af tumorer, som viser tegn på flerstrenget differentiering, såsom en kombination af adenocarcinom og NET [2-4].
Mave stromale tumorer (loger) er mesenkymale neoplasmer som følge af de interstitielle celler Cajal lokaliseret i væggen i mavetarmkanalen [5, 6]. GIST'er viser en forkærlighed for maven, hvor de udgør størstedelen af ​​mesenkymale tumorer [7, 8]. Immunopositivitet for CD117 (c-kit protein) er et karakteristisk immunhistokemisk træk ved disse tumorer [8, 9], for hvilken tumor størrelse og mitotisk aktivitet er de væsentligste parametre vedrørende forudsigelse af klinisk adfærd [10, 11].
Loger der er rapporteret at sameksistere med en række forskellige neoplasmer, procentdelen af ​​sådanne tilfælde i området fra 4,5% til 33% [12, 13]; i sådanne tilfælde, maven er den hyppigste placering af GIST [12]. Den mest almindelige sameksisterende tumor er adenocarcinom i mavetarmkanalen [12, 13]; andre typer omfatter lymfom, leukæmi, carcinomer i bryst, prostata, bugspytkirtel eller lunge eller binyrebark adenom [12-16]. Ligeledes har tidligere undersøgelser vist en sammenhæng mellem GI NET og synkrone eller metachronous epiteliale tumorer tegner sig for omkring 10% til 46% af tilfældene [17, 18].
Hvad mere er, sameksistens mellem GIST'er med mavetarmkanalen endokrine tumorer, såsom som ileum godt differentieret NET [19], eller godt differentieret NET i bugspytkirtlen [14] er også blevet rapporteret. Men den samtidige forekomst af gastrisk godt differentieret NET og gastrisk GIST synes, at være sjældne, at have en håndfuld sager hidtil blevet rapporteret, at vores bedste viden [7, 9, 12, 20].
I denne sammenhæng, vi herved præsentere tilfælde af synkron forekomst af en GIST og en godt differentieret NET, der begge ligger i maven på en mandlig patient. Vores rapport synes at være karakteristisk, da det består af unikke kliniske og histopatologiske fund.
Case præsentation
En 58-årig mand blev indlagt for kroniske muskelsmerter. Under indlæggelse, en episode af melena indtraf, hvorefter han gennemgik både koloskopi og gastroskopi; sidstnævnte beskrevet en ca 1,2 cm stor læsion i større krumning maven [Figur 1]. En proximal subtotal gastrektomi (med efterfølgende genopbygning af mavetarmkanalen), herunder læsion, blev derfor udført. A 6,5 × 4,2 × 1 cm kirurgisk eksemplar indeholder et mildt fremspringende, 1,2 cm store slimhinde område i en afstand af 0,8 cm fra den nærmeste kirurgiske margin blev modtaget; den resterende slimhinde var tåler. Histologi viste læsion at være en helt fjernet, godt differentieret NET med relativt ensartede tumorceller, immunpositive for chromogranin-A, synaptophysin og CD56; ingen påviselige Mitoser blev set. Tumoren infiltreret både muscularis mucosa og den tilstødende del af submucosa. Proliferationsindeks ved hjælp af en Ki67 /MIB-1 immunofarvningsprocedure var lavere end 2%. Ingen vaskulære emboli blev set. Tumoren blev derfor klassificeret som en gastrisk godt differentieret NET med usikre ondartet adfærd [2, 21-23]. Tilstødende maveslimhinden viste mild kronisk gastritis, diffus ufuldstændige intestinal metaplasi af epitelet samt endokrine celle hyperplasi af enkle, lineære eller mikronodulær typer. En omfattende postoperativ oparbejdning viste hverken tegn på tumor forlængelse eller serum bevis for autoimmunitet; patienten blev derfor placeret på en regelmæssig opfølgning. Et år senere, undergik han en anden gastroskopi med biopsier udviser kronisk inaktiv gastritis med foci af diffus, både komplette og ufuldstændig tarm metaplasi af mavens epitel. Helicobacter pylori mikroorganismer blev ikke detekteret ved en Giemsa farve. Figur 1 Gastroskopi; en ca 1,2 cm stor læsion i større krumning maven. Bemærk den glatte kontur mildt udragende læsion samt dens blødning selv med blide endoskopiske manipulationer.
Imidlertid fire år efter operationen, viste CT et godt afgrænset, 3,5 cm store, intramural læsion i esophagogastric junction. Serumgastrinniveauer var inden for normale grænser. Patienten gennemgik udskæring af den resterende del af maven; dette svarede til en subtotal gastrektomi (med efterfølgende genopbygning af mavetarmkanalen) specimen med en 35 cm lang derover og en 14,5 cm lang mindre krumning henholdsvis sammen med en 1,9 cm lang duodenal manchet. En stenose blev observeret i incisura angularis; desuden en udragende, multilobular, 3,5 cm stor tumor blev placeret tæt på esophagogastric junction, på den forreste væg af maven, præsentere, når sektioner, en hvidlig farve med brunlig foci og en fibrøs konsistens. Den resterende maveslimhinden var tåler.
Histologi viste tumoren at bestå af sammenflettede bundter af spindel celler [Figur 2]. Der er i alt 15 mitoser pr 50 høj effekt felter (med et × 40 mål) blev vurderet i de fleste cellulære neoplastiske områder. Tumoren indeholdt områder af hæmorrhagisk infiltration eller cystisk degeneration og havde hovedsagelig skubbe grænser. Neoplastiske celler blev intenst dekoreret med antistoffer mod CD117 /c-kit [Figur 2], CD34 og vimentin, var fokalt immunoreaktive for α-SMA og S-100-protein, men farvede ikke for cytokeratin 18. Proliferation indeks ved hjælp af en Ki67 /MIB-1 immunofarvningsprocedure var ca. 10%, med fremherskende farvning i perifere tumor områder. Derfor blev en diagnose af moderat risiko GIST (baseret på kriterier fastsat af Armed Forces Institute of Pathology) [11] eller høj risiko GIST (baseret på National Institute of Health GIST Workshop-2001) [10] etableret. Figur 2 GIST af maven. 2A (Hematoxylin-Eosin /X10): Neoplastisk vækstmønster karakteriseret ved sammenfletning bundter af spindel celler med fokal mitotisk aktivitet. Fig.2b (anti-CD117 /X20): Diffus immunoreaktivitet af neoplastiske celler
desuden i stenotiske område af incisura angularis (se ovenfor), en helt fjernet, 0,4 cm store, godt differentieret NET af godartet klinisk adfærd. blev identificeret: det var placeret i mucosa og submucosa og bestod af en monomorft cellulær population, med diskret mitotisk aktivitet, danner adenoid eller faste aggregater [Figur 3]. En Alcian blåsplint oplyses intet mucin. Tumorceller var immunoreaktive for chromogranin-A [Figur 3] og synaptophysin, men ikke for CD56 eller serotonin. Spredningen (Ki-67 /MIB-1) indeks var ca. 2%. Ingen vaskulære emboli blev set. Den tilstødende maveslimhinden viste atrofisk gastritis sammen med omfattende komplet intestinal metaplasi [Figur 3]. Giemsa farve oplyses intet Helicobacter pylori. Således på grundlag af de seneste data tyder på en rolle adjuverende imatinib behandling i form af forbedring af tilbagefald overlevelse efter resektion af primær lokaliseret GIST blev patienten sat på imatinib [24]; han er i live og godt et år efter den anden operation. Figur 3 Det andet godt differentierede neuroendokrine tumor i maven. Figur 3a (Hematoxylin-Eosin /X10): Neoplasme lokaliseret i mucosa og submucosa og bestod af monomorphous celler, med tåler mitotisk aktivitet, danner adenoid eller faste aggregater. Bemærk tilstødende gastriske kirtler med områder af intestinal metaplasi. 3B (anti-Chromogranin /X20):. Diffuse, intens, immunoexpression af tumorceller
Konklusioner
Af de tidligere rapporter om den samtidige forekomst af GIST og godt differentieret NET i maven vi opnået for kun at hente data i tre tilfælde. Konkret vedrørte et tilfælde en 69-årig mand med negativ familie historie af kræft, der undergik fjernelse af en siddende polypoid masse i corpus i maven. Histologisk undersøgelse af de operativt fjernede prøve viste en submukøs borderline GIST, mens i det overliggende mucosa en brønd differentieret NET (carcinoid), invaderer lamina propria og indledningsvis infiltrere submucosa, er blevet anerkendt. Hverken H. pylori mikroorganismer eller foci af intestinal metaplasi blev identificeret i de omkringliggende slimhinde. Patienten døde af uafhængige årsag (hjertetilfælde) tolv måneder efter det kirurgiske indgreb, mens imaging resultater var alle negative vedrørende metastatiske indskud fra de ovennævnte læsioner [20].
Den anden sag vedrørte en 65-årig kvindelig med en lav risiko GIST på den forreste væg af den øvre gastriske corpus samtidig med en type III godt differentieret NET lokaliseret på den bageste væg af den øvre gastriske corpus; ingen gentagelse af enten tumor skete 28 måneder efter excision [9]. I det tredje tilfælde en 65-årig kvinde, der tidligere havde gennemgået subtotal gastrektomi for en GIST (risikokategori ikke nævnt), præsenteret med serum hypergastrinæmi og polypagtige læsioner i gastrisk stub, et år efter operationen. Histologi viste polypoid type I gastrisk godt differentierede NET, mens den histopatologiske undersøgelse af den resterende maven er excision eksemplar dokumenteret sameksistensen af ​​en GIST (risikokategori ikke nævnt) [7]. Agaimy et al., Også, baseret på deres egne arkiver og på data indsamlet fra litteraturen, rapporterede fire gastrisk godt differentierede NET samtidige med GIST'er [12].
Hensyn patogenetiske mekanismer impliceret i den dobbelte udvikling af GIST og godt differentieret NET i maven, data er stadig utilstrækkelig. Selvom en rolle for H. pylori-infektion ikke kan udelukkes, er det på nuværende tidspunkt ikke klart, måske på grund af det lille antal tilfælde hidtil rapporteret. Således Lin et al. ikke konkludere noget bestemt kausal sammenhæng mellem GIST, godt differentieret NET og H. pylori-infektion [9], et punkt gælder også i vores tilfælde, hvor der ikke H. pylori blev vist. Hypotesen, der er baseret på eksperimentelle data i rotter og støtter den opfattelse, at en enkelt kræftfremkaldende stof eventuelt interagerer med to tilstødende væv, inducere udvikling af tumorer af forskellige histotypes i samme organ, mangler at blive underbygget i humane væv [25-27 ]. Desuden kan vi ikke helt udelukke, at genetiske faktorer vedrørende specifikke genmutationer kunne være ansvarlig for den synkrone udvikling af to gastriske tumorer. På den anden side kan en tilfældig vækst af to primære neoplasmer i samme organ (mave) også være en mulig hensyntagen. Yderligere undersøgelser er helt klart behov for at belyse dette fænomen.
Gastric godt differentierede NET udgør 8,7-41% af alle gastrointestinale godt differentierede NET [2]. Deres kliniske funktioner omfatter mavesmerter, opkastning, anæmi, massiv gastrisk blødning eller, sjældent, carcinoid syndrom [2, 27]. . Vores patient havde en episode af melena forud for diagnosen sin første godt differentieret NET, mens den anden i øvrigt blev diagnosticeret
I vores rapport, både godt differentierede NET var enlige læsioner; på trods af, at den første tumor opstod i forbindelse med endokrine celle hyperplasi, fraværet af serum autoimmune indeks udelukker dets klassificering som et type I gastrisk godt differentieret NET; begge tumorer, derfor svarer til type III ifølge WHO klassifikationen [2-4]
Ifølge WHO klassificering, godartet adfærd godt differentierede NET er forbundet med følgende kriterier:. cytologisk kedelig tumor begrænset til slimhinden og /eller submucosa, ikke-angioinvasive, mindre end 1 cm i størrelse, ikke-fungerende; disse funktioner er hovedsageligt findes i tumorer, der opstår i forbindelse med A-CAG eller mænd-1 /ZES. Tværtimod er usikker malign adfærd veldifferentierede NET forbundet med en ikke-fungerende, cytologisk intetsigende tumor, måling 1 til 2 cm i diameter, er begrænset til slimhinden og /eller submucosa. Angioinvasion kan være til stede i disse læsioner [2, 21-23]. Denne kategori omfatter nogle af type II gastriske NET. Derfor, i vores tilfælde, var den første neuroendokrine tumor diagnosticeret med usikre ondartet adfærd på grund af dens størrelse og være single.
Begrænset kirurgiske indgreb (herunder endoskopiske manipulationer) forbliver grundpillen behandling for type I gastrisk godt differentierede NET [28] . Delvis gastrektomi kombineret med passende behandling for samtidig hypergastrinæmi er nødvendig for type II neoplasmer [29]. Endelig er en total gastrektomi rådede for type III godt differentierede NET, selv når de er histologisk godt differentieret, især i tumorer større end 1 cm [2, 29], en behandling ikke indledningsvis udføres i vores tilfælde, på grund af patientens afvisning.
GIST'er, menes at stamme fra interstitielle Cajal celler i mave væg [5, 6], demonstrere nogen klar køn forkærlighed; berørte personer er primært voksne mellem 6. og 8. årti [8]. Gastric GIST'er kan i øvrigt opdaget under endoskopi, en billeddannende undersøgelse eller i et kirurgisk prøve, da de langsomt vokser tumorer lokaliseret i dybere lag af mave-væg. Selvom vores patient var asymptomatisk, GIST'er oftest manifestere med uspecifikke symptomer, såsom kvalme, opkastning, mavesmerter eller, oftest, med blødning, på grund af fremspring af tumoren og strækning af den overliggende mucosa; metastase kan undertiden udgøre den første symptom [8, 9].
Optimal terapi omfatter kirurgisk udskæring og behandling med imatinib. Sidstnævnte er egnet til ikke-operabel tumorer, tilfælde, hvor total excision er umuligt eller for tilbagefald [9, 30].
Vedrørende forudsigelse af klinisk adfærd, det oprindelige forslag formuleret af National Institute of Health (NIH) GIST Workshop i 2001 definerede risikoen for aggressiv adfærd baseret på tumorstørrelse (single største dimension) og mitotisk count (antal mitotiske tal pr 50 HPF) [10], klassificering GIST'er i meget lave, lav, mellem og høj risikogrupper. For nylig, de væbnede styrker Patologisk Institut (AFIP) foreslog en ny risiko lagdeling af primære GIST'er, indførelse sitet involveret ved siden af ​​de to kriterier nævnt tidligere, dvs. mitoseindeks og størrelse [11]; således, er gastrisk GIST'er stratificeret som havende nogen, meget lav, lav, moderat eller høj risiko for progressiv sygdom. Uanset hvilket system der benyttes, bør det holdes for øje, at store tumorer (især dem større end 10 cm), selv når der ingen påviselig mitotisk aktivitet, kan vise sene tilbagefald og endda metastatiske aflejringer. Ifølge WHO retningslinjer, kan DNA-aneuploidi og høj proliferativ aktivitet, vurderet ved proliferationsmarkører, afspejler højere maligne potentiale [8]. I vores tilfælde blev GIST klassificeret som moderat risiko i henhold til AFIP kriterier, det svarede til den kategori høj risiko i henhold til NIH kriterier.
Afslutningsvis præsenterede vi et sjældent tilfælde af et godt differentieret NET sideløbende med en GIST i maven. Gastroenterologer og patologer, især bør være opmærksom på denne sjældne fænomen, eftersom selv enkelt godt differentieret, sporadisk (relateret til hypergastrinæmi eller A-CAG), redskaber med lille størrelse kan sameksistere med GIST'er, som det blev vist i vores tilfælde. En omhyggelig opfølgning (sammen med en godt planlagt indledende terapeutisk tilgang) bør udføres på alle patienter, der lider af de førnævnte neoplasmer, så de ødelæggende konsekvenser af en metastatisk sygdom, der skal undgås.
Erklæringer
Anerkendelser sektion
skriftligt informeret samtykke blev opnået fra patienten med henblik på offentliggørelse.
forfattere 'originale filer indsendt til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12876_2010_559_MOESM1_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12876_2010_559_MOESM2_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12876_2010_559_MOESM3_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12876_2010_559_MOESM4_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 4 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de har ingen konkurrerende interesser.

• Gastrisk glomus tumor: En case rapport
• Fortarm duplikering af maven diagnosticeret af endoskopisk ultralyd guidedfine-nål aspiration cytologi: caserapport og litteratur