Synchrone goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumor en gastro-intestinale stromale tumor van de maag: een case report

Synchrone goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumor en gastro-intestinale stromale tumor van de maag: een case report
Abstracte achtergrond
Nou gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren (carcinoïden), die voortvloeien uit cellen van het diffuse neuro-endocriene systeem, vertegenwoordigen de meest voorkomende maag endocriene tumoren. Gastrointestinale stromale tumoren (GIST), die voortkomen uit de interstitiële cellen van Cajal zich binnen de wand van het maagdarmkanaal en hebben een karakteristieke immunoreactiviteit voor CD117 (c-kit eiwit), verantwoordelijk voor het merendeel van gastrointestinale mesenchymale neoplasmen. Gelijktijdig optreden van een GIST met een goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumor in de maag is zeer zeldzaam.
Methods
Klinische geschiedenis, endoscopie en histopathologische bevindingen werden gebruikt voor onze diagnostische overwegingen.
Resultaten
We melden het naast elkaar bestaan van een hoog risico GIST met een goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumor van goedaardige klinisch gedrag, beide gevestigd in de maag, in een 62-jarige man die eerder geopereerd voor een gastric goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumor met onzeker maligne gedrag.
Conclusies
Zelfs enkele goed gedifferentieerd, sporadische, netten van kleine omvang kan samengaan met GIST. Een geschikte eerste therapeutische benadering in combinatie met een nauwgezette follow-up lijkt een belangrijke rol te spelen op het gebied van het voorkomen van een metastatische ziekte.
Sleutelwoorden
maag neuro-endocriene tumor GIST Achtergrond
Maag-neuro-endocriene tumoren (NET) worden gedacht aan afkomstig uit cellen van het diffuus neuro-endocriene systeem van de gastrointestinale (GI) [1] darmkanaal. In de maag worden de meeste endocriene tumoren in het corpus en fundus, die een groep nonfunctioning, enterochromaffiene-achtige (ECL) cellen, goed gedifferentieerd NET (carcinoïden). Gastric NET zijn verdeeld in vier soorten: a) type I, geassocieerd met auto-immune chronische atrofische gastritis (A-CAG), b) type II, gekoppeld aan meerdere endocriene neoplasie type 1 (MEN-1) of het Zollinger-Ellison syndroom ( ZES) en c), type III, sporadisch, die niets met hypergastrinemia of a-CAG, d) type IV, wat neerkomt op een heterogene groep van tumoren die het bewijs van multidirectionele differentiatie tonen zoals een combinatie van adenocarcinoom en NET [2-4].
Gastro-intestinale stromale tumoren (GIST) zijn mesenchymale neoplasmen die uit de interstitiële cellen van Cajal gelokaliseerd binnen de wand van het maagdarmkanaal [5, 6]. GIST's tonen een voorkeur voor de maag, waar de meerderheid van mesenchymale tumoren [7, 8] vormen. Immunopositivity voor CD117 (c-kit eiwit) is een onderscheidend kenmerk van deze immunohistochemische tumoren [8, 9], waarbij tumorgrootte en mitotische activiteit zijn de belangrijkste parameters betreffende voorspelling van klinische gedrag [10, 11].
GIST is gerapporteerd dat ze samengaan met een verscheidenheid aan neoplasmata, het percentage van dergelijke gevallen variërend van 4,5% tot 33% [12, 13]; in dat geval, de maag is de meest voorkomende plaats van GIST [12]. De meest voorkomende naast elkaar bestaande tumor adenocarcinoom van het maagdarmkanaal [12, 13]; andere typen zijn lymfoom, leukemie, carcinomen van de borst, prostaat, pancreas of long of adrenocorticale adenoom [12-16]. Zo hebben eerdere studies aangetoond een verband tussen GI NET en synchrone of metachrone epitheliale tumoren die ongeveer 10% tot 46% van de gevallen [17, 18].
Bovendien coëxistentie van GIST's met maagdarmkanaal endocriene tumoren, zoals en ileale goed gedifferentieerde NET [19] of goed gedifferentieerde NET van de alvleesklier [14] is ook beschreven. Echter, het gelijktijdig optreden van gastrische goed gedifferentieerd NET en maag GIST lijkt zeldzaam, na een klein aantal beslissingen dusver gerapporteerd, naar ons beste weten [7, 9, 12, 20].
In deze context, we hierbij bieden bij synchrone optreden van een GIST en een goed gedifferentieerd NET, zowel in de maag van een mannelijke patiënt. Ons verslag lijkt zich te onderscheiden als het bestaat uit unieke klinische en histopathologische bevindingen.
Case presentatie
Een 58-jarige man werd opgenomen voor chronische spierpijn. Tijdens ziekenhuisopname, een aflevering van melena voorgedaan, waarna hij zowel coloscopie en gastroscopie onderging; deze beschreven een ongeveer 1,2 cm grote laesie in de grotere kromming van de maag [Figuur 1]. Een proximaal subtotale gastrectomie (latere reconstructie van het maagdarmkanaal), inclusief de laesie werd derhalve uitgevoerd. Een 6,5 x 4,2 x 1 cm chirurgische monster met een licht uitsteekt, 1,2 cm grote mucosale op een afstand van 0,8 cm van het dichtstbijzijnde chirurgische marge ontvangen; de resterende slijmvlies was onopvallend. Histologie bleek de laesie om een ​​volledig uitgesneden, goed gedifferentieerd NET met relatief uniforme tumorcellen, immunopositive voor chromogranine-A, synaptofysine en CD56 zijn; geen detecteerbare mitoses waargenomen. De tumor geïnfiltreerde zowel muscularis mucosae en het aangrenzende deel van de submucosa. Proliferatie-index door een Ki67 /MIB-1 immunostain lager dan 2%. Nr vasculaire emboli waargenomen. De tumor werd daarom geclassificeerd als een gastric goed gedifferentieerd NET met onzeker maligne gedrag [2, 21-23]. Grenzend maagslijmvlies toonden milde chronische gastritis, intestinale metaplasie diffuse onvolledige van epitheel, en endocriene cel hyperplasie van eenvoudige, lineaire of micronodulaire types. Een uitgebreide post-operatieve werk-up vertoonde geen tekenen van tumor uitbreiding, noch serum bewijs van auto-immuniteit; de patiënt werd daarom op een regelmatige follow-up geplaatst. Een jaar later, onderging hij nog een gastroscopie met biopten tonen chronische inactieve gastritis met brandpunten van diffuse, zowel complete en onvolledige intestinale metaplasie van de maag epitheel. Helicobacter pylori micro-organismen werden niet gedetecteerd door een Giemsa vlek. Figuur 1 Gastroscopie; een ongeveer 1,2 cm grote laesie in de grotere kromming van de maag. Let op de gladde contour van het licht uitstekende laesie en het bloeden zelfs onder zacht endoscopische manipulaties.
Echter vier jaar na de operatie, CT toonde een goed afgebakende, 3,5 cm breed, intramurale laesie in de esofagogastrische overgang. Serumgastrinespiegel waren binnen de normale grenzen. De patiënt onderging excisie van het resterende deel van de maag; Dit kwam overeen met een subtotale gastrectomie (latere reconstructie van het maagdarmkanaal) specimen met een 35 cm lang meer en een 14,5 cm lang mindere kromming, respectievelijk met een 1,9 cm lange duodenale manchet. Een stenose werd waargenomen in de incisura angularis; bovendien een uitstekend, multilobular, 3,5 cm grote tumor was dicht bij de esofagogastrische knooppunt op de voorste wand van de maag, de presentatie, op secties, een witachtige kleur met bruinachtige brandpunten en een vezelachtige structuur. De overige maagslijmvlies was onopvallend.
Histologie bleek de tumor uit interlacing bundels spil cellen [figuur 2]. Een totaal aantal van 15 mitoses per 50 high power velden (met een x 40 objectieve) werden beoordeeld op de meest cellulaire neoplastische gebieden. De tumor bevatte gebieden van hemorragische infiltratie of cystische degeneratie en had voornamelijk te duwen grenzen. Neoplastische cellen werden intensief versierd met antilichamen tegen CD117 /c-kit [Figuur 2], CD34 en vimentine, focaal waren immunoreactief voor α-SMA en S-100 proteïne, maar kleurden voor cytokeratine 18. proliferatie-index door een Ki67 /MIB-1 immunostain ongeveer 10%, met overheersende kleuring in perifere tumor gebieden. Bijgevolg is een diagnose van matig risico GIST (op basis van de door de Armed Forces Institute of Pathology vastgestelde criteria) [11] of een hoog risico GIST (op basis van het National Institute of Health GIST Workshop-2001) [10] werd opgericht. Figuur 2 GIST van de maag. Afb.2a (hematoxyline-eosine /X10): Neoplastische groeipatroon gekenmerkt door interlacing bundels van spindel cellen met focale mitotische activiteit. Figuur 2b (anti-CD117 /X20): Diffuse immunoreactiviteit van neoplastische cellen
Bovendien is in het stenotische gebied van de incisura angularis (vide supra), een volledig uitgesneden, 0,4 cm grote, goed gedifferentieerd NET goedaardige klinisch gedrag. werd geïdentificeerd: het werd in de mucosa en submucosa en bestond uit een monomorfe celpopulatie met onopvallende mitotische activiteit vormen adenoid of vaste aggregaten [Figuur 3]. Een Alcian blauwe vlek bekendgemaakt geen mucine. Tumorcellen waren immunoreactief voor chromogranine-A [Figuur 3] en synaptofysine, maar niet te CD56 of serotonine. De proliferatie (Ki-67 /MIB-1) index ongeveer 2%. Nr vasculaire emboli waargenomen. De aangrenzende maagslijmvlies bleek atrofische gastritis samen met uitgebreide volledige intestinale metaplasie [Figuur 3]. Giemsa stain bekendgemaakt geen Helicobacter pylori. Dus op basis van recente gegevens suggereren een rol van adjuvante imatinib therapie bij de verbetering van ziektevrije overleving na resectie van de primaire gelokaliseerde GIST, werd de patiënt geplaatst imatinib [24]; Hij is levend en wel een jaar na de tweede operatie. Figuur 3 De tweede goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumor van de maag. Afb.3a (hematoxyline-eosine /X10): Neoplasma gelokaliseerd in het slijmvlies en submucosa en bestond uit monomorphous cellen, met een onopvallend mitotische activiteit, de vorming van adenoid of vaste aggregaten. Opmerking aangrenzende maagklieren met gebieden van intestinale metaplasie. Afb.3b (anti-Chromogranin /X20). Diffuse, intens, immunoexpression door tumorcellen
Conclusies
Van de vorige rapporten over de gelijktijdige optreden van GIST en goed gedifferentieerde NET in de maag behaalden we alleen gegevens op te halen voor drie gevallen. Bijzonder betrof een geval dat een 69-jarige man met een negatieve familiegeschiedenis van kanker die het verwijderen van een sessiele polypoid massa ondergingen in het corpus van de maag. Histologisch onderzoek van de resectiepreparaat vertoonde een submucosale borderline GIST, terwijl in het bovenliggende slijmvlies een goed gedifferentieerd NET (carcinoïde), invasie van de lamina propria infiltreren en aanvankelijk de submucosa, werd erkend. Noch H. pylori microorganismen of foci van intestinale metaplasie identiteit uit de omringende mucosa. De patiënt overleed aan ongerelateerde oorzaak (hartaanval) twaalf maanden na de chirurgische ingreep, terwijl de beeldvorming bevindingen waren allemaal negatief verband met metastatische deposito's van de bovengenoemde laesies [20].
Het tweede geval dat een 65-jarige vrouw met een laag risico GIST op de voorste wand van de bovenste maag corpus gelijktijdig met een type III goed gedifferentieerd NET gelokaliseerd op de achterwand van de bovenste maag corpus; geen herhaling van hetzij tumor trad 28 maanden na excisie [9]. In het derde geval een 65-jarige vrouw, die eerder subtotale gastrectomie hadden ondergaan voor een GIST (risicocategorie niet vermeld), gepresenteerd met serum hypergastrinemia en polypoid laesies van de maag stomp, een jaar na de operatie. Histologie toonde polypoid type I de maag goed gedifferentieerd NET's, terwijl het histopathologisch onderzoek van de resterende maag excisiepreparaat het naast elkaar bestaan ​​van een GIST (risicocategorie niet vermeld) gedocumenteerd [7]. Agaimy et al., Ook op basis van hun eigen archieven en op gegevens uit de literatuur, meldde vier maag goed gedifferentieerd NET's gelijktijdig met GIST [12].
Betrekking tot pathogene mechanismen die betrokken zijn bij de dubbele ontwikkeling van GIST en goed gedifferentieerde NET in de maag, gegevens nog steeds onvoldoende. Hoewel een rol van H. pylori-infectie niet kan worden uitgesloten, is het momenteel niet duidelijk, misschien vanwege het kleine aantal gevallen tot dusver gerapporteerd. Aldus Lin et al. heeft een definitieve causale relatie tussen GIST, goed gedifferentieerde NET en H. pylori-infectie niet concluderen [9], een punt ook geldig in ons geval, waarin geen H. pylori werd aangetoond. De hypothese is gebaseerd op experimentele gegevens bij ratten en ondersteunt het idee dat een kankerverwekkende stof eventueel samenwerkt met twee aangrenzende weefsels induceren van de ontwikkeling van tumoren van verschillende histotypes in hetzelfde orgaan, moet nog worden aangetoond in menselijke weefsels [25-27 ]. Daarnaast hebben we niet geheel uit dat genetische factoren betreffende specifieke genmutaties verantwoordelijk voor de ontwikkeling van twee synchrone maagtumoren zou kunnen uitsluiten. Aan de andere kant zou een toevallige groei van twee primaire neoplasma in hetzelfde orgaan (maag) ook een mogelijke overweging. Verdere studies zijn zeker nodig om dit verschijnsel te verklaren.
Maag goed gedifferentieerd NET vertegenwoordigen 8,7-41% van gastrointestinale goed gedifferentieerd NET [2]. Hun klinische kenmerken zijn buikpijn, braken, bloedarmoede, massale maag bloeden of, in zeldzame gevallen, carcinoïdsyndroom [2, 27]. . Onze patiënt had een aflevering van melena voorafgaand aan de diagnose van haar eerste goed gedifferentieerd NET, terwijl de tweede overigens werd gediagnosticeerd
In ons verslag, zowel goed gedifferentieerd NET's waren enkele letsels; ondanks het feit dat de eerste tumor is ontstaan ​​in het kader van endocrine celhyperplasie, de afwezigheid van serum auto-immuniteit indices de weg staat aan de kwalificatie als een type I de maag goed gedifferentieerd NET; beide tumoren komen dus overeen met het type III volgens de WHO classificatie [2-4]
Volgens de WHO classificatie, goedaardige gedrag goed gedifferentieerde NET is gekoppeld aan de volgende criteria:. cytologisch bland tumor beperkt tot mucosa en /of submucosa, non-angioinvasive, minder dan 1 cm in omvang, niet-functioneren; deze functies zijn vooral te vinden in tumoren die ontstaan ​​in het kader van de A-CAG of MEN-1 /ZES. Integendeel, onzeker maligne gedrag goed gedifferentieerde NET verbonden met nonfunctioning, cytologisch flauw tumor, van 1 tot 2 cm in diameter, beperkt tot het slijmvlies en /of submucosa. Angioinvasie kan in deze laesies [2, 21-23] zijn. Deze categorie omvat een deel van het type II maag netten. Daarom is in ons geval, werd de eerste neuro-endocriene tumor gediagnosticeerd met onzeker maligne gedrag door zijn omvang en haar single zijn.
Limited chirurgische ingrepen (waaronder endoscopische manipulaties) blijven de steunpilaar behandeling voor type I de maag goed gedifferentieerd NET [28] . Gedeeltelijke gastrectomie in combinatie met de juiste behandeling voor gelijktijdige hypergastrinemia is noodzakelijk voor type II nieuwvormingen [29]. Tenslotte wordt een totale gastrectomie geadviseerd voor type III goed gedifferentieerd NET, zelfs als ze histologisch goed gedifferentieerd, met name tumoren groter dan 1 cm [2, 29], een behandeling aanvankelijk uitgevoerd in ons geval, als gevolg van de weigering van de patiënt.
GIST, dacht te ontstaan ​​uit interstitiële Cajal cellen van het gastro-intestinale wand [5, 6], tonen geen duidelijke geslacht voorliefde; getroffen personen zijn vooral volwassenen tussen de 6e en 8e decennium [8]. Gastric GIST kan overigens worden gedetecteerd tijdens endoscopie, een imaging studie of in een chirurgische specimen, gezien het feit dat ze langzaam groeien tumoren gelokaliseerd in diepere lagen van gastro-intestinale muur. Hoewel onze patiënt asymptomatisch, GIST gewoonlijk manifesteren met niet-specifieke symptomen, zoals misselijkheid, braken, buikpijn of, meestal, met bloeden, vanwege uitsteken van de tumor en strekken van de bovenliggende mucosa; metastase soms vormen het eerste symptoom [8, 9].
optimale therapie omvat chirurgische excisie en behandeling met imatinib. Dit laatste is geschikt voor niet-operabele tumoren, de gevallen waar de totale excisie onmogelijk is of voor recidieven [9, 30].
Betreft voorspelling van de klinische gedrag, het oorspronkelijke voorstel is opgesteld door het National Institute of Health (NIH) GIST Workshop in 2001 definieerde het risico op agressief gedrag gebaseerd op de grootte van de tumor (grootste afmeting) en mitotische count (aantal mitotische cijfers per 50 HPF) [10], classificeren GISTen in zeer lage, lage, midden en hoge risicocategorieën. Meer recent, de Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) suggereerde een nieuw risico stratificatie van de primaire GIST, de invoering van de site betrokken zijn, naast de twee eerder genoemde criteria, dat wil zeggen mitotische index en de omvang [11]; dus, zijn maag GISTen gelaagd als het hebben van geen, zeer laag, laag, matig of hoog risico op progressie van de ziekte. Onafhankelijk van het gebruikte systeem, moet er rekening mee worden gehouden dat grote tumoren (vooral die groter zijn dan 10 cm), zelfs wanneer het hebben van geen waarneembare mitotische activiteit, kan late recidieven en zelfs metastatische deposito's te laten zien. Volgens de WHO richtlijnen kan DNA-aneuploïdie en hoge proliferatie activiteit, beoordeeld door proliferatiemerkers hoger maligne potentie tijdens [8]. In ons geval was de GIST geclassificeerd als matig risico volgens de AFIP criteria, terwijl het overeen met de categorie volgens de NIH criteria een hoog risico.
Tot slot presenteerden we een zeldzaam geval van een goed gedifferentieerde NET gelijktijdig met een GIST in de maag. Gastro-enterologen en pathologen, in het bijzonder, moeten zich bewust zijn van deze zeldzame verschijnsel gezien het feit dat zelfs enkele, goed gedifferentieerd, sporadische (niet gerelateerd aan hypergastrinemia of A-CAG), netten van kleine omvang kan samengaan met GIST, zoals werd aangetoond in ons geval. Een nauwgezette follow-up (samen met een goed geplande initiële therapeutische benadering) worden uitgevoerd om alle patiënten die lijden aan de hiervoor genoemde neoplasma teneinde de verwoestende gevolgen van een metastatische ziekte te vermijden.
Declaraties
Met dank sectie
Schriftelijke informed consent werd verkregen van de patiënt voor publicatie doeleinden.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12876_2010_559_MOESM2_ESM.jpeg Authors' 12876_2010_559_MOESM1_ESM.tiff Auteurs originele bestand voor figuur 2 12876_2010_559_MOESM3_ESM.jpeg Authors 'originele bestand voor figuur 3 12876_2010_559_MOESM4_ESM.jpeg Authors' originele bestand voor figuur 4 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat zij hebben geen concurrerende belangen.

• Gastric glomus tumor: Een geval report
• Voordarm verdubbeling van de maag gediagnosticeerd door endoscopische echografie guidedfine-naald aspiratie cytologie: case report en literatuur review