Synchronous bem diferenciado tumor neuroendócrino e tumor estromal gastrointestinal do estômago: um caso report

Synchronous tumor neuroendócrino bem diferenciado e tumor estromal gastrointestinal do estômago: um relatório do caso da arte abstracta
Fundo
tumores neuroendócrinos bem diferenciados (carcinoids) , surgindo a partir de células do sistema neuroendócrino difuso, representam os tumores endócrinos gástricos mais vulgarmente encontrados. tumores estromais gastrointestinais (GISTs), que derivam de células intersticiais de Cajal localizadas dentro da parede do tracto gastrointestinal e tem uma característica de imunorreactividade para CD117 (proteína de c-kit), são responsáveis ​​pela maioria das neoplasias mesenquimais gastrointestinais. ocorrência simultânea de um GIST com um tumor neuroendócrino bem diferenciados no estômago é muito raro.
Métodos
Clínica história, achados endoscópicos e histopatológicos foram utilizados para nossas considerações de diagnóstico.
Resultados
Relatamos a coexistência de um GIST de alto risco com um tumor bem diferenciado neuroendócrino do comportamento clínico benigno, ambos localizados no estômago, em um homem de 62 anos, previamente operado por um tumor neuroendócrino gástrica bem diferenciado com comportamento maligno incerto.
Conclusões
Mesmo único bem diferenciado, esporádica, redes de tamanho pequeno pode coexistir com GIST. Uma abordagem terapêutica inicial adequada combinada com uma escrupulosa follow-up parece desempenhar um papel significativo em termos de prevenção de uma doença metastática.
Palavras-chave
estômago neuroendócrino tumor GIST fundo
tumores neuroendócrinos gastrointestinais (TNEs) são pensados ​​para derivam de células do sistema neuroendócrino difuso do tracto gastrointestinal (GI) [1]. No estômago, a maioria dos tumores endócrinos estão localizados no corpus ou fundo de olho, constituindo um grupo de células não-funcionante, enterochromaffin-like (ECL), bem NETs diferenciadas (carcinoids). NET gástricas são divididos em quatro tipos: a) tipo I, associado com auto-imune gastrite atrófica crônica (A-CAG), b) tipo II, ligados à neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN-1) ou à síndrome de Zollinger-Ellison ( ZES) e c), do tipo III, esporádica, não relacionada com a hipergastrinemia ou a-CAG, d) tipo IV, o que representa um grupo heterogéneo de tumores que mostram evidência de diferenciação multidirecional, tal como uma combinação de adenocarcinoma e NET [2-4]. tumores estromais gastrintestinais (GISTs
) são neoplasias mesenquimais derivadas das células intersticiais de Cajal localizada no interior da parede do tracto GI [5, 6]. GIST mostram uma predileção para o estômago, onde eles constituem a maioria dos tumores mesenquimais [7, 8]. Imunopositividade para CD117 (proteína de c-kit) é uma característica distintiva imunohistoquímica destes tumores [8, 9], para que o tamanho do tumor e a actividade mitótica são os parâmetros mais importantes em relação a previsão do comportamento clínico [10, 11].
GISTs foi relatado que coexistem com uma variedade de neoplasias, a percentagem de tais casos que variam de 4,5% a 33% [12, 13]; Em tais casos, o estômago é o local mais frequente de GIST [12]. O tumor coexistente mais comum é o adenocarcinoma do tracto gastrointestinal [12, 13]; outros tipos incluem linfoma, leucemia, carcinomas da mama, da próstata, do pâncreas ou do pulmão ou adenoma adrenocortical [12-16]. Da mesma forma, estudos anteriores demonstraram uma associação entre NET GI e tumores epiteliais sincrônicos ou metacrônicos representando cerca de 10% a 46% dos casos [17, 18].
O que é mais, a coexistência de GIST com tumores endócrinos trato gastrointestinal, tais NET como ileal bem diferenciadas [19] ou NET bem diferenciado do pâncreas [14] também foi relatado. No entanto, a ocorrência simultânea de NET bem diferenciado gástrica e GIST gástrico parece ser rara, um punhado de casos tendo até agora sido relatada, ao nosso melhor conhecimento [7, 9, 12, 20].
Neste contexto, apresentamos o caso de ocorrência síncrona de um GIST e uma rede bem diferenciados, ambos localizados no estômago de um paciente do sexo masculino. O nosso relatório parece ser distintiva pois compreende achados clínicos e histopatológicos únicas. Apresentação
caso
Um homem de 58 anos de idade foi admitido para a dor muscular crônica. Durante a internação, um episódio de melena ocorreu, na sequência do qual ele foi submetido, tanto a colonoscopia e endoscopia digestiva; o último divulgado um aproximadamente 1,2 cm grande lesão na curvatura maior do estômago [Figura 1]. Um gastrectomia subtotal proximal (com reconstrução subsequente do tracto GI), incluindo a lesão, foi por conseguinte realizada. A 6,5 × 4,2 × 1 cm contendo uma peça cirúrgica, 1,2 cm de área grande da mucosa levemente salientes a uma distância de 0,8 cm da margem cirúrgica mais próximo foi recebida; mucosa restante era normal. Histologia mostrou a lesão ser um NET completamente excisada, bem diferenciado com células tumorais relativamente uniformes, imuno para cromogranina-A, sinaptofisina e CD56; não foram vistos mitoses detectáveis. O tumor infiltrado tanto muscular da mucosa e a parte contígua da submucosa. índice de proliferação por meio de uma imunocoloração Ki67 /MIB-1 foi inferior a 2%. Não foram vistos êmbolos vasculares. O tumor foi, portanto, classificada como uma rede bem diferenciado gástrica com comportamento maligno incerto [2, 21-23]. mucosa gástrica adjacente mostrou gastrite crónica suave, difusa metaplasia intestinal incompleta do epitélio, bem como hiperplasia de células do sistema endócrino de tipos micronodulares simples, linear ou. Uma extensa pós-operatório work-up mostrou nem sinais de extensão do tumor, nem evidências de soro de auto-imunidade; o paciente foi então colocado em um acompanhamento regular. Um ano mais tarde, ele passou por outra gastroscopia com biópsias mostrando gastrite inativa crônica com focos de difusa, tanto metaplasia intestinal completo e incompleto do epitélio gástrico. Helicobacter pylori microorganismos não foram detectados por uma coloração de Giemsa. A Figura 1 Gastroscopia; uma cerca de 1,2 cm grande lesão na curvatura maior do estômago. Observe o contorno suave da lesão ligeiramente salientes, bem como sua sangramento mesmo com manipulações suaves endoscópicos.
No entanto, quatro anos de pós-operatório, CT mostrou uma, 3,5 cm de largura, lesão intramural bem delineados na junção esofagogástrica. níveis séricos de gastrina estavam dentro dos limites normais. O paciente foi submetido a excisão da parte restante do estômago; isso correspondia a uma gastrectomia subtotal (com posterior reconstrução do trato GI) espécime com 35 cm de comprimento maior, e de 14,5 cm de comprimento curvatura menor, respectivamente, juntamente com um 1,9 cm de comprimento manguito duodenal. A estenose foi observado nas incisura angularis; Além disso, uma multilobular tumor protuberante, 3,5 cm de largura foi localizado perto da junção esofagogástrica, na parede anterior do estômago, apresentando, mediante seções, uma cor esbranquiçada com focos acastanhada e uma consistência fibrosa. A mucosa gástrica remanescente foi normal.
Histologia mostrou o tumor consistir de entrelaçamento feixes de células fusiformes [Figura 2]. Um número total de 15 mitoses por 50 campos de alta potência (com uma × 40 objetiva) foram avaliadas em áreas mais neoplásicas celulares. O tumor continham zonas de infiltração hemorrágica ou degeneração cística e tinha principalmente empurrando fronteiras. As células neoplásicas foram intensamente decorados com anticorpos contra CD117 /c-kit de [Figura 2], CD34 e vimentina, foram focalmente imunorreactivo para α-SMA e proteína S-100, mas não coraram para citoqueratina 18. índice de proliferação através de um Ki67 /MIB-1 imunocoloração foi de aproximadamente 10%, com coloração predominante em áreas tumorais periféricas. Consequentemente, o diagnóstico de GIST de risco moderado (com base em critérios estabelecidos pelo Instituto Forças Armadas de Patologia) [11] ou GIST de alto risco (com base no Instituto Nacional de Saúde GIST Workshop-2001) [10] foi estabelecida. Figura 2 Síntese do estômago. Fig.2a (Hematoxilina-Eosina /X10): padrão de crescimento neoplásica caracterizada pelo entrelaçamento feixes de células fusiformes com atividade mitótica focal. Fig.2B (anti-CD117 /X20): imunorreactividade difusa de células neoplásicas
Além disso, na área estenótica da incisura angularis (vide supra), um, 0,4 cm de largura, bem diferenciada NET totalmente excisados ​​do comportamento clínico benigno. foi identificado: foi localizado na mucosa e submucosa e consistiu de uma população celular monomórfica, com actividade mitótica imperceptível, formando adenóide ou agregados sólidos [Figura 3]. Uma mancha azul Alcian revelou qualquer mucina. As células tumorais foram imunorreactivas para cromogranina-A [Figura 3] e sinaptofisina, mas não para CD56 ou serotonina. O índice de proliferação (Ki-67 /MIB-1) foi de aproximadamente 2%. Não foram vistos êmbolos vasculares. A mucosa gástrica adjacente mostrou gastrite atrófica, juntamente com extensa metaplasia intestinal completa [Figura 3]. Giemsa revelou qualquer Helicobacter pylori. Assim, com base nos dados recentes que sugerem um papel da terapia com imatinib adjuvante em termos de melhoria da sobrevivência livre de recorrência após a ressecção de GIST localizada primário, o doente foi colocado sobre o imatinib [24]; ele está vivo e bem de um ano após a segunda operação. Figura 3 O segundo tumor neuroendócrino bem diferenciado do estômago. Fig.3a (Hematoxilina-Eosina /X10): Neoplasia localizada na mucosa e submucosa e consistia de células monomorfa, com actividade mitótica normal, formando adenóide ou agregados sólidos. Nota glândulas gástricas adjacentes com áreas de metaplasia intestinal. Fig.3b (anti-cromogranina /X20):. Difusa, intensa, imunoexpressão pelas células tumorais
Conclusões
dos relatórios anteriores sobre a ocorrência simultânea de GIST e NET bem diferenciados no estômago conseguimos recuperar apenas dados para três casos. Especificamente, um caso em causa um macho velho de 69 anos com história familiar negativa de câncer que se submeteram a remoção de uma massa polipóide sessile no corpo do estômago. O exame histológico do espécime extirpado demonstrou um GIST limítrofe submucosa, enquanto no sobrejacente mucosa uma rede bem diferenciado (carcinóide), invadindo a lâmina própria e inicialmente se infiltrar na submucosa, foi reconhecido. Nem H. pylori microorganismos nem focos de metaplasia intestinal foram identificados nos mucosa circundantes. O paciente morreu de causa não relacionada (ataque cardíaco) doze meses após a intervenção cirúrgica, enquanto aspectos de imagem eram todos os depósitos metastáticos relativos negativos das lesões acima mencionadas [20].
O segundo caso dizia respeito a uma mulher de 65 anos de idade com um GIST de baixo risco na parede anterior do corpo gástrico concomitante superior com uma III NET bem diferenciados tipo localizado na parede posterior do corpo gástrico superior; sem recorrência de qualquer tumor ocorreu 28 meses após a excisão [9]. No terceiro caso, uma mulher de 65 anos de idade, que foram previamente submetidos à gastrectomia subtotal para um GIST (categoria de risco não mencionados), apresentados com hipergastrinemia soro e lesões nodulares do coto gástrico, um ano pós-operatório. Histologia mostrou tipo polipóide I gástrica bem NET diferenciadas, enquanto o exame histopatológico do espécime excisão do estômago restante documentou a co-existência de um (categoria de risco não mencionados) GIST [7]. Agaimy et al., Também, com base em seus próprios arquivos e em dados recolhidos a partir da literatura, relatou quatro gástricas TNEs bem diferenciados simultâneos com GIST [12]. No que diz respeito
mecanismos patogênicos envolvidos na dupla desenvolvimento de GIST e NET bem diferenciado no estômago, os dados são ainda insuficientes. Apesar de um papel da infecção por H. pylori não pode ser excluída, é actualmente claro, talvez devido ao pequeno número de casos relatados até agora. Assim, Lin et ai. não concluir qualquer relação de causalidade entre GIST, bem NET diferenciado e infecção por H. pylori [9], um ponto válido também no nosso caso, onde não há H. pylori foi mostrado. A hipótese que é baseado em dados experimentais em ratos e apoia a noção de que um único agente carcinogénico possivelmente interage com dois tecidos vizinhos, provocando o desenvolvimento de tumores de diferentes histotipos no mesmo órgão, continua a ser fundamentados em tecidos humanos [25-27 ]. Além disso, não se pode excluir totalmente a possibilidade de que factores genéticos relativos mutações de genes específicos pode ser responsável pelo desenvolvimento síncrono de dois tumores gástricos. Por outro lado, um crescimento coincidente de duas neoplasias primárias no mesmo órgão (estômago) poderia ser também uma possível consideração. Mais estudos são certamente necessária para elucidar este fenómeno.
Gástrico bem NET diferenciadas representam 8,7-41% de todas as redes gastrointestinais bem diferenciados [2]. Suas características clínicas incluem dor abdominal, vômitos, anemia, sangramento gástrico maciça ou, raramente, síndrome carcinóide [2, 27]. . Nosso paciente teve um episódio de melena que precede o diagnóstico de seu primeiro NET bem diferenciado, enquanto o segundo foi diagnosticada acidentalmente
No nosso relatório, ambos os TNEs bem diferenciados foram lesões únicas; apesar do facto de que o primeiro tumor surgiu no contexto da hiperplasia de células do sistema endócrino, a ausência de índices de auto-imunidade de soro impede a sua classificação como um tipo I gástrica NET bem diferenciado; ambos os tumores, portanto, corresponder ao tipo III de acordo com a classificação da OMS [2-4]
De acordo com a classificação da OMS, comportamento benigno das redes bem diferenciados está associada com os seguintes critérios:. tumor citologia branda confinado à mucosa e /ou submucosa, não-angioinvasiva, menos de 1 cm de tamanho, não-funcionamento; estas características são encontradas principalmente em tumores que surgem no contexto da A-CAG ou homens-1 /ZES. Pelo contrário, o comportamento maligno das redes incerto bem diferenciadas está associado com um tumor não funcionante, citologicamente branda, medindo 1 cm a 2 cm de diâmetro, confinados à mucosa e /ou submucosa. Angioinvasion podem estar presentes nestas lesões [2, 21-23]. Esta categoria inclui alguns dos TNEs gástricas tipo II. Portanto, no nosso caso, o primeiro tumor neuroendócrino foi diagnosticado com comportamento maligno incerto devido ao seu tamanho e seu ser único.
Intervenções cirúrgicas limitadas (incluindo manipulações endoscópicos) continuam a ser o principal tratamento para o tipo I gástrica TNEs bem diferenciados [28] . gastrectomia parcial combinada com um tratamento adequado para a hipergastrinemia concomitante é necessário para o tipo II neoplasias [29]. Finalmente, uma gastrectomia total é aconselhado para tipo III TNEs bem diferenciados, mesmo quando eles são histologicamente bem diferenciado, particularmente em tumores maiores que 1 cm [2, 29], um tratamento não inicialmente realizado no nosso caso, devido à recusa do paciente.
GIST, pensado para surgir a partir de células intersticiais de Cajal da parede gastrointestinal [5, 6], não demonstram predileção clara entre os sexos; indivíduos afetados são principalmente adultos entre a década 6 e 8 [8]. GISTs gástricos podem ser detectadas incidentalmente durante a endoscopia, um exame de imagem ou em uma peça cirúrgica, uma vez que eles estão crescendo lentamente tumores localizados dentro das camadas mais profundas da parede gastrointestinal. Embora nosso paciente era assintomático, GIST geralmente se manifestam com sintomas inespecíficos, tais como náuseas, vómitos, dor abdominal ou, mais frequentemente, com sangramento, devido a protrusão do tumor e alongamento da mucosa sobrejacente; metástase pode, por vezes, constituem o sintoma inicial [8, 9].
terapia Optimal inclui excisão cirúrgica e tratamento com imatinib. O último é apropriado para tumores não operáveis, casos em que a excisão total seja impossível ou para as recorrências [9, 30]. No que diz respeito
previsão do comportamento clínico, a proposta inicial formulada pelo Instituto Nacional de Saúde (NIH) Oficina GIST em 2001 definiu o risco de comportamento agressivo com base no tamanho do tumor (única dimensão maior) e contagem de mitose (número de figuras mitóticas por 50 HPF) [10], classificando GIST em categorias muito baixo, baixo, médio e alto risco. Mais recentemente, o Instituto das Forças Armadas de Patologia (AFIP) sugeriu uma nova estratificação de risco dos GIST primário, introduzindo o site envolvido ao lado dos dois critérios mencionados anteriormente, o índice eo tamanho [11] mitótico ou seja; Assim, GISTs gástricos são estratificados como tendo nenhum, muito baixo, baixo, moderado ou alto risco de doença progressiva. Independentemente de o sistema usado, ele deve ser mantido em mente que grandes tumores (especialmente aqueles maiores do que 10 cm), mesmo quando não tendo actividade detectável mitótico, pode mostrar recorrências final e mesmo depósitos metastáticos. De acordo com as orientações da OMS, DNA-aneuploidia e atividade proliferativa alta, avaliada por marcadores de proliferação, pode refletir maior potencial maligno [8]. No nosso caso, o GIST foi classificada como de risco moderado de acordo com os critérios da AFIP, enquanto que correspondeu à categoria de alto risco de acordo com os critérios do NIH.
Em conclusão, apresentamos um caso raro de um concorrente NET bem diferenciado com GIST no estômago. Gastroenterologistas e patologistas, em particular, devem estar conscientes desta rara fenômeno dado que mesmo único bem diferenciado, esporádica (sem relação com hipergastrinemia ou A-CAG), redes de tamanho pequeno pode coexistir com GIST, como foi mostrado no nosso caso. Um acompanhamento meticuloso (juntamente com uma abordagem terapêutica inicial bem marcada) deve ser realizada para todos os pacientes que sofrem de neoplasias acima mencionados assim como as consequências devastadoras de uma doença metastática deve ser evitado.
Declarações
seção Agradecimentos
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para fins de publicação.
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Os autores declaram que têm interesses conflitantes.

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