Острый аппендицит - Диагностика острого живота

Острый аппендицит занимает особое место среди заболеваний, объединенных в группу «острый живот». Об этом уже можно судить, потому что острый аппендицит является не только самым частым диагнозом, с которым врачи кабинетного и неотложного управления города направляют в лечебные учреждения больных с острыми заболеваниями брюшной полости, но и тем, что он фактически является наиболее частый от всех болезней «острого живота». В последнем он составляет самую большую группу. По словам Ю. Ю. Джанелидзе и И. М. Рохлина, 66% всех больных с явлениями «острого живота» были направлены в Ленинградский институт скорой помощи с диагнозом острый аппендицит. По материалам больницы Куйбышева и других больниц Ленинграда, около 3\4 больных, поступающих по поводу «острого живота», являются больными острым аппендицитом. Примерно об этом же говорит число операций, предпринятых по поводу аппендицита. Так, по данным больницы Куйбышева (Ленинград), 75% операций, произведенных в экстренном порядке, являются операциями по поводу острого аппендицита.
Особое значение острого аппендицита среди других заболеваний группы «острого живота» обусловлено , наконец, тем, что разнообразная клиническая картина, которая при нем встречается в зависимости от положения червеобразного отростка в брюшной полости и от фазы воспалительного процесса, дает основание смешивать это заболевание с другими заболеваниями не только брюшной полости, но и грудной и даже при инфекционных. Известно, что с клиническими явлениями, присущими острому аппендициту, и тем самым приходится встречать диагноз острого аппендицита при заболеваниях, которые не имеют отношения не только к червеобразному отростку и слепой кишке, но и вообще к кишечного тракта, например, при различных инфарктах, легочных и плевральных процессах, при малярии, гриппе и др. Несмотря на то, что за истекшее время врачи кабинетной и неотложной помощи достигли значительных успехов в распознавании острого аппендицита, процент диагностических ошибок остается еще не малым. По данным М. А. з и бол, у больных острым аппендицитом, поступивших за 1936—1946 гг. в клинику госпитальной хирургии одного из медицинских институтов, 13,8% имели ошибочный диагноз при поступлении, а диагностические ошибки, допущенные при обследовании в поликлинике составил 1,4%.
На опыте работы в больнице г. Куйбышева у нас сложилось мнение, что количество ошибочных диагнозов со стороны врачей кабинетного и неотложного звена за последние годы стало значительно меньше. Достигнутыми успехами в распознавании аппендицита мы обязаны, конечно, тому вниманию, которое уделяли и уделяют советские хирурги изучению этого заболевания.
Симптоматика острого аппендицита разработана к настоящему времени настолько хорошо, что его диагностика стала доступна не только начинающему хирургу, но и врачам других специальностей. То, как скоро после начала приступа такие больные поступают в больницу, может служить хорошим показателем состояния распознавания острого аппендицита. По нему можно судить, сколько времени требуется врачу внебольничной сети для распознавания заболевания.
Если в 30-е годы 50% больных острым аппендицитом доставлялись в Ленинград в течение первых 24 часов и 80% больных за 48 часов (ЛИСП), то в настоящее время, на материале Куйбышевской больницы, из 996 свыше 70% оперированных по поводу острого аппендицита больных было доставлено в течение первых 24 часов, а до истечение 48 часов — 95% всех больных острым аппендицитом. Аналогичные данные по материалам клиник и больниц СССР приводили и другие авторы (М. А. Азина, П. Г. Ю р к о и др.). Это обстоятельство имеет большое практическое значение, оно не только свидетельствует в целом о достигнутых успехах в области диагностики этого заболевания, но и указывает, кроме того, на более раннюю диагностику заболевания, а тем самым и на надлежащее предупреждение смертности при нем.
Не подлежит сомнению, что патологические изменения в отростке зависят от длительности заболевания. Как правило, они тем значительнее, чем больше прошло времени от ее начала. Очевидно, более ранняя госпитализация больных острым аппендицитом должна вести к тому, что эти больные будут подвергаться операции еще тогда, когда воспалительный процесс в отростке либо только начался, либо не успел еще выйти за пределы слизистой оболочки его. Хирургам хорошо известно «коварство» аппендицита, тот факт, что патологоанатомические изменения в отростке развиваются быстрее, чем клинические проявления. Интересны с этой точки зрения данные, сообщенные Н. Г. С о с н и к о в ы в м. Из 63 больных, умерших после операции по поводу острого аппендицита, 31, т. е. почти половина, была доставлена ​​в больницу через 48 часов. Ранняя госпитализация больных острым аппендицитом снижает, несомненно, и риск дачи больному дома слабительного, что так ухудшает прогноз заболевания, резко увеличивает смертность при нем. Снижение смертности указывает на значительные успехи, достигнутые советскими хирургами в лечении острого аппендицита от него. Если 15 лет назад она выражалась единицами процента (Ю. Ю. Джанелидзе — 3,2%), то теперь она измеряется уже долями единицы.
Так, из 996 больных, оперированных в больнице г. Куйбышева по поводу острого аппендицита, умерло всего 2 человека, т. е. около 0,2%.
На основании изложенного становится ясно, что к врач вызвал больного с острым аппендицитом. Перед ним ставится задача не только поставить правильный диагноз заболевания, но и поставить его в возможно более ранние сроки, когда хирург мог оперировать больного по поводу острого аппендицита, но не (относительно осложнений последнего. Несомненно, перед этим больной с этим заболеванием будет оперирован, тем больше шансов, что процесс не вышел за пределы еще слизистого отростка, тем более вероятно благоприятное течение и исход заболевания.
Больше того, в настоящее время при диагностике острого аппендицита не ограничиваются только общим диагнозом заболевания, а стремятся распознать и его патологоанатомический характер.
Попытки положить в основу клинической классификации острого аппендицита патологоанатомические изменения в отростке утраты того факта, что клинические проявления заболевания не всегда идут параллельно с этими изменениями.Кроме того, патологоанатомические классификации острого аппендицита стремятся отобразить как можно полнее все анатомические в изменения, обнаруживаемые в каждом отдельном случае острого аппендицита. И в этом и заключается их малая пригодность для практических целей.
Действительно, вряд ли можно ожидать, что каждое патологоанатомическое изменение в отростке, получившее свое выражение в клинической картине заболевания, является обязательным, особенно, если учитывают, что патологоанатомические формы острого аппендицита являются лишь стадиями воспалительного процесса в отростке. Тот же острый аппендицит может быть катаральным, деструктивным, локализованным, прогрессирующим, в зависимости от стадии, в которой он находится при постановке диагноза. С другой стороны, было бы неверным считать, что патологоанатомические изменения вообще не получают отображения в клинической картине заболевания, что попытки патологоанатомической диагностики острого аппендицита должны быть признаны безнадежными. Мне думается, что если освободиться от подробностей патологоанатомического процесса в отростке, если рассматривать только наиболее важные, узловые стадии процесса, то становится возможным в какой-то степени и патологоанатомический диагноз острого аппендицита.
Такими патологоанатомическими стадиями аппендицита следует считать, во-первых, ту стадию, когда воспалительный процесс ограничен только отростком, во-вторых, когда процесс вышел за пределы уже отростка и окружающих тканей — брюшины, сальника, кишечника петли — и, наконец, там, где воспалительный процесс осложнился общим перитонитом, и последний выступает в картине заболевания на первый план.
Таким образом, практические хирурги при диагностике аппендицита могли ограничиться его следующие формы:1) так называемый эндоаппендицит (куда входит:аппендикулярная колика, катаральный, флегмонозный аппендицит, эмпиема отростка), 2) периаппендицит, или аппендикулярный инфильтрат (деструктивный аппендицит, прикрытая перфорация отростка), и, наконец , 3) аппендицит в стадии более или менее выраженного перитонита.
Помимо диагностики патологоанатомической формы острого аппендицита, большое значение в настоящее время придается топической диагностике ее, т. е. диагностика положения воспаленного отростка в брюшной полости. Это важно потому, что при некоторых положениях отростка характерные вообще для аппендицита симптомы могут быть не выражены, или, наоборот, могут быть симптомы, более характерные для какого-либо другого заболевания. Топическая диагностика при остром аппендиците важна также в смысле своевременного выявления осложнений, которые свойственны аппендициту только при определенном положении отростка в брюшную полость.
Диагностика острого аппендицита в том объеме, как указано , проводят обычно несколькими способами — клиническим, лабораторным и оперативным. До сих пор из этих способов основное значение принадлежит клиническому исследованию больного, т. е. данным, которые врач получает, пользуясь обычными, всегда находящимися в его распоряжении, диагностическими средствами. Этот клинический диагноз состоит из учета данных, полученных путем опроса, и из учета результатов исследования больного.

АНАМНЕЗ

Жизненный анамнез больного дает мало данных для диагностики острого аппендицита. Попытки уловить связь между острым аппендицитом и профессией больного не увенчались успехом. Не отражается, по-видимому, и пол больного на частоте заболевания острым аппендицитом. Если в литературе и встречается указание на большую предрасположенность женщин к заболеванию острым аппендицитом, то его необходимо проводить скорее за счет ошибок в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и острыми заболеваниями у них половых органов.
Некоторое значение при диагностике острого аппендицита имеет учет возраста больного. Известно, что чаще всего болеют люди самого цветущего возраста, от 20 до 40 лет и что, наоборот, старики и дети болеют им реже. аппендицит может быть взят также из анамнеза болезни. Только то, что нередко удается установить путем опроса и с чем приходится считаться. Действительно, несмотря на пропаганду среди населения необходимости ранней госпитализации больных острым аппендицитом, ведь лишь около 20% этих больных госпитализируют с первым приступом заболевания. Понятно, что, поскольку 80% больных перенесли уже один или несколько приступов, он обнаруживается при опросе больного. При диагностике острого аппендицита необходимо считаться с заболеваниями, которые у больного были ранее и которые можно было бы поставить в причинно-следственную связь с острым аппендицитом.

Жалобы больного, относящиеся непосредственно к этого заболевания имеют большое значение для диагностики острого аппендицита. Им, наравне с данными, полученными при исследовании больного, принадлежит решающая роль при постановке диагноза.

• Перфоративные кишечные перитониты при амбулаторном сыпном тифе - Диагностика острого живота
• Симптоматика острого аппендицита - Диагностика острого живота