Перитониты при перфорациях язв толстой кишки - Диагностика острого живота

Язвы как толстого, так и тонкого кишечника встречаются чаще всего в загробной жизни (С. М. П у и ш е в и др.). Из 30 историй болезней, собранных Кенией и Дювалем, можно выяснить, что в 21 случае язвы были у мужчин и только 7 раз они встречались у женщин.
Не подлежит сомнению, что часть больных до этого осложнение таких язв прободениями чувствует себя вполне хорошо, не жалуясь ни на какие кишечные расстройства. Это обстоятельство ведет к тому, что распознавание источника перитонита в подобных случаях бывает невозможно, а если до операции он указан, то ошибочно. То, что язвы толстой кишки до осложнения их перфоративным перитонитом могут протекать бессимптомно, видно хотя бы из следующего наблюдения (инар).
Больной, 27 лет, среди полного здоровья внезапно почувствовал острую боль в животе. желудок; спустя 36 часов — лапаротомия; диффузный перитонит (иссеченный червеобразный отросток лишь гиперемирован, полость его свободна). Смерть через 13 дней после операции.
Вскрытие:на уровне печеночного угла толстой кишки обнаружен гнойный очаг с газом. Сальник утолщен и черноват. При гнойном очаге на толстой кишке обнаруживается перфорация размером с 5-франковую монету. Интенсивная гиперемия слизистой кишечника. Других изъязвлений на всем протяжении желудочно-кишечного тракта не было.
Приведу историю болезни, которая на первый взгляд говорит и о бессимптомном течении язвы толстой кишки.
Больной, 55 лет, рано утром 31/03 1936 г. во время дефекации, при время сильного натуживания почувствовала резкие боли в животе. Прямая кишка при этом выпадала и была ущемлена. Немедленно был вызван врач скорой помощи, который вправил выпавшую кишку, но, заподозрив какое-то осложнение со стороны брюшной полости, отправил больного в больницу.
Поступил в больницу им. Мечникова 31/03 в десять часов утра. Диспептических явлений до настоящего заболевания не отмечал. Больной в тяжелом состоянии. Бледна, язык обложен, сухой. Пульс 99. Тоны сердца глухие. Желудок напряжен как доска. При пальпации брюшная стенка резко болезненна. При исследовании через прямую кишку пальцем ничего патологического нащупать не удается. Вокруг заднего прохода видны геморроидальные узлы. Моча:соломенножелтая, кислая реакция, удельный вес — 1023; нет белка и сахара. Лейкоцитоз — 6000. Хлориды крови — 445 мг%. Диагноз — заворот сигмы или разрыв толстой кишки.
При лапаротомии обнаружено:в свободной брюшной полости жидкие каловые массы. При осмотре тонкой кишки перфорации не обнаружено. К моменту окончания осмотра тонкой кишки наступило падение сердечной деятельности и дыхания. Принятые меры успеха не имели. Больной умер на операционном столе. После гибели оперированного очага перитонита при дальнейших поисках на сигмовидной кишке обнаружен разрыв в поперечном направлении длиной около 4 см.
На вскрытии:ограниченный язвенный колит (сигмовидная кишка). Разрыв стенки сигмы. Фекальный перитонит.
Безапелляционное заключение дежурного хирурга о том, что до появления перфорации у больного не было диспептических явлений, свидетельствует как бы о том, что язвы на протяжении сигмы и в данном случае протекали бессимптомно.
Однако, ознакомившись с историей болезни, а также обсуждая обстоятельства возникновения выпадения прямой кишки и геморроя, нетрудно представить, что в любом случае больной страдал запорами и что жалобы больного на затруднения в опорожнении кишечника просто ускользнули от внимания изучаемого дежурного ординатора .
Возникает вопрос о значимости таких находок в анамнезе и
об их значении при постановке диагноза «простая язва толстой кишки».
Кения и Дюваль, описывая симптомы простых язв, обращают внимание на следующие жалобы больных:1) на запоры, 2) на локальные боли в брюшной полости. Останавливаясь на запорах как на симптоме этих язв, авторы пишут о нем следующее:«Больные, заболевающие хронической язвой толстой кишки, это люди с так называемыми обычными запорами и обычно с очень упорными». Отметим и этот этиологический фактор. «Эти запоры иногда врожденные, иногда только застарелые. В то же время обычная гигиена позволяет регулировать акт дефекации, правда, с большими или меньшими затруднениями. Но наступает момент, когда запоры меняют свой характер:появляется боль, которая кажется нам первый симптом язвы;боль фиксированная — и это имеет чрезвычайно большое значение; локализуется либо в области слепой кишки, либо в печеночном изгибе толстой кишки, либо в ее тазовом отделе.Эта боль бывает иногда не столь интенсивно привлекать внимание больного, как он считает это связанным с запорами». «Иногда эта боль обостряется без всяких как бы причин, иногда повторяется с определенными интервалами часа через 2, иногда становится жестокой, иногда вызывает только чувство тяжести и т. д.» (Коню и Дювалю).

Таким образом, анамнез при язвах толстой кишки содержит некоторые характерные особенности. В хронических случаях подобные данные могут быть толчком для производства более детальных исследований, но в острых случаях вряд ли у этих тяжелобольных такой анамнез может быть составлен, по-видимому, из наших наблюдений, и при такой возможности диагноз может быть поставлен все-таки с большей или меньшие, возможно, добавляют вероятности.
При таком положении вещей с постановкой дооперационного диагноза прободных перитонитов из простых язв кишечника оперативный диагноз становится чрезвычайно ответственным.

• перитониты из перфораций простых язв тонкого и толстого кишечника - диагностика острого живота
• Диагностика перитонитов при перфорациях язв толстой кишки - Диагностика острого живота