% к общему числу заболевших
Возраст
% к общему числу заболевших
10 — 19 лет...
4
60 — 69 лет...
15
20 — 29"...
12
70 — 79"...
8
30 — 39"...
16
80 — 89"...
3
40 — 49"...
22
90 — 99"...
2
50 — 59"...
18
Итого.
100
Нарушения кровообращения происходят над кишечным трактом:
Из этих трех возможностей, по данным Raich, наиболее часто встречается обструкция вен, затем по частоте на втором месте стоит обструкция артерий и реже всего встречается комбинированная обструкция. При нарушении кровообращения от обструкции преобладают эмболии. Эмболии в верхнюю брыжеечную артерию встречаются чаще, чем эмболии в нижнюю артерию (у Райха это соотношение было 62 :6).
Казалось бы, при закупорке артерий в кишечнике должны были бы быть одни изменения, при прекращение кровотока в венах — другие и, наконец, при сочетанной обструкции — третьи. Однако наблюдения клиницистов и патологоанатомов показывают, что за редким исключением во всех этих случаях получаются одни и те же явления, а именно геморрагический инфаркт. При закупорке артерий ишемический инфаркт должен был бы быть естественным, но на самом деле ишемия невозможна, потому что кровь обратным током забрасывается по венам. В свое время высказывалось предположение, что при сочетанной закупорке вен и артерий наступает действительно анемический инфаркт, так как в подобных случаях прекращается всякий приток крови. Однако последующее наблюдение показало ненормальность такой точки зрения. В большинстве сочетанных обструкций приток крови все-таки происходит из соответствующих анастомозов верхней или нижней брыжеечной артерии. Таким образом, за редким исключением, при любой из трех возможных закупорок сосудов брыжейки в конце концов наступает геморрагический инфаркт, захватывающий больший или меньший отрезок кишечной трубки и соответствующий отдел брыжейки.
Макроскопически пораженные отделы кишечника значительно изменены:они красного, темно-красного или почти черного цвета. «Границы измененных участков со здоровыми в некоторых случаях резкие, во многих случаях между ними описываются более или менее широкие пояса постепенного перехода. Кишка в большинстве случаев расширена, дряблая на ощупь, иногда стенки ее утолщены, чаще истончены, легко рвутся. В некоторых случаях описаны перфорации кишки» (по К. Н. Федоровичу). В результате кровавого пропитывания стенки кишки и брыжейки кровь присоединяется к экссудату, просачивающемуся в свободную брюшную полость и в полость кишечника.
Степень распространения инфаркта находится в прямой связи с количеством выключенных сосудов, т. е. с преобладанием тромбоза в брыжеечных сосудах и шириной соустья. При закупорке ствола верхней брыжеечной артерии страдают все тонкие кишки и почти вся правая половина толстой. При непроходимости нижней брыжеечной артерии страдает левая половина питаемой ею толстой кишки соответствующим образом. С прекращением кровообращения в одной из ветвей второго или третьего порядка поражены соответствующие более мелкие кусочки кишок. При всей этой непроходимости для лечения эмболий и тромбозов огромное значение имеют степень опреснения, величина пораженного участка и место его расположения. Известно, что кишка реагирует на внезапную ишемию спазмом; в дальнейшем, при полном прекращении какого-либо кровотока, лишенная крови кишка впадает в состояние паралича. При такой различной реакции кишечного отрезка на нарушение правильного кровоснабжения клиническая картина при тромбозах и эмболиях не может всегда быть одинаковой. При относительном опреснении паралитической непроходимости кишок не наступит. При полных застоях кровообращения, кроме явления паралича кишечника, должны наступить еще явления расстройства гемодинамики, тем большие, чем распространеннее будут инфаркты. При нарушении кровообращения в кишечнике наступит излияние крови в толщу кишечных стенок, в толщу брыжейки, пропотевание крови в брюшину и в полость кишечника, что неизбежно повлияет на падение кровяного давления и учащение пульса, т. е. такие явления, которые наблюдаются при любом кровотечении — наружном или внутреннем. В дальнейшем следует предположить, что инфаркты в верхних отделах тонкой кишки дадут более тяжелую картину высокой тонкокишечной непроходимости, а инфаркты в нижних отделах толстой кишки — более легкую картину низкой толстокишечной непроходимости.
Кишечные спазмы, кровянистая экссудация в просвете кишечника клинически могут проявляться кровавые поносы и кровяные рвоты; полная кишечная непроходимость даст обратную картину, а именно паралитическую непроходимость.
Опрос больного имеет большое практическое значение для постановки диагноза только в том случае, когда удается установить у исследуемого наличие одного из тех заболеваний, осложнением которых может быть тромбоз или эмболия мезентериальных сосудов .
Останавливаясь на вопросе о том, какие сердечно-сосудистые заболевания дают осложнения в виде эмболий в мезентериальные артерии, следует иметь в виду ревматические и септические эндокардиты и пороки клапанов, ожирение сердца, миокардиты (чаще, чем при 2/ 3 все случаи), хронические аортиты, аневризмы аорты и склерозы брыжеечных артерий. А. А. Кадян пишет:«в редких случаях эмболюсы отрываются в легочные вены (инфаркты легких)».
Тромбозы в брыжеечных артериях наблюдаются, главным образом, при артериосклеротических изменениях у сифилитиков, а затем у больных спонтанной гангреной; в то же время у последних больных тромбоз брыжеечных артерий появляется обычно в конце жизни, после поражения артерий нижних и верхних конечностей. Далее, тромбы в артериях описаны при сыпном и возвратном сыпном тифе (Григорий А. В. и Д. Я. Л йоге н т и л). в le, поделиться на:
Практически получается, что тромбозы на всем протяжении мезентериальных вен встречаются при следующих заболеваниях и после них:при аппендицитах и энтеритах, после ущемления, заворотов и инвагинаций кишок, в результате кишечных язв (туберкулезный, сыпной тиф карциноматозные и дизентерийные), после гнойных паротитов, флегмон шеи, после родов, при циррозах и карциномах печени, у ожирелых больных, при маразмах, при склонных вообще к флебитам и варикозном расширении вен на нижних конечностях; тромбозы образуются также после ушибов кишечника или из его сдавления со сдавлением сосудов после ряда хирургических вмешательств, например после гастроэнтеростомий, после удаления селезенки, после струмэктомий; наконец, в одном из наших случаев тромбозы мезентериальных вен образовались в результате первичного артеротромбоза и вен селезенки.
Приведенные заболевания, конечно, не исчерпывают всего перечня заболеваний, которые могут осложняться тромбозами брыжеечных вен, но и этого перечня, нам кажется, достаточно, чтобы убедиться в том, насколько разнообразны заболевания, которые могут привести в конечном счете к такому тяжелому осложнению, каким является тромбоз брыжеечных вен.
Коуп, рассуждая симптомов закупорки сосудов брыжейки, считает, что они неотличимы от признаков внутренних кишечных нарушений, так как в основе обоих заболеваний лежит одно и то же явление — геморрагический инфаркт, и многие симптомы при обоих заболеваниях являются общими. Такую точку зрения подтверждает следующее наблюдение Института нанометрии. Склифосовского.
Больная, 45 лет, замужем, детей 5, из них 3 умерли в раннем детстве. Много курит, умеренно пьет. В 1920 г. перенес сыпной тиф; по заключению врачей, страдает аппендицитом. Отец и мать больной — оба здоровы. Трудно и упитанно нормально; условия проживания удовлетворительные. Сифилис отрицает. Заболел внезапно на работе 8/XI 1925 г. в 7 часов утра. Сразу начались сильнейшие боли в животе, он ослаб и был немедленно отправлен в больницу; везли его на санях, расстояние около 7 км. Рвота один раз по дороге в больницу.
При поступлении отмечено:бледность, обильный холодный пот на лице. Сильнейшие, невыносимые боли в животе, преимущественно в области пупка; при каждом движении боли отдают в поясницу. Живот слегка вздут и несколько резистентен равномерно по всей передней брюшной стенке. Дыхание поверхностное, преимущественно грудное. Перкуторно границы печени и селезенки в норме; в латеральных отделах перкуторно определяется выпот. Пульс 90, среднего наполнения. Сердце и легкие в норме. Диагноз — заворот тонкой кишки.
При операции было обнаружено:в свободной брюшной полости кровь в количестве, о, 2,5—3 стакана, в брыжейке тонких кишок гигантская гематома, их гангрена. Обширная резекция тонкой кишки. Через 5 месяцев здоров.
В описанном наблюдении заболевание началось очень бурно сразу и протекало тяжело - это одна из версий. Но было бы неверным предположение, что эмболии и тромбозы на всем протяжении брыжеечных вен всегда начинаются именно так, как это было только что описано. Следующее наблюдение может быть примером иного течения заболевания.
Больной, 60 лет, поступил в терапевтическое отделение больницы им. Мечникова 29/IX 1930 г. с жалобами на боли в животе, рвоту, отрыжка и понос. Болен около 3 дней; внезапно заболело.
Объективно. Тоны сердца плохо слышны. Живот болезненный при пальпации. Брюшная стенка напряжена. Печень увеличена, края ее ровные и тонкие. Пульс слабого наполнения, аритмичный, частый.
На 2-й день наблюдения развилась желтуха.
В дальнейшем течении заболевания запоры чередовались с поносами. Острые боли в брюшной полости стихли. Реакция Видаля и Вассермана, посев крови, анализы мочи не дали возможности поставить диагноз.
Несколько недель наблюдения показали, что острый период заболевания как бы прошел, но 3/XI вновь наступило резкое ухудшение, выражающееся в жалобах больного на резкие боли по всему животу. Вновь появилась рвота, отхождение задержки кала и газов, вздутие кишечника; также была желтуха.
4/XI диагноз кишечной непроходимости сомнений не вызывал. На консультации хирурга больная переведена в хирургическое отделение.
Хлоридов в крови 350 мг%.
При экстренной лапаротомии 4/XI обнаружена гангрена одной из петель тонкой кишки на протяжении 10—12 см; в свободной брюшной полости — около 3 л кровянистой жидкости; кишечные петли соединены редкими рыхлыми спайками. Резецируется кишка. 5/XI пациент умер.
На вскрытии обнаружен камень в желчном протоке; гнойный холангит, тромбоз ветвей брыжеечной артерии.
В данном наблюдении развитие заболевания шло скачками. Подобное заболевание не является никаким исключением.
Эти случаи показывают, что на симптомокомплексе отражается величина пораженного участка кишок и высота расположения инфаркта. При обширных некрозах заболевание протекает очень бурно. При тромбозах и эмболиях тонких ветвей картина оказывается иной:если первая непроходимость касается какой-нибудь мелкой ветви, первые острые явления стихают, то при нарастании тромба все повторяется снова, но уже в более грандиозных размерах.
Французы такое начало авторы называют «началом в двух скоростях», и это название следует признать метким.
Боль, которая беспокоит больных в начале заболевания, различными авторами описывается по-разному. По Джексону, Портеру и Куинби, на 157 случаев локализация болей распределилась следующим образом.
Приведенные данные показывают, что характеристики болей при тромбозах и эмболиях мезентериальных сосудов отсутствуют вообще. и что более-менее правильно ориентироваться в диагнозе на этот симптом нельзя.
То же самое следует сказать и о рвоте. Наблюдается почти постоянно, как в начале заболевания, так и в дальнейшем его течении. Вначале рвота может состоять из остатков съеденной пищи, затем она может быть водянисто-желчной, калоподобной; примерно в 10% случаев рвотные массы бывают окрашены кровью. Этот симптом вместе с другими уже очень существенен.
Что касается отхождения кала и газов, то в случаях с бурным началом не отходят ни газы, ни кал; в других случаях, наоборот, наблюдается даже понос; этот понос может быть и без крови, но у 20, примерно, процентов наблюдается мелена.
Статистика других авторов повторяет только что приведенную с небольшими отклонениями. Между числом заболеваний у мужчин и у женщин нет значительной разницы.
Вследствие расстройства гемодинамики, которое бывает при формировании больших инфарктов в начале заболевания, общее состояние больных может страдать довольно резко; при этом учащается пульс, падает температура, лицо бледнеет, затем покрывается холодом, черты лица заостряются.
Локальные явления в брюшной полости могут быть весьма разнообразными. Это зависит от тяжести наблюдаемого случая
(от величины инфаркта) и от того, в какой стадии заболевания производят исследование. В первые часы заболевания живот может быть слегка вздут или вздутие совсем отсутствует; при этом ригидности брюшной стенки, свойственной перитонитам, не обнаруживают. Пальпаторно можно установить лишь легкую сопротивляемость брюшной стенки на месте наибольшей болезненности, перкуссией в это время — общие тимпаниты, кроме того места, где имеются пораженные инфарктом петли кишечника — там тимпаниты. тон сменяется тупостью. Перистальтика почти всегда отсутствует.
Существование местного метеоризма, отмечаемое некоторыми авторами, нельзя считать само собой разумеющимся; в начальной стадии заболевания никогда не бывает такого значительного вздутия живота, которое наблюдается при механической кишечной непроходимости. М о н д о р, мне кажется, справедливо подчеркивает, что у них при этих заболеваниях нет твердого, как доска, желудка, столь убедительно свидетельствующего об остром перитоните, метеоризме непроходимости.
По-видимому, глубокая пальпация при дряблые брюшные стенки в некоторых случаях удается обнаружить утолщенные, пропитанные кровью кишечные петли и брыжейки.
Перкуторно установить экссудат удается, по данным Райха, не более чем в 20% всех наблюдений. Положительные случаи касаются, главным образом, тех больных, у которых кишечные инфаркты присоединялись в виде осложнений сердечной декомпенсации, нефритов и тромбозов воротной вены (у последних чаще всего).
По литературным данным, лейкоцитоз повышается до 10 000, 30 000 и даже 50 000.
В одном из наших случаев была выраженная гипохлоремия.
При исследовании мочи иногда обнаруживают глюкозурию. Этот симптом встречается только при закупорке верхней брыжеечной артерии и объясняется, повидимому, заболеванием поджелудочной железы.
Инфаркты, возникающие в результате закупорки мезентериальных сосудов, могут быть очень разными по величине и расположению на всем протяжении кишечной трубки, следовательно, и течение заболевания может быть различно. Различие в течении заболевания прежде всего сказывается в сроках. Нередко случаи тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов заканчивались смертью больных спустя 24—48 часов от начала заболевания. С другой стороны, описаны серии наблюдений тромбозов и эмболий, длящихся неделями. Наконец, описан и ряд случаев заболеваний, закончившихся самоизлечением. Насколько разнообразны сроки течения заболеваний, настолько разнообразны и явления, при которых протекают инфаркты. В литературе постоянно встречаются указания на наличие двух, резко отличающихся друг от друга, клинических форм кишечных инфарктов:одни инфаркты протекают с явлениями кровавого поноса, другие — по типу острой кишечной непроходимости.
Следуя этой точке зрения , при анализе материала Райх столкнулся, кроме типичных случаев, с рядом переходных форм и форм, вообще скудных симптомов. Это обстоятельство заставило данного автора разбить все случаи кишечных инфарктов на четыре группы, выделив группу с поносами, группу, идентичную острой кишечной непроходимости, переходную и, наконец, группу малосимптомную.
Каковы симптомы кандидоза в кишечнике? 6 причин
Палео тыквенные оладьи для осеннего семейного отдыха (подходит для SCD)
Устранение связи кишечника с мозгом
Простой рецепт домашнего темного шоколада
7 способов применения масла чайного дерева при проблемах с детской кожей
Поликистоз почек (PKD), ARPKD и ADPKD
Может ли Prilosec вызывать рак желудка?
Многие врачи считают, что длительное использование ингибиторов протонной помпы (ИПП), таких как Prevacid (лансопразол) и Prilosec (омепразол), при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжоге) может
Завороты органов брюшной полости - Диагностика острого живота
Завороты органов брюшной полости (кроме кишок) ОБЩИЕ КОММЕНТАРИИ Перекруты органов брюшной полости нередко являются поводом для экстренного хирургического вмешательства, так как обусловливают появле
В чем разница между одинофагией и дисфагией?
Что такое одинофагия и дисфагия? Разница между одинофагией и дисфагией заключается в том, что дисфагия — это трудности с глотанием, а одинофагия — это болезненное глотание. Дисфагия — это медици