% du nombre total de malades
Âge
% du nombre total de malades
10 — 19 ans...
4
60 — 69 ans...
15
20 — 29"...
12
70 — 79"...
8
30 — 39"...
16
80 — 89"...
3
40 — 49"...
22
90 — 99"...
2
50 — 59"...
18
totale.
100
Les troubles de la circulation sanguine se produisent sur un trajet intestinal :
De ces trois possibilités, à l'avis de Raich, se rencontre le plus souvent l'obstruction des veines, puis selon la fréquence l'obstruction des artères occupe la deuxième place et le plus moins souvent l'obstruction combinée se rencontre. À la violation de la circulation du sang du fait de l'obstruction, les embolies prédominent. Les embolies dans l'artère mésentérique supérieure se rencontrent plus souvent que les embolies dans l'artère inférieure (chez Raich cette relation était 62 :6).
Il semblerait qu'à l'obstruction des artères dans l'intestin il y aurait un changement, à La terminaison du flux du sang dans les veines — les autres et, enfin, à l'obstruction combinée — la troisième. Cependant les observations des cliniciens et les pathologistes montrent qu'à de rares exceptions près, dans tous ces cas se produisent les mêmes phénomènes, à savoir l'infarctus hémorragique. À l'obstruction des artères l'infarctus ischémique devrait être naturel, mais en fait l'ischémie c'est impossible parce que le sang est projeté par le courant inverse sur les veines. En temps voulu, il a été proposé qu'à l'obstruction combinée des veines et des artères arrive en effet l'infarctus anémique, puisque dans les cas semblables s'arrête tout afflux du sang. Cependant l'observation ultérieure a montré l'anormalité d'un tel point de vue. Dans la plupart des obstructions combinées l'affluence du sang vient en effet de l'anastomose correspondante de l'artère supérieure ou inférieure mésentérique. Ainsi, à de rares exceptions près, à n'importe laquelle de trois obstructions possibles des récipients des mésentères arrive finalement l'infarctus hémorragique prenant un morceau plus grand ou plus petit du tube intestinal et le service correspondant du mésentère.
Départements macroscopiquement affectés de l'intestin sont considérablement modifiées :elles sont de couleur rouge, rouge foncé ou presque noire. "Les frontières des sites modifiés avec sain dans certains cas aigu, dans de nombreux cas entre eux sont décrites des ceintures plus ou moins larges de transition graduelle. L'intestin est dans la plupart des cas élargi, flasque au toucher, parfois ses parois sont épaissies, plus souvent amincis, se déchirent facilement. Sont décrits dans certains cas la perforation kichki» (d'après KN Fedorovich). À la suite du traitement sanglant du mur kichki et le mésentère le sang rejoint l'exsudat en filtrant à la cavité abdominale libre et à la cavité de l'intestin.
L'étendue de la distribution de l'infarctus est en rapport direct avec le nombre des récipients coupés, c'est-à-dire avec la prévalence de la thrombose dans les récipients mésentériques et la largeur de l'anastomose. À l'obstruction du tronc de l'artère supérieure mésentérique souffrent tous les intestins grêles et presque toute la moitié droite du gros. À l'impraticabilité de l'artère inférieure mésentérique souffre en conséquence la gauche moitié du gros intestin nourrie par elle. Avec la cessation de la circulation du sang dans une des branches du deuxième ou troisième ordre frappées il y a des morceaux correspondants plus petits kichki. À tout ce blocage pour le traitement des embolies et les thromboses le degré de dessalement, la taille du domaine frappé et la place de sa disposition ont la signification énorme. On sait que l'intestin réagit à l'ischémie soudaine par un spasme; de plus, à l'arrêt complet de toute circulation sanguine, l'intestin privé de sang tombe dans un état de paralysie. À une telle réaction diverse du segment intestinal à la violation de la circulation sanguine juste, le tableau clinique aux thromboses et les embolies ne peut pas toujours être le même. Aux dessalements relatifs de l'impraticabilité paralytique kichki ne viendra pas. À plein zastoyakh de la circulation du sang, à l'exception du phénomène d'entéroplégie, doivent arriver encore les phénomènes de désorganisation de l'hémodynamique, les sujets grands, que rasprostranenny il y aura des infarctus. À la violation de la circulation du sang dans l'intestin apparaîtra l'épanchement du sang dans l'épaisseur des parois intestinales, dans l'épaisseur du mésentère, la transsudation du sang dans la péritoine et dans la cavité de l'intestin qui se fera sentir inévitablement par la chute de la pression artérielle et l'augmentation du pouls, ie tels phénomènes observés à n'importe quelle hémorragie — extérieur ou intérieur. En outre, il est nécessaire de supposer que les crises cardiaques dans les parties supérieures de l'intestin grêle donneront une image plus lourde d'une impraticabilité entérique élevée, et les crises cardiaques dans les parties inférieures du gros intestin - une image plus facile d'une faible impraticabilité colique.
Spasmes intestinaux, exsudation sanglante dans l'éclaircie de l'intestin peut klinitcheski se manifester la ponose sanglante et les vomissements sanguins ; l'entéroplégie complète donnera l'image de retour, à savoir l'impraticabilité paralytique.
L'enquête du malade a une grande signification pratique pour l'énoncé du diagnostic seulement dans ce cas, quand on peut établir à la présence étudiée d'une de ces maladies, la complication de qui peut être la thrombose ou l'embolie des récipients mésentériques .
En s'arrêtant sur la question de savoir quelles maladies cardiovasculaires donnent des complications sous forme d'embolies dans les artères mésentériques, il faut garder à l'esprit les endocardites rhumatismales et septiques et les défauts des valves, l'obésité cardiaque, les myocardites (plus souvent que dans 2/ 3 tous les cas), aortites chroniques, anévrismes aortiques et scléroses ulcéreuses des artères mésentériques. A. A. Kadyan écrit :"dans de rares cas, les embolies se détachent des paquets dans les veines pulmonaires (infarctus des poumons)".
Les fibrinferments dans les artères mésentériques sont observés, principalement, aux changements artérioscléreux chez les syphilitiques, et puis chez les malades avec la gangrène spontanée ; de plus chez les derniers malades le fibrinferment des artères mésentériques apparaît d'habitude en fin de vie, après l'endommagement des artères des membres inférieurs et supérieurs. En outre, les caillots de sang dans les artères sont décrits à sypny et le typhus retournable (AV Gregory et D. Ya. L à un yoga de N de t et l).
Les fibrinferments des veines mésentériques, sur M sur le point de ler à et et au moins, partagez sur :
Il se trouve pratiquement que les fibrinferments à la longueur des veines mezentériques se rencontrent aux maladies suivantes et après elles :à appenditsita et enterita, après la violation, les torsions et les invaginations kichki, à la suite des ulcères intertinaux (tuberculeux, le typhus , carcinomateux et dysentérique), après les parotidites purulentes, les phlegmons du cou, après l'accouchement, aux cirrhoses et aux carcinomes du foie, chez les malades ozhirely, chez les marasmes, chez les sujets en général à la phlébite et les varices des veines sur les membres inférieurs ; les fibrinferments se forment aussi après les ecchymoses de l'intestin ou de son prelum avec la compression des récipients après une série d'interventions chirurgicales, par exemple après les gastro-entérostomies, après l'ablation de la rate, après les strumectomies; enfin, dans un de nos cas des fibrinferments des veines mésentériques il s'est formé à la suite de l'arthrothrombose primaire et les veines de la rate.
Les maladies amenées, certes, ne résolvent pas toute la liste des maladies, qui peuvent se compliquer par fibrinferments des veines mésentériques, mais aussi cette liste, nous semble-t-il, suffisante pour en être convaincu, les maladies qui peuvent conduire à terme à une complication aussi lourde qu'est la thrombose des veines mésentériques sont si diverses.
Koup, discutant les symptômes de l'obstruction des récipients du mésentère, trouve qu'ils sont indiscernables des signes des violations intérieures intertinales comme le même phénomène — l'infarctus hémorragique est la pierre angulaire des deux maladies, et plusieurs symptômes aux deux maladies sont totaux. Un tel point de vue est validé par la supervision suivante de l'Institut du nanomètre. Sklifosovsky.
Le patient, 45 ans, est marié, il y avait 5 enfants, dont 3 sont morts dans la petite enfance. Fume beaucoup, boit modérément. En 1920 a transféré sapropyra; selon la conclusion des médecins, souffre d'une appendicisme. Le père et la mère du patient — les deux sont en bonne santé. C'est difficile et bien en vogue normalement; les conditions de vie sont satisfaisantes. La syphilis nie. Courbatures soudaines au travail du 8/XI 1925 g à 7 heures du matin. À la fois les douleurs les plus fortes dans le ventre ont commencé, il s'est affaibli et a été envoyé immédiatement à l'hôpital; transporté sur traîneau, distance environ 7 km. Vomissements une fois sur le chemin de l'hôpital.
A la réception c'est noté :c'est pâle, sueurs froides abondantes sur un visage. Les douleurs abdominales les plus fortes, intolérables, principalement dans la circonférence du nombril ; à chaque mouvement de la douleur donnez à la taille. Le ventre est enflé un peu et un peu rezistenten uniformément sur tout le mur de devant abdominal. Le souffle est superficiel, principalement thoracique. Les frontières perkutorno du foie et la rate sont normales; dans les services latéraux l'exsudat est défini perkutorno. Pouls 90, remplissage moyen. Le cœur et les poumons sont normaux. Le diagnostic — la torsion de l'intestin grêle.
À l'opération était découvert :dans la cavité abdominale libre le sang au nombre de, environ, 2,5—3 verres, dans le mésentère de l'intestin grêle l'hématome énorme, leur gangrène. Résection extensive de l'intestin grêle. En 5 mois c'est sain.
Dans les observations décrites la maladie a commencé très violemment à la fois et s'est poursuivie difficilement - c'est une version. Mais il serait faux de supposer que les embolies et les thromboses dans les veines mésentériques commencent toujours comme cela vient d'être décrit. L'observation suivante peut être l'exemple d'un autre courant de la maladie.
Le malade, 60 ans, est venu à la branche thérapeutique de l'hôpital de Mechnikov le 29/IX 1930 avec les plaintes contre les douleurs dans le ventre, le vomissement, la l'éructation et la diarrhée. Il est malade environ 3 jours; mal tout à coup.
Objectivement. Les bruits cardiaques sont difficiles à entendre. L'estomac est douloureux à la palpation. La paroi abdominale est tendue. Le foie est augmenté, ses bords lisses et fins. Pouls de remplissage faible, arythmique, fréquent.
Pour le 2e jour de supervision, un ictère s'est développé.
Au cours ultérieur d'une maladie les serrures alternaient de ponosa. Les douleurs aiguës dans la cavité abdominale ont diminué. La réaction de Vidal et Wasserman, les cultures de sang, les analyses d'urine n'ont pas permis de poser le diagnostic.
Plusieurs semaines de l'observation ont montré que la période aiguë de la maladie passait comme si, mais 3/XI arrivait de nouveau l'aggravation rude exprimée dans les plaintes du malade contre les douleurs aiguës sur tout le ventre. Il y avait de nouveau des vomissements, un retard otkhojdeniya du calla et des gaz, un gonflement de l'intestin; il y avait aussi la jaunisse.
4/XI le diagnostic d'impraticabilité intestinale n'a pas mis en doute. Après consultation avec le chirurgien, le patient a été transféré au service de chirurgie.
Chlorures dans le sang de 350 mg de %.
À la laparotomie urgente 4/XI on découvre la gangrène d'un des anses de l'intestin grêle sur 10—12 cm; dans la cavité abdominale libre — environ 3 l de liquide sanguinolent; les anses intestinales sont reliées par de rares commissures friables. L'intestin est réséqué. 5/XI le patient est décédé.
A l'ouverture, la pierre se retrouve dans un canal bilieux ; cholangite purulente, thrombose des branches d'une artère mésentérique.
Dans l'observation donnée, le développement d'une maladie a fait des sauts. La maladie semblable n'est pas une exception.
Ces cas montrent que la valeur du domaine affecté kichki et la hauteur de la disposition de l'infarctus se reflète dans l'ensemble symptomatique. Aux nécroses étendues la maladie passe très violemment. Aux thromboses et les embolies des branches minces le tableau apparaît autre :si le premier obstacle concerne une petite branche, les premiers phénomènes aigus diminuent, puis à la croissance du caillot de sang tout se répète de nouveau, mais déjà dans des montants plus grandioses.
Les Français les auteurs appellent un tel début "le début à deux vitesses", et il faut reconnaître ce nom bien intentionné.
La douleur, qui dérange les malades au début de la maladie, est décrite différemment par de divers auteurs. À travers Jackson, Porter et Kuinbi, sur 157 cas, la localisation des douleurs était distribuée comme suit.
Les données fournies montrent qu'il n'y a pas du tout de caractéristiques des douleurs aux thromboses et aux embolies des récipients mésentériques et qu'il est plus ou moins correct d'être guidé dans le diagnostic sur ce symptôme c'est impossible.
Il faut dire la même chose aussi sur les vomissements. Il est observé presque constamment, au début de la maladie, ainsi que dans son cours ultérieur. Au départ le vomissement peut consister en les restes de la nourriture consommée, puis il peut être aqueux et bilieux, kalopodobnyj; environ à 10 % des cas les masses vomitives arrivent peintes par le sang. Ce symptôme avec d'autres est déjà très essentiel.
Quant à otkhozhdeniye a calla et les gaz, dans les cas avec le début grossier ne s'écartent ni les gaz, ni kcal; dans d'autres cas, au contraire, on observe même la diarrhée; cette diarrhée peut être sans sang, mais dans 20, environ, pour cent on observe le méléna.
Les statistiques d'autres auteurs se répètent juste données avec de petites déviations. Entre le nombre de maladies les hommes et chez les femmes n'ont pas de différence considérable.
En conséquence des désorganisations de l'hémodynamique, qui se passe à la formation de grands infarctus au début de la maladie, l'état total des malades peut souffrir assez rudement; de plus le pouls devient fréquent, la température baisse, la personne pâlit, se couvre de froid puis, les traits s'accentuent.
Les phénomènes locaux dans la cavité abdominale peuvent être assez divers. Cela dépend du poids d'un cas observé
(de la taille de la crise cardiaque) et à partir de quel stade de la maladie faire des recherches. Pendant les premières heures, les maladies peuvent légèrement gonfler l'estomac ou l'enflure manque absolument; de plus les rigidités du mur abdominal propres aux péritonites ne se trouvent pas. Par la palpation on peut établir seulement la résilience facile du mur abdominal sur place à la morbidité la plus grande, par la percussion à cette époque — les tympanites totaux, à l'exception de cette place, où il y a des anses intestinales affectées par l'infarctus — là tympanique le ton est remplacé par la matité. Le péristaltisme est presque toujours absent.
L'existence d'un météorisme local constatée par certains auteurs ne peut être tenue pour acquise; dans le stade initial de la maladie il n'y a jamais une telle distension considérable abdominale, qui est observée à l'impraticabilité mécanique intertinale. Le m sur N d sur r, me semble, souligne assez qu'ils à ces maladies ne sont pas présents fermes comme un tableau, l'estomac témoignant de manière si convaincante de la péritonite aiguë, un météorisme d'impraticabilité.
Apparemment, la palpation profonde à parois abdominales flasques dans certains cas possible de trouver les anses intestinales et les mésentères épaissis, imprégnés de sang.
Il est possible d'établir par percussion un exsudat, selon Raich, pas plus que dans 20 % de toutes les observations. Les cas positifs concernent, principalement, ces malades, près de qui se sont joints les infarctus intertinaux en forme des complications les décompensations cordiales, les néphrites et les fibrinferments de la veine porte (en dernier lieu le plus souvent).
Selon les données littéraires, la leucocytose s'élève à 10 000, 30 000 et même 50 000.
Dans un de nos cas il y avait une hypochlorémie explicite.
À la recherche d'urine parfois trouver une glycosurie. Ce symptôme se rencontre seulement à l'obstruction de l'artère mésentérique supérieure et s'explique, povidimy, par la maladie du pancréas.
Les infarctus résultant de l'obstruction des récipients mésentériques peuvent être très différents par le montant et la disposition dans l'ensemble du tube intestinal, c'est pourquoi, et le courant de la maladie peut être diversement. La distinction au cours de la maladie se fait sentir avant tout sur les délais. Beaucoup de cas des thromboses et les embolies mésentériques des récipients s'achevaient par la mort des malades après 24—48 heures du début de la maladie. D'autre part, la série d'observations des thromboses et des embolies durant des semaines est décrite. Enfin, on décrit aussi une série de cas des maladies ayant abouti à l'auto-guérison. Les délais du cours des maladies sont si divers, de même les phénomènes, à qui passent les infarctus sont si divers. Dans la littérature les indications sur la présence de deux formes cliniques des infarctus intertinaux se distinguant nettement constamment se rencontrent :un infarctus passent par les phénomènes de la diarrhée sanglante, les autres — comme l'impraticabilité aiguë intertinale.
Suivant ce point de vue , lors de l'analyse du matériel, Raich a rencontré, à l'exception des cas typiques, un certain nombre de formes et de formes transitoires, en général de mauvais symptômes. Cette circonstance a obligé cet auteur à diviser tous les cas d'infarctus intertinaux en quatre groupes, ayant mis en relief le groupe sur ponosam, le groupe identique à l'impraticabilité aiguë intertinale, transitoire et, enfin, le groupe pauvre en symptômes.
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