% del número total de enfermos
Edad
% del número total de enfermos
10 — 19 años...
4
60 — 69 años...
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70 — 79"...
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90-99"...
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50 — 59"...
18
Total.
100
Las perturbaciones de la circulación de la sangre suceden a lo largo de la vía intestinal:
De estas tres posibilidades, según Raich, más a menudo se encuentra la obstrucción de las venas, luego por la frecuencia la obstrucción de las arterias ocupa el segundo lugar y más raramente se encuentra la obstrucción combinada. A la infracción de la circulación de la sangre por la obstrucción predominan los embolismos. Los embolismos en la arteria mesentérica superior se encuentran más a menudo, que los embolismos en la arteria inferior (a Raich esta relación era 62:6).
Parecería que a la obstrucción de las arterias en el intestino debe pasar unos cambios, a la El cese de la circulación de la sangre en las venas — otros y, al fin, a la obstrucción combinada — tercero. Sin embargo las observaciones de los médicos clínicos y los patólogos muestran que con rara excepción en todos estos casos resultan los mismos fenómenos, a saber, el infarto hemorrágico. A la obstrucción de las arterias el infarto isquémico debería ser natural, pero en realidad la isquemia es imposible, porque la sangre es arrojada por la corriente de vuelta a las venas. A su tiempo se sugería que a la obstrucción combinada de las venas y las arterias comienza realmente el infarto anémico, puesto que en los casos semejantes cesa cualquier afluencia de la sangre. Sin embargo la observación ulterior ha mostrado la anormalidad de tal punto de vista. En la mayoría de las obstrucciones combinadas, la afluencia de sangre proviene después de todo de la anastomosis correspondiente de una arteria mesentérica superior o inferior. Así, con la excepción rara, a cualquiera de tres obstrucciones posibles de los vasos del mesenterio comienza al fin y al cabo el infarto hemorrágico que ocupa bolshey o el trozo menor del tubo intestinal y el departamento correspondiente del mesenterio.
Macroscópicamente los departamentos del intestino sorprendidos son considerablemente cambiados:son de color rojo, rojo oscuro o casi negro. "Los bordes de las partes cambiadas con sano en algunos casos agudo, en muchos casos entre ellos se describen los cinturones más o menos anchos del tránsito gradual. El intestino en la mayoría de los casos se expande, fofo a tientas, a veces sus paredes se espesan, más a menudo adelgazados, se rasgan fácilmente. Son descritos en algunos casos la perforación del intestino" (según KNFedorovich). Como resultado del tratamiento sangriento de la pared del intestino y el mesenterio, la sangre se junta con el exudado que se filtra en la cavidad abdominal libre y en la cavidad del intestino.
El grado de la difusión del infarto está en relación directa con el número de los vasos desconectados, es decir, con la prevalencia de la trombosis en los vasos mesentéricos y la anchura de la anastomosis. A la obstrucción del tronco de la arteria mesentérica superior sufren todos los intestinos delgados y casi toda la mitad derecha del gordo. A la impracticabilidad de la arteria mesentérica inferior sufre como corresponde la mitad izquierda del intestino gordo alimentado por ella. Con el cese de la circulación de la sangre en una de las ramas del segundo o tercer orden, surgen los trozos correspondientes más pequeños de los intestinos. A toda esta obstrucción para el tratamiento de la embolia y la trombosis tienen el valor enorme el grado de desalinización, la dimensión de la parte sorprendida y el lugar de su disposición. Se sabe que el intestino reacciona a la isquemia súbita como un espasmo; además, con el cese completo de cualquier hemorragia, el intestino privado de sangre cae en una condición de parálisis. A tal reacción diversa del trozo intestinal a la infracción de la circulación sanguínea correcta el cuadro clínico a la trombosis y embolismo no siempre puede ser el mismo. A las desalinizaciones relativas de la impracticabilidad paralítica de los intestinos no llegará. A completo zastoyakh de la circulación de la sangre, excepto enteroplegia el fenómeno, deben comenzar todavía los fenómenos de los desajustes de la hemodinámica, los objetos grande, que rasprostranenny surgirán los infartos. A la infracción de la circulación de la sangre en los intestinos habrá una efusión de la sangre en el espesor de las paredes intestinales, en el espesor del mesenterio, transudando la sangre en el peritoneo y en la cavidad del intestino que influirá inevitablemente en la caída de la tensión arterial y el aumento del pulso, ed tales fenómenos, que se observan a cualquier hemorragia — exterior o interior. Más debe suponer que los infartos en los segmentos superiores del intestino delgado darán un cuadro más pesado de una alta impracticabilidad entérica, y los infartos en los departamentos inferiores del intestino gordo — un cuadro más fácil de la impracticabilidad baja cólica.
Los espasmos intestinales, la exudación sanguinolenta en el claro del intestino puede afectar clínicamente las ponosas sanguinolentas y los vómitos con sangre; completo enteroplejia dará el cuadro de vuelta, a saber la impracticabilidad paralítica.
La interpelación del paciente tiene el valor grande práctico para el planteamiento del diagnóstico solamente en aquel caso, cuando es posible establecer a la presencia investigada de una de aquellas enfermedades, que complicación puede ser la trombosis o emboliza de los vasos mesentéricos .
Deteniéndonos en la pregunta de qué enfermedades cardiovasculares dan complicaciones en forma de embolias en las arterias mesentéricas, debe tenerse en cuenta las endocarditis reumáticas y sépticas y los defectos de las válvulas, la obesidad cardíaca, las miocarditis (es más frecuente que en 2/ 3 todos los casos), aortitas crónicas, aneurismas aórticos y esclerosis ulcerosa de las arterias mesentéricas. A. A. Kadyan escribe:"raramente los embolyusa se desprenden de los paquetes en las venas neumónicas (ataques al corazón fácil)".
Las fibrinfermentaciones en las arterias mesentéricas se observan, principalmente, a los cambios arterioescleróticos a los sifilíticos, y luego a los enfermos con la gangrena espontánea; además a los últimos enfermos de la trombosis de las arterias mesentéricas aparecen habitualmente al final de la vida, después de la derrota de las arterias de las extremidades inferiores y superiores. En lo sucesivo, los coágulos de sangre en las arterias se describen a sypny y el tifus de vuelta (AV Gregory y D. Ya. L a un yoga de N de t y l).
Las fibrinfermentaciones de las venas mesentéricas, en M sobre toler a y y at le, compartir en:
Prácticamente resulta que las fibrinfermentaciones a lo largo de mezenterialnyh de las venas se encuentran a las enfermedades siguientes y después de ellas:a appenditsita y enterita, después de la infracción, las torsiones y las invaginaciones de los intestinos, como resultado de las úlceras intestinales (la tuberculosis, el tifus , carcinomatoso y disentérico), después de las parotiditis purulentas, los flemones del cuello, después del parto, a las cirrosis y los carcinomas del hígado, a los pacientes con ojeras, a los que tienen marasmo, a inclinados en general a la flebitis y la varicosidad de las venas en las extremidades inferiores; las fibrinferment se forman también después de los magullados del intestino o de su sdavdal con la compresión de los vasos después de una serie de las intervenciones quirúrgicas, por ejemplo después de las gastroenterostomías, después de la extirpación del bazo, después de las estrumectomías; al fin, en un de nuestros casos de las fibrinfermentaciones de las venas mesentéricas se formaba como resultado de la arterotrombosis primaria y las venas del bazo.
Las enfermedades dadas, claro, no establecen toda la lista de las enfermedades, que pueden complicarse por las fibrinfermentaciones de las venas mesentéricas, pero también esta lista, nos parece bastante convencerse de que, por cuanto son diversas las enfermedades, que pueden llevar al fin y al cabo a tal complicación pesada, que es la trombosis de las venas mesentéricas.
Koup, discutiendo En el fondo de las dos enfermedades está los síntomas de la obstrucción de los vasos del mesenterio, considera que son indistinguibles de los indicios de las infracciones interiores intestinales como el mismo fenómeno — el infarto hemorrágico, y muchos síntomas a las dos enfermedades son generales. Tal punto de vista es validado por la siguiente supervisión del Instituto de nanómetro. Sklifosovsky.
La enferma, 45 años, es casada, tenía 5 hijos, de ellos 3 han muerto en la tierna infancia. Fuma mucho, bebe moderadamente. En 1920 transfirió una sapropyra; según la conclusión de los médicos, sufre de apendicismo. El padre y la madre del paciente, ambos sanos. Es difícil y está bien de moda normalmente; las condiciones de vida son satisfactorias. La sífilis lo niega. Dolía de repente en el trabajo 8/XI 1925 g a las 7 de la mañana. Inmediatamente comenzaron los dolores abdominales más fuertes, se debilitó y fue enviada de inmediato al hospital; lo transportó en trineo, distancia unos 7 km. Vómitos una vez de camino al hospital.
Al ingreso se nota:es pálido, abundante sudor frío en la persona. Los dolores más fuertes, intolerables en el vientre, principalmente en el círculo del ombligo; a cada movimiento del dolor dan a la cintura. El vientre es levemente hinchado y un poco rezistenten es uniforme por toda la pared delantera abdominal. La respiración es superficial, principalmente torácica. Perkutorno las fronteras del hígado y el bazo son normales; en los departamentos laterales está determinado perkutorno el exudado. Pulso 90, relleno medio. El corazón y los pulmones son normales. El diagnóstico — torsión del intestino delgado.
A la operación era descubierto:en la cavidad abdominal libre la sangre en cantidad, aproximadamente, 2.5—3 vasos, en el mesenterio del intestino delgado el hematoma enorme, su gangrena. Resección extensa de intestinos delgados. En 5 meses es saludable.
En las observaciones descritas la enfermedad comenzaba muy violentamente en seguida y pasaba penosamente - es una variante. Pero sería erróneo suponer que las embolias y trombosis a lo largo de las venas mesentéricas siempre comienzan como se acaba de describir. El ejemplo de otra corriente de la enfermedad puede ser la observación siguiente.
La enferma, 60 años, ha obrado en la sección terapéutica del hospital de Mechnikov 29/IX 1930 con las quejas de los dolores en el vientre, el vómito, la eructos y diarrea. Está enfermo unos 3 días; me dolió de repente.
Objetivamente. Los sonidos cardíacos son difíciles de oír. El vientre duele a la palpación. La pared abdominal está tensa. El hígado es aumentado, su borde llano y delgado. Pulso de llenado débil, arrítmico, frecuente.
Para el segundo día de supervisión se desarrolló ictericia.
En la corriente ulterior de la enfermedad las cerraduras se alternan de ponosa. Los dolores agudos en la cavidad abdominal disminuyeron. La reacción de Vidal y Wasserman, cultivos de sangre, análisis de orina no dieron la oportunidad de hacer el diagnóstico.
Algunas semanas de la observación han mostrado que el período agudo de la enfermedad ha pasado como si, pero 3/XI ha comenzado de nuevo la agravación aguda expresada en las quejas del enfermo por los dolores agudos en todo el vientre. Surgía de nuevo el vómito, la demora othozhdeniya calla y los gases, la hinchazón del intestino; también hubo ictericia.
4/XI el diagnóstico de la impracticabilidad intestinal no arrojaba dudas. Tras consultar con el cirujano, el paciente fue trasladado al departamento de cirugía.
Cloruros en sangre de 350 mg de %.
A la laparotomía urgente es descubierta la gangrena 4/XI de un de los nudos del intestino delgado a lo largo de 10—12 cm; en la cavidad abdominal libre — cerca de 3 l del líquido sanguinolento; las asas intestinales están conectadas por raras comisuras friables. Se reseca el intestino. 5/XI el paciente falleció.
Al abrir el cálculo se encuentra en un conducto biliar; colangitis purulenta, trombosis de ramas de una arteria mesentérica.
En las observaciones dadas el desarrollo de la enfermedad iba a saltos. La enfermedad semejante no es ninguna excepción.
Estos casos muestran que la dimensión de la parte sorprendida de los intestinos y la altura de la disposición del infarto se refleja en el complejo sintomático. A las necrosis extensas la enfermedad pasa muy violentamente. A las trombosis y la embolia de las ramas delgadas el cuadro aparece otro:si la primera obstrucción toca a una rama pequeña, los primeros fenómenos agudos se atenúan, luego al crecimiento del coágulo de sangre todo repite de nuevo, pero ya en dimensiones más grandiosas.
Los franceses los autores llaman tal comienzo "el comienzo en dos velocidades", y es necesario reconocer este nombre certeramente.
El dolor, que molesta a los enfermos a principios de la enfermedad, es descrito por los autores distintos de formas diferentes. Por Jackson, Porter y Kuinbi, a 157 casos la localización de los dolores se distribuía del modo siguiente.
Los datos llevados muestran que las características de los dolores a la trombosis y embolismo de los vasos mesentéricos no existen en absoluto y que es más o menos correcto guiarse en el diagnóstico por este síntoma es imposible.
Debe decirse lo mismo sobre el vómito. Se observa casi constantemente, tanto al comienzo de la enfermedad como en su curso ulterior. Al principio el vómito puede consistir de los restos de la comida comida, luego puede ser acuoso y bilioso, kalopodobnoy; aproximadamente en 10 % de los casos las masas eméticas son coloradas por la sangre. Este síntoma junto con otros es ya muy esencial.
En cuanto a othozhdeniya calla y los gases, en los casos con el comienzo rudo no se alejan ni los gases, ni kcal; en otros casos, al contrario, hasta se observa la diarrea; esta diarrea puede ser sin sangre, pero en 20, aproximadamente, por ciento se observa melena.
Las estadísticas de otros autores repiten justamente dadas con pequeñas desviaciones. Entre el número de las enfermedades los hombres ya las mujeres no tienen la diferencia considerable.
A consecuencia de los desajustes de la hemodinámica que pasa a la formación de los infartos grandes a principios de la enfermedad el estado general de los enfermos puede sufrir con bastante agudeza; además el pulso se hace más frecuente, la temperatura baja, la persona palidece, luego se enfría, los rasgos son puntiagudos.
Los fenómenos locales en la cavidad abdominal pueden ser bastante distintos. Depende del peso del caso observado
(de la cantidad del infarto) y de que fase de la enfermedad hacen la investigación. Durante las primeras, las enfermedades del estómago pueden ligeramente inflarse o la inflamación falta completamente; además no encuentran rigidez de la pared celiaca, propio a las peritonitis. Por la palpación es posible establecer solamente la resiliencia fácil de la pared celiaca en el lugar del estado enfermizo más grande, por la percusión en este momento — los timpanismos generales, a excepción de aquel lugar, donde hay unos nudos intestinales sorprendidos por el infarto — allí timpánico el tono es reemplazado por la monotonía. La peristáltica casi siempre está ausente.
La existencia de un meteorismo local señalado por algunos autores no puede darse por sentada; en la fase inicial de la enfermedad surge nunca tal hinchazón considerable del vientre, que se observa a la impracticabilidad mecánica intestinal. La m sobre N d sobre r, me parece, bastante subraya que a estas enfermedades no existe firme como una tabla, el estómago testimonia tan convincentemente de la peritonitis aguda, el meteorismo de la impracticabilidad.
Aparentemente, la palpación profunda en paredes abdominales fofas en ciertos casos es posible encontrar asas intestinales y mesenterios engrosados, impregnados de sangre.
Es posible establecer por percusión exudado, según Raich, no más como en el 20% de todas las visitas. Los casos positivos se refieren, principalmente, a aquellos enfermos, a que se juntan los infartos intestinales en forma de las complicaciones las descompensaciones cordiales, las nefritas y las trombosis de la vena porta (a último más a menudo).
Según datos literarios, la leucocitosis sube a 10 000, 30 000 y hasta 50 000.
En uno de nuestros casos había una hipocloremia manifiesta.
En la investigación de orina a veces encontrar una glucosuria. Este síntoma se encuentra solamente a la obstrucción de la arteria mesentérica superior y se explica, povidimy, por la enfermedad del páncreas.
Los infartos que surgen como resultado de la obstrucción de los vasos mesentéricos pueden ser muy diferentes en tamaño y disposición a lo largo del tubo intestinal, por lo tanto, y el curso de la enfermedad puede ser de formas diversas. La distinción durante la enfermedad afecta ante todo en los plazos. Muchos casos de trombosis y embolismo de los vasos mesentéricos acababan por la muerte de los pacientes después de 24—48 horas del comienzo de la enfermedad. Por otro lado, se describen las series de observaciones de las trombosis y embolias que duran semanas. Al fin, es descrita también una serie de los casos de las enfermedades que han terminado en la autocuración. Por cuanto son diversos los plazos de la corriente de las enfermedades, tanto son diversos los fenómenos, a que pasan los infartos. En la literatura se encuentran constantemente las instrucciones de la presencia de dos formas clínicas de los infartos intestinales que se distinguen notablemente uno de otro:unos infartos pasan con los fenómenos de la diarrea sanguinolenta, otros — como la impracticabilidad aguda intestinal.
Siguiendo este punto de vista , en el análisis del material Raich se encontraba, excepto los casos típicos, una serie de formas transitorias y formas, en general síntomas deficientes. Esta circunstancia ha obligado a este autor dividir todos los casos de los infartos intestinales en cuatro grupos, habiendo distinguido el grupo con ponosam, el grupo igual a la impracticabilidad aguda intestinal, transitivo y, al fin, el grupo pobre en los síntomas.
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