Гистологические особенности слизистой оболочки желудка у детей с первичным желчным рефлюкс гастрит

Гистологические особенности слизистой оболочки желудка у детей с первичным желчным рефлюкс гастрит
Аннотация
Фон
Bile рефлюкса одним из основных факторов, участвующих в патогенезе слизистой оболочки желудка поражений у больных с хроническим гастритом; Тем не менее, мало известно о точных гистологических признаков рефлюкса желчи и ее вклад в слизистой желудка поражений при этой болезни, особенно у детей с первичным желчь рефлюкс гастрит (BRG). Целью данного исследования было изучение классических гистологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с первичным BRG.
Методы
Bilitec 2000 был использован в течение 24 ч мониторинга желудочного желчи в 59 детей с верхних желудочно-кишечные симптомы. Гистологические характеристики слизистой оболочки желудка были исследованы и набрал
Результаты
Тринадцать из 59 пациентов имели хеликобактерной инфекции и были исключены. Таким образом, 46 случаев были включены в данное исследование. Положительная скорость патологического дуоденогастральным с обратным холодильником была значительно выше у пациентов с foveolar гиперплазии, чем без foveolar гиперплазии; Тем не менее, этот показатель был значительно ниже у пациентов с сосудистой заторов, чем без сосудистой заторов. Максимальное время рефлюкс и общий процент времени рефлюкса желчи были значительно ниже у пациентов с сосудистой заторов, чем без сосудистой заторов. В общей сложности 9 типов гистологических изменений были проанализированы с помощью бинарной логистической регрессии. Foveolar гиперплазии и сосудистая заторы в поверхностном слое стали существенные переменные в последнем шаге пошаговой регрессии.
Выводы
Foveolar гиперплазия была связана с тяжестью рефлюкса желчи, предполагая, что это является гистологическое особенностью первичного BRG в дети, в то время как сосудистое скопление может быть защитным фактором.
Ключевые слова
желчь рефлюкс рефлюкс гастрит билирубин мониторинга слизистой оболочке желудка детей фон
В дополнение к желудочной кислоты и Helicobacter Pylori (HP), рефлюкс желчи является одной из первостепенных факторов, участвующих в патофизиологических процессов, приводящих к слизистой желудка поражений у больных с хроническим гастритом; Тем не менее, мало известно о точных гистологических признаков рефлюкса желчи и ее вклад в слизистой желудка поражений при этом заболевании [1, 2]. Когда дуоденальное содержимое кипении с обратным холодильником в желудке в течение короткого периода во время физиологического события, она вызывает несколько симптомов. Тем не менее, дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) становится патологическим, когда она избыточна или длится в течение длительного периода времени. Желчь рефлюкс гастрит (BRG) происходит из-за чрезмерного рефлюкса желчи, поджелудочной железы и кишечника секреции в желудке. Увеличение рефлюкс желчи может привести к увеличению повреждения слизистой желудка. Первичный BRG определяется как рефлюкс желчи, вызванной гастритом без предварительной операции желудка. Чрезмерное DGR очень часто встречается у взрослых после операции на желудке, пилоропластикой и холецистэктомия [3]. Dixon и др. [4] впервые сообщил гистологические результаты рефлюкс желчи гастрита, вызванного ДГР после частичной резекции желудка. Они предложили систему оценки на основе пяти характерных гистологических признаков, в том числе антрального foveolar гиперплазии, сосудистые заторы, отек и гладких мышечных волокон в собственной пластинке слизистой оболочки и скудности воспалительных клеток. Авторы выявили существенные связи между результатами гистологического исследования и гипохлоргидрией и повышенной концентрации желудочного желчных кислот. Тем не менее, частичное гастроэктомия не является единственной причиной BRG; Аналогичные изменения были зарегистрированы в интактном желудке [5]. Есть много сообщений о BRG у взрослых, но гистологические особенности слизистой оболочки желудка у детей с первичной BRG остаются неясными [6, 7]. Метод Bilitec 2000 (Synectics Medical, Стокгольм, Швеция), состоящий из оптоволоконного зонда, соединенного с портативным bilimeter, считается самым надежным из имеющихся в настоящее время инструментов для обнаружения чрезмерного рефлюкса желчи, поскольку она позволяет в течение 24 ч непрерывного эндолюминальной мониторинга билирубина воздействия на основе своих spectrophotochemical свойств [8, 9]. В этом исследовании, суточное Bilitec 2000 с волоконно-оптическим спектрофотометра использовался для контроля желудочного рефлюкса желчи в 59 детей с верхних желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в эпигастрии, тошнота, рвота и т.д. гистологические особенности слизистой оболочки желудка были исследованы, чтобы лучше понять роль рефлюкса желчи в патофизиологических процессах хронического гастрита у детей.
Методы
в общей сложности 59 детей (24 мужчина и 35 женщин) с верхними желудочно-кишечные симптомы первоначально были включены в это исследование с октября 2005 года по декабрь . 2008. Их средний возраст составил 10,6 лет (диапазон 3-17 лет). Критерии включения в данном исследовании были следующие: (1) верхние желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в эпигастрии, тошнота, рвота и отрыжка, (2) не антибиотика или антацидов использования в течение 2-х недель до взятия пробы, и (3) не кортикостероидами или не -steroidal противовоспалительные препараты (НПВП) использовать в течение 1 месяца выборки. Критерии исключения были следующими: история желудочной хирургии или истории эрадикации НР и психомоторной заторможенностью. Это исследование было одобрено Комитетом по этике при Чжэцзян школы медицины университета, Китай. Информированное согласие было получено от пациентов или их родственников.
Gastroendoscopy (Olympus GIF-160, Япония) была выполнена у всех пациентов, и 3 желудка антральных биопсии были получены для оценки изменений в гистопатологии. Один из них был использован для обнаружения инфекции HP с помощью теста быстрого уреазного (БУТ), а две другие были немедленно фиксировали в 10% формальдегиде и обычно обрабатываются. Все пациенты прошли 24-часовой амбулаторный мониторинг билирубина оптической плотности в полости желудка с использованием Bilitec 2000 желчный рефлюкс монитор (Medtronic Instruments) через два дня после gastroendoscopy. Любой лекарственный препарат, который может ингибировать секрецию желудочного сока, способствуют моторику желудочно, защищают слизистую оболочку желудка или нейтрализовать желчь и антибиотики останавливают за 2 недели до мониторинга. После калибровки оптоволоконного зонда от Bilitec 2000 в темном, заполненной водой камеры, зонд пропускали через ноздри в желудок и расположены на 10-15 см ниже нижнего пищеводного сфинктера (LES), вычисленной по следующей формуле: расстояние от носа до середины точки СВЛ (высота тела × 0,252 + 5) см. Затем катетер прикреплен клейкой лентой к носу пациента и щекой. Положение катетера было подтверждено с помощью радиографии, чтобы гарантировать, что миграция транспилорический не произошло. Пациентам было разрешено выполнять свои обычные ежедневные действия. Их родители просили записывать время потребления пищи или жидкости и осанки изменений в дневнике. Во время записи, только жидкие блюда, не мешая Bilitec мониторинга, были использованы. Пациентам было предложено, чтобы избежать фруктовые соки, чай и кофе, в то время как потребление воды было неограниченным.
Данные из Bilitec 2000 были загружены и проанализированы с помощью стандартных, коммерчески доступное программное обеспечение (Esophogram, Gastrosoft Inc., Ирвинг, штат Техас, США) , Желчь рефлюкс был подтвержден, если значение билирубина оптической плотности в желудке было больше, чем 0,14 [10]. Параметры отслеживаемые включали число эпизодов рефлюкса желчи, количество желчных эпизодов рефлюкса, который длился в течение более 5 мин, максимальное время рефлюкс желчи, а общий процент времени рефлюкса желчи. Патологический рефлюкс желчи был поставлен диагноз, когда общий процент времени рефлюкса желчи более 35,6% от нормальных значений от желудочных исследований билирубина мониторинга у здоровых взрослых [11]. На основе диагностических критериев рефлюкса желчи, пациенты были разделены на желчный рефлюкс-положительных группы и рефлюкс желчи-отрицательной группы.
Все серийные срезы (5 мкм) получают из фиксированных формалином, парафин биопсии образцы подвергались гематоксилином и эозином окрашивания (HE) для обычного гистологического исследования и модифицированный Giemsa окрашивания для обнаружения наличия инфекции HP. Наличие НР-инфекции было подтверждено, если БУТ или Гимзе окрашивание слизистой оболочки антрального отдела желудка были положительными. Пациенты были исключены из этого исследования, если они имели положительные результаты для НР-инфекции. Гистологические изменения в слизистой оболочке желудка включали степень воспаления, воспалительной активности, лимфатический фолликул гиперплазии, антрального атрофии, кишечной метаплазии, foveolar гиперплазии, интерстициального отека, сосудистой заторов поверхностных слизистой оболочки и гиперплазия гладких мышечных волокон в собственной пластинке слизистой оболочки. Каждый образец без инфекции HP оценивали по классификации, как обычно, легкая, умеренная или тяжелая, на основе балльной системы Диксона и получил оценку 0, 1, 2 и 3, соответственно [4]. Старший патологоанатом проводили гистологическую оценку слизистой оболочки желудка для всех разделов без ведома других данных пациента.
Статистический анализ
Результаты были записаны как медиана (диапазон) или числа случаев. Проведено сравнение параметров между группами с помощью теста Вилкоксона с использованием SPSS 16,0 статистического программного обеспечения. Тест хи-квадрат был проведен анализ различий в количестве пациентов с патологической пищеводного рефлюкса желчи и различных гистологических изменений слизистой оболочки желудка. Двоичное логистическая ступенчатое регрессионный анализ проводили с патологической пищеводного рефлюкса желчи в качестве независимой переменной (положительная как 1 и отрицательным, как 0), и степени воспаления, воспалительной активности, лимфатический фолликул гиперплазии, антрального атрофии, кишечной метаплазией, foveolar гиперплазии, интерстициальный отек, сосудистой заторов поверхностной слизистой оболочки и гиперплазия гладкой мускулатуры в собственной пластинке слизистой оболочки в качестве зависимых переменных. Результаты считались статистически значимыми, если значение Р было менее 0,05

Результаты Степень желудочного рефлюкса желчи в различных гистологических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка
Тринадцать случаев 59 пациентов имели НР-инфекции.; Таким образом, в соответствии с критериями исключения, 46 пациентов были включены в данное исследование. Нет антрального отдела желудка атрофии не было найдено в этих группах. Оценки различных гистологических изменений в желудочной полости слизистой оболочки и параметров пищеводного рефлюкса желчи приведены в таблице 1. Полученные нами результаты показали, что наибольшее время рефлюкса и общий процент времени пищеводного рефлюкса желчи были значительно ниже, в тех случаях, с сосудистой заторы поверхностных слизистую оболочку, чем у пациентов без сосудистых заторов [55 (1-23) против 137 (7-240), 22.8 (0.9-55.1) по сравнению с 35,2 (3.5-82.8), соответственно]. Никаких существенных различий в параметрах рефлюкса желчи не были найдены для других гистологических изменений слизистой оболочки желудка. В слизистой оболочки желудка гистологические изменения у больных с пищеводного рефлюкса желчи, показаны на рисунке 1, 2, 3, 4, 5 и 6.Table 1 Сравнение параметров пищеводного рефлюкса желчи для различных гистологических типов антрального отдела желудка слизистой оболочки [медиана (диапазон)].
<й>
Grade

п

количество рефлюкса желчи <бр>
количество рефлюкса желчи ≥ 5 мин

Максимальное время рефлюкс (мин)

процент времени рефлюкса (%)

Степень воспаления
0 страница 5 из 82,0 (17-150)
6,0 (1-13)
117,0 (14-141)
27.8 (5.4-41.0)
1
34 <бр> 64,0 (20-139)
9.0 (0-23)
74,5 (1-199)
25.4 (0.9-82.8) страница 2 из 7
66,0 (38-264 )
9.0 (7-27)
63,0 (28-240)
23.6 (8.2-58.6)
лимфатический фолликул
0
40
66,5 (17-264)
9,0 (0-27)
74,5 (1-199)
25.4 (0.9-82.8)
1
6
60,5 (38-90)
7,5 (3 -11)
78,5 (21-240)
30.4 (7.5-58.6)
Кишечная метаплазия
0
43
61,0 (17-150)
9,0 (0- 23)
69,0 (1-240)
24.9 (0.9-82.8)
1 страница 3 из 180 (78-264)
25,0 (7-27)
81,0 (63-125)
39.3 (20.7-55.1)
Foveolar гиперплазия
0
40
66,5 (17-180)
8,5 (0-27)
69,0 ( 1-240)
24.5 (0.9-82.8)
1
6
64,0 (23-264)
10,0 (2-25)
116,0 (34-223) <бр> 38.3 (4.1-46.6)
интерстициальный отек
0
23
70,0 (17-150)
9,0 (1-23)
82,0 (5-240)
25.8 (3.5-82.8)
1
23
66,0 (20-264)
8.0 (0-27)
63,0 (1-223)
24.9 (0.9-55.1)
Сосудистый заторов
0
18
65,5 (17-150)
9,0 (1-23)
137 (7-240)
35.2 (3.5-82.8)
1
28
66.5(20-264)
8.0(0-27)
55.0(1-223)**
22.8(0.9-55.1)*
Fibroproliferation
0
33
67.0(17-150)
8.0(0-20)
82.0(1-240)
24.8(0.9-82.8)
1
13
66,0 (27-264)
9,0 (3-27)
63,0 (28-220)
28.3 (8.2-55.1)
* P &л; 0,05, ** Р &л; 0.01, Уилкоксона тест суммы рангов сравнения двух или более групп Рисунок 1
лимфатического фолликула в слизистой оболочке желудка у больных с пищеводного рефлюкса желчи (HE окрашивание, увеличение 100 ×). Рисунок 2
кишечная метаплазия в слизистой оболочке желудка у больных с пищеводного рефлюкса желчи (HE окрашивание, увеличением 100 ×). Рисунок 3
Foveolar гиперплазии в слизистой оболочке желудка у больных с пищеводного рефлюкса желчи (HE окрашивание, увеличение 100 ×).
Рисунок 4 интерстициальный отек в слизистой оболочке желудка у больных с пищеводного рефлюкса желчи (HE окрашивание увеличения 100 ×).
Рисунок 5 сосудистому заторов в слизистой оболочке желудка у больных с пищеводного рефлюкса желчи (ОН окрашивание, увеличение 100-кратное увеличение).
Рисунок 6 Fibroproliferation в слизистой оболочке желудка у больных с рефлюкс желчи (HE окрашивание, увеличение 100 ×).
ДГР-положительное отношение для различных гистологических изменений слизистой оболочки желудка антрального
в соответствии с диагностическими критериями патологического ДГР, 15 из 46 случаев были положительными, а другой 31 случаев были отрицательными. Как показано в Таблице 2, положительная скорость патологического ДГР была значительно выше в случаях с foveolar гиперплазии (5/6), чем у пациентов без foveolar гиперплазии (10/40); Тем не менее, этот показатель был значительно ниже в тех случаях, с сосудистой заторы поверхностной слизистой оболочки (5/28), чем у пациентов без сосудистых заторов (10/18). Никаких существенных различий в патологический ДГР положительной скорости не были найдены у больных с другими гистологическими изменениями желудка mucosa.Table 2 Число ДГР-положительных случаев для различных гистологических изменений слизистой оболочки желудка антрального
<й>
классов

Патологическая дуоденогастральным рефлюкс

общая

χ2

<й>
<й>
отрицательной (п = 31)

положительная (п = 15)

<й>
<й>
Степень воспаления <бр> 0 страница 3 2 страница 5 1
24
10
34 страница 2 из 4 страница 3 из 7
0,617
лимфатический фолликул
0
28
12
40
1
3 страница 3 из 6
0,950
Кишечная метаплазия
0
30
13
43
1
1 страница 2 страница 3 1,694
Foveolar гиперплазия
0
30
10
40
1
1 страница 5 из 6
8,079 *
интерстициальный отек
0
14
9
23
1
17
6
23
0,890
Vascular заторов
0
8
10
18
1
23
5 <бр> 28
7,086 *
Fibroproliferation
0
23
10
33
1
8 страница 5 из 13
0,282
* P &л; 0,01, хи-квадрат тест сравнения двух или нескольких групп
Результаты бинарного логистического регрессионного анализа
Девять типов гистологических изменений в слизистой оболочке желудка были проанализированы с использованием ступенчатого регрессии, как показано в таблице 3; Однако, ни одного случая не было активности воспалительного процесса или антральный атрофию. Foveolar гиперплазии и сосудистый застой поверхностной слизистой оболочки были значимыми переменными на последней стадии регрессии. Эти 2 переменные значительно коррелируют с рефлюкса желчи: foveolar гиперплазия является фактором риска для рефлюкса и сосудистой заторов был в качестве защитного factor.Table 3 Результаты бинарной логистической пошагового регрессионного анализа
<цв.> <й>
B

SE

Wald

P

Exp (B) <бр>
Степень воспаления
0,481
0,952
0,255
0,613
1,618
лимфатический фолликул
1,639
1,608
1,039
0,308 <бр> 5,150
Внутритканевая метаплазия
3,274
2,009
2,657
0,103
26,417
Foveolar гиперплазия
3,593
1,636
4,825
0,028 <бр> 36,343
интерстициального отека
0,145
1.117
0,017
0,897
1.156
Сосудистый заторов
-3.915
1.449
7.302
0.007
0.020
Fibroproliferation
0.322
1.145
0.079
0.779
1.380
Constant
-0.506
0.834
0.369
0.544
0.603
а. Переменная (s) введен на шаге 1: воспаление., Лимфатической, метаплазии, гиперплазия, отек, заторы,
fribroproliferation Обсуждение
желудочных поражений слизистой оболочки, вызванные рефлюкса желчи распространены в послеоперационный желудка. В последнее время, гистологические изменения в слизистой оболочке желудка у больных с первичной BRG получили больше внимания [6, 7]. Желчь рефлюкс, как полагают, связано с хроническим воспалением слизистой оболочки желудка, отек собственной пластинки слизистой, foveolar гиперплазии, антрального атрофии и кишечной метаплазии [1]. В 1986 году Dixon и др. [4] установили систему подсчета очков для pathomorphisms послеоперационного желудка. Послеоперационный BRG может быть точно поставлен диагноз в соответствии с его характерными гистологических изменений, таких как foveolar гиперплазия, отек и гиперемия слизистой, пластинкой и в меньшей степени воспалительной клеточной инфильтрацией [1, 12]. Однако гистологические признаки первичного BRG остаются спорными. Wang и др. [13] сообщили, что foveolar гиперплазия также в обоих желудочном и желудочном корпусов антральном с умеренным хроническим воспалением в крысиной модели долгосрочного пищеводного рефлюкса желчи, что согласуется с патологическими особенностями рефлюкс гастрит. Желчь рефлюкс, как известно, связано с развитием кишечной метаплазии у взрослых [5, 12], но связь между рефлюкса желчи и кишечной метаплазии у детей остается неясным.
Желчь рефлюкс было предложено в качестве причины гастропатии в педиатрической гастроэнтерологии учебники и в всеобъемлющих обзорах гастрита у детей [14, 15]. Также неясно, имеет ли первичный BRG у детей характерные гистологические изменения в слизистой оболочке желудка. Pashankar и др. [7] определили все классические гистологических особенностей химического гастропатии у 21 детей: 19 пациентов имели foveolar гиперплазию, 20 пациентов имели сосудистые заторов, 16 пациентов имели отек собственной пластинки слизистой, и 16 пациентов имели гиперплазию гладких мышц. Они пришли к выводу, что желчный рефлюкс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, и применение лекарственных средств, таких как НПВС, могут влиять на патогенез химического гастропатии у детей. На основе балльной системы Диксона, не наблюдалось десятки 2 или 3 степени слизистой оболочки желудка в различных гистологических типов, степени воспаления, кроме. Он предположил, что тяжесть рефлюкса желчи была ниже, чем в тех случаях, о которых сообщили Диксона и др., В которых участвовали вторичные BRG. Тем не менее, взаимосвязь между степенью рефлюкса желчи и гистологических изменений в слизистой оболочке желудка, остается неизвестным. Наши результаты показали, что наибольшее время рефлюкс и общий процент времени рефлюкса желчи были значительно ниже у больных с сосудистой гиперемия слизистой оболочки желудка, чем у больных без сосудистой заторов.
Патологический ДГР была подтверждена с использованием амбулаторного мониторинга внутрижелудочной желчи по Bilitec 2000 Оптико-электронное устройство. Хотя значения оптической плотности, записанные у наших пациентов не может быть по сравнению с возраста из контрольной группы по этическим причинам, в одном исследовании сообщили 95-й процентили значения воздействия желчи на поглощение, чтобы быть в здоровых взрослых китайских [11] 0,14. По данным этого исследования, пациенты имели патологический ДГР, потому что они имели значения, превышающие 95-й процентиль на общий процент времени воздействия желчи на 0,14 до 35,6% порог управления. Положительная частота патологического ДГР была значительно выше у больных с foveolar гиперплазии, чем у пациентов без foveolar гиперплазии; Тем не менее, она была значительно ниже в тех случаях, с сосудистой заторы поверхностной слизистой оболочки, чем у пациентов без сосудистых заторов. Это исследование показало, что степень рефлюкса желчи была тяжелой у пациентов с foveolar гиперплазии и мягкий у пациентов с сосудистой заторы. Интересно отметить, что только 3 из 46 пациентов имели кишечной метаплазии, которая не была похожа на других исследованиях у взрослых [1]. На самом деле, кишечная метаплазия является типом адаптивного изменения слизистой оболочки желудка, которое происходит, когда локальная микроокружение желудка изменений слизистую оболочку в микросреде кишечного тракта [14, 16]. Эти результаты, как ожидается, будут найдены чаще в будущих исследованиях с более крупными размерами выборки, тем самым обеспечивая более полное представление о характеристиках этих поражений.
Для изучения взаимосвязи между патологическими DGR и гистологических изменений, бинарная логистическая регрессия анализ был выполняются для 9 видов гистологических признаков в антрального отдела желудка слизистой оболочки, как упоминалось в методах. Foveolar гиперплазии и сосудистой заторы в поверхностном слое были значительными переменными последней стадии пошаговой регрессии. Foveolar гиперплазия является фактором риска для пациентов с пищеводного рефлюкса желчи, и сосудистая заторы был защитным фактором. Желудочный повреждение слизистой оболочки, вызванные рефлюкса желчи вызывает дегрануляцию тучных клеток и высвобождение вазоактивных медиаторов, таких как гистамин, что приводит к сосудистой заторов и отек собственной пластинки [17]. Сосудистый скопление поверхностной слизистой оболочки считалось, что быть адаптивные изменения в слизистой оболочке желудка с защитными эффектами. Кровоснабжение играет важную роль в поддержании нормальной функции клеток, в том числе ремонт и замену клеток. Расширение поверхностных сосудов увеличивает кровоток в слизистой оболочке, которая может быстро удалять вредные вещества и полезно для регенерации слизистых оболочек после травмы. Эта клетка-защитный эффект может быть связан с секрецией простагландинов.
Выводы
В заключение foveolar гиперплазия связано со степенью рефлюкса желчи и может служить в качестве характерной гистологической изменения первичной BRG у детей. Наше исследование подтвердило отрицательную корреляцию между сосудистой гиперемия слизистой оболочки и поверхностного рефлюкса желчи гастрита
Список сокращений
BRG:.
Рефлюкс желчи гастрит


DGR :
дуоденогастральным с обратным холодильником


HE:
гематоксилином и эозином


LES:
нижнего пищеводного сфинктера


НПВС:.
нестероидные противовоспалительные препараты


декларациях
Подтверждения
Этот проект был организован Национальным фондом естественных наук Китая (№ 30872800) и провинции Чжэцзян фонд естественных наук Китая (№ R2090488).
авторов оригинальные представленные файлы для изображений изображения Ниже приведены ссылки на авторов оригинальных представленных файлов для изображений. 'Исходный файл для фигурного 1 12957_2011_935_MOESM2_ESM.jpeg Авторского 12957_2011_935_MOESM1_ESM.jpeg авторов исходного файла для Рисунок 2 12957_2011_935_MOESM3_ESM.jpeg Авторского исходного файла для Рисунок 3 12957_2011_935_MOESM4_ESM.jpeg Авторского исходного файла для исходного файла Рисунок 4 12957_2011_935_MOESM5_ESM.jpeg Авторского на рисунке 5 Исходный файл 12957_2011_935_MOESM6_ESM.jpeg авторов для фигурного 6 конкурирующие интересы
авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

• Желудочный рак: обзор результатов лечения в учебном сообществе hospital
• Обнаружение эффектов препарата на опорожнение желудка и сократительной с использованием беспроводного мото…