Диагностика, ведение и лечение ректального кровотечения

Острое ректальное кровотечение, также известное как кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), представляет собой потерю свежей крови из толстой кишки.

Кровь в стуле может быть вызвана рядом причин, обычно классифицируемых как:

• Анатомический или дивертикулез
• Воспалительные заболевания, такие как инфекции и воспалительные заболевания кишечника
• Сосудистые заболевания, такие как ангиодисплазия, радиационно-индуцированные причины и ишемия,
• И неопластические причины.

Ректальное кровотечение Управление

Острое кровотечение из нижних отделов ЖКТ также может быть результатом полипэктомии и других подобных терапевтических вмешательств. В этой статье рассматриваются клинические проявления острого ректального кровотечения, его диагностика, ведение и лечение.

Клинические проявления

Пациенты с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта обычно сообщают о гематохезии, которая относится к выходу ярко-красной или темно-бордовой крови или сгустков из прямой кишки. Кровь из левой части толстой кишки обычно ярко-красного цвета, в то время как кровь из правой части имеет более темный или темно-бордовый вид и может смешиваться со стулом пациента. У пациентов с кровотечением из правого отдела толстой кишки очень редко бывает мелена.

У пациентов с острым кровотечением из заднего прохода также должны быть нормоцитарные эритроциты. Хронические кровотечения из нижних отделов ЖКТ также могут быть признаком дефицита железа или микроцитарных эритроцитов. В отличие от кровотечения из верхних отделов ЖКТ, у пациента с острым ректальным кровотечением при нормальной почечной перфузии также должны быть признаки нормального содержания азота мочевины в крови.

Первоначальная оценка и лечение острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Лечение ректального кровотечения

Первоначальная оценка пациента с признаками острого ректального кровотечения должна проводиться параллельно с лечением этого состояния. Цель первоначальной оценки состоит в том, чтобы выяснить, происходит ли кровь из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, проверить тяжесть кровотечения, найти наиболее подходящие условия для пациента и принять необходимые поддерживающие меры до начала реанимации. После выполнения этих первоначальных шагов могут проводиться другие диагностические исследования, такие как колоноскопия, в соответствии с рекомендациями Американского колледжа гастроэнтерологии от 2016 года.

Первоначальная оценка

При первоначальной оценке необходимо выполнить несколько шагов, которые включают в себя сбор анамнеза пациента, физикальное обследование, проведение лабораторных анализов и, при необходимости, промывание носоглотки или эндоскопию верхних отделов желудка. Целью этой оценки является подтверждение того, что кровотечение не происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и что это состояние можно эффективно контролировать.

• История

На начальном этапе важно получить анамнез пациента. Выясните, были ли у пациента предыдущие эпизоды кровотечения из нижних или верхних отделов ЖКТ. Это поможет вам определить потенциальные причины кровотечения, которые могут повлиять на дальнейшее лечение этого состояния. Спросите об использовании пациентом лекарств, сосредоточив внимание на препаратах или агентах, которые потенциально могут вызвать кровотечение или ухудшить свертываемость крови, таких как антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства и любые другие антитромбоцитарные средства, которые пациент мог использовать в прошлом.

• Физический осмотр

Физикальное обследование включает оценку гемодинамической стабильности пациента и его или ее стула для проверки наличия мелены или гематохезии. Проверьте, нет ли у пациента болей в животе, которые могут быть признаком воспалительного источника кровотечения, например, инфекционного колита, ишемии или перфорации, такой как перфоративная пептическая язва.

• Лабораторные испытания

Лабораторные анализы, проводимые у пациента, должны включать биохимический анализ сыворотки, печеночные пробы, общий анализ крови и тесты на коагуляцию. Уровень гемоглобина пациента следует проверять каждые 2–8 часов в зависимости от степени тяжести кровотечения.

Управление

Первым шагом в лечении пациента с подозрением на острое кровотечение из прямой кишки является поиск наиболее подходящего для пациента учреждения, которое может быть амбулаторным, стационарным или в отделении интенсивной терапии. Врач-колоноскопист и эндоскопист в Южной Флориде также предоставит пациенту общие поддерживающие меры на этом этапе, которые могут включать адекватный внутривенный доступ и подачу кислорода. Ведение также будет включать предоставление пациенту необходимой крови и реанимационных препаратов, а также управление антикоагулянтами, коагулопатиями и антиагрегантами.

Пациент с признаками высокого риска, такими как гемодинамическая нестабильность, обычно характеризующаяся ортостатической гипотензией и шоком, сопутствующим заболеванием или постоянным кровотечением, должен быть переведен в отделение интенсивной терапии для более тщательного наблюдения и необходимого терапевтического вмешательства. Тщательное наблюдение за пациентом с высоким риском в отделении интенсивной терапии будет включать мониторинг электрокардиограммы, пульсоксиметрию и автоматический мониторинг артериального давления пациента.

Некоторые из ключевых признаков, используемых для классификации пациентов с высоким и низким риском, включают гемодинамическую стабильность, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, постоянные кровотечения, ректальное кровотечение у пациента, госпитализированного по поводу другого заболевания, наличие в анамнезе кровотечения из-за ангиодисплазии или дивертикулеза, прием аспирина, безболезненный живот, высокий уровень азота мочевины в крови, анемия и аномальное количество лейкоцитов.

Управление также должно включать следующее:

• Общие меры поддержки, такие как дополнительный кислород через назальную канюлю, а не через рот, на тот случай, если срочно потребуется верхняя эндоскопия.
• Введение жидкости и стабилизация внутривенными жидкостями.
• Переливание крови. Молодым пациентам, у которых нет сопутствующих заболеваний, может не потребоваться переливание крови, если их уровень гемоглобина не упадет ниже 7 г/дл. Пожилым пациентам потребуется переливание крови для поддержания более высокого уровня гемоглобина 9 г/дл и выше.

Диагностика

Ректальное кровотечение лечение во Флориде

После того, как вы исключили верхний отдел ЖКТ как источник кровотечения, первым шагом диагностики является колоноскопия. Другие диагностические исследования, обычно проводимые у пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ, включают радионуклидную визуализацию, мезентериальную ангиографию и компьютерную томографию или КТ-ангиографию.

Колоноскопия у пациентов с высоким риском или с продолжающимся кровотечением должна быть выполнена в течение 24 часов после адекватной подготовки кишечника.

Лечение кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Лечение места кровотечения направлено на устранение источника кровотечения. Кровотечение можно остановить в большинстве случаев с помощью специфической терапии, применяемой во время колоноскопии или ангиографии. В большинстве случаев хирургическое вмешательство требуется редко, но если оно необходимо, важно сначала определить источник кровотечения и то, что его вызвало.

Заключение

Лечение ректального геморроя и кровотечения начинается с начальной оценки, которая включает сбор анамнеза пациента, общий медицинский осмотр и лабораторные анализы. В некоторых случаях может потребоваться проведение эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или назогастрального промывания, чтобы подтвердить, что источник кровотечения действительно находится в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Фактическое лечение будет зависеть от источника и причины кровотечения. В большинстве случаев лечение проводится на этапе колоноскопии или ангиографии. Большинство пациентов с ректальным кровотечением с симптомами красного или черного стула редко нуждаются в хирургическом вмешательстве.

• Что такое пробиотики? Какой лучший пробиотик? Как вы их принимаете?
• Спленда, язвенный колит и болезнь Крона:могут ли искусственные подсластители ухудшить симптомы?